Hidung, mendengkur dan apnea tidur obstruktif

ringkasan

Mendengkur dan apnea tidur obstruktif keduanya karena obstruksi anatomi bertingkat , dan hidung dan patologi hidung keduanya memberikan kontribusi dalam banyak kasus . Makalah ini membahas beberapa isu sekitar masalah dan secara singkat membahas peran obat dan hidung dilator dan lebih detail implikasi dari operasi hidung dalam berbagai aspek gangguan pernapasan tidur terkait ( SRBD ) . Sumbatan hidung mengarah ke mulut pernapasan , yang destabilises saluran napas bagian atas dan memperburuk SRBD .

Kata kunci : mendengkur , apnea tidur obstruktif , sumbatan hidung , operasi hidung.

Secara historis , bahkan di era Hippocrates ia berpikir bahwa hidung memainkan peran dalam mendengkur dan menyebabkan tidur gelisah . Lima tahun lalu , dalam jurnal ini , Rhombaux et al . ( 1 ) diterbitkan sebuah artikel tentang obstruksi hidung dan dampaknya terhadap gangguan pernapasan sleeprelated . Selanjutnya telah ada peningkatan produktif dalam jumlah artikel yang dipublikasikan di subjek. Meskipun hidung dan fisiologi tidur serta mekanisme yang berkaitan dengan obstruksi jalan napas bagian atas tetap secara signifikan berubah , data dan informasi yang diperoleh dari lebih percobaan medis dan bedah baru-baru ini telah membuat berguna Selain itu . Secara khusus , pengobatan mengevaluasi hasil-hasil yang lebih obyektif dan penggunaan kualitas hidup ( kualitas hidup ) kuesioner telah menambahkan dimensi yang berbeda .

Tidur terkait gangguan pernapasan ( SRBD ) pada dasarnya adalah spektrum yang terdiri dari berbagai entitas klinis mulai dari mendengkur sederhana atau primer di salah satu ujung untuk tidur obstruktif parah apnea pada yang lain ( 2 ) . Prevalensi mendengkur pada pria middleaged adalah di kisaran 25-50 % ( 3,4 ) , sedangkan OSA mempengaruhi 2 - 4 % dari laki-laki dan 1-2 % dari wanita ( 5 ) . Penggunaan MRI dinamis pencitraan , analisis akustik , sedasi endoskopi dan faring rekaman tekanan luminal telah membantu mendirikan fakta bahwabaik mendengkur dan OSA pameran fenomena bertingkat dimana obstruksi terjadi di naso , oro dan hipofaringdi berbeda proporsi pasien yang berbeda . Port pertama entri untuk udara memang ruang depan hidung , sehingga hidung dan berbagai patologi hidung dapat memiliki dampak yang signifikan pada collapsibility dari segmen yang berbeda dari lumen faring

Berbagai hukum fisika dan teori dinamika yang diperlukan untuk sepenuhnya menjelaskan hubungan antara aliran udara hidung, obstruksi dan SRBD . Termasuk dalam hal ini akan menjadi Jalak Model resistor , Bernoulli dan Venturi efek . itu teori utama yang diusulkan untuk menghubungkan sumbatan hidung dan SRBDmemiliki 3 komponen utama yaitu peningkatan resistensi hidung , napas lisan tidak stabil dan gangguan refleks nasal Sebagai mekanisme kompensasi refleks sekunder obstruksi hidung , mulut pernapasan dimulai mengakibatkan penyempitan lumen faring , penurunan retroglossal yang dimensi sebagai hasil dari pencabutan posterior lebih lanjut dari lidah dan peningkatan osilasi dan getaran langit-langit lunak dan jaringan faring berlebihan . pengaruh postur diakui baik di bahwa resistensi hidung meningkat pada posisi berbaring karena hidrostatik yang komponen. Ini dapat dijelaskan oleh peningkatan tekanan vena jugularis . Nitrat oksida juga berpikir untuk memainkan peran dalam menjaga patensi jalan napas bagian atas dengan bertindak sebagaiaerotransmitter antara hidung dan paru-paru

Secara anatomis , hidung jauh lebih dilipat dari faring karena memiliki kerangka yang agak kaku dengan pengecualian dari hidung wilayah katup . Sumbatan hidung yang dialami pasien bisa disebabkan oleh kelainan struktural ( misalnya menyimpang nasal septum , turbinat membesar , dan katup hidung runtuh ) , mukosa Penyakit ( rhinitis , sinusitis , poliposis hidung ) atau lebih jarang karena masalah neuromuskular . Obstruksi dikenakan sekunder packing hidung dapat menyebabkan tingkat saturasi oksigen berkurang dan SRBD

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa hidung kronis kemacetan terkait dengan mendengkur ( 20,21 ) dan siang hari mengantuk Sebuah studi epidemiologi ( 24 ) telah mengungkapkan yang alergi rhinitis mempengaruhi 9-42 % dari populasi . itu mekanisme yang menyebabkan rhinitis alergi kualitas tidur yang burukdan kelelahan siang hari tidak sepenuhnya jelas, tetapi diperkirakan bahwa beberapa faktor yang terlibat dan ini termasuk berbagai mediator inflamasi , yang mungkin memiliki efek langsung pada Peraturan tidur ( 25,26 ) , obstruksi hidung , perubahan postural dan efek samping dari beberapa antihistamin digunakan untuk mengobatiKondisi . Sebuah studi oleh Kohler et al . ( 27 ) telah membahas masalah ini persepsi obstruksi hidung nokturnal pada pasien dengan rinitis kronis , menunjukkan adanya siklus hidung saat tidur .

Untuk mengatasi sumbatan hidung , pilihan pengobatan yang tersedia adalah obat , hidung dan dilator intervensi bedah . klinis uji coba telah dilakukan di semua kategori yang disebutkan di atas tetapi mereka tidak keseragaman dalam hal itu, tidak semua penelitian telah melihat di ukuran hasil obyektif. Banyak studi yang nonrandomised , kurang kontrol , memiliki sejumlah kecil pasien termasuk dan masa tindak lanjut yang relatif pendek .

perawatan medisPada pasien dengan rinitis kronis , penyebab utama dari resistensi hidung tinggi karena pembengkakan yang berlebihan dan kendurnya mukosa hidung . Dalam hal konservatif pengobatan, ini bisa diatasi dengan penggunaan topikal aplikasi steroid atau dekongestan simpatomimetik . Cara di mana obat bekerja adalah karena pengurangan di mediator inflamasi atau memang akibat langsung pengurangan mekanik hidung tersumbat , sehingga mengarah ke penurunan resistensi hidung dan peningkatan kualitas tidur .

Agen farmakologis , sebagian pekerjaan telah dilakukan pada steroid intranasal seperti budesonide , flunisolide dan fluticasone Data dikumpulkan ( Tabel 1 ) obat ini telah menunjukkan secara signifikan meningkatkan gejala hidung dan kualitas tidur sehingga mengantuk kurang siang hari . hanya satu Penelitian ( 28 ) Namun , telah menunjukkan sedikit penurunan indeks apnoeahypopnoea ( AHI ) dengan fluticasone bila dibandingkan denganplasebo tetapi tidak ada perbedaan dalam arsitektur tidur tercatat . Studi pada dekongestan seperti oxymetazoline ( 29,30 ) terbatas dan agak tidak meyakinkan ; sebagai data mendengkur tidak tersedia tapi resistensi hidung telah meningkat dalam kedua studi sebagai memiliki arsitektur tidur dan indeks gairah . Namun, itu harus menekankan bahwa dekongestan tersebut hanya direkomendasikan untuk penggunaan jangka pendek seperti penggunaan berkepanjangan akan menyebabkan rhinitis medicamentosa .

dilator hidungPerangkat ini meningkatkan kemampuan untuk bernapas melalui hidung dengan melebarkan area katup hidung sempit dengan mengurangi hidung perlawanan dan dengan demikian secara teoritis meningkatkan mendengkur . ada dua dilator hidung yang tersedia : sebuah eksternal diterapkan Bernapas Right® dan Nozovent® perangkat internal. Sejumlah studi telah dilakukan dengan baik perangkat dan perbaikan di mendengkur telah dicatat dalam beberapa ( 31-34 ) , tetapi perbaikan parameter tidur objektif dalam satu studi ( 31 ) . dilator hidung

umumnya tidak dianjurkan pada pasien dengan OSA tapi mungkin bermanfaat dalam pendengkur sederhana dengan rhinitis dan / atau katup hidung runtuh . Dalam kasus apapun , mereka tidak memiliki efek samping dan tidak terlalu mahal sehingga akan menjadi layak percobaan pada pasien tertentu . jika mereka membantu dalam meningkatkan gejala maka mungkin bermanfaat bagi pasien untuk dipertimbangkan untuk katup hidung definitifoperasi.

bedah pengobatanOperasi hidung biasanya dilakukan untuk mengubah struktur kelainan hadir dalam pendengkur utama mengeluh hidung obstruksi dan / atau mendengkur . Selain kelompok ini pasien ada sekelompok kecil pasien yang mungkin hadir ke rhinologist untuk intervensi bedah bukan untuk kuratif tujuan tetapi untuk terapi tambahan untuk meningkatkan efikasi dari pilihan pengobatan utama mereka positif terus menerus hidung airway pressure ( CPAP ) . Prosedur bedah dilakukan untuk SRBD termasuk septoplasty , septorhinoplasty , fungsional bedah sinus endoskopi , pengurangan konka hidung dan katup operasi.

Studi yang diterbitkan dalam 80 dan 90 pada efek septoplasty pada mendengkur menunjukkan penurunan mendengkur 50 - 75% ( 35- 37 ) . Dalam studi ini hasil bedah murni diukur subyektif menggunakan kuesioner atau skala analog visual .

Tabel 1. acak Studi Controlled menilai intervensi farmakologis hidung untuk gangguan tidur

Mendengkur dan tidur apneapenelitian yang lebih baru oleh Virkkula et al . ( 38 ) menyatakan bahwa mendengkur tidak dibebaskan dengan operasi hidung meskipun peningkatan hidung resistensi . Penelitian ini dilakukan pada 40 pasien Finlandia menyajikan dengan mendengkur melihat hasil obyektif menggunakan rinomanometri , polisomnografi dan mendengkur Indeks intensitas . Mereka menyimpulkan bahwa waktu mendengkur dan Intensitas tidak membaik secara signifikan pada pasien mereka . di kontras penelitian Finlandia ini , studi dari Korea ( 39 ) dan Jepang ( 40 ) , yang tampak pada kelompok etnis yang berbeda mengaku memiliki peningkatan yang signifikan dalam parameter tidur . Hal ini mungkin tampaknya menjadi kasus jika nilai p yang melihat misalnya pengurangan indeks gangguan pernapasan ( RDI ) menurun dari 39 sebelum operasi untuk 29,4 pasca operasi memberikan nilai p0,0001 seperti yang dilaporkan oleh Kim et al . tetapi analisis lebih dekat dari Penelitian mengungkapkan ini tidak sepenuhnya benar , terutama jika Sher dunia kriteria pengurangan lebih dari 50 % di RDI atau AHI ataunilai aktual kurang dari 20 diterapkan

Li et al . ( 42,43 ) baru-baru ini membahas peran hidung operasi pada pasien dengan mendengkur dan OSA dari dua yang berbeda perspektif . Pertama , mereka melihat keberhasilan operasi hidung untuk meringankan mendengkur ( 42 ) , dan mencoba untuk mengidentifikasi faktor-faktor prediktif menyimpulkan bahwa ukuran tonsil mempengaruhi hasil dari hidung operasi untuk mendengkur . Kedua , mereka memandang penting isu peningkatan kualitas hidup setelah operasi hidung saja untuk pasien dengan OSA dan sumbatan hidung Dalam penelitian ini , mereka mengevaluasi kualitas hidup dengan menggunakan generik dan penyakit tertentu kuesioner . Mereka memanfaatkan survei kesehatan bentuk singkat ( SF 36 ) , mendengkur survei hasil dan pasangan / mitra tidur terpisah survei . Mereka menyimpulkan bahwa dengan mengoreksi hidung terhambat napas , mereka mampu secara signifikan meningkatkan

penyakit tertentu dan generik kualitas hidup sehingga substantiating peran operasi hidung dalam mengobati pasien ini . Namun, terlepas dari signifikan perbaikan dicatat dalam parameter kualitas hidup , mengecewakan , ada tidak ada peningkatan yang signifikan secara statistik pada tujuan Data polysomnographic . Kekecewaan pada kurangnya peningkatan didokumentasikan obyektif dibagi oleh banyak Studi lain yang sejenis setelah operasi hidung saja untuk SRBDverse et al . ( 44 ) belajar kohort 26 pasien di antaranya 19 memiliki OSA dan sisanya pendengkur sederhana . Berbagai hidung prosedur bedah termasuk septorhinoplasty , septoplasty , bedah sinus dan operasi katup hidung dilakukan . mereka menyimpulkan bahwa meskipun operasi hidung meningkat secara signifikankualitas tidur dan mengantuk siang hari , respon bedah tingkat pada kelompok apneu berada di wilayah 15 % saat melihat parameter obyektif AHI . Empat pasien mereka memiliki memburuknya OSA terlepas dari peningkatan indeks gairah . Efek paradoks ini dapat dijelaskan oleh apa yang disebut ' efek malam pertama ' yang berarti bahwa ketika pasien memiliki penelitian tidur pra operasi untuk pertama kalinya , mereka tidak tidur baik dan sebagai hasilnya mungkin tidak benar-benar mencerminkan tingkat keparahan SRBD ; tetapi dengan penelitian tidur pasca operasi berikutnya mereka sudah terbiasa dengan lampiran berbagai memimpin dan maka rekaman pada kesempatan ini mencerminkan lebih akurat keparahan masalah

Morinaga et al . ( 45 ) telah melihat cara di mana faring morfologi bisa berdampak pada hasil hidung operasi pada pasien dengan apnea tidur obstruktif dan hidung obstruksi . Faring fitur morfologi mereka memandang ukuran tonsil disertakan , skor Mallampati , sempitnya dari fauces dan dimensi retroglossal. Mereka menyimpulkan bahwa hasil bedah hidung menguntungkan dalam kelompok pasien terlihat pada individu yang memiliki langit-langit lunak diposisikan tinggi dan / atau pada mereka dengan ruang retroglossal lebar .Tidak seperti Li et al . ( 42 ) , mereka tidak merasa bahwa ukuran tonsil yang terkena hasilnya operasi hidung . Studi terkontrol hanya acak saat ini telah dilaporkan oleh Koutsourelakis et al . ( 46 ) di mana mereka ditugaskan 49 pasien dengan OSA dan menyimpang septum nasal baik septoplasty atau palsu operasi dan menemukan bahwa meskipun peningkatan patensi hidung yang diukur secara subyektif danobyektif , tidak ada perubahan dalam AHI atau kantuk di siang hari yang diukur dengan Epworth Kantuk Skala . Kelompok kedua pasien yang dapat dipertimbangkan untuk operasi hidung adalah mereka yang telah gagal terapi CPAP . itu pengobatan pilihan untuk OSA sedang atau berat adalah CPAP tapi sayangnya banyak pasien menemukan bentuk terapi rumit dan buruk ditoleransi dengan tingkat kepatuhan kurang dari 70 % ( 47 ) . Terapi CPAP sendiri dapat menyebabkan rhinitis dan dapat ditoleransi buruk di tempat pertama jika pasien memiliki kelainan struktural tambahan hidung . lebih dari 50 % dari pengguna CPAP mengeluhkan gejala hidung signifikan , termasuk hidung tersumbat , rhinorrhoea , kekeringan dan bersin ( 48 ) . Jadi sangat penting bahwa pasien yang tidak mematuhi atau patuh pada terapi CPAP harus menjalani rinci evaluasi saluran napas bagian atas mereka untuk mengidentifikasi obstruktif patologi yang mungkin pembedahan diperbaiki . Hal ini dapat menyebabkan untuk pengurangan tekanan CPAP dan karena itu meningkatkan kepatuhan bentuk terapi . Powell ( 49 ) menunjukkan ini dalam kelompok pasien CPAP menjalani frekuensi radio pengurangan konka . Pasien dalam penelitian ini melaporkan subjektif peningkatan obstruksi hidung , yang pada gilirannya dihubungkan untuk meningkatkan penggunaan CPAP . Demikian pula , Friedman et al . ( 50 ) menunjukkan penurunan yang signifikan dalam tingkat CPAP titrasi berikut hidung pembedahan saja . Dalam studi ini , pengurangan persyaratan tekanan untuk CPAP terapi tercatat pada pasien dengan ringan, sedang dan OSA berat . Penurunan rata-rata CPAP titrasi Tingkat adalah dari 9,3 cm H2O sebelum operasi menjadi 6,7 cm H20 pasca operasi . Penurunan tekanan akan pasti membantu dalam meningkatkan kepatuhan CPAP .

KESIMPULANSekarang diakui bahwa mengurangi resistensi hidung medis , pembedahan atau dengan penggunaan dilator dapat meningkatkan kualitas tidur ; peningkatan yang signifikan namun dalam tujuan parameter tidur tetap harus dibuktikan . Dalam kasus yang parah obstruksi hidung , sebagai respon kompensasi , mulai pasien pernapasan mulut , yang

dapat memperburuk gejala SRBD . Meskipun tidak ada peran untuk operasi hidung sendiri dalam mengobati OSA , sangat bermanfaat dalam meningkatkan gejala di pendengkur sederhana dan berguna sebagai bagian dari operasi multilevel pada banyak pasien dengan SRBD . Dalam kegagalan CPAP jika atas evaluasi jalan napas menunjukkan sebuah rongga hidung obstruktif kemudian memperlakukan ini tentu meningkatkan kepatuhan CPAP dan kepatuhan . Secara umum , jika ada respon positif terhadap kesehatan pengobatan atau dengan menggunakan dilator hidung maka pasien ini mungkin manfaat dari intervensi bedah hidung .