jenis dan tata cara pengurusan perizinan perikanan
TRANSCRIPT
1. TANDA PENCATATAN KEGIATAN PERIKANAN TPKP
A. Syarat-syarat Pembuatan TPKP
1. Foto Copy KTP
2. Pas Kecil serta Pas Kesempurnaan dari Perhubungan
3. Rencana Usaha,
4. Data Personalia permohonan,
5. Dokumentasi tehnis kapal,
6. Izin usaha/ pencatatan Usaha,
7. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
B. Syarat-syarat Perpanjangan TPKP
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Dokumentasi tehnis kapal
3. Surat Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan ( TPKP ) yang telah habis masa
berlakunya.( jika perpanjangan )
C. Contoh surat Permohonan Pembuatan TPKP
Kepada Yth : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di –
Tempat Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Abdullah Bin Kasim
Tempat/Tanggal Lahir : Berau, Tahun 1946
Alamat : Dsn. 03 Batulamampu RT. 10 Ds. Tj. Karang, Sebatik
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan
(TPKP) dengan data sebagai berikut :
No Nama Alamat Alat
Tangkap Nama Kapal Daerah
Penangkapan
1.
2.
3.
4.
5.
Jepry
Dsn. 03 Batu
lamampu RT. 10
Ds. Tj. Karang,
Pancing PMN.
Bintang 6
Perairan
Kabupaten
Nunukan
Untuk melengkapi persyaratan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Pas Kecil serta Pas Kesempurnaan dari Perhubungan
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila data yang saya sampaikan tidak sesuai
dengan surat permohonan ini maka perizinan yang dikeluarkan dinyatakan tidak berlaku. Atas
perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
Kepada Yth : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Tanda Pencatatan Kegiatan
Perikanan (TPKP) .
Untuk melengkapi berkas permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Rencana Usaha,
2. Data Personalia permohonan,
3. Dokumentasi teknis kapal,
4. Izin usaha/ pencatatan Usaha,
5. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila data yang saya sampaikan tidak sesuai
dengan surat permohonan ini maka perizinan yang dikeluarkan dinyatakan tidak berlaku. Atas
pertimbangan dan perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
D. Contoh surat Perpanjangan TPKP
Kepada Yth : Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan Kab. Nunukan Di –
Tempat Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Abdullah Bin Kasim
Tempat/Tanggal Lahir : Berau, Tahun 1946
Alamat : Dsn. 03 Batulamampu RT. 10 Ds. Tj. Karang, Sebatik
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan
(TPKP) dengan data sebagai berikut :
No Nama Alamat Usaha Alat
Tangkap Nama Kapal
Daerah
Penangkapan
1.
2.
Untuk melengkapi persyaratan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas perhatian serta
persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
Kepada Yth : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di –
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk memperpanjang surat Tanda Pencatatan Kegiatan
Perikanan (TPKP) Nelayan Penangkapan.
Untuk melengkapi berkas permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Dokumentasi teknis kapal
3. Surat Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan ( TPKP ) yang telah habis masa
berlakunya.( jika perpanjangan )
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila data yang saya sampaikan tidak sesuai
dengan surat permohonan ini maka perizinan yang dikeluarkan dinyatakan tidak berlaku. Atas
pertimbangan dan perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nunukan, .............................2011
Pemohon
( ..................................)
2. SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN (SIKPI)
A. Syarat-syarat Pembuatan SIKPI
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Pas Kecil
3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan
4. Foto Copy IUP
B. Syarat-syarat Perpanjangan SIKPI
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Pas Kecil
3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan
4. Foto Copy IUP
5. Salinan Sertifikat Kelayakan dan Pengawakan Kapal ( SKK )
6. Surat Pernyataan.
D. Contoh Surat Permohonan Pembuatan SIKPI Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Izin Kapal Pengangkut Ikat (SIKPI) Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : :rrKKKKHHH
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan/Kel/Perorangan :
Dengan ini mengajukan Permohonan perpanjangan Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan
(SIKPI) A.n. KM.........................................................
Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Pas Kecil
3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan
4. Foto Copy IUP
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
Kepada Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di – Nunukan
E. Contoh Surat Perpanjangan SIKPI Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI)
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : :IIIrrKKKKHHH
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan/Kel/Perorangan :
Dengan ini mengajukan Permohonan penerbitan Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan
(SIKPI) A.n. KM..........................................................
Adapun sebagai kelengkapan berkas bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy Pas Kecil
3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan
4. Foto Copy IUP
5. Salinan Sertifikat Kelayakan dan Pengawakan Kapal ( SKK )
6. Surat Pernyataan.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, .......................... 2011
Pemohon
(...............................)
Kepada Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di – Nunukan
F. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AASSSSSS
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )
sesuai dengan ketentuan Yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.
Nunukan, .....................................2011
Yang Membuat Pernyataan,
( -----------------------------)
G. Contoh Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama : Tempat /Tanggal Lahir : Jabatan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang diajukan dalam permohonan
(penerbitan/perpanjangan/perubahan/penggantian blanko*) kapal perikanan milik kami adalah
benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ada data/atau informasi pendukung penerbitan izin ini tidak
benar dan/atau tidak sah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen
tersebut, maka kami bersedia izin kapal perikanan yang telah diterbitkan dicabut serta pungutan
yang telah dibayarkan tidak ditarik kembali.
Nunukan, ………………………….2011
Yang membuat pernyataan Matrai 6000
(.......................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nama Perusahaan : Jabatan : Alamat :
Dengan ini menyatakan : 1. Kebenaran data-data dan informasi pada permohonan Penerbitan
Baru/Perpanjangan/Perubahan/Penggantian SIUP/SIPI/SIKPI*) yang kami ajukan kepada
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Nunukan, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemillik kapal/perusahaan.
2. Apabila ada data dan atau informasi dan/atau dokumen kapal sebagai pendukung
penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau tidak
absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud,
maka tanggung jawab ada pada pemilik kapal/perusahaan tersebut diatas dan kami
bersedia SIUP/SIPI/SIKPI*) di cabut dan/atau tidak di proses lebih lanjut, serta pungutan
perikanan yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nunukan, ............................... 2011
Yang Menyatakan
(.......................................)
H. Contoh Surat Permohonan Cek Fisik Kapal
Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Cek Pisik Kapal
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk melakukan Cek Fisik Kapal Serta Alat
Tangkap/Jenis Angkutan Perikanan yang digunakan An. PMN. .......................... yang saya
gunakan dalam melakukan kegiatan perikanan, adapun biaya Cek Fisik Kapal tersebut
ditanggung oleh Pemohon.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ............................2011
Pemohon
( ..................................)
Kepada Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di – Nunukan
3. IZIN USAHA PERIKANAN (IUP)
A. Syarat-syarat Pembuatan IUP
1. Foto copy KTP
2. Tanda Daftar Perusahaan.
3. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6. Rencana Usaha.
7. Nomor Pokok Wajib Pajak.
8. Akte Pendirian Usaha.
9. Data Personil Perusahaan.
10. Pernyataan Kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
11. Dokumen teknis kapal / lokasi /SITU/SIUP.
12. Penyajian informasi lingkungan atau analisis mengenai dampak lingkungan
(AMDAL).
13. Rekomendasi dari Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Nunukan.
Note : Tempat Pengurusan IUP di SINTAP
B. Contoh Surat Permohonan Rekomendasi IUP Kepada DKP Kab. Nunukan Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Rekomendasi IUP Kepada : Pengumpulan dan Pengolahan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Hasil Perikanan . Perikanan Kab. Nunukan Di – NUNUKAN Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin
Usaha Perikanan Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Perikanan.
Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Tanda Daftar Perusahaan.
3. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ...........................................
Pemohon
(...................................)
C. Contoh Surat Permohonan IUP Kepada Bupati Nunuk an Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Usaha Perikanan Kepada : Yth. Bupati Nunukan . Di – NUNUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan IUP, untuk *) :
1. Usaha Penangkapan Ikan
2. Usaha Pembudidayaan Ikan
3. Usaha Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Perikanan
Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan , terlampir disampaikan *) :
a. Rencana Usaha.
b. Nomor Pokok Wajib Pajak.
c. Akte Pendirian Usaha.
d. Data Personil Perusahaan.
e. Pernyataan Kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
f. Dokumen teknis kapal / lokasi /SITU/SIUP.
g. Penyajian informasi lingkungan atau analisis mengenai dampak lingkungan
(AMDAL).
h. Rekomendasi dari Dinas Perikanan dan Kelautan.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas
perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Nunukan, ...........................................
Pemohon
(...................................)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
D. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pu ngutan Hasil Perikanan
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP)
sesuai dengan ketentuan Yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.
Nunukan, ...........................................
Yang Membuat Pernyataan,
(...................................)
3. SURAT PENANGKAPAN IKAN (SPI)
A. Syarat-syarat Pembuatan SPI
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Surat Keterangan dari pemerintah desa setempat
4. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap / titik koordinat bagan tancap.
5. Rencana Usaha
6. Foto Copy NPWP
7. Foto Copy akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum/koperasi di
8. Bidang usaha perikanan yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab
di bidang pengesahan badan hukum/koperasi
9. Foto Copy KTP penanggung jawab perusahaan yang telah di sahkan oleh pejabat
yang berwenang.
10. Pas Fhoto berwarna terbaru pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan
sebanyak 2 ( Dua ) lembar dengan ukuran 4 x 6 cm.
11. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
12. Speciment tanda tangan pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan
13. Pernyataan kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
B. Syarat-syarat Pembuatan SPI
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Salinan Tanda Pendaftaran Kapal
4. Foto Copy Surat Ijin yang telah habis masa berlakunya
5. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap serta kapal yang digunakan.
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )
C. Contoh Surat Permohonan Pembuatan SPI Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada :
Surat Izin Penangkapaan Ikan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di –
NUNUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Surat Izin
Penangkapan Ikan ( SPI ) dengan menggunakan alat tangkap bagan tancap yang berada di
wilayah perairan kecamatan sebatik.
Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Surat Keterangan dari pemerintah desa setempat
4. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap / titik koordinat bagan tancap.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ...........................................
Pemohon
(...................................)
D. Contoh Surat Permohonan IUP Nomor : - Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Pemberian Kepada :
Surat Keterangan SIUP dan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan SIPI dalam Proses Perikanan Kab. Nunukan Di –
NUNUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Pemberian Surat
Keterangan Surat Ijin Usaha Perikanan ( SIUP ) dan Surat Izin Penangkapan Ikan ( SIPI )
dengan menggunakan alat tangkap Pole And Line sedang dalam proses penyelesaian.
Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :
1. Rencana Usaha
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum/koperasi di
4. Bidang usaha perikanan yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab di
bidang pengesahan badan hukum/koperasi
5. Foto Copy KTP penanggung jawab perusahaan yang telah di sahkan oleh pejabat yang
berwenang.
6. Pas photo berwarna terbaru pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan sebanyak 2
( Dua ) lembar dengan ukuran 4 x 6 cm.
7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
8. Speciment tanda tangan pemilik kapal atau penanggung jawab pewrusahaan
9. Pernyataan kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ...........................................
Pemohon
(...................................)
E. Contoh Permohonan Cek Fisik Kapal
Nomor : - Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Cek Fisik Kapal Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan Di – NUNUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk melakukan Cek Fisik Kapal Serta Alat
Tangkap/Jenis Angkutan Perikanan yang digunakan An. PMN. .......................... yang saya
gunakan dalam melakukan kegiatan perikanan, adapun biaya Cek Fisik Kapal tersebut
ditanggung oleh Pemohon
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
F. Contoh Surat Perpanjangan SPI
Nomor : - Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada :
Surat Izin Penangkapaan Ikan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan
Di –
Nunukan
Yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : AA
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Surat Izin
Penangkapan Ikan ( SPI ) dengan menggunakan alat tangkap Gill Net
Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Salinan Tanda Pendaftaran Kapal
4. Foto Copy Surat Ijin yang telah habis masa berlakunya
5. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap serta kapal yang digunakan.
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ..................................
Pemohon
( .............................)
G. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar PHP
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AASSSSSS
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.
Nunukan,................................. 2011
Yang Membuat Pernyataan,
( -----------------------------)
H. Contoh Surat Pernyataan IUP
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan :
1. Kebenaran data-data dan informasi pada permohonan Penerbitan
Baru/Perpanjangan/Perubahan/Penggantian SIUP/SIPI/SIKPI*) yang kami ajukan kepada
Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
pemillik kapal/perusahaan.
2. Apabila ada data dan atau informasi dan/atau dokumen kapal sebagai pendukung
penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau tidak
abash yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud,
maka tanggung jawab ada pada pemilik kapal/perusahaan tersebut diatas dan kami
bersedia SIUP/SIPI/SIKPI*) di cabut dan/atau tidak di proses lebih lanjut, serta pungutan
perikanan yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembal
Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nunukan,...............................2011
Yang Menyatakan
Materai Rp. 6000
(.......................................)
4. SURAT IZIN PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN HASIL PER IKANAN (SIPPHP)
A. Syarat-syarat Pembuatan SIPPHIP
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Foto Copy SITU
4. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang
berlaku
B. Syarat-syarat Perpanjangan SIPPHIP
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP yang dilegalisir
3. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang
berlaku
C. Contoh Surat Pembuatan SIPPHP
Kepada Yth : Lampiran : 1 (satu ) berkas Kepala Dinas Kelautan dan Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Perikanan Kab. Nunukan
Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Di - Perikanan ( SIPPHP) Nunukan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan/Kelompok :
Dengan ini mengajukan Permohonan Penerbitan Surat Izin Pengumpulan dan
Pengolahan Hasil Perikanan (SIPPHP), Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya
lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Foto Copy SITU
4. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang
berlaku
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
D. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar PHP
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AASSSSSS
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.
Nunukan,................................. 2011
Yang Membuat Pernyataan,
( -----------------------------)
E. Contoh Surat Perpanjangan SIPPHP
Kepada Yth : Lampiran : 1 (satu ) berkas Kepala Dinas Kelautan dan Perihal : Permohonan perpanjangan Surat Izin Perikanan Kab. Nunukan
Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Di - Perikanan ( SIPPHP) Nunukan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : :
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan/Kelompok :
Dengan ini mengajukan Permohonan perpanjangan Surat Izin Pengumpulan dan
Pengolahan Hasil Perikanan (SIPPHP), Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya
lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP yang dilegalisir
3. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.
Nunukan, ..........................2011
Pemohon
( ..................................)
Retribusi Izin Usaha Perikanan dan Pungutan Hasil P erikanan (Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan No mor 42 Tahun 2003)
Pasal 8
1. Izin Usaha Perikanan (IUP) sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah).
2. Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan (TPKP) sebesar Rp. 35.000,- (tiga puluh lima ribu
rupiah).
3. Surat Penangkapan Ikan (SPI) adalah sebesar Rp. 150.000,- /tahun/buah.
4. Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI). Rp 150.000,-/tahun/buah.
5. Surat Izin Pembudidayaan Perikanan (SIPP) diklasifikasikan sebagai berikut : a. Untuk Budidaya dilaut Rp. 1500,-/M²/th.; b. Untuk Budidaya tambak Air Payau Rp. 50.000,-/Ha/th; c. Untuk budidaya tambak air tawar Rp. 10.000,-/Ha/th; d. Untuk pembibitan Rp. 50.000,-/unit/th;
6. Surat Izin Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Perikanan (SIPPHP) sebesar Rp. 10.000,-
/ton/tahun.
Pasal 22
1. Pungutan Hasil Perikanan ditetapkan sebagai berikut :
a. Untuk kegiatan penangkapan ikan : 1) Bagi kapal dengan ukuran (5-7,1 GT/15-20 PK) berdasarkan rumusan 1% (satu
persen) dikalikan produktivitas kapal dikalikan harga patokan ikan ; 2) Bagi perusahaan perikanan Skala besar (7,1-10 GT/21-30 PK) berdasarkan
rumusan 2,5% (dua setengah persen) dikalikan produktivitas kapal dikalikan harga patokan ikan.
b. Untuk kegiatan pembudidayaan ikan sebesar 1% (satu persen) dikalikan produktivitas dikalikan harga patokan ikan
2. Harga patokan ikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah harga patokan ikan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Produktivitas kapal/kolam/tambak/keramba/usaha Perikanan lainnya ditentukan oleh Dinas Perikanan.