Diisi dengan lengkap, rapih dan menggunakan huruf cetak atau di ketik.

Judul Usulan Kegiatan

Diajukan kepada Yayasan KEHATI

untuk mendapatkan bantuan hibah

Diusulkan oleh :

Lembaga pengusul

2

1. Nama Organisasi :

2. Alamat Lengkap : (Jalan, Kota, Kode Pos, Propinsi, Telepon, Faximile, e-mail)

3. Status Organisasi;

Lembaga Swadaya Masyarakat; Masyarakat Ilmiah; Organisasi Kebudayaan;

Organisasi Pemuda; Kelompok Swadaya Masyarakat; Organisasi Keagamaan;

Asosiasi Profesi; Organisasi Mahasiswa; Organisasi Lainnya (sebutkan).

4. Akte Notaris: (No. dan Nama Notaris)

5. Tanggal Berdiri: (Hari, bulan, tahun)

6. Susunan Dewan Pengurus: (Nama/Jabatan)

7. Direktur/Ketua :

8. Tujuan Organisasi :

9. Dana yang Dikeluarkan Tahun Sebelumnya : Rp.

10. Sumber dan Jumlah Organisasi Lain yang Memberikan Dukungan/Dana dalam Melakukan 3

(tiga) kegiatan terakhir

No Tahun Pemberi Dana/Dukungan Judul Kegiatan Dukungan/Dana

1

2

3

11. Rujukan

Kepada siapa KEHATI dapat meminta informasi lebih lanjut mengenai

lembaga Anda dari pihak di luar lembaga Anda

.

Rujukan Nama Lembaga Alamat Telepon Faximile

1

2

3

Dst

12. Rekening Bank Milik Lembaga

No. Rekening; Pemegang rekening (atas nama); Bank dan alamat lengkapnya

13. Gagasan Usulan Kegiatan

Tuliskan gagasan lembaga Anda mengenai kegiatan yang akan dilakukan dan

sesuai dengan kriteria/topik Yayasan KEHATI (1 halaman).

Informasi Dasar ORGANISASI

3

I. INFORMASI KEGIATAN

A. Judul

B. Jenis Kegiatan

C. Latar Belakang

D. Tujuan

E. Hasil Yang Diharapkan

F. Persiapan Kegiatan dan Perencanaan Partisipatif

G. Tindakan Pelaksanaan

H. Kelompok Sasaran

I. Tolok Ukur/Indikator Keberhasilan

J. Rencana Keberlanjutan Program

K. Sumber Pembuktian/Verifikasi Keberhasilan

L. Asumsi-asumsi Penting

M. Lokasi

N. Jangka Waktu

O. Tenaga Pelaksana

P. Sumber Pendanaan

II. LAMPIRAN

A. Daftar Riwayat Hidup Ketua Organisasi dan Daftar Riwayat Hidup Ketua

Pelaksana

B. Rencana Biaya

C. Tindakan Pelaksanaan, Jadwal Pelaksanaan, Hasil Yang Diharapkan, dan

Indikator Keberhasilan

D. Peta Lokasi

E. Rencana Monitoring dan Evaluasi

DAFTAR ISI

4

A. Judul

B. Jenis Kegiatan (pilih dan lingkari yang sesuai)

Penyadaran masyarakat

Studi Peningkatan Kebijakan

Peran masyarakat dan pembinaan kemampuan

Penelitian bersasaran

Isu hangat

Lain-lain, sebutkan

C. Latar Belakang

Apa yang menjadi masalah sehingga perlu dilakukan perbaikan ?

Identifikasikan masalah-masalah utama terkait dengan keadaan yang

ingin diperbaiki oleh KEGIATAN.

Siapa beneficiary/ “Kelompok Sasaran” yang akan merasakan manfaat.

Sebutkan manfaat langsung bagi masyarakat dan lingkungan sekitar kegiatan

D. Tujuan

Apa yang ingin dicapai oleh KEGIATAN ?

Reaksi/perubahan perilaku “Kelompok Sasaran” yang diinginkan/diusahakan oleh

KEGIATAN.

Manfaat yang diperoleh sebagai hasil dari terjadinya reaksi/perubahan

“Kelompok Sasaran”.

E. Hasil Yang Diharapkan

Apa yang ingin dihasilkan oleh KEGIATAN sehingga “Tujuan” dapat

tercapai ?

Pelayanan, sarana, atau bahan yang dihasilkan oleh KEGIATAN untuk

“Kelompok Sasaran” dan lingkungan sekitarnya.

F. Perencanaan Partisipatif Program Kegiatan

Sebutkan ringkasan kegiatan persiapan berupa perencanaan partisipatif yang telah

dilakukan bersama masyarakat/kelompok sasaran ? (kecuali untuk riset/penelitian)

Adakah hasil-hasil yang telah dicapai dalam perencanaan partisipatif dengan

masyarakat/kelompok sasaran ? (kecuali untuk riset/penelitian

Sebutkan metode dan proses pendekatannya/ metode penelitiannya

G. Tindakan Pelaksanaan

Apa tindakan-tindakan yang akan dilaksanakan untuk mencapai “Hasil

yang Diharapkan” dari usulan kegiatan yang akan diajukan ke KEHATI ?

Tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai “Hasil yang

Diharapkan”.

Informasi KEGIATAN

5

H. Kelompok Sasaran

Siapakah yang menjadi kelompok sasaran dari KEGIATAN ?

Tentukan jenis dan jumlah kelompok sasaran (petani, nelayan, murid

sekolah, dll) serta lokasi “Kelompok Sasaran” yang menjadi bagian dari

KEGIATAN.

Berapa lama waktu pendampingan terhadap kelompok sasaran telah berlangsung ?

I. Rencana Keberlanjutan Program

Bagaimana konsep keberlanjutan program ?

Sebutkan perencanaan tindaklanjut program yang berhubungan dengan pengelolaan

program dan keterlibatan masyarakat. jangka panjang.

J. Tolok Ukur/Indikator Keberhasilan

Bagaimanakah keberhasilan KEGIATAN dapat dinilai secara obyektif ?

Menetapkan target-target untuk dapat mengukur apakah “Tujuan” dan

“Hasil Yang Diharapkan” telah tercapai dalam waktu tertentu.

K. Monitoring dan Evaluasi Program (lihat lampiran…..)

Bagaimana mekanisme dan konsep monitoring/evaluasi terhadap kegiatan

Sebutkan apa, bagaimana, dan kapan pelaksanaan monitoring/evaluasi dilakukan.

L. Sumber Pembuktian Keberhasilan

Dari manakah kita dapat memperoleh data yang diperlukan untuk menilai

keberhasilan KEGIATAN secara obyektif “

Adalah sumber data yang diperlukan untuk mengukur tingkat pencapaian

target yang tercantum pada “Indikator”.

M. Asumsi-asumsi Penting

Manakah faktor-faktor di luar pengaruh langsung pengelola KEGIATAN yang

perlu diawasi demi keberhasilan KEGIATAN ?

Syarat-syarat yang penting untuk keberhasilan KEGIATAN, namun berada di

luar wewenang lansung pengelola KEGIATAN.

N. Lokasi (Tentukan tempat dilakukannya KEGIATAN)

No Kampung/Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya

1

2

3

4

5

dst

O. Jangka Waktu Kegiatan (Hari, bulan, tahun)

6

P. Tenaga Pelaksana

No Nama Kegiatan

1

2

3

4

5

Dst

Q. Sumber Pendanaan

Dana swadaya/tersedia : Rp.

Dana yang diminta dari KEHATI : Rp.

Sumber dana dari lembaga donor lain : ……………., dan Rp. ………………..?

7

Lampiran A. *)

Daftar Riwayat Hidup Ketua Organisasi

Data Pribadi

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir :

Pelatihan yang diikuti :

Riwayat Pekerjaan

1.

2.

3

Daftar Riwayat Hidup Ketua Pelaksana

Data Pribadi

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir :

Pelatihan yang diikuti :

Riwayat Pekerjaan

1.

2.

3.

*) Ketua Organisasi tidak merangkap Ketua Pelaksana

LAMPIRAN

8

Lampiran B. Rencana Biaya

No Komponen Item

(orang x buah x

bulan)

(A)

Unit

(jumlah)

(B)

Harga

Satuan

(C)

Sub Total

(Rp)

(D)

%

(dari

total)

(E)

Swadaya

(Rp)

(G)

KEHATI

(Rp)

(H)

I . Tenaga Kerja

Sub Total

II. Administrasi

Sub Total

III. Transportasi

Sub Total

IV. Kegiatan

Sub Total

CONTOH

Konsumsi 25 org x 3 kali 75 2.000 150.000 50.000 100.000

Sub Total

TOTAL

*) Catatan :

Presentasi biaya untuk items I) Tenaga kerja dan II) Administrasi tidak lebih dari 25% dari total

dana hibah yang diajukan ke KEHATI.

9

Lampiran C. Tindakan Pelaksanaan, Jadwal Pelaksanaan, Hasil Yang

Diharapkan Dan Indikator Keberhasilan

Tindakan

Pelaksanaan

BULAN Hasil Yang

Diharapkan

Indikator

Keberhasilan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

Lampiran D. Peta Lokasi Kegiatan

Lampiran E. Rencana Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi

Komponen

Kegiatan

Waktu Monitoring

& Evaluasi

Indikator

Keberhasilan yang

akan diukur

Catatan

Perkembangan

kegiatan

Status akhir

hasil pemantauan

dan keterangan

(Tulis komponen

kegiatannya)

(tulis waktu

pelaksanaannya)

(tulis masing-masing

indikator

keberhasilan yang

akan diukur sesuai

dalam proposal)

( Pengukuran dan

pengamatan apa dan

bagaimana dari

komponen indikator

keberhasilan yang

dilakukan pada

monitoring/evaluasi)

(tampilkan data

hasil pengukuran

& pengamatan)

Dll

Dll

Dll

Dll

Dll

Dll

Dll

Dll