INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari,Tanggal

JamDiagnosa NOC NIC Paraf

Kebingungan Akut

berhubungan dengan

halusinasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24

jam, kebingungan akut dapat teratasi dengan

kriteria hasil pasien mampu:

Distorted Thought Self Control

1. Mengenali halusinansi (5)

2. Mengontrol datangnya halusinasi (5)

3. Menjelaskan isi halusinasi (5)

4. Berinteraksi dengan orang lain (5)

5. Mampu beradaptasi dengan lingkungan (5)

6. Menunjukkan pola pembicaraan yang sesuai (5)

Skala penilaian:

1 : Tidak pernah ditunjukkan

2 : Jarang ditunjukkan

3 : Kadang ditunjukkan

4 : Sering ditunjukkan

5 : Selalu ditunjukkan

Hallucination management

1. Bina Hubungan saling percaya

- Perkenalkan diri dengan sopan.

- Tanyakan nama lengkap klien

dan nama pangilanyang disukai

- Buat kontrakpersetujuan tentang

tujuan dan cara pertemuan yang

saling dapat diterima dengan

cara yang tepat.

- Pelihara postur tubuh terbuka.

- Berespons pada pesan nonverbal

klien dengan yang tepat.

- Tunjukkan ketertarikan pada

klien

2. Mengkaji tentang isi, frekuensi dan

respon pasien terhadap halusinas

3. Laporkan tingkah laku pasien yang

mengindikasikan halusinasi

4. Observasi tingkah laku yang

berhubungna dengan halusinasi

5. Bantu klien mengenal halusinasi

6. Diskusikan dengan klien waktu, isi

frekuensi, dan situasi pencetus

munculnya halusinasi.

7. Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika halusinasi muncul

8. Beri klien kesempatan untuk

mengungkapkan perasaannya.

9. Diskusikan manfaat dan akibat dari

cara/ perilaku yang dilakukan klien

10. Libatkan klien dalam TAK SP :

Halusinasi

11. Kolaborasikan dengan tim medis

dalam pemberian terapi farmakologi

untuk pasien

Cognitif Stimulation

1. Gunakan TV, musik, dan aktivitas

fisik bagian dari program stimulasi.

2. Berikan obat sesuai 6 prinseip benar.

Ketidakefektipan

Koping berhubungan

dengan tingkat

persepsi kontrol yang

tidak adekuat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam,

koping individu dapat efektif dengan kriteria hasil,

pasien mampu:

Coping

1. Mengidentifikasi pola koping yang efektif (4)

2. Mengidentifikasi pola koping yang tidak efektif

(4)

3. Mengontrol diri sendiri (4)

4. Secara verbal mampu menerima situasi (4)

5. Kooperatif terhadap treatment yang dijalani (4)

6. Beradaptasi terhadap perubahan hidup (4)

7. Mengubah tingkah laku untuk menurunkan

stres (4)

8. Mendiskusikan beberapa strategi koping yang

efektif (4)

Skala penilaian:

1 : Tidak pernah ditunjukkan

Coping Enhancement

- Nilai kemampuan pasien dalam

mengetahui masalah yang dialami

- Gunakan pendekatan yang calam

dalam berinteraksi dengan pasien

- Evaluasi kemampuan pasien dalam

mengambil keputusan

- Dorong pasien dalam

mengembangkan hubungan dengan

orang lain

- Jelaskan pentingnya sumber spiritual

- Dorong pasien mengungkapan

perasaannya secara verbal

- Dorong pasien mengidentifikasi

kemampuan dan kekeuatan yang

dimilikinya

- Bantu pasien mengidentifikasi respon

positif dalam berhubungan dengan

2 : Jarang ditunjukkan

3 : Kadang ditunjukkan

4 : Sering ditunjukkan

5 : Selalu ditunjukkan

orang lain

- Bantu pasien menggunakan tehnik

relaksasi untuk menurunkan stres

Harga Diri Rendah

Situasional

berhubungan dengan

gangguan peran sosial

Setelah dilakukan asuhan keperawatan ...x..jam,

harga diri rendah dapat berkurang dengan kriteria

hasil, pasien mampu:

Self-Esteem

1. Secara verbal dapat menerima diri sendiri (5)

2. Mempertahankan kontak mata (5)

3. Mampu mendidkripsikan sdiri sendiri (5)

4. Menghormati orang lain (5)

5. Membuka hubungan komunikasi (5)

6. Nyaman dalam suatu situasi (5)

7. Menerima masukan dari orang lain (5)

8. Menghargai diri sendiri (5)

Skala penilaian:

1 : Tidak pernah ditunjukkan

2 : Jarang ditunjukkan

3 : Kadang ditunjukkan

Body Image Enhancement

- Identifikasi dukungan kelompok

ataupun keluarga

- Fasilitasi pasien dalam berhubungan

dengan orang lain

- Identifikasi strategi koping yang

sesuai dengan pasien

- Dorong pasien meningkatkan

hubungan sosial dengan orang lain

- Dorong pasien mengharagai tentang

dirinya

Coping Enhancement

- Gunakan pendekatan yang dalam

dalam berinteraksi dengan pasien

- Dorong pasien dalam

mengembangkan hubungan dengan

4 : Sering ditunjukkan

5 : Selalu ditunjukkan

orang lain

- Jelaskan pentingnya sumber spiritual

- Dorong pasien mengungkapan

perasaannya secara verbal

- Dorong pasien mengidentifikasi

kemampuan dan kekeuatan yang

dimilikinya

- Dorong pasien mengevalusi tingkah

lakunya

- Bantu pasien menggunakan tehnik

relaksasi untuk menurunkan stres

Resiko Perilaku

Kekerasan terhadap

orang lain

Setelah dilakukan asuhan keperawatan..x..jam,

resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain dapat

teratasi dengan kriteria hasil, pasien mampu:

Abusive Behavior Self Restraint

- Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan

abusive behaviour (4)

- Menggunakan mekanisme alternatif koping untuk

menurunkan stres (4)

- Menggunakan perilaku yang sesuai dalam

mnyelesaikan masalah (4)

Anger control assistance

- Bina hubungan saling percaya

- Observasi tanda perilaku kekerasan

pada pasien

- Jelaskan rentang respon marah

- Jelaskan manfaat minum obat untuk

mengendalikan marah

- Bantu pasien memilih strategi

pemecahan yang tepat untuk

mengatasi masalah pasien

- Mengontrol emosi (4)

- Menjelaskan persaan korban yang dilakukan

mengalami perilaku kekerasan (4)

Skala penilaian:

1 : Tidak pernah ditunjukkan

2 : Jarang ditunjukkan

3 : Kadang ditunjukkan

4 : Sering ditunjukkan

5 : Selalu ditunjukkan

- Berikan reinforcement untuk ekspresi

marah yang tepat