BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah sebagai salah satu bentuk pelayanan professional

yang merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya

pclayanan kesehatan secara keseluruhan. Bentuk praktek pelayanan

keperawatan adalah tindakan mandiri perawat profesional melalui kerjasama

berbentuk kolaborasi dengan klien dan tenaga kesehatan lain dalam

memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan wewenang dan

tanggungjawabnya.

Perawat sebagai pemberi pelayanan terbesar dirumah sakit karena

selama 24 jam pasien dilayani oleh perawat tentunya mempunyai andil besar

dalam menentukan baik buruknya mutu pelayanan dan citra rumah sakit.,

oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan

ditingkatkan seoptirnal mungkin dengan cara meningkatkan pengetahuan,

keterampilan, dan sikap professional termasuk teknikal interpersonal.

Selain itu agar dapat mewujudkan mutu pelayanan yang baik, pelayanan

yang diberikan harus memenuhi standar mutu asuhan keperawatan yang

ditetapkan. Ciri - ciri mutu asuhan keperawatan yang baik antara lain (I)

memenuhi standar profesi yang ditetapkan, (2) Sumber daya untuk pelayanan

asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisiensi dan efektif, (3)

Aman bagi pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan,

(4) Memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta (5) aspek sosial,

ekonomi, budaya, agama, etika & tata nilai masyarakat diperhatikan dan

dihormati. (Tim depkes RI,1997)

Di sarnping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan

antara lain : (1) Pirnpinan yang peduli dan mendukutng (2) Ada kesadaran

bahwa mutu harus ditingkatkan (Standar mutu), (3) Tenaga keperawatan

disiapkan rnelalui upaya peningkatan pengetahuan sikap & keterampilan

dengan cara diadakan program diklat dan seminar.(Tim depkes RI,1997).

1

2

Pada makalah ini kami akan menguraikan tentang standar asuhan

keperawatan sebagai bahan pembelajaran bersama untuk lebih memahami

standar asuhan keperawatan sehingga dapat melaksanakan asuhan

keperawatan secara tepat, sehingga dapat meuwujudkan pelayanan

keperawatan yang bermutu.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum :

Menjelaskan Standar Asuhan Keperawatan.

1.2.2 Tujuan Khusus :

1) Mendefinisikan asuhan keperawatan, standar asuhan keperawatan.

2) Menjelaskan tujuan standar asuhan keperawatan

3) Menjelaskan standar – standar asuhan keperawatan

4) Menjelaskan instrument evaluasi penerapan standar asuhan

keperawatan.

1.3 Manfaat

1.3.1 Manfaat Teoritis :

Sebagai bahan pembelajaran dalam meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman tentang asuhan keperawatan.

1.3.2 Manfaat Praktis

Sebagai pedoman dalam penerapan asuhan keperawatan agar dapat

bekerja secara professional sehingga dapat meningkatkan mutu

pelayanan keperawatan.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat

keperawatan, berbentuk pelayanan bio,psiko, social-spiritual yang

komprehensif ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit

maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia (Lokakarya

Nasional,1983).

Menurut CHS (1983) praktek keperawatan sebagai tindakan keperawatan

professional menggunakan pengetahuan teoritis yang mantap dan kokoh dari

berbagai ilmu dasar (biologi, fisika, biomedis, perilaku, dan sosial) serta ilmu

keperawatan dasar, klinik, dan komunikasi sebagai landasan untuk melakukan

asuhan keperawatan.

Menurut ICN mendefinisikan praktik keperawatan sebagai cara untuk

membantu individu atau kelompok mempertahankan atau mencapai kesehatan

yang optimal sepanjang proses kehidupan yang mengkaji status kesehatan

klien, menetapkan diagnosis keperawatan, rencana, tindakan keperawatan

untuk mencapai tujuan, dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi

yang diberikan.

Standar merupakan pernyataan absah, model yang disusun berdasarkan

wewenang, kebiasaan atau kesepakatan mengenai apa yang memadai dan

sesuai, dapat diterima, dan layak.(Nursalam,2011).

Asuhan Keperawatan (Nursing care) adalah suatu proses atau rangkaian

kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada

klien/pasien, pada beberapa tatanan pelayanan kesehatan, dengan metodologi

proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan

etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggungjawab

keperawatan.(Kusnanto,2002).

Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja

yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai,

3

4

Standar Asuhan Keperawatan berarti suatu pernyataan kualitas yang dapat

diinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan kepada

pasien/klien, hubungan antara kualitas dan standar dapat dikuantifikasikan

sebagai bukti pelayanan meningkat atau memburuk(Wilkinson,2006)

Standar Praktek Keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu

pekerjaan seorang perawat yang dianggap baik, tepat, dan benar, yang

dirumuskan sebagai pedoman pemberian asuhan keperawatan serta merupakan

alat ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat. Standar praktek

menguraikan apa yang harus dilakukan, mengidentifikasi tanggung jawab dan

melaksanakan tanggung jawab tersebut (Nursalam,2011).

2.2 Tujuan

2.2.1 Tujuan Standar Keperawatan :

Menurut Gillies (1989), tujuan standar keperawatan adalah

meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, mengurangi biaya asuhan

keperawatan, melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanakan

tugas dan melindungi pasien dari tindakan yang tidak terapeutik.

1) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan

Perawat berusaha mencapai standar yang telah ditetapkan, dan

termotivasi, untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Asuhan

keperawatan yang diberikan oleh perawat bersifat mendasar

terhadap peningkatan kualitas hidup pasiennya.

2) Mengurangi biaya asuhan keperawatan

Apabila perawat melakukan kegiatan yang telah ditetapkan

dalam standar, maka beberapa kegiatan keperawatan yang tidak

perlu dapat dihindarkan. Hal ini berarti perawat akan

menghemat biaya baik bagi perawat maupun bagi pasien. Dengan

adanya standar maka permasalahan pasien akan cepat ditemukan

dan teratasi sehingga hari perawatan pasien semakin pendek dan

akan mengurangi biaya perawatan bagi pasien.

3) Melindungi perawat dan melindungi pasien dari kelalaian

Standar keperawatan harus dapat menguraikan prosedur yang

wajib dilakukan dalam memberikan asuhan keperawatan,

5

sehingga perawat akan dapat memahami setiap tindakan yang

akan dilakukan. Hal ini akan dapat menghindarkan kesalahan dan

kelalaian dalam melakukan asuhan keperawatan

2.2.2 Tujuan Standar Asuhan Keperawatan

Tujuan dan manfaat standar asuhan keperawatan pada dasarnya

mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen

organisasi. Dalam pengembangan standar menggunakan pendekatan

dan kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang

bertanggung jawab mengembangkan standar bagaimana proses

pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus pada hasil pasien,

standar praktik berorientasi pada kinerja perawat professional untuk

memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial juga harus

dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat

bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan

(Kawonal, 2000).

2.3 Standar Asuhan Keperawatan

Berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7.637 standar asuhan

keperawatan disusun sebagai berikut :

2.3.1 Standar 1 : Falsafah Keperawatan

Falsafah adalah keyakinan terhadap nilai-nilai yang menjadi

pedoman untuk mencapai suatu tujuan dan sebagai pandangan hidup.

Falsafah menjadi ciri utama dari suatu komunitas, baik komunitas

skala besar maupun berskala kecil, salah satunya profesi

keperawatan berdasarkan pengertian falsafah keperawatan tersebut,

dapat dikatakan falsafah keperawatan adalah keyakinan perawat

terhadap nilai-nilai keperawatan yang menjadi pedoman dalam

memberikan asuhan keperawatan, baik kepada individu, kelompok,

keluarga, maupun masyarakat. Keyakinan terhadap nilai keperawatan

harus menjadi pegangan setiap perawat.

Falsafah keperawatan itu harus sudah tertanam dalam diri setiap

perawat dan menjadi pedoman baginya untuk berprilaku, baik di

tempat kerja maupun dilingkungan pergaulan sosial lainya. Falsafah

6

keperawatan bukan sesuatu yang harus di hafal, merupakan suatu

“baju” baju yang melekat pada diri perawat. Dengan kata lain

falsafah keperawatan merupakan “roh” yang mendiami pribadi

seorang perawat. Artinya falsafah keperawatan menjadi landasan

bagi perawat dalam menjalankan profesinya.

Beberapa keyakinan yang harus di miliki perawat dalam

melaksanakan asuhan keperawatan adalah sebagai berikut.

1) Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psiko-

sosio-spiritual yang unik.

Keyakinan ini menjadi pedoman bagi perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan : perawat harus memenuhi

kebutuhan klien secara holistik. Kebutuhan klien yang holistik

dan unik menuntut kemampuan perawat yang tepat dalam

menganalisis kebutuhan klien. Kemampuan analisis yang rendah

dapat menimbulkan salah interpretasi dalam pemenuhan

kebbutuhan klien akibat kekeliruan perawat dalam menetapkan

masalah keperawatan yang di alami klien. Karenanya untuk

mewujudkan semua ini, perawat harus memiliki pengetahuan

yang mendalam tentang aspek manusia yang meliputi aspek

biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan kultural secara

keseluruhan.

Kelima aspek tersebut harus dipelajari oleh setiap

perawat. Dengan menguasai lima aspek tersebut perawat di

harapkan mampu mengatasi berbagai kesulitan dan hambatan

dalam memberikan asuhan keperawaatan dan dapat membantu

mencapai derajat kesehatan yang optimal. Klien yang dirawat di

rumah sakit tidak hanya mengalami gangguan pada aspek

biologis/fisiknya saja, tetapi juga aspek psikologis, sosial

maupun spiritual. Oleh sebab itu dalam memberikan asuhan

keperawaatan kepada klien, perawat tidak hanya berfokus pada

aspek biologis saja. Hal yang prlu diperhatikan perawat, pertama

klien di rawat di rumah sakit tidak hanya mengalami gangguan

7

pada aspek fisik maupun biologisnya saja. Kedua, meskipun

penyakit yang di derita oleh klien sama, namun respon yang

mereka tunjukkan unik dan berbeda, karenanya dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien, perawat harus

arif dalam menyikapinya.

2) Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan

meningkatkan derajat kesehatan yang optimal.

Keperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan

profesional yang merupakan bagian integral dari layanan

kesehatan berbasis ilmu dan kiat keperawatan, yang berbentuk

bio-psiko-sosio-spiritual komperhensif yang ditujukan bagi

individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun

sakit, yang mencakup keseluruhan proses kehidupan

manusia(lokakarya keperawatan Nasional, 1983). Tampak jelas

bahwa keperawatan mempunyai andil besar dalam meningkatkan

derajat kesehatan, baik individu maupun masyarakat.

Kontribusi keperawatan dalam meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat di dasarkan pada konsep keperawatan. Pertama,

asuhan yang di berika bersifat holistik dan menyeluruh pada

aspek manusia. Kedua, sasaran asuhan keperawatan adalah klien,

mulai dari tingkat individu maupun masyarakat. Dalam konsep

ini perawat meyakini bahwa jika individu sehat maka komunitas

masyarakat juga sehat pula atau sebaliknya. Ketiga, lingkup

layanan keperawatan bukan terbatas pada klien yang sakit aja

tetapi juga yang sehat. Tujuan merawat klien yang sehat adalah

membantu klien untuk mempertahankan kesehatannya. Keempat,

eksistensi perawat berlangsung sepanjang kehidupan manusia

selama masih ada kehdupan manusia, selama itu pula

keperawatan tetap ada. Kelima, upaya intervensi keperawatan

mencakup upaya preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif

semua keperawatan tersebut untuk meningkatkan derajat

8

kesehatan klien, mulai dari level individu hingga masyarakat,

baik dalam keadaan sehat maupun sakit.

3) Tujuan asuhan keperawatan dapat di capai melalui usaha bersama

dari semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga.

asuhan keperawatan merupakan bentuk layanan yaang

profesional kepada klien dengan menggunakan metodeloogi

proses keperawatan. Asuhan keperawatan ini di berikan untuk

memenuhi kebutuhan dasar manusia pada semua tingkatan

manusia. Dengan dilandasi oleh pengetahuan yang ilmiah dan

tetap memperhatikan aspek manusiawi yang dapat di

pertanggung jawabkan secara hukum karena itu dalam

menentukan tujuan asuhan keperawatan, perawat harus

melibatkan anggota keluarga. Ada beberapa manfaat melibatkan

keluarga dalam menentukan tujuan asuhan keperawatan pertama,

keluarga akan memiliki rasa tanggung jawab dalam mencapai

tujuan keperawatan. Kedua, dapat terwujud kerja sama antara

perawat, klien, keluarga ditandai oleh rasa saling percaya.

4) Dalam melakukan asuhan keperawatan, perawat menggunakan

proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan klien.

Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang sistematis

yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan guna

mencapai dan mempertahankan bio-psoko-sosio-spiritual yang

optimal. Melalui proses kepeawatan, perawat akan terhindar dari

berbagai tindakan malefisien di dalam membeikan asuhan

keperawatan untuk meemenuhi kebutuhan dasar klien.

5) Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki

wewenang dalam melakukan asuhan keperawatan secara utuh

berdasarkan standart asuhan keperawatan.

Sebagai tenaga kesehatan perawat harus siap bertanggung jawab

terhadap apapun yang di lakukannya. Tanggung jawab perawat

tidak hanya bertanggung jawab kepada klien dan keluarganya

9

tatapi juga kepada masyarakat, profesi perawat itu sendiri yang

paling utama kepada Tuhan YME.

Perawat harus siap bertanggung gugat merupakan bentuk profesi

yang profesional. Oleh karena itu asuhan keperawatan yang di

berikan harus berdasar etika dan kode etik keperawatan.

6) Pendidikan perawat harus dilaksanakan terus-menerus untuk

mewujudkan pertumbuhan dan perkembangan staf dalam

pelayanan kesehatan.

Keperawatan merupakan profesi sepanjang hayat dengan

demikian, perawat adalah pelajar sejati. Artinya, perawat di

tuntut untuk terus meningkatkan kompetensi dirinya, baik dari

segi kognitif, psikomotor, maupun afektif. Salah satu caranya

melalui pendidikan formal ddan inforrmal. Dalam diri perawat

harus tertanam yang kuat untuk selalu meningkatkan

pendidikanya. Pendidikan yang tinggi akan berpengaruh terhadap

petumbuhan dan perkembangan kualitas asuhan keperawatan.

Peningkatan pendidikan keperawatan merupakan tanggung jawab

semua unsur yang terkait mulai dari organisasi perawat (PPNI),

instansi tempat perawat bekerja, departemen kesehatan dan

pendidikan nasional. Tetapi jangan sampai dengan pendidikan

yang tinggi perawat semakin jauh dari klien. Penyusunan dan

pengembangan kurikuulum pendidikan keperawatan harus

berorientasi pada hakekat keperawatan yaitu care.

2.3.2 Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan

Menurut Depkes (1997), Tujuan Asuhan Keperawatan adalah

1) Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan

dan perkembangan pribadi tentang keperawatan.

2) Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang

yang memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem

Kesehatan Nasional.

10

3) Menjamin bahwa sentua bantuan diarahkan untuk memenuhi

kebutuhan pasien & mengurangi/rnenghilangkan kesenjangan.

4) Mengembangkan standar aauhan keperawatan yang ada.

5) Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk

mengembangkan tingkat kemampuan professional

6) Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua kalangan

kesehatan.

7) Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan

kesehatan.

Menurut Feri effendi, Makfudli (2009), tujuan asuhan keperawatan

adalah

1) Meningkatkan mutu asuhan keperawatan dengan memberikan

perhatian kepada upaya dan meningkatkan kinerja perawat

terhadap upaya dan meningkatkan kinerja perawat terhadap target

pencapaian tujuan.

2) Meminimalkan tindakan-tindakan yang tidak bermanfaat bagi

klien sehingga dapat menekan biaya perawatan.

3) Menjaga mutu asuhan keperawatan yang di berikan kepada klien

di masyarakat, komunitas, kelompok, dan keluarga.

2.3.3 Standar 3 : Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses pengumpulan data yang simetris dari

berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status

kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian merupakan dasar

utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan

kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar,

akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam

merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana

yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari

American Nursing Association (ANA).

11

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan

kumpulkan secara terus rnenerus, tentang keadaannya untuk

menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data kesehatan harus

bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi:

1) Pengumpulan data:

Kriteria:

(1) Menggunakan format yang baku

(2) Sistematis

(3) Diisi sesuai item yang tersedia

(4) Aktual (baru)

(5) Absah (valid)

(6) Pengelompokan data

2) Kriteria:

(1) Data Biologis

(2) Data Psikologis

Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan

kegiatan komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai

status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan

dan perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil konsultasi medis

(terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, et al., 1996). Data

focus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau respons

klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta mencakup

data-data yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan

dilakukan pada klien.

Pengkajian focus merupakan pemilihan data spesifik yang

ditentukan oleh perawat, klien, dan keluarga berdasarkan keadaan

klien. Pengkajian fokus dapat dilakukan selama tahap wawancara jika

ada data yang perlu divalidasi. Penyusunan pengkajia keperawatan

tidak sama dengan pengkajian medis, meskipun kadang-kadang hasil

pengkajian keperawatan dapat mendukung identifikasi diagnosis

medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis,

12

sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respons klien

terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan

pemenuhan kebutuhahan dasar manusia.

Pada pengkajian focus, perawat perlu menambahkan

pertanyaan atau pemeriksaan fisik lebih lanjut untuk memastikan

data-data penunjang terhadap diagnosis keperawatan yang akan

muncul. Penyusunan data sebagai indicator dari data penunjang

diagnosis keperawatan suatu kegiatan kognitif yang kompleks dan

cukup sulit.

1) Pengumpulan Data

(1) Tipe Data

Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan

menjadi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Penjelasan

mengenai kedua tipe tersebut adalah sebagai berikut:

a. Data Subjektif

Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien

sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.

Data tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara

independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi.

Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan termasuk

persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status

kesehatannya. Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri,

lemah, frustasi, mual, atau malu. Data yang diperoleh dari

sumber lainnya, seperti dari keluarga, konsultan, dan

profesi kesehatan lainnya juga dapat dikategorikan sebagai

data subjektif jika didasarkan pada pendapat klien (Iyer et

al., 1996).

b. Data Objektif

Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur

oleh perawat data ini diperoleh melalui kepekaan perawat

(sense)selama melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S

(sight, smell) dan HT (hearing, touch/taste). Yang termasuk

13

data objektif adalah frekuensi pernapasan, tekanan darah,

adanya edema, dan berat badan. Focus pengumpulan data

meliputi:

a) Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini.

b) Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini

digunakan.

c) Fungsi status sebelumya dan saat ini.

d) Terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan.

e) Risiko untuk masalah potensial.

f) Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan

bagi klien.

(2) Karakteristik Data

Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis

keperawatan harus mempunyai karakteristik yang lengkap,

akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan mengenai

karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai berikut:

a. Lengkap

Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasikan

masalah keperawatan klien. Oleh karena itu data yang

terkumpul harus lengkap agar dapat membantu perawat

mengatasi masalah klien. Misalnya, klien menolak untuk

makan dan hal ini sudah terjadi dua hari. Perawat harus

mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut

dengan menanyakan apakah klien memang sengaja tidak

makan atau apakah klien sedang tidak mempunyai nafsu

makan. Selain itu, perhatikan dan kaji lebih dalam apakah

klien mengalami perubahan pola makan atau apakah

mengalami hal-hal yang patologis. Setelah itu, amati

respons klien tersebut.

14

b. Akurat dan Nyata

Pada proses pengumpulan data perawat mungkin saja

melakukan kesalahan dalam menafsirkan data. Untuk

mencegah hal itu terjadi, perawat harus berpikir secara

akurat (tepat) dan menampilkan data-data yang nyata untuk

membuktikkan kebenaran data dari apa yang telah

didengar, dilihat, diamati, dan diukur serta memvalidasi

semua data yang meragukan. Jika perawat merasa kurang

jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah

dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan

perawat yang lebih mengerti. Pada proses

pendokumentasian keperawatan, perawat harus

menguraikan perilaku klien dan bukan memperkirakan atau

menginterpretasikan perilaku klien (Taylor, et al., 1988).

c. Relevan

Pendokumentasian data yang komprehensif harus

mengumpulkan banyak data sehingga akan mengambil

waktu yang diperlukan perawat untuk mengidentifikasi

data-data tersebut. Kondisi ini dapat diantisipasi dengan

melakukan pendokumentasian data fokus yang relevan dan

sesuai dengan masalah klien pada situasi khusus sehingga

akan didapatkan data yang komprehensif namun cukup

singkat dan jelas.

2) Sumber Data

Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari

klien tetapi dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien,

riwayat penyakit terdahalu, konsultasi dengan terapis, hasil,

pemeriksaan diagnostik, catatan medis, dan sumber kepustakaan.

Penjelasan mengenai sumber-sumber data tersebut adalah sebagai

berikut:

15

(1) Klien

Klien adalah sumber data utama (primer) dan perawat dapat

menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah klien.

Jika klien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya

akan membantu memecahkan masalahnya sendiri maka klien

akan dengan mudah memberikan informasi kepada perawat.

Perawat harus mampu mengidentifikasi masalah ataupun

kesulitan-kesulitan klien agar dapat memperoleh data yang

benar dengan lancar.

(2) Orang Terdekat

Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi

ataupun kesadaran yang menurun data dapat diperoleh dari

orang tua, suami,/istri, atau teman klien. Pada yang masih

anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang menjaga

anak selama di rumah sakit.

(3) Catatan Klien

Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat

dipergunakan sebgai sumber data dalam riwayat keperawatan.

Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu maka

sebelum mengadakan interaksi kepada klien, perawat

hendaknya membaca catatan klien telebih dahulu. Hal ini

membantu perawat untuk focus dalam mengkaji data dan

memperluas data yang akan diperoleh dari klien.\

(4) Riwayat Penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan

riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang

diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis

yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis.

(5) Konsultasi

Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim

kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis

16

medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan

medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu

menegakkan diagnosis medis.

(6) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat

digunakan perawat sebagai data objektif yang disesuaikan

degan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik

dapat membantu terapis untuk menetapkan diagnosis medis

dan membantu perawat untuk mengevaluasi keberhasilan

asuhan keperawatan.

(7) Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya

Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personel yang

berhubungan dengan klien. Mereka memberikan intervensi,

mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status

klien sesuai dengan spesialisasinya masing-masing. Catatan

kesehatan yang terdahulu dapat dipergunakan sebagai sumber

data yang mendukung rencana asuhan keperawatan.

(8) Perawat Lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka

perawat harus meminta data-data klien sebelumnya kepada

perawat yang dulu merawatnya. Hal ini dimaksudkan untuk

kesinambungan dari asuhan keperawatan yang telah diberikan.

(9) Kepustakaan

Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif,

perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan

masalah klien. Membaca literatur sangat membantu perawat

dalam memberikan asuhan keperawan yang benar dan tepat.

3) Metode Pengumpulan Data

Pengumpulan data pada tahap pengkajian dapat dilakukan dengan

menggunakan tiga metode, yaitu komunikasi, observasi, dan

pemeriksaan fisik. Metode tersebut sangat bermanfaat bagi

perawat dalam melakukan pendekatan kepada klien pada tahap

17

pengumpulan data, perumusan diagnosis keperawatan, dan

perencanaan secara rasional dan sistematik. Penjelasan mengenai

metode-metode tersebut adalah sebagai berikut:

(1) Komunikasi

Interaksi perawat dengan klien harus berdasarkan komunikasi.

Komunikasi yang dilakukan perawat dengan kliennya

merupakan komunikasi terapeutik. Komunikasi terapeutik

merupakan suatu teknik yang mengajak klien dan keluarga

untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup

ketrampilan secara verbal maupun nonverbal, empati, dan rasa

kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan

terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi

respons klien. Teknik nonverbal meliputi mendengarkan secara

aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata. Komunikasi dalam

keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat

keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang

khusus dan harus didokumentasikan sehingga rencana asuhan

keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien.

(2) Observasi

Metode pengumpulan data yang kedua adalah observasi.

Observasi merupakan kegiatan mengamati perilaku dan

keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah

kesehatan klien. Observasi memerlukan ketrampilan disiplin

dan praktik klinik sebagai bagian dari tugas perawat. Kegiatan

observasi meliputi 2S-HFT (sight, smell, hearing, feeling,

taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial,

dan spiritual.

(3) Pemeriksaan Fisik

Pemerikasaan fisik dalam pengkajian keperawatan

dipergunakan untuk memperoleh data objektif dari klien.

Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan

status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan

18

memperoleh data dasar guna menyusun rencana asuhan

keperawatan. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilaksanakan

bersamaan dengan wawancara. Fokus pemeriksaan fisik yang

dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien.

2.3.4 Standar 4 : Diagnosis Keperawatan

Diagnose keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respons manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari

individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk

menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan

mengubah.

Gordon (1976) mendefinisikan bahwa diagnosis keperawatan adalah

masalha actual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan

pengalamannya, perawat mampu dan mempunyai kewengan untuk

memberikan asuhan keperawatan. Kewenangan tersebut dapat

ditetapkan berdasarkan standar praktik keperawatan yang berlaku di

Indonesia.

North America nursing diagnosis association (NANDA) menyatakan

bahwa diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik mengenai

respons individu (klien dan masyarakat) tentang masalah keperawatan

sesuai dengan kewenangan perawat. Semua diagnosis keperawatan

harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai

definisi karakteristik. Definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda

dan gejala. Tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala

adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien.

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan

pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma kehidupan pasien.

Kriteria :

1) Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab

kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien.

2) Dibuat sesuai dengan wewenang perawat

19

3) Komponennya terdiri dari masalah penyebab dan gejala/tanda atau

terdiri dari masalah dan penyebab.

4) Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata

terlihat

5) Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan

besar akan terjadi

6) Dapat ditanggulangi oleh perawat.

Perbedaan diagnose keperawatan dan diagnose medis

Diagnose medis Diagnose keperawatan

Fokus ; factor- factor pengobatan

penyakit

Focus ; reaksi atau respons klien

terhadap intrvensi keperawatan dan

tindakan medis/lainya

Orientasi : keadaan patologis Orientasi ; keadaan dasar individu

Cenderung tetap dan mulai sakit

sampai sembuh

Berubah sesuai perubahan respon

klien

Mengarah pada tindakan medis yang

sebagian didelegasikan kepada perawat

Megarah pada fungsi mandiri

perawat dalam melaksanakn

intervensi dan evaluasinya

Diagnosis medis melengkapi diagnosis

keperawatan

Diagnosis keperawatan

melengkaapi diagnose medis

Tujuan diagnosis keperawatan

Untuk mengidentifikasi :

1) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan

atau penyakit

2) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah

(etilogi)

3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

Langkah-langkah menegakkan diagnosis keperawatan

Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi maka dpat

ditegakkan diagnosis keperawatannya. Penegakkan diagnose

keperawatan harus melalui klasifikasi dan analisis data interprestasi

20

data,dan validasi data. Selanjutnya setelah semua langkah-langka

tersebut adalah sebagai berikut :

Klasifikasi dan analisa data

Perawat haus memahami tentang standart keperawatan agar dapat

membandingkan keadaan kesehatan klien yang tidak sesuai dengan

standart tersebut.

Data-data klien yang telah diperoleh dari proses pengumpulan data

dikelompokkan berdasarkan masalah kesehatan yang dialami klien

dan sesuai dengan kriteria permasalahanya. Setelah dikelompokkan

maka perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan klien dan

dapat mulai menegakkan diagnose keperawatannya. Pengelompokan

data dapat disusun mengunakan pola respons manusia menurut

taksonomi NANDA dan atau mengunakan pola fungsi kesehatan

menurut Gordon (1982)

Tabel 3.2 penggolongan masalah keperawatan

Respons manusia (taksonomi NANDA);9 pola

1. Pertukaran

2. Komunikasi

3. Berhubungan

4. Nilai-nilai

5. Pilihan

6. Bergerak

7. Penafsiran

8. Pengetahuan

9. Perasaan

Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982 dikutip dalam asih, 1994) ; 11

pola

1. Persepsi kesehatan

2. Nutrisi ; pola metabolisme

3. Pola eliminasi

4. Aktivitas ; pola latihan

21

5. Tidur ; pola istirahat

6. Kognitif ; pola perceptual

7. Persepsi diri : pola konsep diri

8. Peran ; pola hubungan

9. Seksualitas : pola reproduktif

10. Koping ; pola toleransi sters

11. Nilai ;pola keyakinan

2.3.5 Standar 5 : Perencanaan Keperawatan

Perencanaan Keperawatan disusun berdasarkan diagnose

keperawatan, komponen perencanaan keperawatan meliputi :

Prioritas masalah-masalah, kriterianya:

1) Masalah-masalah yang, mengancam mengancam kehidupan

merupakan prioritas pertama.

2) Masalah-masalah yang mengancam Kesehatan seseorang

merupakan prioritas kedua

3) Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan

prioritas ketiga

4) Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang

berlingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada.

5) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.

6) Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah

dimengerti

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah

diidentifikasi pada diagnosis keperawatan. Tahap ini dimulai setelah

menentukan diagnosis keperawatan dan menyimpulkan rencana

dokumentasi (Iyer, Taptich, dan Bernocchi-Losey, 1996).

Secara sederhana, rencana keperawatan dapat diartikan sebagai suatu

dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan

intervensi keperawatan. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, rencana

keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan

22

keperawatan keperawatan kepada klien. Setiap klien yang

memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik.

Tujuan Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan mempunyai dua tujuan, yaitu tujuan

administrasi dan tujuan klinik (Carpenito, 2000).

1) Tujuan Administratif

(1) Mengidentifikasi fokus keperawatan: klien (individu) atau

kelompok

(2) Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi

kesehatan lainnya.

(3) Menyusun kriteria guna penanggulangan asuhan keperawatan

dan evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.

(4) Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

2) Tujuan Klinik

(1) Menjadi suatu pedoman dalam penulisan.

(2) Mengomunikasikan asuhan keperawatan yang akan

diimplementasikan dengan perawat lainnya seperti apa yang

akan diajarkan, apa yang harus diobservasi, dan apa yang akan

dilaksanakan.

(3) Menyusun kriteria hasil (outcomes) guna pengulangan asuhan

keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.

(4) Rencana intervensi yang spesifik dan langsung bagi perawat

untuk melaksanakan intervensi kepada klien (individu) dan

keluarganya.

Langkah-Langkah Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan yang akan disusun harus mempunyai

beberapa komponen, yaitu prioritas masalah, kriteria hasil, rencana

intervensi, dan pendokumentasian. Komponen-komponen tersebut

sangat membantu pada proses evaluasi keberhasilan asuhan

keperawatan yang telah diimplementasikan.

1) Menentukan Prioritas Masalah

23

Melalui pengkajian, perawat akan mampu mengidentifikasi

respons klien yang aktual atau potensial yang memerlukan suatu

intervensi. Dalam menentukan perencanaan perlu disusun suatu

system untuk menentukan diagnosis yang akan pertama kali

diintervensi.

Secara realistis, perawat tidak dapat mengharapkan dapat

mengatasi semua diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif

yang terjadi kepada sebagian klien (individu), keluarga, dan

masyarakat. Dengan mengidentifikasi prioritas diagnosis

keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat dapat

memprioritaskan peralatan yang diperlukan.

Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas

diagnosis dan diagnosis yang penting, yaitu:

(1) Prioritas diagnosis adalah diagnosis keperawatan atau

masalah keperawatan yang jika tidak diatasi saat ini maka

akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status

kesehatan klien.

(2) Diagnosis yang penting adalah diagnosis keperawatan atau

masalah kolaboratif di mana intervensi dapat ditunda untuk

beberapa saat tanpa berdampak terhadap status kesehatan

klien.

2) Menyusun Kriteria Hasil

Tujuan klien dan tujuan keperawatan merupakan standar atau

ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan klien atau

keterampilan perawat. Menurut Alfaro (1994), tujuan klien

merupakan pernyataan yang menjelaskan perilaku klien, keluarga,

atau masyarakat yang dapat diukur setelah dilakukan intervensi

keperawatan. Sebaliknya, tujuan keperawatan adalah pernyataan

yang menjelaskan intervensi-intervensi yang dapat diukur

berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat. Kriteria hasil

(outcomes) untuk diagnosis keperawatan mewakili status

kesehatan klien yang dapat diubah atau dipertahankan melalui

24

rencana asuhan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat

dibedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif.

Hasil dari diagnosis keperawatan tidak dapat membantu

mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika tindakan

medis juga diperlukan.

Pedoman Penyusunan Kriteria Hasil

1) Berfokus pada klien.

Kriteria hasil harus ditujukan kepada klien. Kriteria hasil

harus menunjukkan hal yang akan dilakukan klien, kapan

klien akan melakukannya, dan sejauh mana hal itu dapat

dilakukan.

Berikut adalah pedoman penyusunan kriteria hasil

berdasarkan SMART :

S = Spesific (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan

arti ganda)

M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur,

khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar,

diraba, dirasakan, dan dibau)

A = Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)

R = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan

secara ilmiah)

T = Time (Tujuan harus mempunyai batasan waktu yang

jelas)

2) Singkat dan jelas.

Kriteria hasil harus menggunakan kata-kata yang singkat dan

jelas. Hal ini akan memudahkan perawat untuk

mengidentifikasi tujuan dan rencana intervensi. Oleh karena

itu dalam menuliskan kriteria hasil perlu membatasi kata-kata

“klien akan….” Pada awal kalimat.

3) Dapat diobservasi dan diukur.

Kriteria hasil yang dapat diobsevasi dan diukur meliputi

pertanyaan “apa” dan “sejauh mana”. Kata “dapat diukur”

25

(measurable) menjelaskan perilaku klien atau keluarga yang

diharapkan akan terjadi pada saat tujuan telah tercapai.

Intervensi harus mencerminkan bahwa perawat melihat dan

mendengarkan. Contoh kata yang dapat diukur meliputi

menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi, adanya

penurunan dalam … , adanya peningkatan pada … , tidak

adanya … , mengkhususkan, dan memberikan intervensi.

4) Mempunyai batas waktu.

Batas pencapaian hasil harus dinyatakan pada kriteria hasil.

Komponen waktu dibagi lagi menjadi dua, yaitu:

(1) Jangka panjang: suatu tujuan yang diharapkan dapat

dicapai dalam jangka waktu lama, biasanya lebih dari

satu minggu atau satu bulan. Kriteria hasil tersebut

ditujukan pada unsur masalah (problem) dalam diagnosis

keperawatan.

(2) Jangka pendek: suatu tujuan yang diharapkan dapat

dicapai dalam waktu yang singkat, biasanya kurang dari

satu minggu. Kriteria hasil tersebut ditujukan pada unsur

etiologi atau tanda dan gejala (E/S) dalam diagnosis

keperawatan aktual maupun risiko.

5) Realistis

Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan

prasarana yang tersedia, meliputi biaya, penalaran, fasilitas,

tingkat pengetahuan, afek/emosi, dan kondisi fisik. Kelebihan

dan kekurangan staf perawat harus menjadi salah satu bahan

pertimbangan dalam penyusunan kriteria hasil.

6) Ditentukan oleh perawat dan klien

Selama pengkajian, perawat mulai melibatkan klien dalam

intervensi. Misalnya pada saat wawancara, perawat

memperlajari apa yang dapat dikerjakan atau dilihat klien

sebagai masalah utama sehingga mucul diagnose

26

keperawatan. Kemudian perawat dan klien mendiskusikan

kriteria hasil dan memvalidisasi rencana intervensi.

Manifestasi terhadap Respon Manusia

Kriteria hasil mencakup semua respons manusia meliputi

pengetahuan), afektif (emosi/perasaan), psikomotor, dan perubahan

fungsi tubuh (keadaan umum, fungsi, serta gejala). Pada penulisannya

sering digunakan istilah KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan

Perubahan fungsi tubuh).

1) Kognitif (K)

Kriteria hasil disusun berdasarkan pengulangan informasi yang

telah diajarkan kepada klien. Untuk menentukan apakah informasi

yang telah disampaikan dapat dimengerti, klien harus dapat

menyebutkan, menjelaskan, menyatakan, mendefinisikan, atau

menunjukkan pemahamannya terhadap beberapa informasi secara

nyata.

2) Afektif (A)

Kriteria hasil dapat ditulis dalam bentuk status emosional klien dan

bertujuan untuk mengetahui bagaimana respons klien dan keluarga

terhadap stress yang dihadapi. Hal ini dapat berupa penyakit,

masalah keluarga, atau krisis maturasi. Setelah mengkaji respons

emosional, perawat menyusun criteria hasil untuk mengidentifikasi

respons emosional klien yang positif setelah dilaksanakan asuhan

keperawatan.

3) Psikomotor (P1)

Kriteria hasil dari segi psikomotor adalah mengidentifikasi

perilaku yang diharapkan dapat dilakukan oleh klien sebagai hasil

dari rencana intervensi.

4) Perubahan Fungsi Tubuh (P2)

Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi.

Gejala yang Spesifik

27

Kriteria hasil mungkin disusun untuk mengurangi atau

memperjelas gejala yang dipengaruhi oleh status kesehatan klien.

Contoh gejala meliputi mual, muntah, diare, konstipasi, dan lain-

lain.

2.3.6 Standar 6 : Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang

ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara

maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan,

pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan

pasien dan keluarganya.

Intervensi keperawatan berorientasi pad 15 komponen dasar

keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan

(Nursalam & Efendi, Ferry, 2008)

1) Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2) Menyangkut keadaan bio-psiko-sosio-spiritual pasien.

3) Menjelaskan setiap details keperawatan yang awal dilakukan

kepada pasien/keluarganya.

4) Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

5) Menggunakan sumber daya yang ada.

6) Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan

klien/keluarganya (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008).

7) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan

keperawatan (Nursalam & Efendi, Ferry, 2008).

8) Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.

9) Menerapkan etika keperawatan (Nursalam & Efendi, Ferry,

2008).

10) Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan

mengutamakan keselamatan pasien.

11) Memaksimalkan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.

12) Merujuk dengan secure bila ada masalah yang mengancam

keselamatan pasien.

28

13) Mencatat semua tindakan yang akan dilakukan (Nursalam &

Efendi, Ferry, 2008).

14) Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

15) Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman dengan

prosedur teknis yang dilakukan.

Pendekatan asuhan keperawatan

Menurut Nursalam (2011) pendekatan asuhan keperawatan meliputi

intervensi independen, dependen, dan interdependen.

1) Independen

Asuhan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang

dilaksanakan oleh perawata tanpa petunjuk dan instruksi dari

dokter atau profesi kesehatan lainnya. Tipe dari aktivitas yang

dilaksanakan perawata secara independen didefinisikan

berdasarkan diagnosis keperawatan. Intervensi tersebut merupakan

suatu respons dimana perawat mempunyai kewenangan untuk

melakukan asuhan keperawatan secara pasti berdasarkan

pendidikan dan pengalamannya.

Lingkup asuhan keperawatan independen adalah (Iyer et al., 2006

dalam Nursalam, 2011):

(1) Mengkaji klien dan keluarga melalui riwayat keperawatan dan

pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien.

(2) Menegakkan diagnose keperawatan sesuai respons klien yang

memerlukan intervensi keperawatan.

(3) Mengidentifikasi asuhan keperawatan yang sesuai untuk

mempertahankan atau memulihkan kesehatan klien.

(4) Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi,

menunjukkan, mendukung, dan mengajarkan kepada klien dan

keluarga.

(5) Merujuk kepada profesi kesehatan lain jika ada indikasi dan

diizinkan oleh tenaga keperawatan lain.

(6) Mengevaluasi respons klien terhadap asuhan keperawatan dan

medis yang telah dilakukan.

29

(7) Mengikutsertakan klien atau profesi kesehatan lain dalam

meningkat mutu pelayanan kesehatan.

Asuhan keperawatan independen terdiri dari:

(1) Tindakan diagnostik

Tindakan yang dilakukan pada saat pengkajian (pengumpulan

data) dan digunakan untuk menegakkan suatu diagnosis

keperawatan. Tindakan tersebut meliputi:

a. Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data

subjektif, keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya,

dan riwayat penyakit klien.

b. Observasi dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan data

objektif yang meliputi observasi kesadaran, TTV, dan

pemeriksaan fisik.

c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana (Hb) dan

membaca hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen dan

pemeriksaan diagnostic lainnya.

d. Tindakan terapeutik

Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi, mencegah,

dan mengatasi masalah klien. Misalnya, klien yang

mengalami paralisis karena stroke dan tidak sadar. Maka

tindakan terapeutik yang dilakukan perawat dalam

mencegah terjadinya gangguan integritas kulit adalah

dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air

pada bagian tubuh yang tertekan dan/atau yang paralisis.

e. Tindakan edukatif (mengajarkan)

Tindakan ini dilakukan untuk mengubah perilaku klien

melalui tindakan promosi dan pendidikan kesehatan.

Misalnya perawata mengajarkan klien dengan Diabetes

Melitus tentang cara melakukan aktivitas yang sesuai

seperti cara pemberian insulin, mengenali tanda-tanda

terjadinya hipoglikemia, serta cara mengatasinya.

30

f. Tindakan merujuk

Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat

dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan

klien dan kemampuan perawat untuk bekerja sama dengan

profesi kesehatan lainnya. Misalnya, pada klien dengan

pasca trauma di kepala ditemukan adanya tanda-tanda

peningkatan TIK, maka perawat harus mengonsultasikan

atau merujuk klien kepada dokter ahli saraf untuk

mendapatkan penanganan yang tepat dan cepat sehingga

dapat mencegah terjadinya komplikasi yang lebih parah.

2) Interdependen

Asuhan keperawatan interdependen menjelaskan kegiatan yang

memerlukan kerja sama dengan profesi kesehatan lainnya seperti

tenaga social, ahli gizi, fisioterapi, dan dokter. Misalnya, klien

dengan kehamilan dan Diabetes Melitus, perawat dan ahli gizi

berkolaborasi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang sesuai

bagi ibu dan bayi. Ahli gizi menentukan rencana nutrisi dan

pengajaran, sedangkan perawat mengajarkan manfaat gizi dan

memonitor kemampuan klien untuk menghabiskan porsi makanan

yang diberikan.

3) Dependen

Asuhan keperawatan dependen berhubungan dengan pelaksanaan

rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara

dimana tindakan medis dilakukan.

Contoh: dokter menuliskan perawatan colostomy. Intervensi

keperawatannya adalah mendefinisikan perawatan colostomy

berdasarkan kebutuhan individu (klien).

Tindakan tersebut meliputi:

(1) Melakukan perawatan colostomy setiap dua hari atau sewaktu-

waktu kantong feses bocor.

(2) Mengganti kantong feses secepatnya. Dapat menggunakan

sabun dan air untuk melepaskan darah yang melekat.

31

(3) Mencuci lokasi sekitar colostomy dengan sabun dan air dan

dibiarkan sampai benar-benar kering.

(4) Mengkaji adanya tanda dan gejala iritasi kulit dan stoma.

Contoh asuhan keperawatan dependen lainnya adalah perawat

menemukan klien (anak--anak) mengalami peningkatan suhu

tubuh yang cukup tinggi. Pada kasus tersebut perawat tidak

mempunyai kewenangan untuk memberikan obat antipiretik

dan memberikan cairan melalui intravena tetapi perawat

mempunyai tugas delegasi untuk memasukkan obat dan

memberikan cairan melalui intravena.

Intervensi dalam Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1) Memenuhi kebutuhan oksigen

Criteria:

(1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur

(2) Mengatur posisi pasien

(3) Memberikan obat dengan prinsip 5 tepat dan 1 W pasien

(tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat cara, tepat waktu

waspada terhadap reaksi)

2) Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan

elektrolit

Criteria:

(1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur

(2) Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan.

(3) Memberikan cairan dan makanan sesuai program

(4) Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan liur

(5) Memeriksa kondisi darah dan golongan darah set

pemberian tranfusi darah

3) Memenuhi kebutuhan eliminasi

Criteria:

(1)Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur

(2)Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah)

(3)Menjaga privasi pasien

32

(4)Mengobservasi dan mencatat konsistensi feses

4) Memenuhi kebutuhan keamanan

Criteria:

(1)Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar,

gelisah, anak, dan pasien usia lanjut

(2)Memberi label ibu dan bayi, sidik jari bayi kaki kanan dan

kiri.

(3)Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang

telah disediakan

(4)Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin,

cukup penerangan/cahaya.

(5)Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai.

5) Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik

Kriteria:

(1)Memperhatikan privasi pasien

(2)Memperhatikan kebersihan perseorangan.

6) Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur

Kriteria:

(1)Mengatur posisi yang tepat

(2)Mengatur ventilasi dan penerangan/cahaya.

(3)Mencegah kebisingan suara

(4)Memperhatikan kebersihan lingkungan

7) Memenuhi kebutuhan spiritual

(1)Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien

(2)Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual.

8) Memenuhi kebutuhan emosional

Kriteria:

(1)Memperhatikan kebutuhan pasien

(2)Mendengarkan keluhan pasien

(3)Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan

(4)Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan

keluarganya.

33

9) Memenuhi kebutuhan komunikasi

Kriteria:

(1)Memperhatikan intonasi suara

(2)Memperhatikan pesan-pesan pasien

(3)Membantu dan memberI kemudahan kepada pasien dan

keluarga untuk berkomunikasi

10) Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologi

kriteria:

(1)Mengobservasi TTV sesuai kebutuhan pasien dan kondisi

pasien

(2)Melakukan tes alergi pada setiap pemberian obat tertentu

dan dicatat hasilnya.

(3)Mengobsevasi reaksi pasien.

11) Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses

penyembuhan

Kriteria:

Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan

dengan memperhatikan prinsip 5 tepat dan 1 W (tepat pasien,

tepat dosis, tepat waktu, tepat cara, dan waspada terhadap

reaksi) ekonomis dan aman bagi pasien.

12) Memenuhi kebutuhan penyuluhan

Kriteria:

(1)Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan

(2)Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan

(3)Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

13) Memenuhi kebutuhan rehabilitasi

Kriteria:

(1)Menyiapkan alat sesuai kebutuhan

(2)Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin

kondisi pasien, baik secara aktif maupun pasif

(3)Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu

sesuai kondisi

34

(4)Mengobservasi reaksi pasien.

2.3.7 Standar 7 : Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkap proses

keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnnosis

keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Tahap

evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang

terjadi selama tahap pengkajian, analisis, perencanaan, dan

implementasi intervensi (Ignatavicius dan Bayne, 1994).

Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan

yang sistematik pada status kesehatan klien. Dengan mengukur

perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan maka perawat

dapat menentukan efektivitas asuhan keperawatan ( Girffith dan

Christensen, 1986).

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual. terencana

untuk menilai perkembangan pasien.

Kriteria :

1) Setiap tindakan keperawatan. dilakukan evaluasi

2) Hasil evaluasi dicatat dan dikomunikasikan dengan bahasa baku

3) Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar

Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai tujuan. Hal ini dapat dilakukan dengan melihat respons

klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga perawat

dapat mengambil keputusan ( Lyer et al, 1996) :

1) Mengakhiri rencana asuhan keperawatan (jika klien telah

mencapai tujuan yang ditetapkan).

2) Memodifikasi rencana asuhan keperawatan ( jika klien

mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan).

3) Meneruskan rencana asuhan keperawatan (jika klien memerlukan

waktu lebih lama untuk mencapai tujuan).

35

Tahap Evaluasi

1) Mengukur Pencapaian tujuan klien

(1) Kognitif

Tujuannya adalah mengindentifikasi pengetahuan

spesifik yang diperlukan setelah klien diajarkan teknik teknik

tertentu, seperti pengetahuan klien terhadap pencegahan

komplikasi penyakitnya. Evaluasi kognitif dapat diperoleh

melalui wawancara atau tes tertulis. Beberapa strategi dalam

wawancara seperti recall kowledge, komprehensif, dan

aplikasi fakta.

(2) Afektif ( status emosional)

Hasil penilaian afektif ditulis dalam bentuk perilaku yang

akan memberikan suatu indikasi terhadap status emosi klien.

(3) Psikomotor

Hal ini dapat dilakukan melalui observasi perilaku klien

secara langsung.

(4) Perubahan fungsi tubuh

Evaluasi perubahan tubuh dapat dilakukan dengan cara

observasi secara langsung, wawancara dan pemeriksaan fisik.

Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Setelah data tentang status kesehatan klien terkumpul, maka

perawat membandingkan data dengan kriteria hasil. Tahap

berikutnya adalah membuat keputusan tentang pencapaian klien

terhadap kriteria hasil. Ada tiga kemungkinan keputusan pada

tahap ini, yaitu :

1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.

2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan.

3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan

36

Kualitas asuhan keperawatan dapat dievaluasi pada saat proses

(formatif) dan dengan melihat hasilnya( sumatif).

1) Evaluasi Proses : Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah

aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan

asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera

setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk

membantu menilai efektivitas intervensi tersebut.Sistem

penulisan pada tahap evaluasi ini dapat menggunakan sistem

SOAP atau model dokumentasi lainnya.

2) Evaluasi hasil : Fokus pada evaluasi hasil (sumatif) adalah

perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir

asuhan keperawatan . Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir

asuhan keperawatan secara paripurna. Meskipun data pada

tahap ini tidak secara langsung berpengaruh terhadap klien

yang dievaluasi, tetapi evaluasi hasil dapat menjadi suatu

metode untuk memonitor kualitas dan efektivitas intervensi

yang telah diberikan.

Komponen Evaluasi

Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi lima komponen (Pinnell

dan Meness, 1986), yaitu:

1) Menentukan kriteria ,standar praktik, dan pertanyaan evaluatif

(1)Kriteria

Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk

pengumpulan data dan sebagai penentuan kesahihan data

yang terkumpul.

(2)Standar praktik

Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk

mengevaluasi praktik keperawatan secara luas. Contoh

pemakaian standar dapat dilihat pada Standar Praktik

Keperawatan yang disusun oleh ANA.

(3)Pertanyaan evaluatif

37

Menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan

pertanyaan evaluatif ( evaluative questions) sebagai dasar

mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respon klien

terrhadap intervensi.

2) Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru

terjadi

Perawat profesional yang pertama kali mengkaji data klien dan

menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab

dalam mengevaluasi respons klien terhadap intervensi yang

diberikan. Perawat lain yang membantu dalam memberikan

intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses

evaluasi.

3) Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan

standar

Perawat memerlukan keterampilan dalam berpikir kritis,

kemampuan menyelesaikan masalah, dan kemampuan

mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk

menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara

membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar

yang sudah ada.

4) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap

ini adalah menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah

dilaksanakan. Kemudian membuat kesimpulan pada setiap

diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat di

sini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100%

berhasil, oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan

perubahan-perubahan , sebaliknya tidak mungkin perencanaan

yang sudah disusun 100 % gagal.

5) Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan

38

Pada tahap ini perawat melakukan suatu intervensi berdasarkan

hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang,

tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan.

2.3.8 Catatan Asuhan Keperawatan

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual

Kriteria :

1) Dilakukan selama pasien dirawat nginap dan rawat jalan

2) Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi.

3) Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.

4) Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah

5) Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan.

6) .Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama per

yang melaksanakan tindakan, dan waktunya.

7) Menggunakan formulir yang baku.

8) Disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Model Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan ada beberapa model antara lain:

1) SOR (Source-Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau

sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada

sumber yang terdiri dari 5 komponen:

(1) Lembar penerimaan berisi biodata

(2) Lembar order dokter

(3) Lembar riwayat medik

(4) Catatan perawat

(5) Laporan khusus

Keuntungan:

(1) Menyajikan data secara berurutan dan mudah

diidentifikasi

(2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana

informasi dicatat

39

(3) Format menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien / hasil

Kerugian:

(1) Pengumpulan data terfragmentasi, tidak berdasar urutan

waktu

(2) Sulit mencari data sebelumnya. Harus mengulang dari

awal

(3) Superficial pencatatan

(4) Memerlukan pengkajian beberapa sumber untuk

menentukan masalah & tindakan kepada klien

(5) Waktu askep lama

(6) Perkembangan klien sulit dimonitor

2) POR (Problem-Oriented Record)/catatan berorientasi pada

masalah

Model ini memusatkan data tentang klien yang

didokumentasikandan disusun menurut masalah klien. Sistem

dokumentasi jenis ini mengeintegrasikan semua data mengenai

masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau profesi

kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada

klien.

Ada empat komponen dasar model POR, yaitu :

(1) Data dasar

Merupakan alat utama untuk mengumpulkan data

saat pasien masuk. Data dasar ini meliputi data Subjektif

dan Data Objektif. Data subjektif merupakan hasil

anamnesis pasien meliputi identitas, keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit

keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan

fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

penunjang lainnya.

Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah

pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam

40

menilai kondisi pasien. Data dasar akan membantu

dokter/perawat/bidan menentukan prioritas masalah dan

membuat rencana asuhan yang tepat.

(2) Daftar masalah

Diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah

data dasar dikumpulkan secara lengkap selanjutnya disusun

daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah

pasien.

Dalam catatan dokter dikenal sebagai medikal

problem/ diagnose medis yang terdiri dari diagnosis dan

komplikasi yang menyertai, tanda gejala, hasil laboratorium

yang patologi. Dalam dokumentasi kebidanan daftar

masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment,

meliputi diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan,

diagnosa potensial, masalah potensial dan kebutuhan

tindakan segera.

Masalah yang muncul bisa lebih dari satu,

sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan

member nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan

maslahnya,

(3) Daftar Awal Rencana Asuhan Keperawatan:

Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah

yang telah diidentifikasi. Rencana awal bidan disusun

berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan

didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan

analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana

awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusun.

Pada metode SOAP rencana awal dimasukkan ke

dalam Planning. Rencana awal meliputi tiga bagian :

a. Diagnostik adalah rencana untuk mengumpulkan lebih

lanjut mengenai dignostik dan manajemen

b. Terapeutik adalah rencana untuk pengobatan terapi

41

c. Pendidikan adalah rencana penginformasian pada

pasien tentang tindakan/ terapi yang diberikan

(4) Catatan perkembangan

Merupakan catatan yang berhubungan dengan

keadaan pasien selama menjalani asuhan. Bentuk catatan

perkembangan antara lain:

a. Catatan berkesinambungan (lembar alur/ Floow sheet)

Untuk mencatat hasil observasi perawatan secara

umum, terutama pada keadaan umum pasien sering

mengalami perubahan dengan cepat

b. Catatan naratif

Untuk mendokumentasikan catatan perkembangan

pasien seperti SOAP, SOAPIE, SOAPIER.

Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah

Data Objektif, A adalah Analysis, P adalah Planning, I

adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah

Reassesment.

Keuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan

pada masalah daripada tugas dokumentasi

2) PEndokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan

keperawatan.

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas

didokumentasikan. Data disusun berdasarkan masalah

yang spesifik.

4) Daftar masalah merupakan chek list untuk diagnosis

keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah

tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu

perhatian

5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana

asuhan keperawatan.

42

Kerugian

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit, dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4) SOPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.

5) Perawat yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheed untukpencatatan tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

3) Progress-Oriented record (Catatan berorientasi pada

perkembangan/kemajuan)

Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang

telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang

terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada

lembar yang sama.

Terdapat tiga jenis progress orientasi record:

(1) Catatan perawat

Harus diisi oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai

informasi tentang:

a. Pengkajian

b. Tindakan keperawatan mandiri

c. Tindakan keperawatan kolaboratif

d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

e. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengarui

tindakan keperawatan

f. Kunjungan berbagai tim kesehatan lain.

43

(2) Lembar alur (flow sheet)

Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu

ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,

BB, jumlah masukan, dan keluaran cairan selama 24 jam, dan

pemberian obat. Flowsheed meruapakan cara paling efektif

dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu kelompok

tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan

klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.

Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di IGD

terutama data fisiologis.

(3) Catatan Pemulangan dan Ringkasan Tujukan

Dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan

pada tempat perawatan lain guna mendapatkan perawatan

lebih lanjut. Discharge notes ditunjukkan untuk tenaga

kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga

informasi pada klien.

a. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a) Menguraikan tindakan keperawatan

b) Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien

c) Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan

ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan

lain-lain.

d) Menjelaskan ketrelibatan anggota keluarga dalam

asuhan

e) Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah

b. Informasi untuk klien hendaknya:

a) Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah

dipahami oleh klien

b) Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu

misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi

petunjuk teknis.

44

c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu

diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

d) Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga

kesehatan yang dapat dihubungi klien.

4) CBE (Charting By Exception)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal

atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk

mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk  asuhan langsung pada klien,

lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari

data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan

asuhan,pengkajian yang terstandar, meningkatkan

komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak

respons klien dan lebih murah

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

a. Lembar alur (flowsheet)

b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

c. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat

segera digunakanuntuk pencatatan dan tidak

perlu memindakan data.

Keuntungan:

a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan

intervensi.

b. Data yang tidak normal nampak jelas.

c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan

dipahami.

d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak

menganggu informasi lain

e. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi

tidak perlu dituliskan.

f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

g. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

45

h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur

klien.

i. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam

dokumentasi.

j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai

catatan yang permanen.

Kerugian

a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat

tergantung pada “checklist”.

b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

c. Pencatatan rutin sering diabaikan.

d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya

didokumentasikan.

e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

f. Dokumentasi proses keperawatan tidak

selalu berhubungan dengan adanya suatukejadian.d.

Pedoman Penulisan CBE

a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai

catatan yang permanen.

b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada

waktu masuk rumah sakitdan menyediakan daftar isi untuk

semua diagnosa keperawatan.

c. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa

keperawatan pada saat klienpulang.

d. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap

intervensi melaluitempat tinggal klien.

e. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan

dapat dikembangkan.

f. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan

setiap klien.

46

5) PIE (Problem Intervention and Evaluation)

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi

Problem, Intervenstion dan Evaluation).Sistem pencatatan adalah

suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan

penekanan pada proses keperawatan.

(1) Penggunaan

Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan

keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat

primer dapat melaksanakan danmencatat pengkajian waktu

klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberitanda PIE

setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan

melaksanakantindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE

didasarkan pada proseskeperawatan, akan membantu

memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelasdan

keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang

sesungguhnya.b.

(2) Karakteristik PIE

a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien

masuk diikutipelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap

pergantian jaga (8 jam).

b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan

keperawatan klien jangka waktuyang lamadengan masalah

yang kronis.

c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “

flowsheet”

d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan

intervensi keperawatan yangspesifik berhubungan dengan

masalah spesifik.

e. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah

ditandai dengan “I“ (intervensi) dan nomor masalah klien

yang relevan dicatat.

47

f. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi

diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi) dan nomor

masalah. 

g. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal

setiap 8 jam (setiap pergantian jaga).

(3) Keuntungan

a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan

dapat dihubungkan

c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang

kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah

klien dan intervensi keperawatan.

d. Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang

dapat dengan mudahdigambarkan.d.

(4) Kerugian

a. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua

ilmu.

b. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk

beberapa situasikeperawatan.

6) Focus (Process-Oriented System)

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus.

Hal ini digunakanproses keperawatan untuk mengorganisir

dokumentasi asuhan.

Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR

( Data – Action–Response ) dengan 3 kolum.

a. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang men

gandungdokumentasi fokus.

b. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang aka

ndilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan

klien.

c. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tin

dakan medis ataukeperawatan.

48

Penggunaan

Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai

kunci dan pedomanterhadap kewajiban orientasi proses.

Keuntungan

a. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan

istilah “Problem”

b. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa

keperawatan 

c. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan

pedomanpencatatan diagnosa keperawatan.

d. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index

berdasarkan tandafocus yang memudahkan informasi untuk

dikenali 

e. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa

bagian pada format.

f. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga

kesehatan lainnya.Bahasa dan proses pencatatan menggunakan

istilah umum.

Kerugian

a. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan,

khususnya tindakan yangakan atau yang telah dilaksanakan.

b. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah

pada rencana tindakan keperawatan

2.4 Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan keperawatan

Berdasarkan SK Menkes No. 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang

standar pelayanan rumah sakit dan SK Dirjen Yanmed No:

YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang standar pelayanan dan standar

asuhan keperawatan bahwa dalam upaya peningkatkan mutu pelayanan

keperawatan di rumah sakit , perlu adanya suatu evaluasi terus menerus

dan bertahap terhadap bentuk pelayanan keperawatan yang diberikan ke

pasien.

49

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini, perlu

dilakukan penilaian secara objektif dengan menggunakan metode

penerapan dan instrument penilaian yang baku yaitu Instrumen Evaluasi

Penerapan Standar Asuhan Keperawatan yang terdiri dari :

1) Instrumen A : Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan

2) Instrumen B : Angket yang ditujukan kepada pasien

3) Instrumen C : Pedoman observasi pelaksanaan tindakan

keperawatan

2.4.1 Pengertian

Instrumen A,B,C adalah Instrumen evaluasi penerapan

standar asuhan keperawatan yang dilaksanakan dengan cara yang

obyektif dengan menggunakan standar penerapan

pendokumentasian yang ada .

2.4.2 Tujuan

Tujuan Evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan

adalah dapat dijadikan sebagai alat ukur untuk mengetahui,

memantau dan menyimpulkan apakah pelayanan/asuhan

keperawatan yang diselenggarakan rumah sakit sudah sesuai

standar yang telah ditetapkan. Apabila sudah sesuai dengan standar

berarti mutu pelayanan dapat dipertanggungjawabkan, hal ini

berarti mutu pelayanan yang diberikan ke pasien sudah baik.

2.4.3 Penjelasan Instrumen A,B,C

1) Instrumen A

Instrumen A adalah Instrumen yang digunakan untuk

menilai pendokumentasian Asuhan keperawatan yang

dilakukan perawat.

Cara penilaian :

Membandingkan pendokumentasian yang dtemukan dalam

status rekam medik pasien dengan pendokumentasian yang

ditentukan dalam standar asuhan keperawatan yaitu

Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan, Tindakan keperawatan ,

Evaluasi dan Catatan Asuhan Keperawatan

50

Perawat Penilai

(1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.

(2) Perawat yang telah menguasai/memahami proses

perawatan.

(3) Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan SAK.

Kriteria Status rekam Medik Yang dinilai :

(1) Status pasien yang sudah pulang/minimal 3 hari di rawat.

(2) Data dikumpulkan sebelum status dikembalikan ke rekam

medik.

(3) Untuk IBS/ IGD /Poli/ penilaian dilakukan setelah pasien

dipindahkan ke ruang lain/pulang.

(4) Status rekam medik yang dievaluasi selama periode

evaluasi minimal 20 per ruang.

Bentuk Instrumen A pada lampiran 2

2) Instrumen B

Instrumen B adalah instrumen yang dgunakan untuk

mengumpulkan data tentang persepsi pasien/ keluarga terhadap

mutu asuhan keperawatan di RS.

Aspek yang Dinilai:Data umum, Data pelayanan dan Saran

pasien/Keluarga.

Perawat Pengumpul Data :

(1) Kepala Ruangan/Perawat terpilih dari ruangan, tempat

dilakukan evaluasi.

(2) Perawat yang telah memahami cara pengisian Instrumen B.

Tanggung Jawab Perawat Pengumpul Data :

(1) Memberikan Instrumen B kepada pasien/keluarga yang

terpilih.

(2) Memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga cara

pengiasian instrumen.

(3) Mengumpulkan instrumen yang telah diisi oleh

pasien/keluarga.

51

(4) Menyerahkan instrumen yang telah diisi ke tim penerapan

SAK/tim mutu

Kriteria Responden:

(1) Sukarela

(2) Dapat membaca/menulis

(3) Pasien yang telah ditetapkan pulang dan telah dirawat

minimal 3 hari.

(4) Jumlah responen minimal 20 tiap ruang.

Bentuk instrument B pada lampiran 2

3) Instrumen C

Instrimen C adalah instrumen yang digunakan untuk

mengumpulkan data dan menilai pelaksanaan kegiatan

keperawatan yang sedang dilakukan perawat,

Observer adalah perawat penilai dan observe adalah perawat

yang sedang dinilai dalam melakukan kegiatan keperawatan /

prosedur.

Aspek yang dinilai dalam instrument adalah : persiapan dan

pelaksanaan tiap kegiatan keperawatan.

Cara Penilaian : dengan membandingkan hasil observasi yang

ditemukan dengan standar asuhan keperawatan.

Kriteria Perawat penilai(Observer) :

(1) Perawat yang terpilih dari ruangan lain.

(2) Perawat yang telah memahami penggunaan Instrumen C.

(3) Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan SAK.

(4) Untuk masing – masing ruangan di :

RSU klas C : 2 – 4 orang

RSU klas B : 4-6 orang

RSU klas A : 6-8 orang

Kriteria Perawat Dinilai :

(1) Perawat yang sedang bertugas di ruangan yang telah

dilaksanakan evaluasi.

52

(2) Perawat dengan latar belakang pendidikan minimal SPK

dan pengalaman kerja minimal 2 tahun.

Bentuk instrument C pada lampiran

2.4.4 Proses evaluasi instrumen A,B,C

1) Pengumpulan data

2) Rekapitulasi data dan analisa data

3) Dilaksanakan setiap periode

53

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Asuhan Keperawatan (Nursing care) adalah suatu proses atau rangkaian

kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada

klien/pasien, pada beberapa tatanan pelayanan kesehatan, dengan metodologi

proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan

etika keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggungjawab

keperawatan.(Kusnanto,2002).

Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja

yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai,

Standar Asuhan Keperawatan berarti suatu pernyataan kualitas yang dapat

diinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan kepada

pasien/klien, hubungan antara kualitas dan standar dapat dikuantifikasikan

sebagai bukti pelayanan meningkat atau memburuk(Wilkinson,2006)

Tujuan dan manfaat standar asuhan keperawatan pada dasarnya mengukur

kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen organisasi. Dalam

pengembangan standar menggunakan pendekatan dan kerangka kerja yang

lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung jawab mengembangkan

standar bagaimana proses pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus

pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada kinerja perawat

professional untuk memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial

juga harus dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat

bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan (Kawonal,

2000).

Standar Asuhan Keperawatan meliputi:

3.1.1 Standar 1: Falsafah Keperawatan

Falsafah adalah keyakinan terhadap nilai-nilai yang menjadi pedoman

untuk mencapai suatu tujuan dan sebagai pandangan hidup.

54

3.1.2 Standar 2 : Tujuan Asuhan Keperawatan

Menurut Depkes (1997), Tujuan Asuhan Keperawatan adalah:

1) Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pertumbuhan

dan perkembangan pribadi tentang keperawatan.

2) Memberi bantuan yang paripurna dan efektif kepada semua orang

yang memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan Sistem

Kesehatan Nasional.

3) Menjamin bahwa sentua bantuan diarahkan untuk memenuhi

kebutuhan pasien & mengurangi/rnenghilangkan kesenjangan.

4) Mengembangkan standar aauhan keperawatan yang ada.

5) Memberi kesempatan kepada semua tenaga keperawatan untuk

mengembangkan tingkat kemampuan professional

6) Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua kalangan

kesehatan.

7) Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan

kesehatan.

3.1.3 Standar 3: Pengkajian Keperawatan

Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara

sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan.,

dilakukan dengan cara wawacara, obervasi, pemeriksaan fisik, dan

mempelajari data penunjang klien (pemeriksaan laboratorium, rekam

medis dan catatan lainnya), melalui klien, keluarga atau orang terkait,

tim kesehatan, rekam medis, dan catatan lain.

3.1.4 Standar 4: Diagnosis Keperawatan

Perawat menganalisis data hasil pengkajian untuk merumusan diagnosis

keperawatan yang terdiri atas Masalah (P), Penyebab (E), dan Tanda

atau Gejala (S) atau terdiri atas Masalah dan Penyebab (PE) dengan

bekerja sama dengan klien, dekat dengan klien, dan proesi kesehatan lain

untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.

53

55

3.1.5 Standar 5: Perencanaan

Perawat membuat rencana asuhan keperawatan untuk mengatasi

masalah dan meningkatkan status kesehatan klien yang terdiri atas

penetapan prioritas masalah, tujuan, dan rencana asuhan keperawatan.

3.1.6 Standar 6: Impmentasi

Perawat mengimplementasikan intervensi yang telah diidentifikasi

dalam rencana asuhan keperawatan dengan : (1) Bekerja sama dengan

klien dalam pelaksanaan imlementasi asuhan keperawatan. (2)

Mengolaborasikan asuhan keperawatan dengan profesi kesehatan lain

untuk meningkatkan status kesehatan klien, (3) Melakukan asuhan

keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien, (4) Melakukan

supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan dibawah tanggung

jawabnya., (5) Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap

klien untk mencapai tujuan kesehatan, (6) Menginformasikan kepada

klien tentang status kesehatannya dan fasilitas – fasilitas pelayanan

keehatan yang dapat dimanfaatkan olehnya, (7) Memberikan

pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga mengenai konsep,

keterampilan asuhan diri, serta membantu klien memodifikasi

lingkungan yang akan digunakannya dan (8) Mengkaji ulang dan

merevisi implementasi asuhan keperawatan berdasarkan repons klien.

3.1.7 Standar 7: Evaluasi

Perawat mengevaluasi kemajuan (respons) klien terhadap asuhan

keperawatan dalam pencapaian tujuan dan merevisi data serta

perencanaan dengan (1) Menyusun perencanaan evaluasi hasi dari

implementasi secar komprehensif, tepat waktu, dan terus menerus, (2)

Menggunakan data dasar dan respos klien dalam mengukur

perkembangan ke arah pencapaian tujuan, (3) Memvalidasi dan

menganalisis data baru dengan rekan sejawat dan klien, (4)

Bekerjasama dengan klien dan keluarga untuk memodifikasi rencana

asuhan keperawatan, dan (5) Mendokumentasikan hasil evaluasi dan

memodifikasi perencanaan.

56

3.1.8 Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan

kriteria: (1) Dilakukan selama pasien dirawat nginap dan rawat jalan,

(2) Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi, (3)

dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, (4) Penulisannya harus

jelas dan ringkas serta menggunakan istilah, (5) Sesuai dengan

pelaksanaan proses keperawatan, (6) Setiap pencatatan harus

mencantumkan initial/paraf/nama per yang melaksanakan tindakan, dan

waktunya, (7) Menggunakan formulir yang baku, (8) Disimpan sesuai

dengan peraturan yang berlaku

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar asuhan

keperwatan, perlu dilakukan penilaian secara objektif dengan

menggunakan metode penerapan dan instrument penilaian yang baku yaitu

Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan yang terdiri

dari :

1) Instrumen A : Pedoman studi dokumentasi asuhan keperawatan

2) Instrumen B : Angket yang ditujukan kepada pasien

3) Instrumen C : Pedoman observasi pelaksanaan tindakan

keperawatan

3.2 Saran

Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat hendaknya

menerapkan standar asuhan keperawatan sebagai landasan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien agar dapat memberikan

pelayanan keperawatan yang bermutu dan professional sehingga dapat

memberikan pelayanan yang aman, komprehensif demi tercapai derajat

kesehatan masyarakat yang optimal.

57

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2005). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC.

Efendi, Makfudli. (2009). Keperwatan Kesehatan Komunitas; Teori Dan Praktek Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

INNA PPNI PUSAT. (2012). Standar Asuhan Kepearawatan, http://www.inna-ppni.or.id/innappni/mntop-standar-asuhan-keperawatan.html, diambil tanggal 5 November 2012 jam 12:00 WIB

Nursalam & Efendi, Ferry. (2008). Pendidikan Dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Nursalam. (2011). Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional edisi:3. Jakarta : Salemba Medika.

Nursalam. (2011). Proses dan dokumentasi keperawatan, konsep dan praktek. edisi 2. Jakarta : Salemba Medika.

Tim Departemen kesehatan RI. (2005). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan di Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan.

Tim Departemen Kesehatan RI. (1997). Standar Asuhan Keperawatan Cetakan Kelima. Jakarta: Departemen Kesehatan.