jurnal edan

8/8/2019 Jurnal edan

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-edan 1/11

Penugasan Blok Respirasi

Tutorial : 26

Tutor : dr. Fuad

Anggota Kelompok 3 :

Nila Indria Utami (09711110)

Rialita Nilasari (09711230)

Tegar Yasya¶ Haq (09711087)



Resume Kasus 3

Seorang lak i-lak i 30 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk berdahak

yang bercampur darah. Batuk dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan selama ini

hanya minum obat batuk yang di beli di warung namun tidak membaik. Pasien

menyatakan sejak batuk ini berat badannya turun, merasa lesu, ser ing demam, dan

tidak nafsu makan. Ayah pasien yang tinggal serumah dengannya juga memilik i

r iwayat batuk lama dan berobat tidak rutin. Dok ter menduga pasien tersebut

mender ita TBC dan berencana melakukan pemer iksaan lebih lanjut.



Analisis Kasus

Step I Problem Pasien

a. Diagnosis

Apakah metode MGIT cocok diterapkan dalam mendiagnosis kondisi pasien?

b. Cost-effectiveness

Apakah biaya yang dikeluarkan untuk melakukan penegakan diagnosis dengan

metode MGIT terjangkau?

Step II Analisis PICO

Patient/Problem Lak i-lak i, 30 tahun, dengan batuk

berdahak bercampur darah

Inter vention MGIT (Mycobacter ia Growth Indicator

Tube)

Compar ison Media kultur LJ (Gold St ¡ d ¢ d )

Outcome Hasil kultur kuman TBC yang lebihcepat, sensitif, dan spesif ik

Type of Question Diagnosis

Type of Study Prospective, blind controlled tr ial compar ison to gold standard

Step III Clinical Answerable Question

³Apakah metode MGIT sudah sensitif, spesif ik dan cepat untuk mendiagnosis TB

pada pasien lak i-lak i usia 30 tahun dengan batuk berdahak bercampur darah?´

Step IV Penelusuran Evidence

Melalui website : htt p://web.ebscohost.com/ehost/detail?hid=7&sid=c3c89dcc-

db82-4 3c-a2c2 -

512be39919d7%40sessionmgr13&vid=1&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3Qt bGl2ZQ

%3d%3d#db=mnh&AN=20514851.

Melalui website ebsco : search.ebscohost.com



K eyword : Tuberculosis Diagnosis

Dipilih artikel :

The manual MGIT system for the detection of M tuberculosis in respiratory

specimen : an exper ience in the university Malaya Medical Center

Fadzilah Mohd Nor MBBS, K ee Peng NG MBBS, phd, Yun FONG NGEOW

FR CPath,MD

The journal of or iginal ar ticle 2009 ; 31(2) : 93 -97

Background :

A prospective study was conducted on 510 respiratory specimens for the presence

of M. tuberculosis detected by direct acid ± fast bacilli (AFB) smear examination,

culture in Manual Mycobacter ia Growth Indicator Tube (BBL MGIT, Becton ±

Dick inson) and culture on Lownstein ± Jensen (LJ) medium.

Methods :

Cultur on Lowenstein Jensen Medium : All specimen were decontamined and

digested using the BBL Mycoprep R eagent ( Bectonn Dick inson ) containing N-

acetyl ± L ±cysteine ± 2% sodium hydroxide (NACL ± NAOH ). For each

specimen equal volume of reagent and specimen were pi peted into a centr ifuge

tube, vor texed br if ly and allowed to stand at room temperature for 15 minutes.

The BBL MycoPrep Pheosphate Buffer (PH ) was added to 10 ml mark on the

sentr ifuge tube and mixture was centr ifug at 3,000 rpm for 15 minutes.The

supernatant f luid was discarded. A small amount of phosphate buffer was added to

resuspend the sendiment which was used to inoculate a slant of LJ medium

(Oxoid). All cultures were incubated at 37 derajat celcius and examined daily

until the appearance of colonies resembling mycobacer ia.ZN staining was carr ied

out on thr colonies to identify AFB. Conf irmed AFB wee sent to the TB

R eference Laboratory at the National Publc Health Laboratory, Sg. Buloh,

Selangor, for speciation. Specimen were considered culture negative if there were

still no colonise foremed af ter 8 weeks of incubation.

Culture by manual MGIT system (BBL MGIT) : Specimens were decontaminated

and digested as descr i be above for LJ culture. A por tion 0,5 ml specimens was

inoculated into each BBL MGIT tube together with BACTEC MGIT Growth

supplement (oleic acid ± al bumin ± dextrose ± catalase ) and BBL MGIT PANTA

anti biotix mixture ( polymycin B, amphoter icin B, nalidixic acid, tr imetropim, and

azlocillin).The BBL tube MGIT tubes were incubated at 37 derajat Celsius and



examined daily in a nm wavelength UV light source f luorescence detector (Bactec

TM MicroMGIT device, Sparks, MD, Maryland, USA) up to 8 weeks of

incubation. When a tue was found to be positive for bacter ial growth, a por tion of

the tube content was removed and used to prepare two smear one for ZN staining

and one for Gram sataining. If AFB were present in the ZN smear, the tube

content was subculture onto slant of LJ medium. If organism grew on subculture

and were identif ied as M.tuberculosis complex the BBLMGIT culture was

considered a true positive. However, if AB were not seen but the gram stained

smear showed other bacter ia or fungi, the BBLMGIT culture was considered

contamined. The time to detected was def ined as the inter val between the

incubation of an inoculated tube and positive reading in a tube whose content was

also AFB smear positive.

Results : The results showed 101(19,8%) positives by the BBLMGIT, 60 (11,7%) by Lj medium culture, 31 (6.1%) by direct AFB smear examination and 29(5,7%)

by all three methods (Tabel 1 & 2).

Sensitivity and specif ity : The BBLMGIT was positive for all the culture positive

specimens except for 6 specimens that grew M. tuberculosis scomplex, thus

giving a sensitivity of 90 % (54/60) against LJ culture. In contras, the sensitivity

of the AFB microcopy was only 48,3% (29/60). Of the 54 BBL MGIT positives,

29 ( 53,7 %) were ZN smear positive and 25 (4.3 %) were ZN negative. The

specif ity of the BBL MGIT was calculated to be 89, six %, as this test was

negative in 403 of the 450 LJ culture specimens. Of the 47 false positivedef ined

by the absence of mycobacter ial growth on LJ agar, 2a4 were due to obvious

contamination rate of 4,7 % ( 24/510) for the BBL MGIT system.

Keywords : Mycobacter ium tuberculosis diagnosis, manual MGIT system

Step V Jawaban Per tanyaan K linik

a. Diagnosis

Apakah metode MGIT cocok diterapkan dalam mendiagnosis kondisi pasien?

Dar i hasil penelitian didapatkan bahwa MGIT cocok diterapkan dalam

mendiagnosis TB karena spesif itas dan sensitivitasnya cukup tinggi ser ta wak tu

yang di butuhkan lebih cepat sehingga dapat digunakan untuk diagnosis rutin

TB.




Apakah biaya yang dikeluarkan untuk melakukan penegakan diagnosis dengan

metode MGIT terjangkau?

Dalam jurnal ini disebutkan dar i segi biaya termasuk agak mahal tetapi didalam jurnal tidak disebutkan secara pasti berapa biayanya. Dan dikasus

yang kami dapatkan tidak dicantumkan status ekonomi dar i pasien sehingga

kami belum bisa emastikan MGIT ini terjangku atau tidak untuk pasien.

Step VI Menentukan Level of Evidence

Tabel 1. K r iter ia level of Evidence

Studies of diagnosis

Level Cr iter ia

1 i.Independent interpebtion of the result (without knoeledge of the result

of the diagnosis or gold standar t)

ii.Independent interpretation of the diagnosis standar t (without

knowledge of the result)

iii.Selection of people suspected (but not know) to have the disosder

iv.R eproduci ble descr i ption of both the test and diagnosis standar t

v.At least 50 patients with and 50 patient without the disorder

2 Meets 4 of the level 1 cr iter ia

3 Meets 3 of the level 1 cr iter ia

4 Meets 1 or 2 of the level cr iter ia

Tabel 2. Level of recommendation

Grade Cr iter iaGrade A The best evidence was at level 1

Grade B The best evidence was at level 2

Grade C The best evidence was at level 3

Grade D The best evidence was at level 4 and

consensus



Hasil penelitian diagnosis dengan prospective blinding level 2 grade B

Step VII Cr itical Appraisal

Was there an independent, blind

compar ison with a reference (gold)

standard of diagnosis?

Yes, there was an independent and blind

compar ison. On page 94 was descr i be ³

the clinical sample studied comprsed

sputa, brocoalveolar lavages, pleural

f luids and tracheal aspirates collected

from patients suspect tobe having

pulmonary or pleural TB´ and ³

regardless of microscopresults, all

speciments were«««..´

Was the diagnostic test evaluated in an

appropr iate spectrum of patient (like

thus in whom it would be used in

practice) ?

No because on page 94 was descr i be

³«« suspect to be having pulmonary

or pleural TB.´

Was the reference standar t applied

regardless of the diagnostic test result?

Yes on page 94 was descr i be ³ «. The

sediment which was used to inoculate a

slant of LJ medium (Oxoid)

Was the test ( or cluster of tests)

validated in a second, independent

group of patients?

Yes valid on page 93 was descr i be ³

Using pr imary LJ culture as the gold

standar t, the sensitivity and specif icity

of the BBL MGIT were 90% and

89,6%.

Gold Standar

Hasil (+) Hasil (-)

MGIT Hasil (+) 54 47 N1

Hasil (-) 6 403 N2

N3 N4 510



y Sensitivity : a/(a+c) = 54/(54+6) = 90%

y Specif icity : d/(b+d) = 403/(403+47) = 89,6 %

y Likelihood ratio positive = sensitivitas/(1 ± specif itas) = 90/(1-89,6) = 8,7

y Likelihood ratio negative = (1-sensitivitas/spesif isitas = (1-90)/89,6 = 0,11

y Positive predictive value = a/(a+b) = 54/(54+47) = 53%

y Negative predictive value = d/(c+d) = 403/(6+403) = 98%

y Pre-test probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 60/510 = 11%

y Pre-test odds = prevalence/(1- prevalence) = 11/89 = 0,124

y Post-test odds = Pre-test odds + LR (+) = 0,124 + 8,7 = 8,824

= Pre-test odds + LR (-) = 0,124+0,11 = 0,134

y Post-test probability = Post-test odds(+)/(post-test odds(+) +1) = 0,898

= Post-test odds(-)/(post-test odds(-)+1) = 0,118

Dar i likelihood ratio 8,7-0,1 kami mendapatkan perubahan sedang

Is the diagnostic test

available,affordable,accurate, and precise

in your setting ?

Ya, metode diagnosis ini sudah ada

dan di perbolehkan di Indonesia ser ta

metode ini akurat dan tepat untuk

mendiagnosis TB

Can you generate a clinically sensi ble

estimate of your patient s pre ± test

probability (from personal exper ience,

prevalence statistics, practice databases,

or pr imary studies)?

y Are the study patients similar to your own?

y Is it unlikely that the diseases

possi bilities or probabilities havechanged since the evidence was

gathered?

Ya

Will the resulting post ± test probabilities

affect your management and hel p your patient?

y Could it move you across a test treatment threshold?

y Would your patient be a willing

par tner in carrying in out?

Ya

Would the consequences of the test hel p

your patient?

Ya

Step VIII : Penerapan pada pasien



Menurut kami, metode BBL MGIT ini sudah dapat diaplikasikan untuk

menegakkan TB sesuai dengan kasus yang kami dapatkan karena metode ini

mempunyai sensitivitas sebesar 90% dan spesif isitas sebesar 89,6,% yang

hampir sama dengan gold standard menggunakan kultur media LJ yang memilik i

sensitivitas dan spesif isitas 100%. Selain itu metode BBL MGIT ini juga

memer lukan wak tu yang lebih cepat untuk mendeteksi M. tuberculosis

di bandingkan dengan menggunakan metode LJ sehingga diagnosis penyak it TB

juga bisa lebih cepat ditegakkan dan para dok ter juga bisa dengan segera

member ikan penatalaksaan yang efek tf untuk pasien ser ta dapat mencegah

penyebaran penyak it TB yang lebih luas kepada masyarakat lebih awal. Namun

kami belum mengetahui apakah metode ini terjangkau atau tidak bagi masyarakat

karena didalam jurnal ini disebutkan bahawa biaya metode BBL MGIT ini sedik it

agak mahal tetapi tidak disebutkan secara pasti berapa biaya yang di per lukan

untuk melakukan pemer iksaan dengan metode ini.

Step IX : Evaluasi

Jurnal ini sudah valid namun kami memer lukan beberapa referensi tambahan

mengenai cost effectiveness dar i MGIT ini dan ketersediaan instrument dan

reagen MGIT di Indonesia.

Table 3. Tahap-Tahap Pelaksanaan Aplikasi Evidence Based Medicine

NO Steps Formulation Your work

1 Clinical scenar io What information do you

have?

Seorang laki-laki 30 tahun

batuk berdahak yang

bercampur darah.

2 PICO assessment Problem, inter vention,

compar ison, outcome-Problem : Laki-laki, 30

tahun, dengan batuk

berdahak bercampur

darah.

-intervention : MGIT

(Mycobacteria Growth

Indicator Tube)

-comparison : Media

kultur LJ (Gold Standard )

-outcome : Hasil kultur

kuman TBC yang lebih

cepat, sensitif, dan

spesifik

3 Clinical Question What is the question behindthe clinical scenar io?

Apakah metode MGIT

sudah sensitif, spesifik

dan cepat untuk



mendiagnosis TB pada

pasien laki-laki usia 30

tahun dengan batuk

berdahak bercampur

darah?

4 Informationresearch

Whih source do you need tosearch?

search.ebscohost.com

5 Type of question PEDET a. Diagnosis

Apakah metode MGIT

cocok diterapkan dalam

mendiagnosis kondisi

pasien?


Apakah biaya yang

dikeluarkan untukmelakukan penegakan

diagnosis dengan metode

MGIT terjangkau?

6 Type of research Systematic research, R CT,

etc

Prospective

7 Search limits Do you want to restr ict your

search?

Dalam pencar ian jurnal

ini kami member ikan

beberapa batasan yaitu

dengan topic diagnosis

TB, search advance : high

sensitivity and highspecif icity (best balance)

dan tahun penerbit jurnal

desember 2005-desember

2010

8 K ey word and/or

phrase

Think of key word, phrase Diagnosis TB

9 Searchcombination

How will you combine your words and phrase using

and, or

K ami tidak menggunakankombinasi and phrase dan

penggunaan or

10 Summar ize What is your conclusion

about the journal?

Metode MGIT

merupakan metode yang

cukp baik untuk menegakkan diagnosis

TB karena memilik i

sensitivitas dan

sfesif isitas yang cukup

tinggi dan hampir sama

dengan media kultur LJ

yang menjadi gold



standar. Metode ini juga

membutuhkan wak tu

yang lebih cepat

di baningkan metode LJdan AFB namun metode

ini memer lukan metode

yang sedik it mahal.

11 Application Can you apply to your

patient? Why?

Ya, karena metode ini

memilik i sensitif itas danspesif isitas yang cukup

tinggi dan wak tu yanglebih cepat untuk

mendiagnosis TB

4. Pesan dan Kesan

Dalam mengerjakan tugas ini kami menemukan beberapa kesulitan dan

manfaat. K esulitan per tama yang kami dapatkan adalah dalam mencar i jurnal

yang tepat untuk mendiagnosis kasus TBC yang kami dapatkan karena ada

beberapa jurnal yang tidak dapat di download. K edua, kami agak sedik it kesulitan

dalam mengar tikan beberapa istilah sulit yang terdapat pada jurnal ini tetapi

dengan menggunakan kamus kedok teran Dor land dan kamus terjemahan kami

dapat mengar tikan dan menger ti isi ahasan dar i jurnal ini.

Manfaat yang kami rasakan selama mengerjakan tugas ini adalah kami dapat

mengetahui perbandingan dar i sensitif itas dan spesif isitas dar i beberapa metode

yang digunakan untuk mendiagnosis TBC sehingga nantinya kami bisa memilih

metode yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis dar i penyk it TBC ini

secara efek tif dan dapat segera member i penanganan yang optimal untuk pasien

ser ta mencegah terjadinya penularan secara meluas dar i penyak it ini.

jurnal edan

Documents