Penggunaan Isosorbid mononitrat topikal, Diltiazem topikal dan Kombinasi keduanya untuk terapi Fisura Ani KronisLatar Belakang / Tujuan: Fisura anus kronis adalah suatu kondisi yang terjadi akibat peningkatan tekanan sfingter anal interna. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas dan efek samping dari topikal isososrbid 5 mononitrat dan diltiazem topikal, apabila diberikan sendiri atau di kombinasikan untuk terapi fisura ani. Metode : pasien dengan fisura ani kronis yang terdaftar dalam studi ini. Mereka secara acak dibagi menjadi tiga kelompok : Kelompok A (pengguna isosorbid 5 mononitrat 0,2 %), Kelompok B (pengguna diltiazem 2 %), dan Kelompok C (pengguna diltiazem 2% + isosorbid 5 mononitrat 0,2 %). Nyeri dievaluasi dengan menggunakan visual analog scale (VAS). Tingkat spasme pada saat buang air besar dinilai dengan menggunakan 4 grade.

Hasil : Dari 55 pasien yang terdaftar dalam penelitian ini. Usia rata-rata pasien di dalam kelompok adalah 37.94+16.19, 42.83+13.21, 40+13,58 tahun. Setelah pengobatan, nyeri yang benar-benar mereda pada 55,6% pasien pada kelompok A, 27.8% (n=5) pada kelompok B, dan 42.1% (n=8) pada kelompok C. Penurunan nilai VAS sebelum dan sesudah perawatan pada kelompok A, B, C secara signifikan (masing-masing nilai p 0,0001 , 0,001 dan 0,0001). Skor rata-rata tingkat nyeri saat buang air besar sebelum dan sesudah perawatan 2.11/0.72 untuk kelompok A, 21.17/0.94 untuk kelompok B, dan 1.95/0.47 untuk kelompok C. Penurunan ketegangan/kecemasan saat buang air besar sebelum dan sesudah perawatan pada kelompok A, B, dan C secara signifikan (nilai p masing-masing 0,001 , 0,001 dan 0,003).1. Pendahuluan

Fisura ani kronis adalah suatu kondisi yang terjadi akibat peningkatan tekanan sfingter anal interna. Tujuan pengobatan fissure adalah untuk meningkatkan aliran darah pada mukosa dengan mengurangi atau menghilangkan spasme pada sfingter anal dan gejala 1,2. Fisura ani dapat disembuhkan oleh berbagai perawatan, termasuk perawatan medikal (topikal atau oral) dan bedah. Metode pengobatan ini adalah dengan meningkatkan aliran darah pada mukosa dan menyembuhkan fisura dengan mengurangi hipertoni. Pada penggobatan fisura dengan bedah atau chemical sphincterotomy 3,4. Banyak penelitian telah membuntikan kemanjuran berbagai bahan kimia dalam mengurangi tekanan sfingter anal, dan banyak obat topikal ataupun sistemik telah digunakan untuk kasus ini. Dalam banyak penelitian, nitrat dan calcium channel blokers digunakan untuk pengobatan fisura ani. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa peningkatan konsentrasi nitrat telah meningkatkan rasio penyembuhan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa nitrat memberikan efek samping penting yaitu sakit kepala, dan meningkat sesuai dengan peningkatan dosis. Keberhasilan menggunakan kalsium bloker topikal setara dengan penggunaan nitrat 5. Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi efikasi dan efek samping dari penggunan isosorbid 5 mononitrat topikal dan diltiazem ketika diberikan sendiri-sendiri atau kombinasi.2. Material dan Metode

Pasien dengan fisura ani kronis yang datang ke Poliklinik Bedah Umum atara bulan Desember 2010 sampai Maret 2011 yang digunakan dalam penelitian. Sebelumnnya telah diperoleh informed consent dari setiap pasien. Dilakukan pemeriksaan Rectoscopic pada semua pasien untuk menyingkirkan kelainan patologi lain. Kriteria inklusi untuk penelitian ini sebagai berikut : (1) pasien telah menderita fisura ani lebih dari 2 bulan ; (2) terdapat trias klasik yaitu hipertrofi papilla anal, sentinel skin tag, dan terlihatnya otot sfingter anal internal ; (3) belum pernah menggunakan topikal nitrogliserin dan diltiazem, semua pasien di terapi dengan regimen konservatif tersebut selama 6 minggu. Kriteria eksklusi untuk penelitian ini termasuk rumit pada haemorrhoid grade III dan IV, kehamilan, masa nifas, penyakit sistemik yang mengganggu penyembuhan luka (penyakit paru-paru obstruksi kronik (PPOK), Diabetes melitus (DM), Gagal jantung kongestif (CHF), Penyakit jaaringan kolagen dan inflamasi penyakit usus.

Pasien secara acak dibagi menjadi tiga kelompok : Kelompok A (n=18 ; menggunakan isosorbit 5 mononitrat 0,2%), Kelompok B (n=18, menggunakan diltiazem 2%), dan Kelompok C (n=19 menggunakan kombinasi diltiazem 2% + isosorbit 5 mononitrat 0,1%). Umur, jenis kelanmin, pemeriksaan fisik dan hasil rectoscopy , gejala sebelum dan sesudah pengobatan (nyeri, mengejan saat buang air besar), fisura membaik atau tidak setelah pengobatan dan komplikasi yang disebabkan oleh terapi. Pasien pada kelompok A diminta utuk menggunakan isosorbid 5 mononitrat 0,2% (sebesar kacang, berat 1 gram) digunakan dua kali sehari ke daerah kulit anus selama 8 minggu. Pasien pada kelompok B diminta untuk menggunakan pomade diltiazem 2% dan Kelompok C menggunakan pomade yang mengandung diltiazem 2% dan isosorbid 5 mononitrat 0,15 pada anus dua kali sehari selama 8 minggu. Pasien dalam setiap kelompok disarankan untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat dan air. Tidak ada obat lain yang diberikan kepada pasien. Semua pasien dihubungi setalah 1 minggu memulai pengobatan untuk menilai efek samping (sakit kepala, iritasi perianal, hipotensi, inkontinensia, nyeri, perdarahan, dll). Pada akhir minggu kedelapan pengobatan, pasien dievaluasi dari hasil pemeriksaan fisik, gejala dan komplikasi. Nyeri dievaluasi dengan menggunakan skala analog visual (VAS). Pasien diminta untuk menggambarkan rasa nyeri sebelum dan sesudah 8 minggu pengobatan. Dalam VAS menggunakan garis lurus berukuran 10 cm, disebut visual skala evaluasi, digunakan untuk peringkat intensitas rasa nyeri. Pada skala tersebut , 0 mewakili tidak adanya rasa nyeri dan 10mewakili rasa sangat nyeri. Perubahan intensitas nyeri pada pasien dari tiga kelompok selama periode antara sebelum dan setelah pengobatan digambarkan pada VAS dan dibandingkan. Tingkat kecemasan saat buang air besar dinilai dengan menggunakan 4 skala : cemas yang serius bernilai 3, saring moderate bernilai 2, cemas ringan dinilai 1 dan buang air besar tanpa cemas dinilai 0. Pasien dari semua kelompok diminta untuk menentukan tingkat kecemasan saat buang air besar sebelum dan setelah pengobatan.Evaluasi statistik dilakukan oleh Biostatik Departemen menggunakan SPPS 18 pada Windows Software. Uji unidirectional analysis varians (ANOVA) dan chi-square (x2) digunakan untuk mengevaluasi distribusi usia dan jenis kelamin. Kaarena jumlah peserta penelitian tidak mencukupi maka untuk mengevaluasi perbaikan fisura dan kompikasinya digunakan uji fisher chi-square. Untuk mengevaluasi perbedaan dalam rasa sakit dan ketegangan pasien sebelum dan setelah pengobatan atar kelompok digunakan nonparametric Kruslal-Waillis varians analysis. Uji Wilcoxon digunkan untuk mengevaluasi perbedaan dalam rasa nyeri dan ketegangan sebelum dan setelah pengobatan pada masin-masing kelompok. Nilai p