ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF NY. P DI

PUSKESMAS TAMAN SARI JAKARTA BARAT TAHUN 2013

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF NY. P DI

PUSKESMAS TAMAN SARI JAKARTA BARAT TAHUN 2013

OLEH : MULIA LESTARIP37324111058

POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

OLEH : MULIA LESTARIP37324111058

POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

Latar Belakang

Survey Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2012 :AKI mencapai 228 per 100.000, sedangkan target MDG’s 2015 yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup.

Angka kematian bayi di angka 32 per 1000 kelahiran hidup.

Angka kematian balita yaitu 40, dari sebelumnya 44 per 1000 kelahiran hidup di tahun 2007.

Sebanyak 83.000 bayi baru lahir meninggal setiap tahun.

Tujuan • Umum

Mampu melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif dengan penerapan manajemen asuhan kebidanan pada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir.

• KhususMampu melakukan

pengkajian, menganalisa masalah, membuat diagnosa kebidanan, diagnosa potensial, tindakan segara, rencana tindakan, rencana asuhan dan evaluasi pada masa kehamilan, persalinan dan nifas Ny. P serta BBL.

Mampu melakukan pendokumentasian asuhan dengan metode SOAP.

Waktu dan Tempat Pengambilan Kasus

• Waktu : 9 September - 23 November 2013

• Tempat : di ruang KIA dan RB Puskesmas Kecamatan Taman Sari Jakarta Barat

• Nama Ny. P 26th agama Islam pendidikan terakhir SD IRT Alamat Rumah Jalan Taman Sari I B RT 07/RW 01 No. 36 HPHT : 08/01/13, TP : 15/10/13, lamanya haid : 6 hari, 3-4 kali ganti pembalut/hari, siklus : 28 hari, teratur

• Ibu mengatakan ini adalah perkawinan pertama dan sah. Menikah di usia 20 tahun, lama pernikahan 6 tahun

• Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kedua & ≠ keguguran. • Anak pertama lahir di BPM, cukup bulan persalinan spontan, BB 2800gr, PB

49cm, JK Pr. Riwayat nifas baik. Sebelumnya, ibu menggunakan KB suntik 3 bulan. Ibu mengatakan ≠ riwayat penyakit berat atau riwayat penyakit keturunan.

• Dalam sehari ibu makan 3 kali dengan nasi, lauk pauk, dan sayur. Biasa mandi 2x/hari, BAK 5-6x/hari, BAB 1x/hari. Selama kehamilan ini ibu tidak menggunakan obat-obat selain yang diberi oleh Puskesmas, jamu, alkohol, rokok, dan tidak mempunyai kepercayaan tertentu yang berhubungan dengan kehamilan.

• Status Imunisasi TT ibu: TT2 tahun 2007

18/09/201310.17 WIB

• KU: baik, kes : CM, KE: stabil.• TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 82 kali/menit, Rr : 22 kali/menit• S : 36,3 Oc, BB : 79 kg, TB : 160 cm, lila : 26 cm

• Rambut : hitam, bersih, ≠ rontok,• Mata : konjungtiva ≠ pucat, sklera ≠ kuning,• Telinga : simetris, bersih, ≠ada serumen,• Hidung : ≠ kotoran, tidak ada polip,• Mulut : bibir ≠ sianosis ≠ pecah-pecah, gigi ≠ caries, lidah bersih ≠

stomatitis.• Leher : ≠ pembesaran kelenjar tiroid, • Ketiak : ≠ benjolan,• Payudara : simetris, ≠ benjolan, puting susu menonjol bersih, areola

hiperpigmentasi.• Abdomen: pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat linea nigra, striae

alba, ≠ bekas luka operasi.• TFUt 32 cm, difundus teraba bokong, punggung kiri, bagian terendah kepala belum

masuk PAP. TBJ = (32-13) x 155 = 2945 gram• Djj 141 x/menit, teratur, punctum maksimum 1 tempat di sebelah kiri dibawah

pusat.

Pemeriksaan Penunjang (tanggal 18 September 2013)Hb : 12.0 gr %Glukosa : negatif (-)Protein : negatif (-)Golongan darah : O /Rh (-)

Diagnosa Kebidanan : Ibu : G2P1, 36 mingguJanin : tunggal, hidup.

Masalah : tidak ada1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan.2. Melakukan informed consent pada ibu untuk menjadi pasien

komprehensif. Ibu bersedia menjadi pasien komprehensif.3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai personal

hygiene, gizi seimbang ibu hamil, dan tanda-tanda bahaya kehamilan trimester III. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Menganjurkan ibu untuk minum obat Hemafort XX dosis 1x1 dan Calk XX dosis 1x1, diminum dengan air putih secara teratur. Ibu bersedia untuk minum obat secara teratur.

5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang satu minggu lagi, yaitu pada tanggal 27 September 2013. Ibu berjanji akan melakukan kunjungan ulang.

6. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Pembahasan ANCKasus Teori Analisa

Ny. P 26 th, G2P1A0 hamil 39 minggu melakukan ANC 4x dan dilakukan semua pada trimester III

WHO dalam Saifuddin (2006) kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester I, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester III.

Tidak sesuai

Lama kehamilan Ny. P dari konsepsi sampai dengan persalinan adalah 39 minggu

Manuaba (2007) hamil aterm dimulai usia 37-40 minggu dengan BB > 2500 gram.

Sesuai

Ny. P mengalami peningkatan berat badan, sebelum hamil 70 kg dan di akhir kehamilan menjadi 80 kg

Biasanya kenaikan berat badan ibu hamil yang normal berkisar 6,5 kg – 16,5 kg (Fitramaya, 2009)

Sesuai

Hasil pemeriksaan LILA Ny. P sebesar 26 cm

DepKes RI (2007), ambang batas LILA dengan resiko KEK di Indonesia adalah 23.5 cm

Sesuai

Hb Ny. P 18 September 2013 usia kehamilan 36 minggu : 12 gr % tetap diberikan tablet zat besi

MNH (2002) yang direkomendasikan tidak lagi memberikan zat besi kepada ibu yang memiliki Hb dalam batas normal, cukup hanya dengan makanan yang mengandung zat besi.

Tidak sesuai

Setiap pemeriksaan kehamilan ibu diberi penjadwalan pemeriksaan ulang dan nasihat-nasihat untuk kehamilannya

Manuaba (2005) yaitu nasihat kepada ibu hamil mutlak diperlukan untuk memelihara kesehatannya selama nifas dan laktasinya.

Sesuai

Pada kasus Ny. P berusia 26 tahun, G2P1A0 selama kehamilan, ibu tidak mengalami

kelainan atau komplikasi.

KALA I FASE LATEN11/10/13 Pukul 16.30 WIBS : Ibu mengatakan mules sejak kemarin, keluar air-air dan lendir darah pukul 11.00

O : K/U baik, Kes : CM, K/E : stabil TD : 130/80mmHg, N 82x/m, RR 22x/m, S : 36.7⁰C TFU 32cm, PUKI 144x/m 3/5 PAP, HIS 3x10’x40’’, PD : inspeksi vulva ≠ oedem, ≠ luka, ≠ benjolan vagina, portio tebal lunak, Ø 3cm, ket +, H II, UUK kiri depan.

A : G2P1, 39 minggu inpartu kala I fase laten. Janin tunggal hidup.

P : 1. Menjelasakan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik dan ibu sudah pembukaan 3 cm. Ibu mengerti.

2.Menganjurkan ibu untuk banyak melakukan mobilisasi seperti berjalan jalan di sekitar puskesmas. Ibu bersedia.3. Menganjurkan ibu untuk berkemih, bila ingin berkemih. Ibu mengerti.4. Mengobservasi HIS, DJJ dan nadi ibu setiap ½ jam. Observasi HIS, DJJ dan nadi telah di lakukan.5. Mengajarkan ibu teknik mengurangi nyeri dengan mengatur napas dan tidak boleh mengedan bila perut terasa mules. Ibu mengerti.6. Memberitahu kepada ibu bahwa ibu akan diperiksa dalam kembali 6-8 jam kemudian. Periksa dalam dilakukan pukul 22.30 WIB.7. Melakukan pendokumentasian. Pedokumentasian telah dilakukan.

KALA I FASE AKTIF11/10/13 Pukul 22.30 WIBS : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering

O : K/U baik, Kes : CM, K/E : stabil TD : 120/80mmHg, N 88x/m, RR 22x/m, S : 36.8⁰C TFU 32cm, PUKI 142x/m 2/5 PAP, HIS 4x10’x40’’, PD : inspeksi vulva ≠ oedem, ≠ luka, ≠ benjolan vagina, portio tebal lunak, Ø 5cm, ket +, H II+, UUK kiri depan.

A : G2P1, 39 minggu inpartu kala I fase aktif. Janin tunggal hidup.

P : 1. Menjelasakan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik dan ibu sudah pembukaan 5 cm. Ibu mengerti.

2. Menganjurkan ibu memilih pendamping persalinan. Ibu memilih ditemani suami.

3. Memberikan nutrisi dan hidrasi. Ibu sudah makan dan minum.

4. Mengobservasi HIS, DJJ dan nadi ibu setiap ½ jam. Observasi HIS, DJJ dan nadi telah di lakukan.

5. Mengajarkan ibu teknik mengurangi nyeri. Ibu mengerti.

6. Menyiapkan partus set. Partus set telah disiapkan.

7. Merencanakan ibu akan periksa dalam kembali 4 jam kemudian. Periksa dalam dilakukan pukul 00.30 WIB atas indikasi HIS yang semakin kuat.

8. Melakukan pendokumentasian. Pedokumentasian telah dilakukan.

KALA II12/10/13 Pukul 00.30 WIBS : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan ingin meneran seperti mau BAB.

O : K/U baik, Kes : CM, K/E : stabil TD : 130/80mmHg, N 82x/m, RR 24x/m, S : 36.9⁰C, PUKI 146x/m 1/5 PAP, HIS 4x10’x45’’, PD : inspeksi vulva ≠ oedem, ≠ luka, ≠ benjolan vagina, portio tebal lunak, Ø 10cm, ket +, H III, UUK kiri depan.

A : G2P1, 39 minggu , partus kala II Janin tunggal hidup.

P : 1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu sudah saatnya untuk bersalin. Ibu mengerti.

2. Menghadirkan pendamping. Ibu didampingi oleh suami.

3. Mendekatkan obat dan alat untuk pertolongan persalinan.

4. Mengatur posisi ibu. Ibu memilih posisi miring, jongkok, dan terakhir litotomi.

5. Menolong persalinan pervaginam secara APN.

6. Bayi lahir spontan pukul 01.53 WIB letak belakang kepala, segera menangis, warna kulit kemerahan, bergerak aktif, jenis kelamin perempuan, cacat (-)

7. Memfasilitasi ibu untuk melakukan IMD . Bayi berada diatas dada ibu secara tengkurap

KALA III12/10/13 Pukul 01.55 WIBS : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinyaIbu mengatakan perut masih terasa mules.

O : K/U baik, Kes : CM, K/E : stabil TD : 110/70mmHg, N 86x/m, RR 24x/m, S : 36.9⁰C, TFU sepusat, uterus globular, ≠ janin ke-2, Kandung kemih tidak teraba, ada semburan darah, tali pusat bertambah panjang di depan vulva, perdarahan ± 150cc.

A : P2, partus kala IIIBayi baik diatas perut ibu.

P : 1. Menjelaskan pada ibu bahwa bayi sudah lahir, sekarang plasenta akan dilahirkan

2. Melakukan3. Memeriksa kelengkapan

plasenta. Selaput ketuban lengkap, kotiledon lengkap 20 buah, diameter 25 cm, tebal 2,5 cm, insersi talipusat lateralis, panjang tali pusat 45 cm. Perdarahan ± 50 cc

KALA IV12/10/13 Pukul 02.11 WIBS : Ibu mengatakan merasa lelah dan cape. Ibu tidak pusing dan pandangan tidak kunang – kunang.

O : K/U baik, Kes : CM, K/E : stabil TD : 130/80mmHg, N 88x/m, RR 22x/m, S : 36.8⁰C, TFU sepusat, uterus teraba keras, kandung kemih kosong, perdarahan ± 150 cc, terdapat lecet pada jalan lahir.

A : P2, partus kala IV

P : 1. Menjelaskan kepada ibu bahwa plasenta sudah lahir lengkap tetapi ada luka pada jalan lahir yang harus dijahit. Ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan.

2. Menyiapkan peralatan dan melakukan hecting. Alat untuk hecting telah disiapkan, ibu mendapat satu kali jaitan.

3. Membersihkan dan merapihkan ibu. Ibu telah dibersihkan dan dirapihkan.

4. Melakukan observasi TD, nadi, pernafasan, kontraksi, perdarahan, dan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Hasil dalam batas normal tercatat dalam partograf

5. Mengajarkan ibu untuk memassase uterusnya. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mempraktikannya.

6. Menjelaskan tentang ASI dini dan ASI eksklusif dan menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan segera menyusui bayinya.

7. Memberikan ibu terapi vitamin A, samcobion 1x1 dan vitamin C 2x1, diminum dengan air putih. Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran tersebut.

8. Memindahkan ibu ke ruang perawatan. Kondisi ibu baik dan di pindahkan ke ruang perawatan pukul 03.00 WIB.

9. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

S: -O:Keadaan umum baik, badan bayi basah dengan air ketuban, tali pusat belum dipotong, segera menangis, warna kulit kemerahan, bayi bergerak aktif. A:Neonatus Cukup Bulan segera setelah lahir. Keadaan bayi saat ini baik P:1.Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan membersihkan lemak (verniks) dan air ketuban yang menempel pada tubuh bayi dengan handuk kecuali daerah telapak tangan bayi. Bayi telah dibersihkan dengan handuk.2.Memotong dan mengikat tali pusat. Tali pusat telah dipotong.3.Memposisikan bayi di antara kedua payudara ibu lebih rendah sedikit dari putting untuk melakukan IMD. IMD dilakukan selama ± 1 jam.

S: -O:Keadaan umum baik, TTV: Bunyi Jantung Bayi: 142 x/m, RR: 41 x/m, S: 36,50C. Pemeriksaan antropometri: BB: 3400 gram, PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD: 33 cm. kulit kemerahan, gerakan aktif, JK : perempuan. Pemeriksaan fisik: kepala tidak terdapat Caput succedaneum, mata normal, simetris, hidung dan mulut normal tidak ada labioskiziz, labiopalatoskizis, dan labiogenatopalatoskizis, leher tidak ada pembengkakan, putting susu: 2, simetris. Abdomen tidak cekung, tali pusat tidak ada pendarahan, 2 arteri dan 1 vena, genitalia normal: labia mayora sudah menutupi labia minora, anus +, mekonium positif , ekstremitas simetris, tidak ada kelainan. Refleks moro rooting,sucking ,palmar , tonik neck dan walking positif. A:Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur 1 jam. Keadaan bayi saat ini baik

P:Menjelaskan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan baik (Ibu senang mendengarnya). Memberikan vitamin K 0,1 cc secara IM di paha sebelah kiri (Vit K telah diberikan). Memberikan zalp mata (Zalp mata Chloramphenicol 1% sudah diberikan). Melakukan perawatan tali pusat (Tali pusat dibungkus kasa steril).Menjaga bayi agar tetap hangat (Bayi dipakaikan pakaian bayi , topi, dan sarung tangan). Merencanakan pemberian Hb0 0.5cc/IM dan satu jam kemudian (bayi diinjeksikan Hb0 0.5cc/IM paha kanan pukul 03.53 WIB). Melakukan pendokumentasian (Pendokumentasian telah dilakukan).