juknis versi cetak 140415
DESCRIPTION
petunjuk teknis versi cetakTRANSCRIPT
Pengarahdr.Sigit Priohutomo., MPH
dr. Slamet, MPH
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
TIM PENYUSUN
Kontributor
Kementrian Kesehatan :
1. drg. Armansyah, MPPM
2. Budiarti Setiyaningsih, SKM, MKM
3. drg. Devi Yuliastanti
4. dr. Eka Sulistyani
5. dr. Endang Lukito, MPH
6. drg. Erwinas
7. Drs. Ismiwanto Cahyono,MARS
8. dr. Kalsum Komaryani, MPPM
9. drg. M. Kamaruzzaman, MSc
10. Nurul Badriyah, SKM
11. Sulistyo, SKM, M. Epid
12. dr. Triya N. Dinihari
13. dr. Vanda Siagian
BPJS Kesehatan :
1. Dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAAK
2. dr. M. Edison, MM, AAK
3. Dra. Andayani Budi Lestari, MM, AAK
4. Dr. Ari Dwi Aryani
5. dr. Fachrurozi, MM, AAK
6. Surmiyati SKM, MPH, AAAK
7. Candra Nurcahyo, SKM, AAAK
Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan
1. dr. Akhmad Akhadi Sinaga, MPH – Dinkes DIY
2. dr. Andayani Woerjandari., M.Kes – Dinkes DIY
3. Dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, MARS – PAPDI
4. dr. Bambang Sigit – RSUP Sardjito
5. Dr. Darmawan B. Selyanto, Sp.A – PB IDAI
6. dr. Fainal Wirawan – KNCV
7. dr. Firdaus Hafidz, MPH, AAK – UGM
8. dr. Jemfy Naswil - PB IDI
9. dr. Lukman Ade Chandra - KPMAK UGM
10. Dr. M. Arifin Nawas Sp.P (K), MARS – PDPI
11. Muttaqien MPH, AAK – KPMAK UGM
12. dr. Prasetyo Widhi – PB IDI
13. dr. Setiawan Jatilaksono – WHO
14. dr. Setyo Budiono - Dinkes Prov Jatim
15. dr. Sri Aryanti MM Mkes – Dinkes Prov Lampung
16. dr. Trisasi Lestari, M.Med.Sc - UGM
17. Vera Yulyani, S. Kep – KPMAK UGM
Editordr. Christina Widaningrum, M.Kes
drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
i
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa telah tersusun Buku Petunjuk
Teknis Pelayanan Tuberkulosis bagi Peserta JKN pada tahun 2015 ini. Buku ini disusun
sebagai acuan bagi penyedia layanan TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) milik pemerintah maupun
swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN.
Buku petunjuk teknis ini disusun berdasarkan amanat dalam peraturan menteri
kesehatan No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan.
Tujuan penyusunan buku petunjuk teknis ini adalah untuk memperjelas prosedur,
tatalaksana, tata urutan, dan tata pembiayaan pelayanan TB di era JKN.
Penyusunan petunjuk teknis ini dimulai dari pengumpulan curah pendapat
antara regulator dengan provider jaminan pelayanan kesehatan (BPJS Kesehatan),
kemudian penulisan draft petunjuk teknis oleh tim penyusun. Draft petunjuk teknis ini
disosialisasikan kepadadinas kesehatan untuk memperoleh masukan dari aspek program
dan penerapan aturan-aturan dalam pelayanan kesehatan di era JKN. Masukan dari dinas
kesehatan tersebut digunakan sebagai bahan penyempurnaan penyusunan draft petunjuk
teknis ini.
Penggunaan buku petunjuk teknis ini telah diujicobakan di Kota Jakarta Barat,
Kota Bandar Lampung dan Kabupaten Malang.Hasil uji coba tersebut menggambarkan
bahwa petunjuk teknis ini mempermudah dalam pelaksanaan program TB di FKTP dan
FKRTL di era JKN.
Akhir kata saya mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun,kontributor
dan konsultan yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan petunjuk
teknis ini. Untuk penyempurnaan dan perbaikan, masukan konstruktif dari semua pihak
yang membaca dan mengimplementasikan petunjuk teknis ini sangat kami harapkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membeirkan rahmat dan hidayahnya
kepada kita semua, Amin.
Jakarta, Februari 2015
Direktur Penyakit Menular Langsung
dr. Sigit Priohutomo.,MPH
PENGANTAR
ii
KATA SAMBUTAN
iii
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diberlakukan sejak tanggal 1
Januari 2014, sesuai amanat dari Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Sistem JaminanSosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang memberikan jaminan sosial
yang merupakan bentuk perlindungan social kepada seluruh rakyat dalam pelayanank
esehatan.
Pelaksanaan sistem JKN yang dikelola oleh BPJS kesehatan merupakan suatu
system dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaan diselenggarakan dan tersinkronisasi
dalam kerangka kendali mutu dan biaya sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan
yang bermutu dengan biaya yang efisien. Dalam rangka meningkatkan akses mutu dan
biaya pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, maka terbentuklah buku petunjuk
teknis ini.
Pelayanan TB telah masuk dalam Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer sesuai dengan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014
yang berarti dapat diselesaikan di FKTP dengan kompetensi 4A, mendiagnosis dan
melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Di era JKN, FKTP sebagai kontak
pertama (gatekeeper) pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan diharapkan dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang baik sesuai dengan pedoman pelayanan medik.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pelayanan kesehatan untuk
Tuberkulosis ditanggung dalam program JKN dan masuk dalam skema pembiayaan
kapitasi maupun INA-CBG’s, namun untuk pembiayaan obat ditanggung oleh program
tersendiri.
Kami menyambut baik diterbitkannya Petunjuk Teknis Pelayanan TB Bagi
Peserta JKN yang dapat digunakan oleh FKTP dan FKRTL yang bekerjasama dengan
BPJS kesehatan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan TB yang bermutu. Semoga
Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi seluruh masyarakat.
KATA SAMBUTAN direktur utama BPJS kesehatan
iv
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah lembaga penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Nasional yang diamanatkan Negara Kesatuan Republik Indonesia melalui Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS Kesehatan bertujuan untuk menjalankan program jaminan sosial kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan serta memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia. Hal ini tertuang dalam undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, 1 Januari 2014. Setiap Peserta BPJS Kesehatan berhak memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, baik pelayanan promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Termasuk dalam pelayanan kesehatan perorangan ini adalah pelayanan Tuberkulosis.
Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 dinyatakan bahwa. Pelayanan Kesehatan bagi penderita penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB) malaria serta kusta dan korban narkotika yang memerlukan rehabilitasi medis, pelayanannya dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pola pembayarannya merupakan bagian dari pembayaran kapitasi. Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, akan dilayani sesuai indikasi medis dan ketentuan.
Pelayanan Tuberkulosis dijamin oleh BPJS Kesehatan sesuai prosedur yang berlaku, yaitu melalui rujukan berjenjang. Dari data EPJS Kesehatan, selama tahun 2014 peserta BPJS Kesehatan yang menderita TB, sebanyak 189.964 jiwa, dan masih ada 5.610 peserta yang belum sembuh.
BPJS Kesehatan menyambut gembira atas terbitnya Buku Petunjuk Teknis Pelayanan Tuberkulosis di era JKN ini. Kami berharap buku ini dapat dijadikan acuan dan pedoman bagi pengolah dan pelaksana Pelayanan Tuberkulosis, di Fasilitas Kesehatan seluruh, khususnya bagi peserta BPJS Kesehtan. Semoga dengan terbitnya buku ini, penanganan TB di Indonesia dapat terlayani dengan baik.
Terima kasih atas kerjasama yang baik ini. Tetaplah bergotongroyong untuk Indonesia yang lebih sehat.
TIM PENYUSUN i
PENGANTAR ii
KATA SAMBUTAN iii
DAFTAR ISI v
DAFTAR TABEL vi
DAFTAR BAGAN vii
DAFTAR LAMPIRAN viii
DAFTAR SINGKATAN ix
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Sasaran Pengguna 2
D. Ruang Lingkup 2
E. Pengertian 3
BAB II PELAYANAN TUBERKULOSIS 6
A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6
B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam
Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL 9
C. Alur Klinis 14
D. Kode Diagnosis ICD X TB 14
BAB III MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN 19
A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP 19
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit 20
C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat 21
BAB IV MONITORING DAN EVALUASI 22
A. Alur OAT 22
B. Alur Obat TB ResistanObat
BAB V MONITORING DAN EVALUASI 25
Monitoring dan Evaluasi 25
Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB 26
PENUTUP 27
DAFTAR PUSTAKA 28
DAFTAR ISI
v
Tabel 1. Pelayanan TB tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6
Tabel 2. Pelayanan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP dan FKRTL 8
Tabel 3. Koding ICD 10 tahun 2013 12
Tabel 4. Monitoring dan Evaluasi Petunjuk Teknis 22
DAFTAR TABEL
vi
Bagan 1. Rujukan Diagnosis Pasien dan Spesimen TB 16
Bagan 2. Rujukan FKTP Ke Rumah Sakit 17
Bagan 3. Rujukan Pasien Terduga TB Resistan Obat 18
Bagan 4. Alur Distribusi OAT 20
Bagan 5. Alur Pengambilan Obat TB Resistan Obat 21
DAFTAR BAGAN
vii
Lampiran 1 26
Lampiran 2 27
Lampiran 3 28
Lampiran 4 29
Lampiran 5 30
Lampiran 6 32
Lampiran 7 33
Lampiran 8 34
DAFTAR LAMPIRAN
viii
BBKPM = Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat
BPJS = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BPPSDM = Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Ditjen PP&PL = Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan
Direktorat PPML = Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung
DOTS = Directly Observed Treatment, Short course chemotherapy
DM = Diabetes Mellitus
DPM = Dokter Praktek Mandiri
DST = Drug Sensitivity Testing
Faskes = Fasilitas Kesehatan
FDC = Fixed Dose Combination
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKTP-S = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit
FKRTL = Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
IDI = Ikatan Dokter Indonesia
INA CBGs = Indonesia Case Base Groups
JKN = Jaminan Kesehatan Nasional
MoU = Memorandum Of Understanding
MTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
OAT = Obat Anti Tuberkulosis
PME = Pemeriksaan Mutu Eksternal
PMO = Pengawas Menelan Obat
PNPK = Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PP INH = Pengobatan Pencegahan dengan INH
PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPK = Panduan Praktis Klinis
PPOK = Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PRM = Puskesmas Rujukan Mikroskopis
PPM = Puskesmas Pelaksana Mandiri
RUS-1 = Rujukan Uji Silang - 1
TB = Tuberkulosis
TIPK = Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan & Konseling
DAFTAR SINGKATAN
ix
A. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan prioritas global karena menjadi penyebab kematian
terbanyak di dunia. Saat ini Indonesia masih menjadi salah satu negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia.
Berdasarkan angka laporan TB WHO pada tahun 2013 di dunia terdapat 8,6 juta kasus TB pada tahun 2012 dimana
1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif.
Berdasarkan global report per 16 Desember 2014, prevalensi TB di Indonesia sebesar660 per 100.000,
insidensi 403 per 100.000, mortalitas 42 per 100.000, dan total kasus ternotifikasi 327.103. Masih banyak kasus TB
yang belum dilaporkan.
Hasil survei riset kesehatan dasar, Kementerian Kesehatan di tahun 2010 menunjukkan bahwa 64% pasien
menggunakan RS, BBKPM, dan dokter praktik mandiri. Tingginya angka pasien yang terdiagnosis TB di RS dan
di DPM menjadi tantangan khusus untuk penyelenggara program TB nasional karena sampai Januari 2014, baru
40% saja RS yang telah terlibat dalam strategi DOTS, sedangkan Puskesmas telah mencapai 98%. Sementara belum
diketahui berapa banyak DPM yang telah ikut terlibat dalam strategi DOTS.Hal ini menyebabkan terjadinya peluang
praktik pengobatan yang tidak sesuai standar.
Dalam era JKN, fasilitas kesehatan dituntut untuk efisien sesuai kebutuhan pasien dalam memberikan
pelayanan kesehatan, namun tetap memperhatikan mutu pelayanan dan aspek keamanan.Berdasarkan kondisi di
atas, JKN mempengaruhi secara langsung proses pelayanan pasien tuberkulosis di layanan kesehatan baik di tingkat
pertama maupun lanjutan. Dengan demikian, diperlukan pendekatan komprehensif terkait peran JKN dalam public
private mix (bauran layanan pemerintah-swasta) untuk pelayanan pasien TB dan program pengendalian TB. Hal
ini bertujuan untuk menjamin akses layanan TB yang bermutu sehingga semua kasus TB dapat terlaporkan dan
memperkuat sistem rujukan pasien TB dari FKTP ke FKRTL atau sebaliknya.
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer 32 tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan
nomor 28 tahun 2014, tentang pedoman pelaksanaan jaminan kesehatan nasional maka dikeluarkan buku petunjuk
teknis pelayanan TB bagi peserta JKN sebagai acuan tatalaksana TB dalam JKN yang dapat digunakan di tingkat
pelayanan kesehatansebagai pedoman dalam pelayanan TB.
BAB IPENDAHULUAN
1
B. Tujuan1. Tujuan Umum
Sebagai petunjuk teknis bagi para pelaksana program JKN dalam rangka
meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, agar
dapat terhindar atau sembuh dari TB, sehingga derajat kesehatan masyarakat
dapat meningkat.
2. Tujuan Khusus
• Meningkatnya cakupan dan jangkauan pelayanan TB di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama, dan lanjutan melalui pembiayaan JKN.
• Meningkatnya kualitas pelayanan TB yang terstandar bagi peserta JKN di
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, lanjutan, melalui pembiayaan JKN.
• Menjamin terlaksananya rujukan pelayanan TB dilakukan secara benar.
• Mencegah terjadinya fraud dan moral hazard dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan melalui sisem pembiayaan pelayanan kesehatan
C. Sasaran Pengguna1. Penyedia layanan TB di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta yang
telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN baik di
tingkat pertama maupun lanjutan di seluruh Indonesia.
2. Pengelola program TB di Dinas Kesehatan tingkat Provinsi, dan Kabupaten/ Kota
3. BPJS Kesehatan
D. Ruang Lingkup1. Pelayanan Tuberkulosis
2. Mekanisme Pelayanan Rujukan
3. Tatakelola Logistik
4. Monitoring dan Evaluasi
2
1. Pasien TB adalah seseorang yang sudah didiagnosis berdasarkan hasil konfirmasi
pemeriksaan bakteriologis, dan dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan sediaan
biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang
direkomendasi oleh Kemenkes RI.
2. Tatalaksana TB adalah rangkaian kegiatan yang terdiri dari penemuan terduga,
diagnosis, dan pengobatan TB sesuai dengan strategi DOTS dan Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis
3. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
4. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah
fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan pelayanan kesehatan lainnya. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi Puskesmas,
Dokter Praktek Mandiri (DPM), praktik dokter gigi, dan klinik pratama, dan rumah
sakit kelas D pratama.
6. DPM tersertifikasi TB adalah DPM yang telah mengikuti pelatihan TB yang
kurikulumnya terstandarisasi Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan (BPPSDM kesehatan).
7. Klinik pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
8. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat menjadi
FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi pelayanan kesehatan rawat
jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,dan rawat inap di ruang perawatan
khusus. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi klinik utama, rumah sakit umum dan
Pusat Rujukan TB resistan obat.
9. Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Rujukan Mikroskopis adalah fasilitas kesehatan
yang mampu melakukan pemeriksaan mikroskopis dan dapat menerima rujukan
pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.
E. Pengertian
Berikut beberapa batasan/
pengertian dalam upaya
mencapai kesamaan
pemahaman:
3
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit (FKTP-S) adalah fasilitas kesehatan
yang tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan mikroskopis. Tetapi dapat menyiapkan
sediaan pemeriksaan mikroskopis
11. Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) adalah fasilitas kesehatan yang memiliki
laboratorium mikroskopis pemeriksaan TB yang berfungsi melakukan pelayanan
mikroskopis TBmulai dari pembuatan sediaan, pewarnaan, dan pemeriksaan
mikroskopis dahak tetapi tidak menerima rujukan dari PS.
12. Pusat Rujukan/sub rujukan TB resistan obat adalah Faskes yang melaksanakan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat mulai dari penjaringan
terduga, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan,
penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen
logistik dan pencatatan serta pelaporannya.
13. FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat adalah fasilitas kesehatan yang memperoleh
logistik TB resistan obat dari fasilitas kesehatan rujukannnya dan melanjutkan
tatalaksana pengobatan TB resistan obat.
14. Laboratorium swasta adalah laboratorium bukan milik pemerintah yang dapat
memeriksa dahak mikroskopis TB dan telah mengikuti jaga mutu TB (PME=
pemeriksaan mutu eksternal).
15. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal.
16. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada
FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan
jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
17. Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INACBGs adalah
besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit.
18. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien.
E. Pengertian
Berikut beberapa batasan/
pengertian dalam upaya
mencapai kesamaan
pemahaman:
4
19. Formulir TB 01 adalah kartu pengobatan pasien TB yang disimpan di unit pelayanan
kesehatan (FKTP dan FKRTL) dimana pasien mendapat pengobatan.
20. Formulir TB 02 adalah kartu identitas pasien yang disimpan oleh pasien TB digunakan
untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah
diberikan, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak dan catatan lain
dari dokter atau perawat.
21. Register TB 03 UPK adalah buku register TB yang disimpan di unit pelayanan
kesehatan (FKTP dan FKRTL).
22. Register TB 04 adalah buku register laboratorium, yang digunakan untuk mencatat
setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita, diisi oleh petugas
laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di sarana
pelayanan kesehatan.
23. Formulir TB 05 adalah permohonan laboratorium untuk pemeriksaan dahak bagian
atas diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak, bagian bawah diisi oleh
petugas yang membaca sediaan dahak. Satu pasien menggunakan satu formulir TB
05 yang digunakan untuk permohonan laboratorium 3 spesimen (diagnosis) dan 2
spesimen (follow up pengobatan).
24. Register TB 06 adalah buku bantu bagi petugas TB di sarana pelayanan kesehatan
yang mengobati pasien untuk menuliskan daftar suspek yang diperiksa dahak SPS.
25. Formulir TB 09 adalah formulir rujukan / pindah pasien TB digunakan bila seorang
pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke sarana pelayanan kesehatan diluar wilayah
kabupaten/kota.
26. Formulir TB 10 adalah formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan, diisi
oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan. Formulir ini dikirim ke unit
pengobatan dimana pasien TB terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan pasien
TB akan dilaporkan secara kohort.
E. Pengertian
Berikut beberapa batasan/
pengertian dalam upaya
mencapai kesamaan
pemahaman:
5
Faskes untuk layanan TB dibedakan sesuai dengan jenis faskes dan klasifikasi pasien sebagai berikut:
A. Pelayanan TB tanpa komplikasi atau penyulit di FKTP
B. Pelayanan TB ekstra paru dan TB dalam kondisi khusus di FKTP dan FKRTL
A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP FKTP baik puskesmas maupun Dokter Praktek Mandiri (DPM) atau Klinik mandiri yang bekerjasama
dengan BPJS kesehatan dan sudah terlatih TB harus dapat mendiagnosis dan memberikan tatalaksana TB sesuai
PNPK. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :
No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama
Penjaringan terduga Melakukan pemeriksaan terhadap orang dengan gejala yang
mendukung TB
Pemeriksaan dahak
1. FKTP Satelit melakukan 1. DPM merujuk ke FKTP rujukan
1.
2.
BAB IIPELAYANAN TUBERKULOSIS
TABEL 1. PELAYANAN TB TANPA KOMPLIKASI ATAU PENYULIT DI FKTP
sediaan fiksasi kemudian
merujuk ke FKTP rujukan
mikroskopis.
2. FKTP rujukan mikroskopis melakukan pemeriksaan
dahak mikroskopis langsung
untuk menegakkan diagnosis
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu)3. FKTP rujukan
mikroskopis menilai
keberhasilan pengobatan
dengan melakukan
pemeriksaan dahak
mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
pada bulan ke 2 atau ke
3, bulan ke-5, dan akhir
pengobatan
mikroskopis untuk menegakkan
diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
dan menilai keberhasilan pengobatan
dengan melakukan pemeriksaan
dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke-
5, dan akhir pengobatan.2. Klinik pratama melakukan sediaan
fiksasi kemudian merujuk pemeriksaan
dahak mikroskopis ke FKTP rujukan
mikroskopis untuk menegakkan
diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
dan menilai keberhasilan pengobatan
dengan melakukan pemeriksaan
dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke-
5, dan akhir pengobatan.
6
No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama
Pelacakan kontak
erat dan atau
kontak serumah
Melakukan pelacakan kontak
erat dan atau kontak serumah
yang terdaftar dalam TB.01
1. Mendata kontak erat dan atau kontak
Pemeriksaan radiologi
Apabila hasil pemeriksaan TB paru BTA negatif dengan gejala
klinis yang mendukung TB, maka pasien dirujuk ke FKRTL yang
telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan untuk mendapatkan
pemeriksaan radiologi dan dirujuk balik ke FKTP pengirim.
Tes Tuberkulin
Apabila seorang anak diduga TB dan masih diperlukan tindakan
test tuberkulin, maka pasien dirujuk ke FKTP layanan tuberkulin
dan atau FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan test tuberkulin dan dirujuk balik
ke FKTP pengirim.
Pengobatan pasien
TB tanpa komplikasi
dan pasien rujuk balik
tanpa penyulit.
Melakukan pengobatan dan pencatatan di formulir TB.01, TB 02
dan register TB.03 UPK.
Pengobatan pasien TB
dengan komplikasi atau
penyulit
Merujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan untuk penegakan diagnosis TB dengan komplikasi
atau penyulit, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk balik ke
FKTP pengirim.
Tata laksana efek
samping obat
1. Melakukan tata laksana efek samping obat ringan.
2. Apabila terjadi efek samping sedang dan berat maka
Pelacakan kasus
mangkir
Melakukan pelacakan kasus
mangkir
Melaporkan kasus mangkir kepada
puskesmas wilayah kerja domisili pasien.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
pasien dirujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan
BPJSKesehatan, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk
balik ke FKTP pengirim.
serumah yang dicatat dalam TB.01
2. Melaporkan kontak erat dan atau kontak serumah kepada puskesmas
wilayah kerja domisili pasien.
7
No Aktivitas Puskesmas DPM / Klinik Pratama
Pelaporan
1. Puskesmas harus memasukkan
Memberi laporan ke puskesmas di
wilayah kerja.
Penjaringan terduga
TB resistan obat
1. Melakukan penjaringan terhadap orang terduga TB resistan
Penatalaksanaan
terduga TB resistan
obat
Pencatatan
Melakukan pencatatan di TB
06, TB05, TB 04,TB 01, TB 02,
TB 03 UPK, TB 09, TB10
Melakukan pencatatan di TB 06,
TB05, TB 01,TB 02, TB 09, dan TB10
Merujuk ke FKRTL rujukan TB Resistan Obat yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Catatan :
1. Seluruh pasien TB di FKTP tidak dikenakan iur biaya.
2. Format pencatatan pelaporan TB 01 – 13 merujuk pada Keputusan Menteri
Kesehatan (KMK) Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis.
10.
11.
12.
13.
obat yang memenuhi satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
terduga TB resistan obat mengacu pada Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.2. Mencatat di register TB 06 TB resistan obat
pelaporan DPM / klinik
pratama ke TB 03 UPK di
wilayah kerja puskesmas.
2. Memberi laporan ke dinas kesehatan kabupaten / kota.
8
B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL
Pelayanan TB di FKRTL meliputi layanan TB ekstraparu dan TB dengan keadaan khusus, dalam hal ini
termasuk TB paru BTA negatif. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :
No Jenis FKTP FKRTL
TB dengan
kehamilan dan
menyusui
Tetap dilayani kecuali dengan
komplikasi atau penyulit terkait dengan
kehamilan atau TB.
Pasien TB yang sedang menyusui tetap
diberikan obat TB, kecuali Streptomisin.
Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
dari dokter spesialis Obsgyn.
Skrining TB dilakukan pada bayi dan
berikan pencegahan TB dengan pemberian
INH pada bayi.
Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulituntuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
Melakukan rujuk balik apabila kondisi
pasien sudah terkontrol komplikasi dan
penyulitnya.
Memberikan konseling pengobatan TB
pada ibu hamil dan menyusui, serta
pencegahan penularan TB dari ibu ke
bayi.
Skrining TB dilakukan pada bayi dan
diberikan pencegahan TB dengan
pemberian INH pada bayi.
1.
TB dengan hepatitis
Bila ada komplikasi atau penyulit
hepatitis dirujuk ke FKRTL untuk
konsultasi pengobatan dari dokter
spesialis penyakit dalam dan atau dokter
spesialis paru
Merujuk dengan menggunakan formulir
TB 09.
Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulit untuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
Melakukan rujuk balik apabila
kondisi pasien sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana
hepatitis sesuai PNPK tatalaksana TB.
2.
TABEL 2. PELAYANAN TB DALAM KONDISI KHUSUS DI FKTP DAN FKRTL
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
1.
2.
3.
9
No Jenis FKTP FKRTL
TB dengan DM
Tetap dilayani kecuali dengan komplikasi
atau penyulit yang berhubungan dengan
TB dan atau DM.
Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
dari dokter spesialis terkait.
Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan
setelah pasien dirujuk balik ke FKTP
dengan regimen pengobatan sesuai
dengan rekomendasi dokter FKRTL.
Pengobatan TB dilanjutkan sampai 9
bulan pada pasien dengan gula darah
yang tidak terkontrol.
Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulit untuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
Melakukan rujuk balik apabila kondisi
pasien sudah terkontrol komplikasi
dan penyulitnya dengan menggunakan
formulir TB 10.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana
DM sesuai PNPK tatalaksana TB.
TB dengan
gangguan fungsi
ginjal
Bila ada komplikasi atau penyulit
gangguan fungsi ginjal dirujuk ke FKRTL
untuk konsultasi pengobatan dari dokter
spesialis penyakit dalam dan atau dokter
spesialis paru
Merujuk dengan menggunakan formulir
TB 09.
Menerima rujukan dari FKTP kasus
dengan komplikasi atau penyulit untuk
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
Melakukan rujuk balik apabila
kondisi pasien sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana
gangguan fungsi ginjal sesuai PNPK
tatalaksana TB.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
3.
10
No Jenis FKTP FKRTL
TB Ekstra Paru:
- TB Limfadenitis
- TB Meningitis
- TB Spondilitis
- TB Peritonitis
- TB Kulit
- TB milier
- TB Saluran kemih
- TB perikarditis
- TB mata
- TB SSP
- TB gastro intestinal
- TB sendi
- TB Ekstra paru lain
Pasien TB Limfadenitis tetap dilayani di
FKTP kecuali dengan komplikasi atau
penyulit.
Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
dari dokter spesialis terkait.
Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan
setelah pasien dirujuk balik ke FKTP
dengan regimen pengobatan sesuai
dengan rekomendasi dokter FKRTL.
Merujuk dengan menggunakan formulir
TB 09.
Menerima rujukan kasus dengan
komplikasi atau penyulit untuk dikelola
komplikasi dan penyulitnya dari FKTP.
Melakukan rujuk balik apabila
kondisi pasien sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB
ekstraparu sesuai PNPK tatalaksana TB.
TB paru BTAnegatif
Melakukan rujukan untuk mendapatkan
pemeriksaan radiologi ke FKRTL yang
telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Pasien TB Paru dengan pemeriksaan
sputum negatif yang menunjukan gejala
klinis sakit berat atau yang menunjukkan
gejala klinis infeksi HIV dirujuk untuk
pemeriksaan dan penanganan lanjutanke
FKRTLyang telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
Menerima rujukan untuk pemeriksaan
radiologi.
Melakukan rujuk balik apabila hasil
radiologis mendukung diagnosis TB ke
FKTP untuk mendapatkan pengobatan
TB.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana
pasien dengan gejala klinis sakit berat
atau yang menunjukkan gejala klinis
infeksi HIV sesuai PNPK tatalaksana
TB.
Melakukan rujuk balik pasien dengan
gejala klinis sakit berat atau yang
menunjukkan gejala klinis infeksi
HIVapabila kondisi pasien sudah
sembuh dengan menggunakan formulir
TB 10 ke FKTP.
5.
6.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
11
Penegakan diagnosis dan pengobatan
pasien TB anak tetap dilayani di FKTP
kecuali dengan komplikasi atau penyulit.
Dalam rangka penegakan diagnosis TB
anak pemeriksaan tes tuberkulindirujuk
keFKRTLatau FKTP yang memiliki
fasilitas layanan tuberkulin yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
dari dokter spesialis anak.
Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan
setelah pasien dirujuk balik ke FKTP
dengan regimen pengobatan sesuai
dengan rekomendasi dokter FKRTL.
Melakukan pelacakan kontak erat dan
kontak serumah.
Memberikan PP INH pada anak sehat
yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
No Jenis FKTP FKRTL
TB anak
Menerima rujukan untuk pemeriksaan
tes tuberkulin
Melakukan rujuk balik apabila hasil
tuberkulin dan intepretasinyake FKTP
untuk penegakan diagnosis TB dengan
sistem skoring
Menerima rujukan dengan komplikasi
atau penyulit untuk dikelola komplikasi
dan penyulitnya dari FKTP.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB
anak dengan komplikasi dan penyulit
sesuai PNPK tatalaksana TB.
Melakukan rujuk balik apabila kondisi
pasien TB anak dengan komplikasi
dan penyulit sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
Memberikan PP INH pada anak sehat
yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
TB HIV
Melakukan skrining batuk pada pasien
HIV yang dikelola di FKTPdan melakukan
skrining HIV pada pasien TB yang sedang
diobati.
Melakukan rujukan bagi pasien HIV
positif ke FKRTL untuk penegakan
diagnosis TB melalui pemeriksaan
radiologi dan GeneXpert.
Melakukan rujukan pengobatan bagi
pasien TB dengan tes HIV reaktif untuk
memperoleh pengobatan ARV ke FKRTL
atau FKTP yang memiliki fasilitas
pengobatan ARV.
Melakukan tatalaksana pengobatan TB
pada ODHA.
Menerima rujukan bagi pasien HIV
positif untuk penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan radiologi dan
GeneXpert (FKRTL yang memiliki
fasilitas tersebut)
Melakukan tatalaksana TB HIV sesuai
PNPK.
Melakukan rujuk balik ke FKTP untuk
memperoleh pengobatan TB.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
12
No Jenis FKTP FKRTL
b. Tatalaksana TB
resistan obat
Melaksanakan tatalaksana TB resisten
obat setelah inisiasi pengobatan dari
rumah sakit rujukan TB resistan obat
Rumah sakit rujukan TB resistan obat
melakukan tatalaksana sesuai petunjuk
teknis MTPTRO.
a. Penjaringan Terduga
TB Resistan Obat
Melakukan penjaringan terhadap orang
terduga TB resistan obat yang memenuhi
satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
terduga TB resistan obat mengacu pada
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) tata laksana TB.
Mencatat di register TB 06 TB resistan
obat
Rujuk ke Rumah Sakit Rujukan /Sub
Rujukan TB Resistan Obat.
Melakukan penjaringan terhadap orang
terduga TB resistan obat yang memenuhi
satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
terduga TB resistan obat mengacu
pada Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.
Menerima rujukan kasus terduga TB
resistan obat dari FKTP.
Melakukan tatalaksana sesuai petunjuk
teknis MTPTRO.
Rumah sakit rujukan / sub rujukan TB
resistan obat melakukan pencatatan
lengkap dengan TB 01 MDR, TB
02MDR,TB.05 MDR, TB 06MDR dan
e-TB manager
Catatan :
1. Seluruh pasien TB di FKRTL sesuai hak peserta tidak dikenakan iur biaya.
2. Pembiayaan untuk penanganan pasien Tuberkulosis Resistan Obat menjadi tanggungjawab
Pemerintah Pusat, propinsi, kab/kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat melalui
mekanisme yang ada sesuai dengan PMK no.13 tahun 2013 sampai TB resistan obat masuk
kedalam INA CBGs.
9.
10.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
13
C. Alur Klinis Alur klinis adalah alur/tahapan suatu proses kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu
penyakit yang disusun mulai pasien masuk sampai pasien pulang dari rumah sakit atau menuntaskan pengobatan.
Aktifitas yang disusun merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi
dan pelayanan kesehatan lainnya. Alur klinis untuk penatalaksanaan TB disusun berdasarkan PNPK TB
dan disesuaikan dengan strata fasilitas kesehatan, sarana prasarana yang tersedia dan kebijakan di fasilitas
kesehatan tersebut. Oleh karena itu detil aktifitas dan bahan yang digunakan untuk penatalaksanaan TB
dalam alur klinis bisa bervariasi.
Penyusunan alur klinis sangat diperlukan untuk mengendalikan mutu pelayanan TB di fasilitas
kesehatan, mengingat tarif yang berlaku di rumah sakit saat ini adalah tarif INA CBGs yang sudah tetap.
Pelayanan tanpa alur klinis akan mengakibatkan munculnya variasi biaya sebagai konsekuensi variasi pelayanan
tersebut, yang pada akhirnya akan menambah beban biaya atas pelayanan yang diberikan. Keadaan ini akan
merugikan faskes dan memberi peluang munculnya fraud.
D. Kode Diagnosis ICD X TB Untuk mendukung kegiatan notifikasi tuberkulosis dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
diperlukan pedoman untuk penyeragaman diagnosis ICD-10 untuk masing-masing jenis tuberkulosis yang
digunakan pada sistem infromasi manajemen JKN, yakni aplikasi p-care di FKTP dan INA CBGs di FKRTL.
Hal ini juga digunakan untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan sistem informasi elektronik
BPJSkesehatan, menggunakan formulir registrasi. Untuk melakukan pengkodean, mohon untuk mengikuti
pedoman dengan klarifikasi berikut sebagai upaya untuk mengurangi variasi kode ICD-10. BPJS kesehatan
melaporkan secara berkala atas kasus yang ditemukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/ Kota. Sedangkan
formulir registrasi secara berkala diserahkan ke Puskesmas di wilayah kerja.
14
TABEL 3. KODING ICD 10 TAHUN 2013
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
Z03.0.1 Observasi pada Terduga TB
Diagnosis terhadap terduga TB, termasuk
proses skrining TB pada pasien beresiko/ rentan
terhadap TB (seperti DM, pasien malnutrisi
berat, anak-anak), dengan hasil diagnosis negatif
dan pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.
Z03.0.2Observasi pada Terduga TB
Resistan Obat
Diagnosis terhadap terduga TB dengan
kecurigaan mengalami resistansi terhadap Obat
anti TB, dengan hasil diagnosis negatif dan
pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.
Z20.1Kontak erat dengan penderita TB
atau kontak dengan pajanan TB
Pemeriksaan kepada Pasien yang memiliki
riwayat kontak erat atau kemungkinan tinggi
terpajan TB
A15.0TB Paru dengan konfirmasi
bakteriologis dengan atau tanpa
hasil kultur
Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,
Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan
sputum (BTA) positif, dengan atau tanpa hasil
kultur
A15.1.0 TB Paru dengan konfirmasi kultur
sajaKeadaan di A15.0, konfirmasi kultur saja
A15.1.1
TB Paru dengan konfirmasi kultur
dan resistansi terhadap Rifampisin
dengan atau tanpa Isoniazid
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan
terbukti resistan terhadap rifampisin dengan
atau tanpa resistan terhadap Isoniazid
A15.1.2TB Paru dengan konfirmasi kultur
dan tidak ada resistansi terhadap
Rifampisin
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan
tidak terbukti resistan terhadap rifampisin
A15.1.3
TB Paru dengan konfirmasi kultur
dan resistansi terhadap Rifampisin
dengan resistansi tambahan
terhadap obat TB lini kedua
Keadaan di A15.0 dan A15.1.1 dengan resistan
terhadap obat anti TB lini kedua seperti
kanamisin, kapreomisin, golongan kuinolon dan
obat lini kedua lain.
15
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
A15.2 TB Paru dengan konfirmasi
histologis sajaKeadaan di A15.0, konfirmasi histologis saja
A15.3 TB Paru dengan konfirmasi tidak
diketahui
Keadaan di A15.0, tidak dijelaskan apakah
konfirmasi secara bakteriologis atau histologis
A15.4 TB Kelenjar limfe intra thorax
dengan konfirmasi bakteriologis
dan histologis
TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe
Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial
A15.5 TB Laring, trakea dan bronkus
dengan konfirmasi bakteriologis
dan histologis
TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea
A15.6 TB Pleurisy dengan konfirmasi
bakteriologis dan histologisTB Efusi Pleura, Empiema TB
A15.7TB Primer dengan konfirmasi
bakteriologis dan histologisTB Primer
A15.8TB Saluran nafas lain dengan
konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung,
TB Sinus
A15.9TB Saluran nafas yang tidak
spesifik dengan konfirmasi
bakteriologis dan histologis
TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada
penggolongan sebelumnya
A16.0 TB Paru dengan hasil konfirmasi
bakteriologis dan histologis negatif
Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,
Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis dan histologis negatif
A16.1 TB Paru dengan konfirmasi
bakteriologis dan histologis tidak
dilakukan
Keadaan di A16.0 tidak dilakukan pemeriksaan
konfirmasi
A16.2TB Paru dengan konfirmasi
bakteriologis dan histologis tidak
disebutkan
Keadaan di A16.0 tidak disebutkan pemeriksaan
yang dilakukan
16
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
A16.3TB Kelenjar limfe intra thorax
tanpa menyebutkan hasil konfirmasi
bakteriologis dan histologis
TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe
Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial.
Hasil konfirmasi tidak disebutkan
A16.4 TB Laring, trakea dan bronkus
tanpa menyebutkan hasil konfirmasi
bakteriologis dan histologis
TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea.
Hasil konfirmasi tidak disebutkan
A16.5
TB Pleurisy tanpa menyebutkan
hasil konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Pleurisy tanpa menyebutkan hasil konfirmasi
bakteriologis dan histologis
A16.7 TB Primer tanpa menyebutkan
hasil konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Primer. Hasil konfirmasi tidak disebutkan
A16.8
TB Saluran nafas lain tanpa
menyebutkan hasil konfirmasi
bakteriologis dan histologis
TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung, TB
Sinus. Hasil konfirmasi tidak disebutkan
A15.8TB Saluran nafas yang tidak
spesifik tanpa menyebutkan hasil
konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada
penggolongan sebelumnya. Hasil konfirmasi
tidak disebutkan
A17.0 Meningitis TB Meningitis TB (serebral/ spinal), Leptomeningitis TB
A17.1 Meningeal Tuberkuloma Tuberkuloma meninges (serebral/ spinal)
A17.8 TB Sistem syaraf lain
TB/ Tuberkuloma di otak dan korda spinalis,
Abses otak dan korda spinalis et causa TB,
Meningoensefalitis, myelitis dan polineuropati
TB.
A17.9 TB di sistem syaraf yang tidak
spesifik
Tidak bisa dimasukkan dalam pengelompokan
di atas
A18.0 TB Tulang dan Sendi
TB panggul, TB lutut dan TB pada kolom
vertebra, artritis TB, mastoiditis TB nekrosis
tulang ec TB, osteitis TB, Osteomielitis TB,
sinovitis TB dan tenosinovitis TB
17
Kode ICD 10 Sub Kategori Penggunaan
A18.1 TB saluran urogenital
TB Kandung kemih, TB serviks, TB ginjal,
TB pada saluran genital pria, TB ureter dan
Penyakit inflamasi pelvis ec TB
A18.2 TB Periferal LimfadenopatiAdenitis TB kecuali di intratoraks, mesenter
dan retroperitoneal. Tidak termasuk juga
trakeobronkial adenopati
A18.3 TB usus, peritoneum dan kelenjar
mesenter
TB anus dan rektum, TB usus besar dan usus
halus, TB kelenjar limfe retroperitoneal, asites
TB, enteritis TB dan peritonitis TB.
A18.4 TB Kulit dan jaringan sub kutanEritema induratum, Lupus TB: eksedens/
vuldaris, skrofuloderma. Kecuali SLE
A18.5 TB MataKorioretinitis TB, episkleritis TB, interstitial
TB, iridosiklitis TB dan keratokonjunktivitis TB
(interstitial/ plichtenularis)
A18.6 TB Telinga (dalam dan tengah)Otitis media TB, tidak termasuk mastoiditis TB
dan infeksi TB pada telinga luar
A18.7 TB Kelenjar adrenal Addison disease
A18.8 TB Organ spesifik lain
TB pada endokardium, perikardium dan
myokardium, TB esofagus, TB kelenjar tiroid
dan serebral arteritis TB
A19.0 TB Milier Akut site tunggal TB bentuk milier akut di satu site/ tempat saja
A19.1 TB Milier Akut site multipel TB bentuk milier akut tipe diseminata/
generalized
A19.2 TB Milier Akut tidak spesifik TB bentuk milier akut tetapi tidak disebutkan
site/ tempat yang terkena
A19.8 TB Milier lain TB milier bentuk lain seperti poliserositis TB
kronis
A19.9TB Milier tidak spesifik TB milier bentuk lain tanpa ada keterangan
tambahan seperti poliserositis TB
18
A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP
FKTP satelit yakni DPM, klinik swasta dan puskesmas satelit yang sudah terlatih TB yang tidak memiliki fasilitas
mikroskopis wajib merujuk pasien terduga TB tanpa penyulit baik pasiennya sendiri, spesimen atau fiksasi spesimen ke
FKTP mikroskopis untuk penegakan diagnosisnya.
FKTP Mikroskopis
FKTP Satelit
Laboratorium Swasta
Rujukan mikroskopis pasien
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Berikut ini adalah alur rujukan penegakan diagnosis antar FKTP:
BAGAN 1. RUJUKAN DIAGNOSIS PASIEN DAN SPESIMEN TB
Keterangan Alur Rujukan :
• Laboratorium swasta yang telah mengikuti jaga mutu TB (PME= pemeriksaan mutu eksternal)
• FKTP satelit meliputi DPM, Klinik pratama dan puskesmas satelit wajib merujuk pasien TB tanpa
komplikasi ke FKTP mikroskopis.
• FKTP mikroskopis adalah Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) yang menerima rujukan
pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.
• Surat rujukan bagi pasien FKTP satelit yang terlatih berlaku sampai diagnosis ditegakkan.
• Laboratorium swasta dan FKTP mikroskopis wajib memberikan laporan hasil pemeriksaan mikroskopik
ke FKTP satelit.
BAB IIIMEKANISME PELAYANAN RUJUKAN
19
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit
Berikut ini adalah alur rujukan pasien TB untuk penegakan diagnosis dari FKTP ke Rumah Sakit :
Rumah Sakit
FKTP
Poin 1,3, 4Poin 1,2,3,4,5
Rujukan Diagnosis Pasien
Rujuk Balik, Tatalaksana Pengobatan
BAGAN 2. RUJUKAN FKTP KE RUMAH SAKIT
Kriteria rujukan :
1. TB dengan kondisi khusus seperti TB dengan kehamilan, TB dengan hepatitis, TB dengan gangguan fungsi
ginjal dan TB dengan DM
2. TB Paru sputum negatif dengan kriteria: klinis tidak membaik setelah pemberian antibiotik spektrum luas,
terduga HIV, dan kondisi klinis berat.
3. Terduga TB ekstra paru. TB ekstra paru dapat dirujuk balik ataupun diberikan tatalaksana pengobatan di
rumah sakit. Kriteria berikut ini perlu diperhatikan dalam rujuk balik, yaitu: diagnosis sudah ditegakkan,
sudah memulai pengobatan OAT, tidak ada komplikasi, tidak ada efek samping OAT dan kondisi klinis baik.
4. Terduga TB Anak di FKTP yang tidak memiliki tuberkulin. Pasien TB anak dapat dirujuk balik apabila
tidak disertai dengan malnutrisi.
5. TB dengan HIV
Penjelasan alur rujukan :
1. FKTP merujuk untuk penegakan diagnosis pasien dengan kondisi sesuai poin 1,2,3,4 dan 5 diatas ke rumah
sakit.
2. Rumah sakit melakukan rujuk balik untuk kondisi pasien yang tertera dalam poin 1, 3 dan 4.
3. Surat rujukan pasien dari FKTP ke rumah sakit berlaku selama periode pengobatan
4. Rujukan pasien menggunakan formulir TB 05 dan atau TB 09
5. Pasien TB ekstra paru dan TB anak dapat dirujuk balik ke FKTP semula untuk tatalaksana pengobatan.
20
C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat
FKTP dan rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas untuk mendiganosis pasien TB resistan obat wajib merujuk pasien ke
pusat rujukan atau sub rujukan TB resistan obat.
Berikut ini adalah alur rujukan diagnosis pasien terduga TB resistan obat:
Pusat Rujukan/Sub RujukanTB Resistan Obat
Rumah Sakit
FKTP
FKTP/FKRTL Satelit TB Resistan Obat
Rujukan Diagnosis Pasien Terduga TB Resistan Obat
Rujukan, Tatalaksana Pengobatan
BAGAN 3. RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Keterangan Bagan :
1. FKTP merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.
2. Rumah sakit merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat
3. Pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat dapat merujuk balik untuk tatalaksana pengobatan ke
FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat.
4. FKTP dan rumah sakit yang merujuk pasien terduga TB resistan obat mendapatkan laporan hasil
pemeriksaan TB resistan obat dari pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.
5. Tatalaksana pengobatan TB resistan obat hanya dapat dilaksanakan di pusat rujukan/sub rujukan,
FKTP dan FKRTL satelit TB resistan obat.
21
A. Alur OAT
Mekanisme Permintaan dan Distribusi kepada FTKP dan FKRTL :
- Logisitik tuberkulosis hanya dapat diberikan kepada fasilitas kesehatan yang telah terlatih untuk pelayanan TB.
- Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Direktorat Bina Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan, Kementrian Kesehatan. Sistem distribusi logistik ke puskesmas, rumah sakit pemerintah,
dan swasta mengikuti aturan yang telah berlaku.
- OAT didistribusikan ke faskes (puskesmas, rumah sakit pemerintah dan swasta yang melaksanakan pengendalian
TB dengan strategi DOTS) dari dinkes kabupaten/ kota.
- DPM/klinik pratama melakukan perjanjian kerjasama dengan puskesmas dalam tatalaksana TB yang difasilitasi
oleh dinas kesehatan setempat.
- Rumah sakit pemerintah dan swasta melakukan MoU dengan dinas kesehatan setempat untuk tatalaksana TB.
- Sistem distribusi obat ke DPM/Klinik pratama dilakukan berdasarkan permintaan ke puskesmas.
- Kelengkapan administrasi yang diperlukan DPM/klinik pratama untuk mendapatkan OAT di puskesmas
adalah 1) Register TB 06; 2) TB-05; 3)TB 01 (asli); 4) TB 09 dengan buku bantu rujukan, buku bantu mangkir,
buku monitoring yang disediakan oleh puskesmas.
- Pasien JKN diwajibkan selalu membawa formulir TB 02 untuk monitoring pengobatan.
- Semua fasilitas kesehatan yang memberikan tatalaksana pengobatan TB diwajibkan menulis pencatatan
dan pelaporan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
BAB IVTATA KELOLA LOGISTIK
Pengambilan obat oleh pasien di FTKP dan FKRTL :- Pasien TB tanpa komplikasi atau dengan efek samping obat ringan dapat mengakses layanan pengobatan
di puskesmas, DPM/klinik pratama yang telah terlatih.
- Pasien TB yang dirujuk balik ke FKTP menunjukkan kartu JKN, surat rujuk balik, copy resep dari
FKRTL, dan hasil pemeriksaan penunjang untuk mengambil obat TB.
- Pasien TB paru BTA negatif, TB dengan komplikasi, atau dengan efek samping obat berat yang
memperoleh layanan pengobatan di FKRTL menggunakan surat rujukan dari FKTP yang berlaku
selama periode pengobatan.
- Pasien TB resistan obat dapat mengakses layanan obat di RS Rujukan/Subrujukan TB resistan obat
dengan surat rujukan dari FKTP yang berlaku selama periode pengobatan.
22
Gambar berikut ini adalah alur distribusi OAT :
Alur Distribusi OAT
Alur Permintaan dan Pelaporan OATKeterangan
Dinkes Provinsi
Dinkes Kab/kota
Fasilitas Kesehatan
Dokter Praktik Mandiri
(DPM)Klinik Swasta
Instalasi Farmasi
Kab/Kota(IFK)
Instalasi Farmasi
Provinsi (IFP)
DistribusiPermintaan
DistribusiPermintaan
BAGAN 4. ALUR DISTRIBUSI OAT
23
B. Alur Obat TB Resistan Obat
Mekanisme Permintaan dan Distribusi OAT TB Resistan Obat
• Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Subdit TB, Direktorat Pengendalian
Penyakit Menular.
• Subdit TB mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan dinas kesehatan provinsi
dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan obat ke kementerian kesehatan
• Dinas kesehatan provinsi mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan rumah
sakit rujukan /sub rujukan TB resistan obat dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan
obat ke dinas kesehatan provinsi
• Pasien TB resistan obat mendapat layanan obat pertama kali di rumah sakit rujukan / sub rujukan dan
lanjutan dapat di rumah sakit rujukan/sub rujukan atau melalui puskesmas satelit TB resistan obat
Berikut ini alur pengambilan OAT TB resistan obat oleh pasien di FKRTL :
Pasien
FKTP Satelit TB
resistan obatFKTP
RS Rujukan/Sub Rujukan TB RESISTAN OBAT
Dinkes Provinsi
Kemkes/ Subdit TB
Dinkes Kab./KotaPermintaan OAT TB resistan obat
Penyerahan OAT TB resistan obat
Pengambilan Obat
Rujukan Pasien TB resistan obat
Informasi Distribusi
BAGAN 5. ALUR PENGAMBILAN OBAT TB RESISTAN OBAT
Keterangan
24
Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi implementasi petunjuk teknis dalam pelayanan TB perlu dilakukan secara terus-
menerus / berkala dan dievaluasi dengan sistematis pelaksanaannya di lapangan. Kegiatan ini bertujuan untuk
: (1) memantau proses dan perkembangan implementasi petunjuk teknis secara berkala dan berkelanjutan, (2)
mengidentifikasi ketepatan diagnosis, alur rujukan, dan alur distribusi OAT pada pasien TB terdaftar dalam JKN, (3)
perbaikan petunjuk teknis.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berjenjang, untuk FKTP dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/
kota, RSUD dan RSU dilakukan oleh dinas kesehatan provinsi, dan RSUP dilakukan oleh subdit TB.
Berikut tabel indikator monitoring dan evaluasi petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN :
BAB VMONITORING DAN EVALUASI
No. Target 2019Sumber DataDefinisi Operasional dan RumusIndikator
Proporsi
DPM yang
melaksanakan
petunjuk teknis
Jumlah DPM yang sudah tersertifikasi TB
diantara DPM yang dikontrak oleh BPJS
kesehatan dikali 100%.
DPM yang tersertifikasi TB
DPM yang dikontrak oleh BPJS
Kesehatan
x 100
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
100%
Proporsi klinik
pratama yang
melaksanakan
petunjuk teknis
Jumlah klinik pratama yang tersertifikasi TB
diantara klinik pratama yang dikontrak oleh
BPJS kesehatan dikali 100%.
Klinik pratama yang tersertifikasi TB
Klinik pratama yang dikontrak
oleh BPJS Kesehatan
x 100
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
100%
1.
2.
TABEL 4. MONITORING DAN EVALUASI
25
No. Target 2019Sumber DataDefinisi Operasional dan RumusIndikator
Proporsi rumah
sakit yang
melaksanakan
petunjuk teknis
Jumlah rumah sakit yang sudah menerapkan
strategi DOTS diantara rumah sakit yang
dikontrak oleh BPJS kesehatan dikali 100%
Rumah sakit yang sudah
menerapkan strategi DOTS
Rumah sakit yang dikontrak
oleh BPJS Kesehatan
x 100
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
100%
Angka Pelaporan
Faskes
Jumlah fasilitas kesehatan yang dikontrak oleh
BPJS kesehatan dan melaporkan kasus TB yang
ditangani diantara seluruh faskes.
Fasilitas kesehatan dikontrak BPJS dan
melaporkan kasus TB
Seluruh fasilitas kesehatanx 100
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan. 100%
Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB
Dokter Praktek Mandiri dan dokter yang praktik di klinik pratama yang ingin melakukan tatalaksana
TB harus mendapatkan sertifikasi dari PB IDI sesuai dengan surat keputusan Nomor 317/PB/A.4/04/2013 tentang
sertififkasi dokter praktik mandiri dalam penatalaksanaan pasien tuberkulosis.
3.
4.
26
Penyusun menyadari petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN masih jauh dari sempurna, maka
penyusun berharap seluruh pihak yang menggunakan petunjuk teknis ini dapat memberikan masukan untuk
penyempurnaannya. Hal-hal yang belum diatur didalam petunjuk teknis ini dan ditemukan dalam pelaksanaan
layanan TB akan diatur kemudian dalam petunjuk teknis cetakan berikutnya.
BAB VIPENUTUP
27
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. (2014). Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta : BPJS
Kesehatan
Kementerian Kesehatan. (2010). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian Kesehatan. (2013). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta :
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Kementerian Kesehatan. (2014). Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.
Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Kementerian Kesehatan.(2014). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI
World Health Organization. (2013). Global Tuberculosis Report. Geneva : WHO
DAFTAR PUSTAKA
28
DPM tidak terlatih
Tindakan yang dapat dilakukan oleh DPM tidak terlatih untuk mendukung program
TB di era JKN meliputi :
LAMPIRAN 1
Aktivitas DPM tidak terlatih
Penjaringan terdugaMelakukan penjaringan terduga, dengan mencatat pasien
terduga TB dalam sistem informasi BPJS atau buku register
Pemeriksaan dahakMerujuk ke Puskesmas terdekat atau laboratorium
terlatih yang telah bekerja sama dengan BPJS
Pemeriksaan radiologi Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS
Tuberkulin test Rujuk ke puskesmas layanan Tuberkulin atau ke FKRTL
Pengobatan pasien TB tanpa komplikasi dan pasien rujuk
balik tanpa penyulit.Rujuk ke FKTP terlatih
Pengobatan pasien TB dengan komplikasi atau penyulit Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS
Tata laksana efek samping obat
Melakukan tata laksana efek samping obat
ringan dan sedang.
Rujuk ke FKRTL apabila dengan efek
samping sedang dan berat
Pelacakan kontak serumah atau kontak erat Tidak melakukan pencatatan kontak serumah
Pelacakan kasus mangkir Koordinasi dengan puskesmas
Penjaringan terduga TB Resistan Obat Melakukan penjaringan terduga TB Resistan Obat
Penatalaksanaan terduga TB Resistan Obat Rujuk ke rumah sakit rujukan TB Resistan Obat yang
telah bekerjasama dengan BPJS
Pencatatan Pencatatan di register sendiri
Pelaporan Memberikan laporan ke Puskesmas
29
LAMPIRAN 2
30
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan
Pernah diobati lebih dari 1 bulan
Pemeriksaan Lain-lain
• Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema)
• Foto Toraks: AP: ............................Lateral: .....................................
• Bajah:.....................................................................................................
Biakan TB (bahan selain dahak), sebutkan ................................... Positif Negatif
TB.01PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama pasien : ……………………………… No.Telp/HP: ……………… Nama Faskes : ............................ Tahun : .................................Alamat lengkap : ………………………………..……………………………...... Kab/ Kota : ...………….......... Provinsi : ..................................Nama PMO : ……………………………… No.Telp/HP: ……………… No Reg. TB.03 Faskes : ...………….......... No Reg. TB.03 Kab : ...............Alamat lengkap PMO : ………………………………..…………………. Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
Jenis Kelamin: L P Jika Wanita Usia Subur: Hamil Tidak HamilDirujuk Oleh Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat
Pengobatan Sebelumnya
Inisiatif pasien/keluarga Baru Diobati setelah Gagal
Anggota masyarakat Kambuh Diobati setelah Lost to follow up
Fasilitas Kesehatan Pindahan dari: Nama Faskes : ……………………………………….Alamat Faskes : ………………………………………..Kab/ Kota : ……………………………………….Provinsi : ……………………………………….
Dokter Praktik Mandiri
Kader
Lain – lain
Lain – lainKlasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis
dari Penyakit
Paru Extra Parusebutkan …………………
Lokasi:...............
Tanggal Lahir: ___/___/_____ (tgl/bln/thn) Umur: tahun bulanBerat Badan: kg Tinggi badan: cm
Parut BCG: Tidak ada Ada, Ukuran..............mmSkoring TB Anak
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak
Jelas
Laporan keluarga, BTA (-)/BTA tidak
jelas/BTA tidak tahu
BTA (+)-
Uji Tuberkulin
Kotak ini dan kotak di bawah didempetkan
- -Negatif
Positif (≥ 10mm/ ≥ 5mm pada immuno-kompromais
BB gizi - -
-
-
BB/TB<90% atau BB/U<80%
Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60%
Demam yang tidak diketahui
≥2 minggu
Batuk kronik ≥3 mingguPembesaran
kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal
≥1 cm, >1 tidak nyeri
Pembengkakan tulang/sendi panggul,
lutut, falang
Ada pembengkakan
-
-
--
-
-
--
-
Foto Toraks NormalGambaran Sugestif TB
Skor Total
-
- -
Bulan Ke Hasil Pemeriksaan Dahak BB (Kg)Tanggal No. Reg Lab BTA *) Biakan0
(awal)235
AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Pemeriksaan Kontak SerumahNo. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
31
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
Kategori OAT
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak PP INH
Sediaan Obat: KDT Dewasa Kombipak/ Obat Lepas Dewasa INH Sumber obat: Program Bayar sendiriOAT Anak 3 Obat OAT Anak 4 Obat Lain-lainAsuransi
I. TAHAP AWAL1):KDT (FDC) Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin mg/ hari No. Batch __________
II. TAHAP LANJUTAN:
1)Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan. Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.
Tes HIV Sebelum Pengobatan: Ya Tidak
CATATAN:Layanan Tes dan Konseling HIV
Tgl. dianjurkan
Tgl. Informasi Dasar HIV/
Konseling Pra Tes
Tempat
TesTgl. Tes
Status HIV*(Pos/Neg/TD)
Tgl. Penyampaian status HIV dan konseling
Pasca Tes
*Status HIV ditulis dengan kode :HASIL AKHIR PENGOBATAN:(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh Peng. Lengkap Gagal
Meninggal Lost to follow up Tidak dievaluasi
Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode TD= Tidak Diketahui : Diisi bilapemeriksaan - pasien tidak mengetahui status HIV, atau Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif - petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau - petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)Nama Faskes PDP No. Reg.
Pra ART Tgl. Rujukan PDP Tgl. Mulai PPK Tgl. Mulai ART
LAMPIRAN 3
INGAT : 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Faskes.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
PROGRAM TB NASIONAL
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS DARI PENYAKIT
Paru Ekstraparu
Lokasi
Tanggal mulai berobat:
KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA
Paduan OAT yg diberikan:
Lihat halaman sebelah
TB.02
32
Tanggal Perjanjian Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal Tahap Pengobatan
Jumlah OAT yang diberikan Tanggal harus kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru. Tanggal Perjanjian untuk Periksa �ahak �lang �ara� �atang untuk �emeriksaan �ahak ulang �a�a� �� �anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� �anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� �anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� �anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �� �anggal� �seminggu sebelum akhir bulan ke� � �atatan penting� oleh Dokter atau Pera�at
Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang
Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
2. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
3. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
4. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
5. Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat
33
LAMPIRAN 4
34
(5) Jenis Kelamin diisi dengan:Tulis L : untuk jenis kelamin laki-lakiTulis P : untuk jenis kelamin perempuan
(11) Riwayat Pengobatan TB sebelumnya diisi dengan:Tulis BP : Belum pernah/ kurang dari 1 bulanTulis P : Pernah diobati lebih dari 1 bulan
(15) Kategori OAT diisi dengan:Tulis 1 untuk Kategori 1Tulis 2 untuk Kategori 2Tulis 3 untuk Kategor AnakTulis 4 untuk PP INH
(16) Sediaan Obat diisi dengan;Tulis KDT : untuk KDT DewasaTulis Kombipak : untuk Kombipak/obat lepas dewasaTulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3 jenis obat dari tahap awalTulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4 jenis obat dari tahap awal
(17) Sumber Obat diisi dengan:Tulis PR : Program P2TBTulis BS : Biaya SendiriTulis AS : Asuransi Tulis L : Lain-lain
(18,19,20) Hasil Sebelum Pengobatan diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil NegatifTulis TD : untuk hasil Tidak Diketahui
(22,24,26,28) Hasil BTA diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil Negatif
(29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: Tulis S : untuk SembuhTulis PL: untuk Pengobatan LengkapTulis G: untuk GagalTulis M: untuk MeninggalTulis LF: untuk Lost to Follow upTulis TD: untuk Tidak Dievaluasi
(32) Status HIV diisi dengan:Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaanTulis Neg : Hasil tes HIV Non ReaktifTulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien tidak mengetahui status HIV, atau petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau petugas tidak bisa menyim-pulkan hasil tes HIV
(35) Dipindah ke TB.03 MDR diisi dengan menulliskan Tanda Rumput (√) jika identitas pasien dipindahkan ke TB.03 MDR
REGISTER FASILITAS KESEHATAN
NoNo.
Registrasi TB Kab/
KotaNama Pasien
Nomor Identitas
Kependudu-kan (NIK)
Jenis Kelamin (L/P)
Umur (Thn)
Alamat Lengkap
Dirujuk Oleh
Lokasi Penyakit (P/EP)
Riwayat Pengo-
batan TB Sebelum-
nya
Dasar Diagnosis
TB (Bakte-
riaologis/Klinis)
Skoring TB
Anak (0-12)
Tanggal Mulai Pengo-batan
(HH/BB/TTTT)
Kat-egori OAT
Sediaan Obat
Sumber Obat
Pemeriksaan Dahak
Sebelum Pengobatan
Hasil (Pos/Neg/TD)
BTA Biakan Tes Cepat
Akhir Bulan Ke 2
Akhir Bulan Ke 3 Bulan Ke 5 Akhir Pengo-
batan
No Reg Lab
Hasil BTA (Pos/Neg)
No Reg Lab
No Reg Lab
No Reg Lab
Hasil BTA (Pos/Neg)
Hasil BTA (Pos/Neg)
Hasil BTA (Pos/Neg)
Akhir Pengobatan
Hasil
Tanggal (HH/BB/TTTT)
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Layanan Tes HIV Layanan Pengobatan HIV
Tanggal tes HIV
Status HIV Pos/Neg/
TK
Tanggal mulai ART
Tanggal mulai PPK
Dipindah ke TB.03
MBRKeteran-
gan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
TB 03Penanggulangan TB Nasional
Nama Fasyakes :..................................Nama Kabupaten/Kota :...................................
Nama Provinsi :..................................
Penanggulangan TB Nasional
Kode Kabupaten/Kota :...................................Kabupaten/Kota :..................................Provinsi :..................................
TB 03
NoNo.
Registrasi TB Kab/
Kota
Nama Pasien
Nomor Identitas
Kependudu-kan (NIK)
Jenis Kelamin (L/P)
Umur (Thn)
Alamat Lengkap
Dirujuk Oleh
Lokasi Penyakit (P/EP)
Riwayat Pengo-
batan TB Sebelum-
nya
Dasar Diagnosis
TB (Bakte-
riaologis/Klinis)
Skoring TB
Anak (0-12)
Tanggal Mulai Pengo-batan
(HH/BB/TTTT)
Kat-egori OAT
Sediaan Obat
Sumber Obat
Pemeriksaan Dahak
Sebelum Pengobatan
Hasil (Pos/Neg/TD)
BTA BiakanTes
Cepat
Akhir Bulan Ke 2
Akhir Bulan Ke 3 Bulan Ke 5 Akhir Pengo-
batan
No Reg Lab
Hasil BTA (Pos/Neg)
No Reg Lab
No Reg Lab
No Reg Lab
Hasil BTA (Pos/Neg)
Hasil BTA (Pos/Neg)
Hasil BTA (Pos/Neg)
Akhir Pengobatan
HasilTanggal (HH/BB/TTTT)
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Layanan Tes HIV Layanan Pengobatan HIV
Tanggal tes HIV
Status HIV Pos/Neg/
TK
Tanggal mulai ART
Tanggal mulai PPK
Dipindah ke TB.03
MBRKeteran-
gan
TRIWULAN :.............................TAHUN :.............................
REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)
(5) Jenis Kelamin diisi dengan:Tulis L : untuk jenis kelamin laki-lakiTulis P : untuk jenis kelamin perempuan
(11) Riwayat Pengobatan TB sebelumnya diisi dengan:Tulis BP : Belum pernah/ kurang dari 1 bulanTulis P : Pernah diobati lebih dari 1 bulan
(15) Kategori OAT diisi dengan:Tulis 1 untuk Kategori 1Tulis 2 untuk Kategori 2Tulis 3 untuk Kategor AnakTulis 4 untuk PP INH
(16) Sediaan Obat diisi dengan;Tulis KDT : untuk KDT DewasaTulis Kombipak : untuk Kombipak/obat lepas dewasaTulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3 jenis obat dari tahap awalTulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4 jenis obat dari tahap awal
(17) Sumber Obat diisi dengan:Tulis PR : Program P2TBTulis BS : Biaya SendiriTulis AS : Asuransi Tulis L : Lain-lain
(18,19,20) Hasil Sebelum Pengobatan diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil NegatifTulis TD : untuk hasil Tidak Diketahui
(22,24,26,28) Hasil BTA diisi dengan:Tulis Pos : untuk hasil PositifTulis Neg : untuk hasil Negatif
(29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: Tulis S : untuk SembuhTulis PL: untuk Pengobatan LengkapTulis G: untuk GagalTulis M: untuk MeninggalTulis LF: untuk Lost to Follow upTulis TD: untuk Tidak Dievaluasi
(32) Status HIV diisi dengan:Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaanTulis Neg : Hasil tes HIV Non ReaktifTulis TK : Tidak diketahui, diisi bila pasien tidak mengetahui status HIV, atau petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau petugas tidak bisa menyim-pulkan hasil tes HIV
(35) Dipindah ke TB.03 MDR diisi dengan menulliskan Tanda Rumput (√) jika identitas pasien dipindahkan ke TB.03 MDR
LAMPIRAN 5
35
PENGENDALIAN TB NASIONAL
Nama Laboratorium Peeriksaan :.............................................Kabupaten/Kota :.............................................Provinsi :.............................................
No Reg Lab
Nomor Identitas Sediaan
Tanggal Penerimaan
SediaanNama Lengkap
Pasien
Nomor Induk Kependudukan
(NIK)Umur
Jenis Kelamin
L/P
Alamat LengkapNama Fasilitas
Kesehatan
Alasan Pemeriksaan
Diag-nosis
Hasil GeneXpert
Follow Up
Bulan Ke
Tgl Pemer-iksaan
Hasil Pemer-iksaan
Tgl Hasil dilapor-
kan
Hasil Pemeriksaan BTA
Tanggal Hasil
A B CTanda Tangan
Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Keterangan :o No. Identitas sediaan dahako Alasan pemeriksaano Hasil pemeriksaan BTA o Nomor Reg. Lab
: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR : Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaan pemeriksaan: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpertNeg: MTB NOT DETECTEDRif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTEDRif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDRif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATEDINVALID: Invalid ERROR: Error NO RESULT: No Result
Jumlah Sediaan PositifJumlah Sediaan ScantyJumlah Sediaan Negatif
TB.04
REGISTER LABORATORIUM TBUNTUK LANORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN ATAU TES CEPAT
No Reg Lab
Nomor Identitas Sediaan
Tanggal Penerimaan
SediaanNama Lengkap
Pasien
Nomor Induk Kependudukan
(NIK)
UmurJenis
Kelamin
L/PAlamat Lengkap
Nama Fasilitas
Kesehatan
Alasan Pemeriksaan
Diag-nosis
Hasil GeneXpertFollow Up
Bulan Ke
Tgl Pemer-iksaan
Hasil Pe-meriksaan
Tgl Hasil dilaporkan
Hasil Pemeriksaan BTA
Tanggal Hasil A B C
Tanda Tan-gan
Keteran-gan
Follow Up Pasca
Pengobatan
Hasil Pemerik-saan Biakan
Tanggal Pe-
meriksaan
Hasil Biakan
Hasil Uji Kepekaan
H R Z E S Km Amk Ofx
Tanggal Hasil Uji Kepekaan Keluar
Hasil LPA (Line Probe Assay)
Tanggal Hasil
HasilINH RIF MTB
Nama Laboratorium Pemeriksaan :.............................................Kabupaten/Kota :.............................................Provinsi :.............................................
TB.04
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LANORATORIUM RUJUKAN BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
PENGENDALIAN TB NASIONAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32)33 (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40)
Keterangan :o No. Identitas sediaan dahako Alasan pemeriksaan o Hasil pemeriksaano Nomor Reg. Lab
: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR : Untuk TB: Kolom diagnosis dan follow up diisi kode huruf ABC, DE, FG, HI, JK.Untuk TB MDR: - Kolom diagnosis diisi tanda rumput- Kolom follow up bulan ke diisi angka bulan follow up. Contoh: 1,2, …, dst- Kolom follow up pasca pengobatan diisi angka bulan follow up pasca pengobatan tiap 6 bulan. Contoh: Jika selesai pengobatan bulan ke 18, maka tulis angka 24pada kolom follow up pasca pengobatan.: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Penulisan Hasil pemeriksaan BiakanNeg: Tidak ada koloni yang tumbuh Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-191+ : 20-100 koloni2+: >100-200 koloni3+: >200-500 koloni4+: > 500 koloniNTM: Apabila ditemukan kuman Non TuberculosisKontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpertNeg: MTB NOT DETECTEDRif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTEDRif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDRif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATEDINVALID: InvalidERROR: ErrorNO RESULT: No Result
Penulisan hasil LPA Untuk kolom INH dan RIF diisiR : ResistenS : SensitifUntuk kolom MTB diisiMTB : Mycobacterium Tuberculosis NTM : Non Tuberculosis Mycobacterium
36
LAMPIRAN 6
37
Tipe Spesimen
Dahak
Lainnya ___________
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.05
Nama Faskes :____________________ No.Telp. :______________________
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) :____________________
Nama Terduga TB/ Pasien :____________________ Umur tahun
Nomor Induk Kependudukan :____________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________
___________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________ Jenis Terduga/ Pasien TB
Provinsi :____________________
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
TB TB ANAK
TB HIV TB MDRNo. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR) Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis Kriteria Terduga TB MDR Pemeriksaan ulang pengobatan :
……/………/………/………
Tgl. Pengambilan dahak terakhir: ______________
Tanggal pengiriman sediaan: ______________
Tanda tangan pengambil sediaan: ______________
Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
No.Reg.TB/TB MDR Faskes : ________
No.Reg.TB/TB MDR Kab/ Kota : ________Jenis & Jumlah Pemeriksaan
Tes Cepat
BTA x ................
Biakan x …………..
Uji Kepekaan Lini 1
Uji Kepekaan Lini 2
Klasifikasi Penyakit
Paru
Extra Paru
Lokasi :______
Secara visual dahak tampak
Nanah lendir : S Bercak darah: S Air liur : S
P P P
S S SStatus HIV
Positif
Negatif
Tidak diketahui ……………, ……………………..20…..
(………………………………………..)
Nama jelas dokter pengirim
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif.
Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan
Oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk
tahun 2008.Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
o “Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya
di satu Poli, menuliskan 00. “
Kriteria Suspek MDR Tulis no
kriteria suspek sesuai di bawah
ini
1 : gagal Kat 2
2 : tidak konversi kat 2
3 : pengobatan non DOTS
4 : gagal kat 1
5 : tidak konversi kat 1
6 : kambuh (kat1 atau kat2)
7 : pengobatan setelah default
8 : kontak erat pasien MDR/XDR
9 : TB - HIV
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) : …………………………
Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil BTA**)
+++ ++ + 1-9***) NegSewaktu
Sewaktu
Pagi
Spesimen dahak *) Tanggal Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**) Hasil Tes Cepat Lain (LPA)****)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result INH RIF MTB
Sewaktu/Pagi
Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)
4+ 3+ 2+ 1+ 1-19***) Neg NTM KontaminasiSewaktu/Pagi
Sewaktu/Pagi
Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Uji Kepekaan****)
H R E S Km Amk Ofx
MengetahuiTanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(………………………….) (………………………….)
38
LAMPIRAN 7
39
Keterangan(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut) 1 Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02.o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015.o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan Oktober.o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk tahun 2008.Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dario Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.o “Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:“- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00. o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB 06 dan ditambahkan kode huruf ABC s.d JK sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A.
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP(5) Jenis Kelamin : Tulis “L” untuk jenis kelamin Laki-laki, dan “P” untuk jenis kelamin perempuan(10) Asal Rujukan Terduga TB : Tulis “IP” untuk Inisiatif Pasien/ Keluarga, “AM” untuk Anggota Masyarakat, “FK” untuk Fasilitas Kesehatan, “DPM” untuk Dokter Praktik Mandiri, “K” untuk Kader, dan tulis L/Sebutkan… untuk lain-lain.(11) Riwayat Pengobatan : Tulis Pernah/ Tidak Pernah(12) Diduga TB Ekstra Paru : Tulis Ya/ Tidak(13) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13
(18,19,20) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C)Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LPTulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LPTulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LPTulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
(22) Penulisan Hasil BiakanTulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuhTulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19Tulis 1+ : 20-100 koloni Tulis 2+: >100-200 koloniTulis 3+: >200-500 koloniTulsi 4+: > 500 koloniTulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non TuberculosisTulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi (24-33) Penulisan Hasil Uji KepekaanTulis “S” jika hasil uji kepekaan SensitifTulis “R” jika hasil uji kepekaan Resisten
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Nama Fasilitas Kesehatan : ..................................Kabupaten/ Kota : ..................................Provinsi : …………………………
Total Skoring TB Anak
NoNo. Identitas
Sediaan DahakTanggal
didaftar
NIK (Nomor Identitas
Kependudukan)
Nama Lengkap Terduga TB
(Pasien)
Tanggal Lahir (DD/
MM/ YYYY)
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin (P/L)
Alamat LengkapAsal Rujukan Terduga TB
Riwayat Pengobatan TB (Pernah/ Tidak
Pernah)
Diduga TB Ekstra Paru (Ya/Tidak)
Tanggal Pengambilan Dahak (Tgl/bln/Thn) Mikroskopis Biakan
A B C Tanggal Hasil
Diperoleh
Hasil A
Hasil B
Hasil C
Tanggal Hasil
Diperoleh Hasil Tanggal Hasil Diperoleh
PENGENDALIAN TB NASIONAL
DAFTAR TERDUGA TB
(35) Penulisan Hasil Xpert MTB/RifTulis Neg: MTB NOT DETECTEDTulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTEDTulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTEDTulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATEDTulis INVALID: InvalidTulis ERROR: ErrorTulis NO RESULT: No Result
(37) Penulisan Hasil LPATulis MTB NegTulis INH Sen, Rif SenTulis INH Sen Rif ResTulis INH Res, Rif ResTulis INH Res Rif Sen
(39) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto ToraksTulis TD jika pemeriksaan Tidak dilakukanTulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TBTulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
(40) Kriteria Suspek MDRTulis 1 untuk Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2Tulis 2 untuk Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2.Tulis 3 untuk Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di faskes Non DOTS.Tulis 4 untuk Pasien TB gagal pengobatan kategori 1. Tulis 5 untuk Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1Tulis 6 untuk Pasien TB kambuh. Tulis 7 untuk Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default.Tulis 8 untuk Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDRTulis 9 untuk Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT
(41) Status HIVTulis Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode pemeriksaanTulis Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif Tulis TD= Tidak Diketahui (42,43) Rujukan Peng. TB MDRTulis tanda rumput (√) pada kolom Tidak Dirujuk jika pasien tidak dirujuk pengobatan TB MDR.Tulis Nama Faskes tempat rujukan jika pasien dirujuk pengobatan TB MDR
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Tanggal hasil diperoleh
Uji Kepekaan LPA (Line Probe Assay) Xpert MTB/RIF No Reg Lab (TB.04)
Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
Kriteria Suspek MDR
Status HIV
Rujukan Pengobatan TB/ TB MDR
Tanggal Mulai Pengobatan TB/ TB MDR (Tgl/
Bln/Thn)
KeteranganH R Z E S Km Amk Ofx … … Dirujuk
KeTidak
DirujukHasilTanggal hasil
diperoleh Hasil
TB
TB MDR
TB.06
Bulan: Tahun:
40
Nama Fasilitas Pelayanan KesehatanKabupaten/ Kota Provinsi Bulan Tahun
Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TBDiisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut beradaDiisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut beradaDiisi bulan penemuan terduga pasien TBDiisi tahun penemuan terduga pasien TBPilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TBBerikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB (Reguler)Berikan tanda rumput (ü) untuk terduga pasien TB-MDR
TBTB-MDR
(1) No(2) No identitas sediaan dahak(3) Tanggal di daftar (4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)(7) Umur (Tahun)(8) Jenis Kelamin (P/L)
(9) Alamat lengkap(10) Asal Rujukan Terduga TB
(11) Riwayat pengobatan TB
(12) Diduga TB Ekstra Paru
(13) Total skoring TB Anak
Tanggal Pengambilan Dahak
Mikroskopis
Diisi nomor urut terduga pasien TBDiisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke FasyankesDiisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir“Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima. Keterangan kode: L = Laki-laki P = Perempuan”Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobatDiisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM), Kader, dll.“Diisi : Pernah atau Tidak Pernah Pernah = pasien pernah menjalani pengobatan TB ≥ 1 Bulan (28 hari). Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah menjalani pengobatan TB < 1 Bulan.“Diisi: Ya atau Tidak Ya = pasien di duga ekstra paru Tidak = pasien tidak di duga ekstra paru”Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total skoring yang dilakukan (0 - 13).“Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu: kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi kolom (16) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua”“Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis: Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Penulisan hasil miskroskopis sbb: Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP 1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) 3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)”
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TBPengisian Judul
Pengisian Kolom
Variabel data Penjelasan
Variabel data Penjelasan
41
Biakan
Uji Kepekaan
Xpert MTB/RIF
LPA (Line Probe Assay)
(38) No Reg Lab (TB.04)
(39) Hasil pemeriksaan foto thorax
(40) Kriteria suspek MDR
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan: Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05. Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb: Neg : tidak ada koloni yang tumbuh Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19 1+ : 20 - 100 koloni 2+ : >100 -200 koloni 3+ : >200 - 500 koloni 4+ : >500 koloni NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi”“terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan: Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05. Penulisan hasil uji kepekaan sbb: R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan”Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb: Neg : MTB tidak ditemukan Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated Invalid : Invalid Error : Error No result : Tidak ada hasil”“Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05 Penulisan hasil LPA sbb: MTB Neg : MTB Tidak ditemukan INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Sensitif INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Resistan INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin Resistan INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin Sensitif”salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05“Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan pemeriksaan X-ray: TD = Tidak dilakukan Pos = Gambaran mendukung TB Neg = Gambaran tidak mendukung TB”“Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di duga TB MDR 1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2 3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1 6. Pasien TB kambuh 7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default 8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-MDR 9. Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT”
42
(41) Status HIV
Rujukan Pengobatan
(44) Tanggal mulai pengobatan TB
(45) Keterangan
“Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan penulisan sbb: R = Reaktif NR = Tidak Reaktif I = Indeterminate TD = Tidak diketahui”“Terdiri dari 2 kolom: (42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di fasyankes yang menemukan pasien diduga TB. Tuliskan tanda (ü) bila pasien tidak dirujuk (43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar fasyankes yang menemukan pasien di duga TB. Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh pasien”Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan tanggal yang tertulis di TB.01tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: “Pasien tidak datang kembali untuk berobat”
43
LAMPIRAN 8
44
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologisP A S I E N B A R U
P A S I E N KAMBUH
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru
Sub Total
TOTAL
Sub Total
Sub Total
Sub Total
TOTALAnak Dewasa
0-4 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65Tipe Pasien
Blok 1 : Semua Pasien TB
Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TBTerduga TB yang hasil pemeriksaan
bakteriologisnya PositifTerduga TB yang menjalani pemeriksaan bakteriologis
L P TL P TL P TL PTOTALAnak Dewasa
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kegiatan TB/HIV
Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penegakan diagnosis TBPasien TB dengan status HIV positifPasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s/d : ____________________
TglYang Membuat LaporanMengetahui
NIP : NIP :
Propinsi : ___________________________ Jumlah seluruh Faskes :............................Kabupaten/ Kota : ___________________________ Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ___________________________Nama Wasor : ___________________________
LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologisP A S I E N B A R U
P A S I E N KAMBUH
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru
Sub Total
TOTAL
Sub Total
Sub Total
Sub Total
TOTALAnak Dewasa
0-4 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-65 >65Tipe Pasien
Blok 1 : Semua Pasien TB
Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TBTerduga TB yang hasil pemeriksaan
bakteriologisnya PositifTerduga TB yang menjalani pemeriksaan bakteriologis
L P TL P TL P TL PTOTALAnak Dewasa
(1) (2) (3) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kegiatan TB/HIV
Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penegakan diagnosis TBPasien TB dengan status HIV positifPasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s/d : ____________________
TglYang Membuat LaporanMengetahui
NIP : NIP :
Propinsi : ___________________________ Jumlah seluruh Faskes :............................Nama Wasor : ___________________________ Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................
REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07
45
LAMPIRAN 9
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologisP A S I E N B A R U
P A S I E N KAMBUH
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
o Extra ParuPasien TB dengan HIV positif
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)Extra Paru (semua tipe)
L P TL P TTL PTOTALAnak Dewasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kegiatan TB/HIV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)L P Total
Tipe PasienLost to
Follow upMeninggalTidak
dievaluasiGagalPengobatan Lengkap
Sembuh
Jumlah pasien TB yang terdaftar dalam
triwulan tersebut untuk diobati
Pindah ke register TB RR/ TB MDR
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB
Pasien TB dengan status HIV positif
Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08
LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTAUntuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________
Bulan : _________________ s/d ___________
Propinsi : ____________ Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ____________
Kabupaten/ Kota : ____________ Nama Wasor : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
TglYang Membuat Laporan
Mengetahui
NIP : NIP :
46
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologisP A S I E N B A R U
P A S I E N KAMBUH
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
o Extra ParuPasien TB dengan HIV positif
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)Extra Paru (semua tipe)
L P TL P TTL PTOTALAnak Dewasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kegiatan TB/HIV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)L P Total
Tipe PasienLost to
Follow upMeninggalTidak
dievaluasiGagalPengobatan Lengkap
Sembuh
Jumlah pasien TB yang terdaftar dalam
triwulan tersebut untuk diobati
Pindah ke register TB RR/ TB MDR
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB
Pasien TB dengan status HIV positif
Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08
REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________
Bulan : _________________ s/d ___________
Propinsi : ____________
Nama Wasor : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
TglYang Membuat Laporan
Mengetahui
NIP : NIP :
47
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologisP A S I E N B A R U
P A S I E N KAMBUH
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
o Extra Paru
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
o Extra ParuPasien TB dengan HIV positif
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)Extra Paru (semua tipe)
L P TL P TTL PTOTALAnak Dewasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kegiatan TB/HIV
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)L P Total
Tipe PasienLost to
Follow upMeninggalTidak
dievaluasiGagalPengobatan Lengkap
Sembuh
Jumlah pasien TB yang terdaftar dalam
triwulan tersebut untuk diobati
Pindah ke register TB RR/ TB MDR
Pasien TB RR/ TB MDR/ TB Pre XDR/ TB XDR dengan status HIV positif
Pasien TB RR/ TB MDR
Pasien Pre TB XDR
Pasien TB XDR
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08
REKAPITULASI TAHUNAN LAPORAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB DAN TB RESISTAN OBAT PROVINSIUntuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________ Tahun ___________
Bulan : _________________ s/d ___________
Propinsi : ____________
Nama Wasor : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB tidak resistan OAT tahun _____________
Blok 2 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB Resistan OAT Tahun ________ (Dilaporkan 3 Tahun Setelah Blok 1)
TglYang Membuat Laporan
Mengetahui
NIP : NIP :
48
LAMPIRAN 10
PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang dituju : Telp.
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :No Reg TB Kab/Kota :
Nomor Indentitas Kependudukan (NIK) :
Tanggal mulai berobat : - -
Jenis Paduan OAT:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak dengan 3 obat
Kategori Anak dengan 4 obat
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Pasien baru TB
Pasien kambuh
Pasien diobati kembali setelah gagal
Pasien diobati setelah putus berobat (lost to follow-up)
Pindahan
Lain-LainJenis OAT:
KDT Kombipak OAT Kemasan Lain
Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima: Jumlah dosisi (obat) yg sudah dibawa:
Tahap awal : dosis
Tahap Lanjutan : dosis
Tahap awal : dosis
Tahap Lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:
, Tgl.
( )
Tanggal : - - Hasil
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien melapor : - -
Nama Fasyankes (tempat berobat baru)
Telp.
, Tgl.
( )
TB.09
49
LAMPIRAN 11
PROGRAM TB NASIONAL TB.10
Sembuh
Pengobatan lengkap
Gagal
Meninggal
Lost to Follow up
Tidak dievaluasi
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
Nama pasien: (sesuai dgn TB.09)
Jenis kelamin: L P Umur thn
Alamat lengkap :(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl. mulai berobat di tempat asal : (sesuai dgn TB.09)
Jenis Paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak dengan 3 obat
Kategori Anak dengan 4 obat
Keterangan:
, Tgl.
( )
Kepada Yth.
di
50
LAMPIRAN 12
PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM.TB.11LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP AWAL
(UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3-6 BULAN YANG LALU)Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : ______________ Tahun : ____________________ Bulan : ______________ s/d : ____________________
Tipe Pasien Jumlah Pasien yang terdaftar dan diobati
Pemeriksaan dahak pada akhir tahap awal
Jumlah Pasien dengan hasil BTA
negatif
Jumlah Pasien dengan hasil tetap
BTA positif
Jumlah Pasien yang tidak ada hasil
pemeriksaan dahak
Jumlah Pasien dalam tahap awal
Lost to
Follow upPindah
Meninggal-
kan
Jumlah Pasien yg dievaluasi (3 s/d 8)
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
P A S I E N B A R U
P A S I E N KAMBUH
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
P A S I EN K O-I N F E K S I T B-H I Vo Semua pasien TB terkonfirmasi bakteriologis dengan status HIV positif
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
TOTAL
TglYang Membuat LaporanMengetahui
NIP : NIP :
Provinsi : ______________________
Kabupaten/ Kota : ______________________
Nama Wasor : ______________________
51
LAMPIRAN 13
KESIMPULAN
(JUMLAH)
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ……………………........ Periode uji silang : Triwulan : …………………………… Tahun : ……………………………….
Supervisor Laboratorium : …………………………. Wasor Kabupaten : ……………………………
TABEL I
B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Total :……. … …….. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%
POS Scanty NEG
No.
NAMA KA-
BUPATEN/
KOTA
JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRI-
WULAN
JML SLIDE YG DI
UJI SILANG
PER TRIWU-
LAN
Jml.
SpesimenJml.
Pewarnaan
Jml.
KebersihanJml.
KetebalanJml. Ukuran
Jml.
KerataanJML. JENIS KESALAHAN
BACA
fasyankes
52
Keterangan
• PPT : Positif Palsu Tinggi
• NPT : Negatif Palsu Tinggi
• PPR : Positif Palsu Rendah
• NPR : Negatif Palsu Rendah
• KH : Kesalahan Hitung
• KB : Kesalahan Besar, terdiri dari PPT dan NPT
• KK : Kesalahan Kecil, terdiri dari PPR, NPR dan KH
• B : Betul
Analisa Hasil Uji Silang
1 Partisipasi Uji Silang:
• Total Fasyankes Mikroskopis : …………………………..
• Jumlah Peserta Uji Silang : …………………………..
• Cakupan Uji Silang: Jumlah Peserta Uji Silang X 100 % = …………………………….
Total Fasyankes Mikroskopis
2 Lab Fasyankes dengan kinerja baik
a. Jumlah Fasyankes peserta uji silang : …………………..
b. Jumlah Fasyankes dengan KB dan atau KK ≥ 3 : ……………………
c. Jumlah fasyankes dengan KK<3 : …………………..
d. Jumlah fasyankes tanpa kesalahan : …………………..
Presentase lab fasyankes dengan kinerja baik : c + d X 100% = ...………………………
a
Mengetahui
Koordinator Lab RUS
(……………………)
Yang melaporkan
(Supervisor Laboratorium)
Keterangan:
Formulir Rekapitulasi Kabupaten/ Kota diumpanbalikkan ke Dinas Kab/Kota dan dilaporkan
ke Lab RUS 2
53
KESIMPULAN
(JUMLAH)
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROVINSI
Provinsi : ……………………........ Periode uji silang : Triwulan : …………………………… Tahun : ……………………………….
Supervisor Laboratorium : …………………………. Wasor Provinsi : ……………………………
TABEL I
B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Total :……. UPK … …….. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …..
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%
POS Scanty NEG
No.
NAMA KA-
BUPATEN/
KOTA
JUMLAH SLIDE YANG DIPERIKSA PER TRI-
WULAN
JML SLIDE YG DI
UJI SILANG
PER TRIWU-
LAN
Jml.
SpesimenJml.
Pewarnaan
Jml.
KebersihanJml.
KetebalanJml. Ukuran
Jml.
KerataanJML. JENIS KESALAHAN
BACA
54
Absolut % Absolut % Absolut %
12 34 58 91 01 11 21 3
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Faskes
Mikroskopis
dilakukan uji silang
Hasil Uji Sila ng
Absolut %
UPK dg KB dan UPK dg KK < 3
UPK Tanpa Kesalahan
Keterangan
Form Rekap Uji Silang Provinsi diisi oleh wasor Provinsi
Periode Uji Silang adalah triwulan dimana sediaan diambil untuk diuji silang
Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal provinsi)
Tabel I dan II dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13, paling lambat tanggal 15 bulan pertama
satu triwulan berikutnya
Definisi
Betul : Tidak ada kesalahan
KH : Kesalahan Hitung
NPR : Negatif Palsu Rendah
PPR : Positif Palsu Rendah
NTP : Negatif Palsu Tinggi
PPT : Positif Palsu Tinggi
MengetahuiKepala Bidang
Dinas Kesehatan Provinsi
(……………………)
Yang melaporkan
(……………………)
TABEL II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
No. “Kabupaten/
Kota”
Jumlah
Faskes
Mikroskopis
∑ Faskes dilakukan uji silang Hasil Uji Silang
Absolut %
UPK dg KB dan atau KK ≥ 3 UPK dg KK < 3 UPK Tanpa
Kesalahan
Absolut Absolut Absolut% % %
55
NoNo Identitas
Sediaan
Hasil
Pemeriksaan
Lab. Pertama
Hasil
Pemeriksaan
Lab. Rujukan Klasifikasi
Penilaian
Kualitas SediaanSpesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Baik Jelek BaikJelek
Merah Pucat
JelekBaik,
BersihJelek,
Kotor
JelekBaik Baik
Tgl Hasil Tgl HasilBaik,
Rata
Jelek, Tdk rata
Besar Kecil> 2 x 3 < 2 x 3Besar Tebal Tipis 2 x 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
LAPORAN TRIWULAN UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA KABUPATEN/KOTA
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah
TB.12
Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakukan uji silang : ……………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silang diterima : ……………………….
Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang dikirim : ……………………….
Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg
1234
5678
910
56
Analisis Kualitas SediaanSpesimen : Baik ...... % Jelek ...... %Pewarnaan : Baik ...... % Jelek ...... % (Merah: ...... %; Pucat: ...... %) Kebersihan : Baik ...... % Jelek ...... %Ketebalan : Baik ...... % Jelek ...... % (Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)Ukuran : Baik ...... % Jelek ...... % (Besar: ...... %, Kecil: ...... %)Kerataan : Baik ...... % Jelek ...... %
Analisis Pembacaan MikroskopisJenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase Benar : ......… sediaan ……. %Kesalahan Hitung : ......… sediaan ……. %Negatif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %Positif Palsu Rendah : ......… sediaan ……. %Negatif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. %Positif Palsu Tinggi : ......… sediaan ……. % TOTAL : ......… sediaan ……. %
Komentar : .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................Rekomendasi : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Keterangan:TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual
Yang melakukan uji silang :Tanda Tangan
( …………………………. )NIP :Jabatan :
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
NoNo Identitas
Sediaan
Hasil
Pemeriksaan
Lab. Pertama
Hasil
Pemeriksaan
Lab. Rujukan Klasifikasi
Penilaian
Kualitas SediaanSpesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
Baik Jelek BaikJelek
Merah Pucat
JelekBaik,
BersihJelek,
Kotor
JelekBaik Baik
Tgl Hasil Tgl HasilBaik,
Rata
Jelek, Tdk rata
Besar Kecil> 2 x 3 < 2 x 3Besar Tebal Tipis 2 x 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
11
12
13
1415
16
17
18
19
20
dst
57
LAMPIRAN 14
58
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………
NOJumlah Tgl
Daluarsa Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah JumlahTglDaluarsa
TglDaluarsa
TglDaluarsa
TglDaluarsa
TglDaluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Stok pada hari pertama triwulan
(Stok Awal)
Jumlah diterima dalam triwulan
Jumlah dipakai/ dikirim ke UPK (dalam triwulan)
Stok pada hari terakhir triwulan
(Stok akhir)
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak dapat digunakan
Jumlah OAT yang dapat digunakan
Stok Minimal:
Mengetahui: Yang membuat laporan:
Stok Maksimal:Kategori 1Kategori 2
Kategori Anak
Kategori 1Kategori 2
Kategori Anak
(____________) (____________)
1
2
3
4
URAIAN OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAKKATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
59
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
Provinsi : ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………
NOJumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah JumlahTgl
DaluarsaTgl
DaluarsaTgl
DaluarsaTgl
DaluarsaTgl
DaluarsaTgl
Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
Kab/Kota........................
Kab/Kota........................
Kab/Kota........................
dst
IF Provinsi
Total Stok Akhir
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Jumlah OAT yang tidak dapat digunakan
Jumlah OAT yang dapat digunakan
Stok Minimal:Kategori 1Kategori 2
Kategori Anak
Stok Maksimal:Kategori 1Kategori 2
Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(____________) (____________)
URAIAN OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAKKATEGORI 1 KATEGORI 1KATEGORI ANAK KATEGORI ANAKSISIPANKATEGORI 2
LAMPIRAN 15
60
Keterangan:
• UPK termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
• Petgas Kab/Kota mengisi kumulatif tingkat UPK dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat UPK,
kumulatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi.
• Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
• Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan UPK dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.14
LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB
Provinsi : Tahun :
Kategori Tenaga Pengelola program TB
Situasi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Pengembangan per tahun
Jumlah stafJumlah staf yang
terlatih TB Aktif Tidak aktif keteranganRencana yang akan
dilatih1 2 3 4 5 6 7
TINGKAT FASYANKES
PUSKESMASDokter Petugas TB (perawat/dll)
Kader TB
Petugas Puskesmas PembantuPetugas FarmasiPetugas PromkesPetugas HIV
Petugas Laboratorium
Petugas PTM (PAL)Petugas Promkes TB
Petugas PTM (PAL)
RUMAH SAKITDokterPetugas TB (perawat/dll)Petugas LaboratoriumPetugas HIVPetugas FarmasiPetugas Promkes
Kategori Tenaga Pengelola program TB
Situasi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi)
Pengembangan per tahunketeranganTidak aktifAktif
Jumlah staf yang terlatih TBJumlah staf
1 2 3 4 5 6 7
Dokter Sp. Penyakit Dalam
DPM/KLINIK/BP SWASTA/RS SWASTADokter UmumDokter Spesialis ParuDokter Spesialis Anak
Petugas Labkesda
TINGKAT KABUPATEN/KOTASupervisor TBWasor TBPetugas Instalasi FarmasiPetugas HIVPetugas PTMPetugas Promkes TB
TINGKAT PROVINSISupervisor TBWasor TB Petugas HIVPetugas PTM (PAL)Petugas Promkes TB LaboratoriumKoordinator Pelatihan/PTC
LAMPIRAN 16
61
Keterangan : - Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota
Jenis UPK Jumlah
seluruh UPK
UPK yang melayani DOTS UPK dengan laboratorium TB UPK dengan pelayanan HIV
Target jumlah UPK yang akan dilibatkan
Jumlah UPK yang
terlibat
Target jumlah Lab yang akan dilibatkan
Jumlah Lab yang terlibat
Selain (6) lab yang terlibat
sebagai rujukan QA
Selain (6) lab yang terlabat dalam kultur, uji sensitivitas
UPK dengan VCT kepada pasien TB
UPK yang memberikan ARV kepada pasien TB
1 2 3 4 5 6 7 8PuskesmasRS pemerintahRS swastaBP4RS khusus ParuDokter Praktek Swasta
Klinik lain.............
Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing UPK
Jenis UPK Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis Pengobatan dengan strategi DOTS
Didiagnosis olehDirujuk (pindah)
tatalaksana pasien oleh% % %
PuskesmasRS pemerintahRS swastaBP4RS khusus ParuDokter Praktek Swasta
Klinik lain.............
LAPORAN PENGEMBANGAN PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB Kabupaten/Kota : Triwulan : Provinsi : Tahun : Blok 1 : UPK yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB
Jenis UPK
Jumlah seluruh UPK
UPK yang melayani DOTS UPK dengan laboratorium TB UPK dengan pelayanan HIV
Target jumlah UPK yang akan dilibatkan
Jumlah UPK yang terlibat
Target jumlah Lab yang akan dilibatkan
Jumlah Lab yang terlibat
Selain (6) lab yang terlibat sebagai rujukan QA
Selain (6) lab yang terlabat dalam kultur, uji sensitivitas
UPK dengan VCT kepada pasien TB
UPK yang memberikan ARV kepada pasien TB
1 2 3 4 5 6 7 8 Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru �o kter Praktek Swasta Klinik lain�������������
Blok � : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing�masing UPK
Jenis UPK Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis Pengobatan dengan strategi DOTS
� idiagnosis oleh
� �i rujuk (pindah)
� tatalaksana pasien oleh
�
Puskesmas RS pemerintah RS swasta BP4 RS khusus Paru �o kter Praktek Swasta Klinik lain�������������
Keterangan : � Petugas Provinsi mengisi kumulati� tingkat Kab/Kota
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Blok 1 : UPK yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB