29-03-1978 X Laki-laki Perempuan

FORM APLIKASINO. UNCMM_141113_8317692364

Data Pribadi

Nama Lengkap (Sesuai KTP/Paspor) : KABUL PRIYADI

Nomor KTP/Paspor/Kitas (wajib dilampirkan) :

Tempat Lahir : Kewarganegaraan :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

Alamat rumah sekarang

KOMP.DANAMON GREENHILL NO 36

JL. PRIMADANA 9 RT.05 RW.10 JATI ASIH

KEL.JATISARI KEC.JATI ASIH RT RW (wajib diisi) Kode Pos Kelurahan Kecamatan

No. Telepon(wajib diisi)

0000 / 0000 Kota BEKASI

Email No. Ponsel(wajib diisi) 081383946246

Status tempat tinggal : Milik Sendiri Milik Perusahaan Milik Keluarga Sewa Kost

Lainnya

Lama Tinggal : 00 Tahun 6 Bulan

Status pernikahan : Lajang X Menikah Janda/Duda Jumlah Tanggungan : 1 Orang

Pendidikan Terakhir : SD SMP X SMU Diploma Universitas / S1 Magister / S2 S3

Lainnya, sebutkan

Nama Gadis Ibu Kandung : SUMIRAH

Keluarga Tidak Serumah Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama lengkap TRI LESTARI

Hubungan ORANG TUA

Alamat JL.SENTRA PRIMER

RT : RW :

Kota JAKARTA TIMUR Kode Pos (wajib diisi) :

No. Telepon (R) (kode wilayah wajib diisi) 081285200788 No. Ponsel (wajib diisi)

Informasi Pekerjaan

Karyawan Profesional Wiraswasta TNI/POLRI Pensiunan

Jenis Perusahaan : Instansi Pemerintah BUMN Multinasional Swasta National Swasta

Swasta Lainnya, sebutkan

Nama Perusahaan

Bidang Usaha (wajib diisi)

NPWP (untuk kartu dengan batas kredit Rp 50 juta /lebih)

Jabatan Golongan / pangkat

Departemen/Bagian Lama Bekerja tahun bulan

Alamat Kantor

Kota Kode Pos (wajib diisi)

No. Telepon (wajib diisi) / Ext.

Jumlah Karyawan (bagi perusahaan swasta) < 10 orang < 25 orang > 25 orang

Perusahaan sebelumnya (bagi yang saat ini bekerja < 1 tahun)

Nama Perusahaan Telp. Kantor /

Jabatan Lama Bekerja tahun bulan

Pilih Keleluasaan Anda

Alamat penagihan kartu : Rumah Kantor Email Alamat pengiriman kartu : Rumah Kantor

Perlindungan PerisaiPlus

Saya setuju mengikuti produk asuransi PerisaiPlus yang memberikan perlindungan total saldo terhutang Kartu Kredit BNI saya dan saya menyanggupi pembebananpremi setiap bulan sebesar 0.49% dari total saldo terhutang saya tersebut.

Ya Tidak

NO. UNCMM_141113_8317692364

Data Pribadi

Nama : KABUL PRIYADI

Alamat : KOMP.DANAMON GREENHILL NO 36 JL. PRIMADANA 9 RT.05 RW.10 JATI ASIH

No. Telepon : 081383946246

Pernyataan, Persetujuan, dan Kuasa

Dengan Menandatangani aplikasi ini saya menyatakan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan dalam Buku Petunjuk Layanan Kartu Kredit dan ketentuan lainnya yang berlaku di BNI CardCenter bila permohonan ini disetujui dan menyatakan semua data, informasi serta dokumen yang disampaikan adalah benar. Untuk kepentingan penerbitan Kartu Kredit BNI dan selama menjadipemegang Kartu Kredit BNI nantinya, saya memberikan persetujuan dan / atau kuasa kepada BNI Card Center untuk :

a. Memperoleh dan memeriksa kebenaran data dan / atau informasi dari pihak manapun.b. Menerima atau menolak permohonan aplikasi saya tanpa memberitahukan alasannya dan seluruh dokumen yang telah dikirimkan kepada BNI Card Center tidak dapat dikembalikan.c. Menginformasikan kepada pemegang kartu mengenai produk, progra dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur, fasilitas dan / atau layanan BNI Card Center kepada

pemegang kartu melalui media tulisan, telepon dan media lainnya (elektronik maupun non elektronik).d. Menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi / informasi pemegang kartu kepada pihak lain yang bekerjasama dengan BNI Card Center dalam kaitannya dengan

penyelenggaraan program-program komersial atau non komersial.e. Melakukan pemblokiran sementara terhadap rekening kartu dalam kaitannya dengan pemenuhan kewajiban saya sebagai pemegang kartu dan / atau kepentingan investigasi

sehubungan dengan terjadinya penyalahgunaan terhadap kartu saya.f. Mengkompensasi, menjual atau mencairkan harta kekayaan yang saya serahkan secara sukarela untuk menyelesaikan kewajiban saya kepada BNI Card Center dalam hal ini saya

dinyataka lalai dalam melaksanakan kewajiban yang timbul dari penggunaan kartu saya.g. Memblokir / mendebet/ mencairkan rekening giro, deposito ataupun tabungan saya yang ada di BNI baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari, guna menyelesaikan

kewajiban saya yang timbul dari penggunaan kartu (kartu utama maupun kartu tambahan), dengan mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1813, 1814 dan 1816 KUHPerdata.

Berkenaan dengan hal-hal tersebut di atas, dengan ini saya membebaskan BNI Card Center dari segala tuntutan hukum dan gugatan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat data,keterangan dan / atau surat dokumen untuk aplikasi ini yang tidak benar maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan hukum yang berlaku

Tanda Tangan Pemohon Kartu

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuaiKTP/Paspor dengan bolpen hitam (wajib diisi)

Tanda tangan pemohon Kartu Tambahan sesuaiKTP/Paspor dengan bolpen hitam (wajib diisi)

(mohon tanda tangan tidak melewati garis) (mohon tanda tangan tidak melewati garis)

Perlindungan Perisai Plus

Anda setuju mengikuti produk asuransi PenisaiPlus yang memberikan perlindungan total saldo terhutang Kartu Kredit BNI Anda dan menyanggupi pembebanan premi setiap bulan sebesar 0.60%dan total saldo terhutang Anda tersebut.

Setuju Tidak Setuju

Tanda Tangan(mohon tanda tangan tidak melewati garis)

Tanda Tangan(mohon tanda tangan tidak melewati garis)

Persetu juan Pemegang Kartu

Apakah Anda bersedia memberikan persetujuan danlatau kuasa kepada BNI Card Center untuk menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi/informasi pemegang kartu kepadapihak lain yang bekerjasama dengan BNI Card Center dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial atau non komersial.

Setuju Tidak Setuju

Tanda Tangan(mohon tanda tangan tidak melewati garis)

Tanda Tangan(mohon tanda tangan tidak melewati garis)

* Mohon aplikasi ini diisi dengan dilampirkan fotocopy KTP/SIM yang masih berlaku dan dikirimkan melalui FAX di No. 021-52901489 atau by email ke alamat: telebni01@bni.co.id