A. INTERVENSI KEPERAWATANTANGGAL/JAMDX.KEPTUJUAN & KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN

2 Maret 201516.001Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien mampu menunjukkan keefektifan jalan nafas dengan kriteria hasil: Klien mampu me-ngeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, suara nafas yang bersih, Tidak ada sianosis Tidak ada dispnea Klien mampu menunjukkan jalan nafas paten (irama dan frekuensi nafas dalam batas normal yaitu 16-20 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan)

Berikan Oksigen tambahan Atur posisi pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor status hemodinamik Kolaborasi pemberian bronkodilator Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, suction dan inhalasi

2 Maret 201516.002Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 diharapkan klien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Klien mampu bernafas dengan mudah Tidak ada pursed lips Tidak menggunakan otot bantu pernafasan Tidak ada dispnea Irama nafas, frekuensi pernapasan dalam batas normal (RR 16-20 x/menit)

Atur posisi klien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi Berikan oksigen tambahan Monitor respirasi dan status O2 Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas Monitor pola nafas

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATANTANGGAL/JAMDx. KEPTINDAKAN KEPERAWATANEVALUASI FORMATIFTTD

2 Maret 201516.001,2Memposisikan klien semi fowlerS: klien mengatakan sesak O: klien terlihat sesak, RR: 29 x/menit Evans

2 Maret 201516.051,2Melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi O2 menggunakan kanul 4 liter/menitS: klien mengatakan sesakO: Terapi O2 diberikan 4 lpm, klien tampak tenang, klien kooperatifEvans

2 Maret 201516.101,2Mengukur tanda-tanda vitalS:O: TD 140/90 mmHg, HR 112 x/menit, nadi teraba kuat dan cepat, suhu 360C, SPO2 92%, turgor kulit kering, konjungtiva anemisErna

2 Maret 201516.151Memonitor mual dan muntahS: klien mengatakan mualO: klien tampak lemah, mual (+) muntah (-)Erna

2 Maret 201516.171Mengauskultasi suara nafasS: -O: wheezing +/+ ronkhi -/+Farida

2 Maret 201516.201,2Melakukan kolaborasi untuk pemberian terapi nebulizer S: -O: Nebulizer diberikan dengan obat ventolin 2.5 mg, pulmocort 0.5 mg dan bisolvon 15 tetesFarida

2 Maret 201516.321,2Memberikan terapi infus: RL 40 tetes/menitS:O: terpasang infus RL pada ekstremitas sebelah kiri 40 tpm Lutfi

2 Maret 201516.431,2Melakukan pemeriksaan EKGS : -O : Klien kooperatif, hasil takikardi dengan ST elevasiEvans

2 Maret 201516.451,2Melakukan pemeriksaan AGDS: -O: Pemeriksaan AGD sudah dilakukanLutfi

2 Maret 201516.471,2Memberikan injeksi lasixS: -O: injeksi diberikan 40 mg per IVLutfi