UNIVERSITAS PEMBAGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

JOURNAL READING

DELAYED FACIAL NERVE DECOMPRESSION FOR SEVERE

REFRACTORY CASES OF BELL’S PALSY : A 25 – YEAR

EXPERIENCE

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

Disusun Oleh:

Inayatul Maula

1820221059

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2019

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING

DELAYED FACIAL NERVE DECOMPRESSION FOR SEVERE

REFRACTORY CASES OF BELL’S PALSY : A 25 – YEAR

EXPERIENCE

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Inayatul Maula

1820221059

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

Tanggal :

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan ridhoNya

penulis dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “Delayed facial

nerve decompression for severe refractory cases of Bell’s palsy : a 25-year

exprience”. Journal reading ini dibuat dengan maksud dan tujuan untuk

memenuhi penilaian pada kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit

Umum Daerah Ambarawa. Terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Nurtakdir

Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc., selaku dokter pembimbing yang banyak

memberikan masukan dan saran. Serta teman-teman sejawat yang telah membantu

dalam penyelesaian journal reading ini.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna,

untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan

berikutnya. Akhir kata, semoga Journal reading ini dapat bermanfaat dan

menambah ilmu pengetahuan bagi penulis maupun pembaca.

Ambarawa, 21 Juni 2019

Penulis

Delayed facial nerve decompression for severe refractory cases of

Bell’s palsy : a 25-year exprience

Ilyes Berania, Mohamed Awas, Issam Saliba, Jean-Jacques Dufour, dan Marc Elie

Nader

Abstrak

Latar Belakang : penelitian ini bertujuan untuk menilai efektifitas dekompresi

nervus facialis tertunda pada Bells Palsy

Metode : penelitian ini menggunakan tinjauan kasus secara retrospektif dari

semua pasien yang telah menjalani dekompresi nervus facialis pada pasien Bells

Palsy berat antara 1984 dan 2009 pada pusat rujukan tersier. Demografi, waktu

antara onset gejala dan pembedahan untuk dekompresi, derajat disfungsi nervus

facialis pre dan post operasi, masa follow up setelah operasi dan komplikasi post

operasi dicatat. Disfungsi nervus facialis dinilai menggunakan skala House-

Brackmann (HB). Electroneurography, elektromiography dan hasil foto juga

dinilai bila tersedia.

Hasil : delapan belas pasien menjalani operasi antara 21 dan 60 hari setelah onset

BP (grup I), dan 18 pasien menjalani operasi lebih dari 60 hari setelah munculnya

gejala (grup II). Pada grup II, 11 pasien menjalani operasi antara 61 dan 89 hari

dan 7 pasien menjalani operasi setelah 90 hari. Grup I dan II menunjukkan

peningkatan fungsi yang serupa dengan HB 3 atau lebih baik (11/18 vs 11/18,

p>0,05). Pada grup II pasien melakukan operasi pada hari ke 60 hingga 89 setelah

terjadinya onset BP menunjukkan peningkatan yang signifikan ke HB 3 atau lebih

baik (9/11 vs 2/6, p= 0,049) dengan peningkatan fungsional yang lebih tinggi

dibandingkan dengan yang dioperasi setelah 90 hari onset terjadinya BP

(p=0,0293).

Kesimpulan : ketika terdapat indikasi, dekompresi nervus facialis pada pasien BP

biasanya direkomendasikan dalam 2 minggu pertama setelah timbulnya paralisis

wajah. Meskipun demikian, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien

dengan BP berat bisa mendapat manfaat dari operasi dekompresi dalam waktu 90

hari setelah timbul gejala tanpa adanya kesempatan lebih awal untuk melakukan

operasi. Investigasi lebih lanjut masi diperlukan untuk mengkonfirmasi penelitian

ini.

Kata kunci : Bell’s Palsy, operasi dekompresi, nervus facialis, hasil maksimal

Latar Belakang

Paralisis facial idiopatik, yang didefinisikan dengan Bell’s Palsy (BP), adalah

mono-neuropathy perifer yang paling umum pada 20 – 30 per 100.000 orang

setiap tahun1. Kondisi ini menyebabkan disfungsi akut pada nervus facialis, secara

parsial atau komplit. Gangguannya biasanya unilateral dan mempengaruhi

kontraksi volunter otot wajah2. Disfungsi motorik dapat menyebabkan kelopak

mata tidak menutup lengkap, predisposisi abrasi kornea, keratitis pajanan atau

ulserasi kornea 3. Pasien dengan Bells palsy juga mengeluhkan xerostomia,

dysgeusia, dan nyeri telinga. Gejala – gejala ini berhubungan dengan buruknya

prognosis perbaikan saraf4. Meskipun kebanyakan kasus dapat sembuh sendiri,

sekitar 4% pasien terdapat disfungsi nervus facialis yang berat dan persisten5.

Terdapat bukti awal yang kuat perawatan medis pada pasien BP6-8

, operasi

dekompresi nervus facialis masih kontroversial. Terdapat berbagai pendapat

sehubungan dengan pendekatan pembedahan yang optimal, luasnya dekompresi

saraf dan waktu operasi. Keduanya baik melalui transmastoid dan middle fossa

memiliki pendapatnya masing – masing. Beberapa penulis berpendapat bahwa

pendekatan secara transmastoid adalah pilihan terapi yang efektif yang

memungkinkan akses yang baik ke nervus faciais dengan komplikasi minimal9.

Mereka menjelaskan teknik untuk mendekompresi ganglion genikulata dan bagian

labirin distal dengan menghindari kompresi pada lobus temporal. Pendapat lain

sudah tidak menggunakan prosedur tersebut, dan menggunakan teknik melalui

middle fossa. Mereka percaya melalui middle fossa memberikan akses yang lebih

baik kepada nervus fascialis medial ke ganglion genikulata dengan resiko

komplikasi yang minimal10

. Kontroversi tentang pembedahan yang dipilih

berhubungan dengan luasnya dekompresi saraf. Beberapa penulis

merekomendasikan untuk mendekompresi secara khusus nervus facialis melalui

labirin dan segmen meatal.10

. Rekomendasi yang ada berdasarkan penelitian yang

menunjukkan bahwa dua segmen tersebut merupakan bagian tersempit dari tulang

temporal dimana gangguan konduksi saraf biasanya terjadi11,12

, rekomendasi lain

menyatakan selain dekompresi subtotal dari segmen labirin ke foramen lomastoid

terlihat penurunan kekambuhan Bells Palsy dan perbaikan13

. Mengenai waktu

operasi, secara umum hasil yang paling maksimal ketika dekompresi dilakukan

pada 14 hari pertama setelah onset gejala14

. Namun, beberapa penelitian

menyarankan dekompresi dilakukan selambat – lambatnya 1 hingga 4 bulan sejak

onset Bells Palsy9,15,16

. Penundaan tindakan dekompresi merupakan hal yang

relevan secara klinis berdasarkan sistem kesehatan Canada dimana pasien dapat

merasakan keterlambatan sebelum bertemu dengan neurologis.

Manfaat dari dekompresi pada Bells Palsy masih perlu untuk diklarifikasi karena

kurangnya laporan yang membahas subjek dan potensi resiko dari pembedahan.

Alasan tepat dari penundaan dekompresi masih belum jelas. Penelitian ini

melaporkan hasil klinis pada pasien dengan Bells Palsy persisten dan Bells Palsy

berat yang menjalani dekompresi nervus facialis tertunda pada institusi kami.

Metode

Setelah mendapat persetujuan (University of Montreal Hospital Center), kami

melakukan peninjauan kasus retrospektif yang mencakup semua pasien yang telah

menjalani dekompresi nervus fascialis antara tahun 1984 dan 2009 pasien dengan

Bells Palsy berat pada pusat perawatan kami. Total 36 pasien dipilih berdasarkan

kriteria inklusi sebagai berikut : 1) Paralisis wajah dengan diagnosis Bells Palsy,

2) usia > 18 tahun, 3) pasien dengan nilai House-Brackmann (HB) grade V atau

VI yang persisten sebelum pembedahan, 4) manajemen dengan steroid dosis

tinggi dengan atau tanpa antiviral atau pengawasan klinis. Pasien yang datang

lebih awal, yaitu 2 minggu saat onset BP, diterapi dengan kortikosteroid oral.

Pasien yang didiagnosis 3 hari setelah onset juga diterapi dengan antiviral.

Pembedahan untuk dekompresi ditawarkan kepada pasien dengan facial paralisis

persisten nilai HB grade 5 atau 6 yang menunjukkan denervasi lebih dari 90%

pada electroneurography (ENoG). Terdapat beberapa pasien yang tidak menjalani

tes ENoG, alasanya baik karena mereka berobat 21 hari setalah onset dari gejala

atau tidak tersedia nya tes tersebut. Keputusan tersebut didiskusikan dengan

pasien secara mendalam oleh neurologis senior mengenai kontroversi pengobatan

ini tanpa adanya tes electrofisiologi.

36 pasien menjalani operasi dekompresi transmastoid. Teknik pembedahan serupa

dengan yang dijelaskan oleh Yanagihara et al. Singkatnya setelah mastoidektomi,

segmen vertikal nervus facialis diidentifikasi dan recess wajah dibor. Sendi

incudostapedial didisartikulasi secara hati – hati, incus secara perlahan

dikeluarkan. Udara dari tulang semisirkuler anterior ke superior dibedah, sehingga

memungkinkan akses ke ganglion genikulata dan segmen distal labirin. Melalui

pembedahan transmastoid ini, nervus facialis didekompresi 180o dari segmen

distal labirin menuju foramen stylomastoid, termasuk ganglion genikulata.

Epineurium diinsisi dengan hati – hati menggunakan pisau beaver. Pada akhir

prosedur flap timpanomeatal ditinggikan /(diangkat) dan incus kembali

dimasukkan. Dua pasien juga mengalaimi pembedahan melalui middle fossa

karena menggunakan metode transmastoid. Perubahan teknik pembedahan ini

menurut preferensi individu atas aran neurologis (IS).

Pasien yang menjalani bedah dekompresi diklasifikasikan berdasarkan waktu

antara paralisis wajah, ditentukan sejak pertama kali mengunjungi neurologis, dan

hari saat pembedahan; grup I termasuk pasien yang melakukan operasi pada hari

ke 21 hingga 60 setelah onset pertama dan grup II untuk pasien yang menjalani

operasi pada >60 hari setelah onset pertama. Grup kedua dibagi lagi sebagai

kelompok IIa untuk pasien yang menjalani operasi antara hari ke 61 hingga 89

dan kelompok IIb untuk pasien yang menjalani operasi pada hari ke 90 atau lebih

setelah munculnya onset. Penelitian ini tidak mengidentifikasi pasien yang

menjalani operasi pada hari ke 21 sejak diagnosis awal. Tiap pasien diperoleh data

sebagai berikut : demografis, terapi konservatif awal, waktu antara awal onset

hingga dilakukan dekompresi, derajat disfungsi nervus facialis sebelum dan

sesudah operasi, kunjungan tindak lanjut setelah operasi, dan komplikasi post

operasi. Disfungsi nervus facialis dinilai menggunakan skala House-Brackmann

(HB). Elektroneurografi, EMG dan hasil foto juga dinilai jika tersedia.

Perbaikan fungsi dari nervus facialis dilaporkan menggunakan tiga metode : 1)

jumlah pasien dengan skala HB grade 3 atau lebih baik, 2) perbaikan fungsi

didefinisikan sebagai perbedaan nilai HB antara pra dan post operasi; 3)

keuntungan fungsional berdasarkan skala yang mencerminkan kondisi klinis

fungsi nervus facialis. Didasarkan pada nilai HB pasca operasi (Tabel 1), dan

memungkinkan bagi kita untuk membandingkan hasil HB1 dan 2 dengan metode

penguatan fungsional. Kebalikan dari penguatan fungsional, tidak ada poin yang

diberikan jika skor HB naik dari 6 menjadi 5, jika tingkat perubahannya tidak

menunjukkan perbaikan secara klinis.

Analisa Statistik

Analisa statistik menggunakan SPSS versi 19.0 (SPSS,IL, USA). Data disajikan

dalam bentuk rasio dan dianalisis menggunakan uji pearson X2 atau Fisher exact

2 tailed jika data ada yang kurang dari 10 pasien pada tabel 2x2. Demografis

parametrik dan data klinis dianalisis menggunakan uji ANNOVA dan uji-t.

Kemajuan fungsional dan sederhana dianalisis menggunakan uji Mann-Whitney

karena data nya non parametrik. Hubungan antara durasi follow up dan perbaikan

nervus facialis dievaluasi menggunakan regresi linier. Nilai p<0,05 dianggap

signifikan secara statistik.

Hasil

Populasi penelitian ini terdiri dari 19 orang laki – laki (52,7%) dan 17 (47,2%)

orang perempuan. Nilai mean usia saat didiagnosis adalah 47.0 ( + 14.4) tahun.

Tiga (8,6%) orang pasien mengalami kekambuhan saat proses penelitian. Pada

kelompok pasien sebanyak 26 (72,2%) mengalami paralisis wajah total (HB VI).

Studi ENoG tersedia pada 13 (36,1%) pasien, yang semuanya memiliki 0% saraf

yang berfungsi saat penelitian berlangsung. Follow up pasien berkisar antara 30

hari hingga 8 tahun pasca operasi. Terdapat korelasi ringan antara durasi follow

up dan perbaikan fungsi nervus facialis menggunakan skor akhir HB (R Square=

0,31, p<0.01) dan kemajuan fungsional (R Square = 0,30, P<0,01) sebagai ukuran

adanya perbaikan fungsi nervus facialis. Tidak ada hubungan yang didapat antara

durasi follow up dengan kemajuan fungsi sederhana (R Square = 0,06, p=0,1454)

parameter tambahan ditunjukkan pada Tabel 2.

Populasi penelitian ini 18 (50,0%) pasien yang menjalani operasi pada hari ke 21

hingga 60 (Grup I) dan 18 (50,0%) pasien yang menjalani operasi pada > hari ke

60 (Grup II) setelah timbulnya onset. Dalam grup II, 11 (61,1%) kasus menjalani

dekompresi pada hari antara 60 hingga 89 hari (grup IIa) dan 7 (38,9%) pasien

menjalani operasi setelah hari ke 89 (grup IIb). Perbaikan klinis pasca operasi

hingga nilai HB 3 atau lebih baik pada follow up terakhir terlihat pada 11 (61,1%)

pasien pada grup I dan 11 (61,1%) pasien pada grup II. Pada grup kedua, 9

(81,8%) pasien di grup IIa dan 2 (28,6%) pasien di grup IIb menunjukkan hasil

pemulihan yang baik (p=0,049). Parameter tambahan termasuk nilai akhir HB dan

penelitian pra operasi terdapat pada Tabel 3.

Perbandingan peningkatan nilai klinis mengungkap bahwa tidak terdapat

perbedaan signifikan antara pasien yang menjalani dekompresi pada hari ke 20

hingga hari ke 60 (grup I) dibandingkan dengan pasien yang menjalani

dekompresi setelah hari ke 60 (grup II, p=0,9862). Namun dari hasil penelitian

didapat pasien yang menjalani dekompresi pada hari ke 60 hingga 89 (grup IIa)

menunjukkan peningkatan klinis yang lebih baik dibandingkan dengan yang

didekompresi setalah hari ke 90 (grup IIb) dalam hal kemajuan fungsional

sederhana dan kemajuan fungsional yang menguntungkan (p=0,0293 dan

p=0,0314, masing – masing) (Tabel 3).

Kami melakukan analis tambahan pada beberapa subyek yang sudah diberikan

steroid oral. Analisis ini juga mengeksklusikan dua pasien yang melakukan

dekompresi fosaa untuk memiliki populasi yang lebih homogen. Tidak terdapat

perbedaan yang signifikan dalam perbaikan klinis antara grup I (11 pasien) dan

grup II (delapan pasien) (Tabel 4).

Komplikasi pembedahan yang paling sering ditemukan adalah perforasi membran

timpani setelah peninggian tympanomeatal flap pada 4/36 pasien (11,1%).

Komplikasi lain yang dilaporkan adalah hematoma (2/36, 5,6%) dan infeksi lokasi

pembedahan (1/36, 2,8%). Hasil audiogram tidak tersedia secara sistematis dan

tidak ada laporan mengenai gangguan pendengaran. Laporan dari operasi tidak

ada yang mengungkapkan adanya kerusakan pada tulang labirin atau kesulitan

dalam mendekompresi segmen distal labirin nervus facialis.

Diskusi

Dalam ilmu kami, penelitian ini mewakili penilaian terbesar pasien yang

menjalani penundaan bedah dekompresi untuk Bells Palsy berat yang refrakter

hingga perawatan medis, sementara tidak ada perbedaan yang signifikan antara

dua kelompok pembanding utama, yaitu analisis kelompok menunjukkan bahwa

pasien dengan Bell Palsy berat mungkin mendapat manfaat dari operasi

dekompresi hingga 90 hari setelah timbulnya gejala tanpa adanya kemauan untuk

melakukan operasi lebih awal. Penelitian sebelumnya melaporkan beberapa hasil

variabel penelitian tentang penundaan dekompresi nervus facialis pada pasien

dengan Bells Palsy refrakter. Sejalan dengan penelitian kami, Bodenez et al,

menyatakan bahwa terdapat hal yang menguntungkan mengenai penundaan

dekompresi nervus facialis pada 13 pasien dengan paralisis wajah yang parah

yang dioperasi antara 1 hingga 4 bulan sejak awal onset Bells Palsy15

. Selama satu

tahun follow up, seluruh pasien menunjukkan pemulihan klinis pada HB grade III

atau lebih baik. Yanagihara et al memiliki kesimpulan yang sama9.

Mereka melaporkan hasil setelah dilakukan dekompresi transmastoid yang

dilakukan pada hari ke 15 dan 120 setelah onset BP. Meskipun mereka mengakui

bahwa hasil yang optimal ketika operasi dilakukan lebih awal, data mereka

menunjukkan bahwa penundaan dekompresi hingga 3 bulan mungkin masih dapat

bermanfaat. Mereka mencatat bahwa 38,1% pasien dioperasi antara hari ke 31

hingga 60 setelah onset mencapai skor HB grade I dibandingkan dengan

kelompok kontrol 23,2%. Semua pasien juga dirawat 60 hari setelah onset saat

skor HB 3 atau lebih baik dibandingkan dengan 86% pasien yang tidak dioperasi.

Disisi lain, penelitian lain tidak menemukan penundaan dekompresi sama

efektifnya. Li et al memeriksa hasil dari dekompresi transmastoid yang dilakukan

2 bulan setelah onset gejala muncul pada Bells Palsy kasus refrakter yang sudah

diterapi dengan kortikosteroid18

. Pasien yang menjalani operasi antara 2 dan 3

bulan setelah onset gejala memiliki peningkatan perkembangan wajah yang lebih

tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol pada 3 bulan follow up. Namun

perbedaan itu tidak terdapat pada follow up bulan ke 12. Demikian pula, Kim et al

mengevaluasi efektivitas penundaan dekompresi nervus facialis transmastoid

antara 3 minggu dan 2 bulan pada 12 pasien dengan Bells Palsy19

. Penelitian

mereka tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada fungsi nervus facialis

antara operasi dan grup kontrol. Penelitian lain melaporkan hasil pemulihan

setalah penundaan operasi dilakukan 2 minggu setelah diagnosis pada pasien

dengan paralisis wajah yang tidak berespon terhadap terapi konservatif.

Dekompresi nervus facialis lebih baik dilakukan dalam 2 minggu setelah onset

Bells Palsy dibandingkan dengan penundaan operasi setelah 26 hari atau hanya

terapi medikamentosa. Beberapa efek yang bermanfaat diamati ketika operasi

dilakukan antarahari ke 15 dan hari ke 2516

. Gantz et al menemukan pemulihan

yang lebih baik yaitu skor HB grade I-II dari paralisis wajah jika operasi

dilakukan dalam 14 hari setelah onset Bells Palsy14

. Kecuali penelitian yang

dilakukan oleh Li et al yang tifsk ttermasuk analisis sub kelompok yang

membandingkan pasien yang menjalani operasi di hari ke 14 hingga 90 setelah

timbulnya onset.

Pedoman praktik saat ini sangat merekomendasikan penggunaan awal steroid oral

dalam algoritma pengobatan Bells Palsy2. Beberapa laporan menunjukkan

perbaikan fungsi saraf dengan terapi dosis tinggi steroid tanpa antiviral

dibandingkan dengan plasebo. Pada penelitian double blind random control,

sullivan et al. Melaporkan bahwa pengobatan awal menggunakan prednisolone

secara signifikan meningkatkan potensi pemulihan yang baik, hingga 94,4%

dalam waktu 9 bulan dibandinglan dengan 81,6% pasien yang tidak menggunakan

steroid6. Penelotoan ini telah didukung oleh Cochrane

20. Penelitian ini tidak

termasuk subek yang menjalani pengobatan tunggal konservatif. Meskipun

demikian, sebagian data kami dapat dibandingkanhasil manajemen konservatif

yang terdapat di literatur. Untuk perbandingan ini akan lebih tepat untuk

memasukkan subset pasien kami yang sebelumnya memiliki steroid oral sebelum

operasi dan di follow up setidaknya selama 6 bulan. Sebelas dari 36 subyek kami

memenuhi kriteria ini. 45,5% (5/11) mencapai nilai HB grade 2 atau lebih baik

dan 100% HB 3 atau lebih baik. Kelompok kontrol dari penelitian sebelumnya

telah mengalami perbaikan dengan skor HB 2 atau lebih baik antara 41,7 dan 65%

dan peningkatan menjadi HB 3 atau lebih baik antara 81.1 dan 94,4%9,14,19

.

Perbandingan ini mungkin menyarankan penundaan dekompresi akan membantu

menghindari kelumpuhan wajah persisten yang berat dengan skor HB 4 atau lebih

buruk. Pada saatnya hal tersebut akan mengurangi gejala Bells Palsy yang tersisa

yang paling tidak diinginkan yaitu penutupan mata yang tidak sempurna dan

komplikasi okular yang dihasilkan.

Patofisiologi Bells Palsy dan temuan saat operasi oleh beberapa penulis dapat

membantu menjelaskan peran pada penundaan dekompresi nervus facialis pada

Bells Palsy refrakter. Walaupun mekanisme penyebab yang jelas masih harus

ditentukan, virus patogen terutama HSV telah diidentifikasi sebagai pemicu

potensial yang menyebabkan peradangan saraf dan disfungsi konduksi21

. Respon

peradangan yang terjadi di nervus facialis tampaknya menginduksi kompresi

intrinsi pada bagian anatomi yang sempit pada segmen labirin. Peradangan saraf

dan edema telah dilaporkan sebagai temuan intraoperatid pada pasien Bells

Palsy9,15

. Menariknya, Bodenez et al secara konsisten mencatat perubahan

inflamasi nervus facialis pada 13 pasien yang menjalani penundaan dekompresi,

bahkan pada mereka yang melakukan operasi 4 bulan setelah timbulnya onset

kelumpuhan wajah15

. Yanagihara et al juga mencatat terdapat edematous pada

nervus facialis pada sebagian besar pasien mereka hingga 3 bulan setelah onset

pertama9. Berdasarkan temuan tersebut dan penelitian ini, kita dapat berhipotesis

bahwa proses inflamasi dapat bertahan hingga atau bahkan 90 hari setelah onset

Bells Palsy. Atau, hasil kami mungkin juga menunjukkan fibrotik proses

remodelling setelah peradangan yang dapat mempertahankan kompresi intrinsik

pada saraf, yang kemudian akan lebih lega setelah dekompresi bedah.

Korelasi ringan ditemukan antara lama tindak lanjut dan peningkatan fungsi saraf

wajah. Temuan ini menguatkan pengamatan klinis bahwa fungsi saraf wajah

masih bisa membaik hingga 6 bulan setelah episode Bell's palsy [5]. Pendekatan

bedah yang optimal untuk mendekompresi saraf wajah masih diperdebatkan.

Menurut Cannon et al., Dekompresi saraf wajah harus dicapai dalam 2 minggu

setelah onset BP menggunakan pendekatan fossa tengah. Studi mereka

mengungkapkan tingkat peningkatan 71% dengan morbiditas rendah [10]. Studi

lain telah melaporkan hasil yang baik dan peningkatan pemulihan saraf dengan

pendekatan transmastoid [9, 13, 23-25]. Dalam penelitian kami, semua pasien

menjalani operasi dekompresi bedah transmastoid karena itu adalah pendekatan

yang lebih disukai dari neurotologis senior.

Penelitian kami menunjukkan beberapa keterbatasan termasuk sifat

retrospektifnya, proporsi pasien yang rendah yang menjalani evaluasi ENoG dan

EMG pra-operasi, dan tidak adanya kelompok kontrol yang diobati dengan

manajemen medis saja. Penilaian elektrofisiologis fungsi saraf wajah tidak

tersedia untuk semua pasien karena keterbatasan sumber daya di pusat primer dan

sekunder di samping tertundanya rujukan ke pusat perawatan tersier kami. Kami

tidak dapat mengkonfirmasi bahwa semua pasien kami memiliki denervasi > 90%

sebelum operasi. Oleh karena itu ada risiko terlalu tinggi dari penundaan

dekompresi. Selain itu, meskipun dianggap sebagai alat yang paling umum

digunakan untuk penilaian klinis fungsi saraf wajah, skala penilaian HB memiliki

keterbatasan yang melekat mengenai subjektivitas, keandalan, dan penerapan

longitudinal [26]. Keterbatasan skala HB ini sebagian diimbangi dengan meminta

semua pasien dinilai oleh ahli bedah yang sama sebelum dan sesudah operasi.

Akhirnya, risiko gangguan pendengaran yang terkait dengan dekompresi saraf

wajah merupakan pertimbangan penting untuk didiskusikan dengan pasien

sebelum intervensi bedah. Gangguan pendengaran sensorineural traumatis yang

signifikan diperkirakan antara 2 dan 5% [19]. Dalam penelitian ini, data penilaian

pendengaran tidak tersedia secara konsisten, dan tidak ada kesimpulan yang dapat

ditarik mengenai tingkat gangguan pendengaran pasca operasi.

Kesimpulan

Penelitian ini menawarkan bukti tambahan yang dapat mendukung peran operasi

dekompresi tertunda untuk Bell Palsy. Kami merekomendasikan dekompresi

nervus facialis untuk Bells Palsy dalam 2 minggu pertama saat diindikasikan.

Meskipun demikian, hasil kami menunjukkan bahwa pasien dengan Bells Palsy

parah dapat mengambil manfaat dari operasi dekompresi hingga 90 hari setelah

timbulnya gejala jika tidak bisa melakukan operasi lebih awal. Investigasi lebih

lanjut masih diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan kami dan untuk lebih

menentukan peran intervensi bedah yang tertunda dalam algoritma pengobatan

Bells Palsy, terutama untuk pasien dengan kelumpuhan persisten melebihi 3

bulan.