8/10/2019 isk c3

1/20

MORNING REPORT

8/10/2019 isk c3

2/20

Identitas Pasien

Nama : Tn. FT

Usia : 71 Tahun

Jenis kelamin : Pria

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Tani

Suku : MinahasaAgama : Kristen Protestan

8/10/2019 isk c3

3/20

Anamnesis

Keluhan utama: Demam

8/10/2019 isk c3

4/20

Riwayat penyakit sekarang:

Demam hilang timbul sejak 1 hari SMRS.menggigil (+) berkeringat (+)

Nyeri perut bagian bawah 1 hari SMRS

Nyeri saat BAK, Tidak berpasir, tidak menetes,warna kuning.

Mual (+), Muntah (-)

Kulit kehitaman (+) sejak 1 th SMRS

8/10/2019 isk c3

5/20

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Jantung sejak 6 bulan yang lalu

Riwayat Asam Urat sejak 5 tahun yang lalu mengkonsumsi

obat anti nyeriRiwayat MRS Juli 2014 dgn dermatitis eksfoliativa ecdermatitis seboroik, Coronary Artery Disease (stabil) (dirawatdi irina F Kulit)

Penyakit hati, ginjaldisangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Hanya pasien yang sakit seperti ini

Riwayat sosial: merokok (-), alkohol (-)Riwayat alergi: (-)

Riwayat imunisasi: tidak ingat

8/10/2019 isk c3

6/20

Anamnesis Sistem

General : demam (+), berkeringat, menggigil

Kulit : kulit kehitaman(+)

Kepala dan leher : -

Mata : -

Telinga : -

Hidung : -

Cavum oral : -

Respirasi :-Dada : -

Jantung : -

Pembuluh darah : -

8/10/2019 isk c3

7/20

Abdomen : mual, nyeri perut bagian bawah

Genital : -

Ginjal dan saluran kemih: Nyeri saat BAK

Hematologi : -

Endokrin : -

Muskuloskeletal :

Neurologi : -

Psikologi : -

8/10/2019 isk c3

8/20

Pemeriksaan Fisik

Tampak sakit sedang,, CM (GCS15)

TD 100/60, N 84, R 20x/m, S 36,2 (axila), S 36,7

(rectal) SpO2 99%

BB 50kg, TB 160cm, IMT 19,53 Kepala: konj.anemis (+), skl.ikterik (-),

Leher: pembesaran KGB (-)

Jantung: S1S2 regular, bising (-)

Paru: simetris saat statis dan dinamis,stem fremitus ka=ki,sonor pada kedua lapang parusp.vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

8/10/2019 isk c3

9/20

Pemeriksaan fisik

Abdomen: datar, lemas, NTE (+), NTsuprapubik (+), Nyeri ketok CVA -/-

hepar dan lien tidak terababising usus (+) normal, timpani

Extr: hangat, -/-

Regio antebrachi D/S + cruris D/S: Makulahiperpigmentasi, skuama (+)

RT: melenic stool (-)

8/10/2019 isk c3

10/20

Pemeriksaan lab

Lab 11/7

Hb 10.1

Ht 30,1

Leu 26.700

Tro 223.000

Eri 3,11

Creatinin 3,2

Ureum 119

GDS 64-> 141Na 135

K 4,9

Cl 102

Lab 12/7

Malaria -

Combur 13/7

SG 1010

pH 7

Leu ++

Nit -

Uro 1

Prot +

Glu -

Ket -

Bil 1

Eri -

eGFR CKD-EPI 18,5

eGFR Cockroft Gault 15,0

8/10/2019 isk c3

11/20

Foto Thorax : CTR : 51, Kalsifikasi Aorta

EKG : Normal

8/10/2019 isk c3

12/20

ResumeSeorang pasien pria, usia 71th MRS dengan keluhandemam.

Anamnesis :

Demam menggigil berkeringat

Nyeri perutbagian bawah Nyeri Saat BAK

Mual

Kulit kehitaman

Pemeriksaan Fisik Conj an (+) NTE (+), NTSP (+) Regio antebrachii D/S + cruris D/S: Makula

Hiperpigmentasi, Skuama (+)

8/10/2019 isk c3

13/20

Pemeriksaan Penunjang

Hb 10,1

Ht 30,1

Leu 26.700 GDS 64

Ureum 119

Kreatinin 3,2

Combur : Prot ++

Glu +

eGFR CKD-EPI 18,5

eGFR Cockroft Gault15,0

Foto Thorax :Kalsifikasi aorta (+)

8/10/2019 isk c3

14/20

No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Education Plan Monitoring

1 Demam

Nyeri perut bagian

bawah

Bak Nyeri

Mual

NTSP (+)

Urin :

LEU ++

Protein +

ISK

Kultur Urine

+

ST

Urinalisis

IVFD NS 0,9%

20 gtt/m

Ciprofloxacin

2x400 mlgiv

Banyak minum Urinalisis Kontrol

2 Riw. Asam Urat

Riw.Konsumsi anti nyeri

Conj anemis

BUN/Cr 17,3

eGFR CKD EPI 18,5 eGFR Cockroft Gault 15

Ureum 119

Kreatinin 3,2

CKD Stage 4 ec. Susp

NSAID Nefropati dd Urat

Nefropati

USG

abdome

n-ginjal

Urinalisis

lengkapAsam urat

Diet prot 0,6

gr/kg/hr

Kalori35kkal/

hari

Monitor

intake cairan

dan urine

Monitor urin output

Balance Cairan

8/10/2019 isk c3

15/20

No Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Education Plan Monitoring

3 Kulit kehitaman

Regio antebrachii

d/s, regio cruris

d/s makula

hiperpigmentasi,

skuama (+)

Dermatitis

eksfoliativa ec

dermatitis seboroik

Konsul kulit

kelamin

Steroid topikal

8/10/2019 isk c3

16/20

8/10/2019 isk c3

17/20

Working Dx

ISK

CKD St IV ec. Susp NSAID Nefropati dd Urat

Nefropati

Dermatitis exfoliativa ec dermatitis seboroik

Synd Dispepsia

Anemia Renal dd Chronic Disease HPT Terkontrol

8/10/2019 isk c3

18/20

Treatment

IVFD NS 0,9% 20gtt/m

Ciprofloxacin 2x400 mg IV

Ranitidin 2x1 amp IV

PCt 3x 500 mg tab

Diet prot 0,6 gr/kg/hari

Kalori 35 kcal /kg /hr

Valsartan 80 mg 1x1

Takar urin balans cairan

8/10/2019 isk c3

19/20

Plan

Urinalisis lengkap

Kultur urine + darah

Konsul kulit dan jantung, mata USG abdomenginjal

As urat

8/10/2019 isk c3

20/20

TERIMA KASIH