= 1 =

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

Jl. A. Yani No. 16 Telp. (0286) 591218, 591041, 591213,591214, 591082

(PABX) Telex 25644 Fax 591187 BANJARNEGARA 53414

Nomor :

Sifat :

Lampiran :

Perihal :

892.22 /683

Penting

1(satu) bendel

Penerimaan Calon Praja

IPDN Tahun 2009.

Yth.

Banjarnegara, 04 Mei 2009

Kepada :

1. Kepala Dinas/Lemtekda se Kabupaten

Banjarnegara;

2. Sekretaris DPRD Kabupaten Banjarnegara;

3. Kepala Bagian di lingkungan Setda

Banjarnegara;

4. Para Camat se Kab. Banjarnegara;

5. Para Kepala SMA / MA se Kabupaten

Banjarnegara.

Berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1344/SJ

tanggal 20 April 2009 perihal Penerimaan Calon Praja (Capra) IPDN Tahun

Ajaran 2009/2010 dan Surat Nomor : 892.21/1378/Diklat tanggal 23 April 2009

perihal Petunjuk Teknis Penerimaan Calon Praja (Capra) IPDN Tahun Ajaran

2009/2010.

Dengan ini disampaikan bahwa untuk Tahun Ajaran 2009/2010

Departemen Dalam Negeri membuka kesempatan bagi Putra/Putri Warga

Negara Republik Indonesia untuk mengikuti Pendidikan Ikatan Dinas pada

Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) dengan persyaratan sebagai

berikut :

A. PELAMAR CALON PRAJA IPDN ;

1. Warga Negara Republik Indonesia ditunjukan dengan Fotocopy KTP ;

2. Berijasah Sekolah Menengah Atas (SMA) / Madrasah Aliyah ( MA )

Tahun Lulus mulai 2007, 2008 dan 2009 dengan nilai rata-rata 7.00

(Tujuh koma nol nol) yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala

Sekolah ;

3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Tingkat

Kabupaten/Kota setempat;

4. Surat keterangan berbadan sehat, tidak cacat jasmani/rokhani, tidak

bertato/bekas tato dan tidak buta warna.

Apabila berkacamata diberikan toleransi maksimal ukuran plus dan atau

minus 1,0 ( satu koma nol ) dan tidak menggunakan contact/soft lens,

dari Dokter Pemerintah setempat ;

5. Tinggi badan sekurang-kurangnya 160 cm untuk pria dan 155 untuk

wanita ;

= 2 =

6. Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan yang

diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan oleh Kepala Desa/Kepala

Kelurahan;

7. Surat Pernyataan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti

pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai

Rp. 6.000,- yang diketahui oleh orang tua /wali ;

8. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan biaya yang telah

dikeluarkan Pemerintah sejak proses penerimaan sampai pelaksanaan

pendidikan, apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena

melakukan kesalahan atau melanggar peraturan pendidikan yang

dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang

diketahui oleh orang tua/ wali ;

9. Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus

IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang ditetapkan, diatas

kertas bermaterai Rp. 6.000,-;

10. Past photo hitam putih menghadap kedepan dan tidak memakai

kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar ;

11. Mengisi biodata peserta dengan menggunakan huruf kapital dengan

tinta hitam ;

12. Bagi calon peserta tes yang masih menduduki kelas III Sekolah

Menengah Atas ( SMA), Madrasah Aliyah ( MA ), wajib menyerahkan

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa calon

peserta sudah kelas III untuk mendaftar sebagai peserta tes Calon

Praja IPDN Tahun Ajaran 2009/2010 ;

B. BERKAS PERSYARATAN CALON PRAJA IPDN :

Berkas persyaratan Calon Praja IPDN masing-masing rangkap 2 (dua ) dan

dimasukan dalam Stopmap sneclhecter kertas warna Biru bagi Pria dan

warna Kuning bagi Wanita yang meliputi :

1. Foto Copy KTP yang dilegalisir Kantor Kecamatan ;

2. Biodata ;

3. Foto Copy STTB/Ijazah SMA/MA dengan nilai minimal rata-rata 7,00 ;

4. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa calon

peserta sudah kelas III bagi calon peserta tes yang masih menduduki

kelas III Sekolah Menengah Atas ( SMA), Madrasah Aliyah ( MA )

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Resort setempat ;

6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter PNS ;

7. Surat Pernyataan belum pernah menikah / kawin / hamil / melahirkan

diketahui orang tua dan disahkan Kepala Desa/Kepala Kelurahan ;

= 3 =

8. Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus

IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang ditetapkan

bermeterai Rp. 6.000,- ;

9. Surat Pernyataan sanggup mengembalikan biaya yang dikeluarkan

Pemerintah sejak Proses penerimaan sampai pelaksanaan pendidikan

apabila mengundurkan diri / diberhentikan karena melakukan kesalahan

bermaterai Rp. 6.000,-;

10. Surat Pernyataan Sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti

pendidikan bermaterai Rp. 6.000,- .

11. Past Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar

menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata ;

C. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN :

NO KEGIATAN WAKTU ( tanggal )

1 Pendaftaran peserta di BKD Kab.

Banjarnegara.

4 Mei – 15 Mei 2009

(Jam Kerja)

2 Pengambilan Kartu Peserta Seleksi bagi

yang lolos seleksi administrasi

22 Mei 2009

3 Tes Psikologi di Semarang 1 – 3 Juni 2009

4 Tes Kesamaptaan di Semarang 1 – 2 Juli 2009

5 Tes Kesehatan di Semarang 7 – 8 Juli 2009

6 Tes Akademis di Semarang a. Pancasila; b. UUD 1945; c. Pengetahuan Umum; d. Bahasa Indonesia; e. Bahasa Inggris; f. Matematika

23 Juli 2009

7 Pantukhir di Kampus IPDN Jatinangor

Sumedang

05 – 13 Agust 2009

Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon dapat diinformasikan

kepada masyarakat luas secara terbuka.

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth. 1. Bupati Banjarnegara ; 2. Wakil Bupati Banjarnegara ; 3. Kepala BKD Provinsi Jawa Tengah .

An. BUPATI BANJARNEGARA

SEKRETARIS DAERAH

ttd

SYAMSUDIN, S.Pd. M.Pd Pembina Utama Muda

NIP. 130 455 105

= 4 =

Lampiran : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1378/Diklat Tanggal : 23 April 2009

BIODATA CALON PRAJA IPDN TAHUN 2009 No. Tes. …………… I. ASAL DAERAH a. Provinsi : JAWA TENGAH b. Kabupaten / Kota : BANJARNEGARA II. IDENTITAS PESERTA 1. Nama Lengkap : ……………………………………………. 2. Tempat/Tgl lahir : ……………………………………………. 3. Jenis Kelamin : ……………………………………………. 4. Agama : ……………………………………………. 5. Tinggi Badan : ……………………………………………. 6. Alamat yang mudah dihubungi melalui Pos : …………………………………………….

……………………………………………. III. P E N D I DI K A N a. Jenis Sekolah : SMA / MA *) - Tahun lulus : ……………………………………………. - Ranking : ……………………………………………. - Nilai rata-rata STTB : …………………………………………….

b. Jurusan : ……………………………………………. IV. ORANG TUA

1. Nama Ayah : ……………………………………………. Pekerjaan (wajib ditulis yang : ……………………………………………. Sebenarnya ) 2. Nama Ibu : ……………………………………………. Pekerjaan wajib ditulis yang : ……………………………………………. Sebenarnya ) 3. Alamat Orang tua : ……………………………………………. …………………………………………….

Banjarnegara, 2009

Calon Praja IPDN

(................................)

*) coret untuk jenis sekolah yang tidak sesuai

Pas Foto

3 x 4

= 5 =

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN/

HAMIL/MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : N a m a : Tempat/Tgl lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir : A l a m a t : Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah / kawin / hamil / melahirkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara,

Mengetahui Orang tua / wali

(…………………………)

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………)

Kepala Desa/Kelurahan

(………………………………….)

= 6 =

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROSES PENDIDIKAN DI

KAMPUS IPDN PUSAT ATAU DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : N a m a : Tempat/Tgl lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir : A l a m a t : Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia untuk mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang telah ditetapkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara, Mei 2009

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………..)

Materai

Rp.6.000,-

= 7 =

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : N a m a : ………………………………………… Tempat/Tgl lahir : ………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………… Pendidikan terakhir : ………………………………………… A l a m a t : ………………………………………… Dengan ini menyatakan sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan pemerintah sejak proses penerimaan sampai pelaksanaan pendidikan apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan kesalahan atau melanggar Peraturan pendidikan di IPDN. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara,

Mengetahui Orang tua / wali

(…………………………)

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………)

Materai

Rp.6.000,-

= 8 =

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : N a m a : Tempat/Tgl lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir : A l a m a t : Dengan ini menyatakan bahwa apabila diterima sebagai Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) bersedia dan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara, Mei 2009

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………..)

Materai

Rp.6.000,-