instrumen icu hcu
TRANSCRIPT
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1
INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT
SEKUNDER / KELAS B.
Sesuai dengan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive
Care Unit / ICU di Rumah Sakit ).
2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas B
Kementerian Kesehatan RI 2010
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Tahun 2012
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2
1. DATA RUMAH SAKIT
1. Nama Pemilik : .................
Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).
2. Alamat Pemilik : .
3. Nama Rumah Sakit : .
4. Alamat Rumah Sakit : .
Telepon/Fax
5. Nama Direktur : .
Telp/No. HP Direktur
6. Perijinan Rumah Sakit : .
a. Pemberi Ijin : .
b. Nomor Ijin : .
c. Masa Berlaku Ijin : .
7. Penetapan Kelas : .
a. Klasifikasi RS : .
b. No & Tgl. Penetapan Kls : .
8. Status Akreditasi RS : .
a. No & tanggal : .
b. Masa Berlaku : .
9. ISO / lainnya : .
a. No. & tanggal : .
b. Masa berlaku : .
10. Jumlah TT yg tersedia : TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)
a. Super VIP : TT
b. VIP : TT
c. Utama : TT
d. Kelas I : TT
e. Kelas II : TT
f. Kelas III : TT
g. Isolasi : TT
h. High Care Unit (HCU) : TT
i. Intensif : ICCU .TT, ICU TT, NICU .TT, PICU .TT.
11. Indikator Pelayanan RS : .
a. BOR : .
b. LOS : .
c. TOI : .
12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada...........TT, Mesin Hemodialisa..unit.
13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 3
2. KETENAGAAN.
No. Jenis Tenaga Standar SA Real
Ket.
1. Kepala ICU.
Dokter Intensivis.
Ada salah satu item.
Dokter spesialis anestesiologi (jika belum ada dokter intensivis).
2. Tim Medis. Dokter spesialis (yang dapat memberikan pelayanan setiap diperlukan).
Dokter jaga 24 jam dengan kemampuan ALS/ACLS, dan FCCS.
3. Perawat. Minimal 50 % dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU, minimal pendidikan D3 Keperawatan.
Semua perawat ICU minimal bersertifikat BHD/PPGD.
Rasio perawat : pasien 1 : 1 (pasien menggunakan alat ventasi mekanik ).
Rasio perawat : pasien 1 : 2 (tidak menggunakan alat ventasi mekanik ).
4. Tenaga Non Kesehatan.
Tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan computer yang berhubungan dengan masalah administrasi.
- Tenaga pekarya
- Tenaga kebersihan
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 9
Catatan tulis :
1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan).
2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4
3. SARANA DAN PRASARANA.
No.
Sarana dan Prasarana
Standar SA Real Ket.
1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan dgn IGD, Laboratorium dan Radiologi.
2. Desain. Standar : - Bahaya api. - Ventilasi. - AC. - Exhaust Fan. - Pipa air. - Komunikasi. - Bakteriologi. - Kabel Monitor. - Lantai mudah
dibersihkan , keras dan rata.
- Pertemuan dinding dengan lantai dan dinding dengan dinding tidak membentuk sudut.
3. Area pasien :
Unit Terbuka/ daerah rawat pasien non isolasi
- Ukuran/ 12-16 m2/TT.
- 1 tempat cuci tangan tiap 2 tempat tidur.
- Jarak antar tempat tidur : 2 m.
Unit tertutup /daerah rawat pasien isolasi
- Ukuran 16-20 m2 /TT.
- 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur.
4. Outlet oksigen. 1
5. Vakum. -
6. Stop kontak 2 / tempat tidur.
7. Area kerja :
Lingkungan
AC.
Suhu
23 -25 C. Lihat barometer.
Humiditas 50 - 70 %.
Lihat pengukur kelembaban udara.
Ruang isolasi
- Tempat cuci tangan
- Tempat ganti pakaian
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 5
- Ukuran min 16 m2/TT
Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih (clean utility).
4 - 12 m2
Ruang tempat buang kotoran (spoelhoek/dirti utility).
4 - 6 m2
loker 6 - 9 m2
Ruang perawat.
- Ruang istirahat
- Ukuran 16 m2
- Ruang kepala perawat
- Ukuran 6 - 9 m2
- Ruang Nurse Station
- Terletak dipusat blok yang dilayani sehingga pasien dapat diawasi secara efektif.
- Ukuran 4 16 m2
Ruang dokter.
- Ruang kerja
- Ruang Istirahat/kamar jaga.
Ruang tunggu keluarga pasien.
Min 12 m2
Laboratorium. - Pelayanan - Pemeriksaan AGD.
- 24 jam. - +
8. Ruang administrasi
6 - 16 m2
9. Ruang Janitor/Cleaning Service
4 - 6 m2
10. Toilet : - Petugas - pengunjung
2 - 3 m2 2 - 3 m2
11. Ruang Penyimpanan gas medic
4 - 8 m2
12. Ruang parkir brankar
2 - 6 m2
13. Gudang alat medic
6 - 16 m2
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 43
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 6
4. PERALATAN.
No.
Peralatan Standar SA Real Ket.
1. Ventilasi mekanik Sederhana
2. Alat hisap +
3. Alat resusitasi 1 Set
4. Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas
1 Set
5. Peralatan akses vaskuler : infuse pump, siringe pump dll.
+
6. Peralatan monitor:
Invasif:
- Monitor tekanan darah invasive.
- Tekanan vena sentral.
- Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz).
+
+ _
Non invasif :
- Tekanan darah. - EKG dan laju
jantung. - Saturasi oksigen
(pulse oxymeter). - Kapnograf (kadar Co2
dalam darah)
+ +
+
+
7. EEG
+
8. Defibrilator dan alat pacu jantung
+
9. Alat pengatur suhu pasien
+
10. Peralatan drain toraks
+
11. Pompa infuse dan pompa syringe
+
12. Bronchoscopy
+
13. Echokardiografi
+
14. Peralatan portable untuk transportasi
+
15. Tempat tidur khusus
+
16. Lampu untuk tindakan +
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 7
17. Hemodialisis
+
18. CRRT
+
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 23
5. KEMAMPUAN PELAYANAN.
No.
Standar Pelayanan SA Real Ket.
1. Resusitasi jantung paru.
2. Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik.
3. Terapi oksigen.
4. Pemasangan kateter vena sentral.
5. Pemantauan EKG, puls- oksimetri dan tekanan darah non invasif.
6. Pelaksanaan terapi secara titrasi.
7. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral.
8. Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menveluruh.
9. Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat- alat portable selama transcortast pasien oawat.
10. Kemampuan melakukan.
11. fisioterapi dada.
12. Melakukan prosedur isolasi.
13. Melakukan hemodialisis intermiten dan kontinyu.
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 13
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 8
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.
No.
Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.
1. Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter.
2. Menggunakan status khusus ICU : Ada diagnosis.
Data tanda vital.
Pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dsb)
Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan.
Catatan pemberian obat.
Catatan jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.
Catatan penggunaan alat bantu
(ventilasi mekanis, hemodialisa, dsb)
Lama rawat dan keluar.
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 9
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9
7. EVALUASI.
No.
Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.
1. Indikator menggunakan sistim scoring prognosis dan keluaran ICU. Dibuat dalam 24 jam pasien masuk ICU. ( contoh APACHE II, SAPS II dan MODS.
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 1
Nilai Keseluruhan :
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar
98
Persentase
Mengetahui,
A. Nama Pendamping Monev :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
2. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
3. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1
INTSTRUMEN MONEV PELAYANAN ICU RUMAH SAKIT
PRIMER / KELAS C.
Sesuai dengan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/SK/XII/2010 ( Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive
Care Unit / ICU di Rumah Sakit ).
2. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C
Kementerian Kesehatan RI 2010
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Tahun 2012
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2
1. DATA RUMAH SAKIT
1. Nama Pemilik : .................
Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).
2. Alamat Pemilik : .
3. Nama Rumah Sakit : .
4. Alamat Rumah Sakit : .
Telepon/Fax
5. Nama Direktur : .
Telp/No. HP Direktur
6. Perijinan Rumah Sakit : .
a. Pemberi Ijin : .
b. Nomor Ijin : .
c. Masa Berlaku Ijin : .
7. Penetapan Kelas : .
a. Klasifikasi RS : .
b. No & Tgl. Penetapan Kls : .
8. Status Akreditasi RS : .
a. No & tanggal : .
b. Masa Berlaku : .
9. ISO / lainnya : .
a. No. & tanggal : .
b. Masa berlaku : .
10. Jumlah TT yg tersedia : TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)
a. Super VIP : TT
b. VIP : TT
c. Utama : TT
d. Kelas I : TT
e. Kelas II : TT
f. Kelas III : TT
g. Isolasi : TT
h. High Care Unit (HCU) : TT
i. Intensif : ICCU .TT, ICU TT, NICU .TT, PICU .TT.
11. Indikator Pelayanan RS : .
a. BOR : .
b. LOS : .
c. TOI : .
12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada...........TT, Mesin Hemodialisa..unit.
13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 3
2. KETENAGAAN.
No. Jenis Tenaga Standar SA Real
Ket.
1. Kepala ICU.
Dokter spesialis Anestesiologi.
Ada salah satu item.
Dokter spesialis lain yang terlatih ICU (jika belum ada dokter spesialis anestesiologi).
2. Tim Medis. Dokter spesialis sebagai konsultan (yang dapat dihubungi setiap diperlukan).
Dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut.
3. Perawat. Perawat terlatih yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup hanjut, minimal pendidikan D3 Keperawatan.
Semua perawat ICU minimal bersertifikat BHD/PPGD.
Rasio perawat : pasien 1 : 1 (pasien menggunakan alat ventasi mekanik ).
Rasio perawat : pasien 1 : 2 (tidak menggunakan alat ventasi mekanik ).
4. Tenaga Non Kesehatan.
Tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan computer yang berhubungan dengan masalah administrasi.
- Tenaga pekarya
- Tenaga kebersihan
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 9
Catatan tulis :
1. Jumlah Petugas (dokter, perawat, tenaga kesehatan lain dan non kesehatan).
2. Jumlah Tenaga yang sudah mengikuti pelatihan dan jenis pelatihannya.
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4
3. SARANA DAN PRASARANA.
No.
Sarana dan Prasarana
Standar SA Real Ket.
1. Lokasi. Satu komplek dgn kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan dgn IGD, Laboratorium dan Radiologi.
2. Desain. Standar : - Bahaya api. - Ventilasi. - AC. - Exhaust Fan. - Pipa air. - Komunikasi. - Bakteriologi. - Kabel Monitor. - Lantai mudah
dibersihkan , keras dan rata.
- Pertemuan dinding dengan lantai dan dinding dengan dinding tidak membentuk sudut.
3. Area pasien :
Unit Terbuka/ daerah rawat pasien non isolasi
- Ukuran/ 12-16 m2/TT.
- 1 tempat cuci tangan tiap 2 tempat tidur.
- Jarak antar tempat tidur : 2 m.
Unit tertutup /daerah rawat pasien isolasi
- Ukuran 16-20 m2 /TT.
- 1 tempat cuci tangan tiap 1 tempat tidur.
4. Outlet oksigen. 1
5. Vakum. -
6. Stop kontak 2 / tempat tidur.
7. Area kerja :
Lingkungan
AC.
Suhu
23 -25 C. Lihat barometer.
Humiditas 50 - 70 %.
Lihat pengukur kelembaban udara.
Ruang isolasi
- Tempat cuci tangan
- Tempat ganti pakaian
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 5
- Ukuran min 16 m2/TT
Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih (clean utility).
4 - 12 m2
Ruang tempat buang kotoran (spoelhoek/dirti utility).
4 - 6 m2
loker 6 - 9 m2
Ruang perawat.
- Ruang istirahat
- Ukuran 16 m2
- Ruang kepala perawat
- Ukuran 6 - 9 m2
- Ruang Nurse Station
- Terletak dipusat blok yang dilayani sehingga pasien dapat diawasi secara efektif.
- Ukuran 4 16 m2
Ruang dokter.
- Ruang kerja
- Ruang Istirahat/kamar jaga.
Ruang tunggu keluarga pasien.
Min 12 m2
Laboratorium. - Lokasi - Pemeriksaan AGD.
- Terpusat. - +
8. Ruang administrasi
6 - 16 m2
9. Ruang Janitor/Cleaning Service
4 - 6 m2
10. Toilet : - Petugas - pengunjung
2 - 3 m2 2 - 3 m2
11. Ruang Penyimpanan gas medic
4 - 8 m2
12. Ruang parkir brankar
2 - 6 m2
13. Gudang alat medic
6 - 16 m2
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 43
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 6
4. PERALATAN.
No.
Peralatan Standar SA Real Ket.
1. Ventilasi mekanik Sederhana
2. Alat hisap +
3. Alat resusitasi 1 Set
4. Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas
1 Set
5. Peralatan akses vaskuler : infuse pump, siringe pump dll.
+
6. Peralatan monitor:
Invasif:
- Monitor tekanan darah invasive.
- Tekanan vena sentral.
- Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz).
_
+ _
Non invasif :
- Tekanan darah. - EKG dan laju
jantung. - Saturasi oksigen
(pulse oxymeter). - Karnograf
+ +
+ _
7. EEG
_
8. Defibrilator dan alat pacu jantung
+
9. Alat pengatur suhu pasien
+
10. Peralatan drain toraks
+
11. Pompa infuse dan pompa syringe
_
12. Bronchoscopy
_
13. Echokardiografi
_
14. Peralatan portable untuk transportasi
+
15. Tempat tidur khusus
+
16. Lampu untuk tindakan
+
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 7
17. Hemodialisis
_
18. CRRT
_
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 15
5. KEMAMPUAN PELAYANAN.
No.
Standar Pelayanan SA Real Ket.
1. Resusitasi jantung paru.
2. Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik.
3. Terapi oksigen.
4. Pemasangan kateter vena sentral.
5. Pemantauan EKG, puls- oksimetri dan tekanan darah non invasif.
6. Pelaksanaan terapi secara titrasi.
7. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral.
8. Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menveluruh.
9. Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat- alat portable selama transcortast pasien oawat.
10. Kemampuan melakukan.
11. fisioterapi dada.
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 11
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 8
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN.
No.
Pencatatan dan Pelaporan SA Real Ket.
1. Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter.
2. Menggunakan status khusus ICU : Ada diagnosis.
Data tanda vital.
Pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dsb)
Jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan.
Catatan pemberian obat.
Catatan jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.
Catatan penggunaan alat bantu
(ventilasi mekanis, hemodialisa, dsb)
Lama rawat dan keluar.
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 9
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9
7. EVALUASI.
No.
Monitoring dan Evaluasi SA Real Ket.
1. Indikator menggunakan sistim scoring prognosis dan keluaran ICU. Dibuat dalam 24 jam pasien masuk ICU. ( contoh APACHE II, SAPS II dan MODS.
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar 1
Nilai keseluruhan :
Jumlah Nilai Aktual
Jumlah Nilai Standar
88
Persentase
Mengetahui,
A. Nama Pendamping Monev :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
2. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
3. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
-
1
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 834/MENKES/SK/VII/2010
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN HIGH CARE UNIT (HCU)
DI RUMAH SAKIT
INSTRUMEN :
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Tahun 2012
-
2
1. DATA RUMAH SAKIT
1. Nama Pemilik : .................
Provinsi/Pemda Kab/Kota, BUMN, TNI/Polri, Swasta (Yayasan/PT).
2. Alamat Pemilik : .
3. Nama Rumah Sakit : .
4. Alamat Rumah Sakit : .
Telepon/Fax
5. Nama Direktur : .
Telp/No. HP Direktur
6. Perijinan Rumah Sakit : .
a. Pemberi Ijin : .
b. Nomor Ijin : .
c. Masa Berlaku Ijin : .
7. Penetapan Kelas : .
a. Klasifikasi RS : .
b. No & Tgl. Penetapan Kls : .
8. Status Akreditasi RS : .
a. No & tanggal : .
b. Masa Berlaku : .
9. ISO / lainnya : .
a. No. & tanggal : .
b. Masa berlaku : .
10. Jumlah TT yg tersedia : TT (diisi sesuai pembagiankelas di RS)
a. Super VIP : TT
b. VIP : TT
c. Utama : TT
d. Kelas I : TT
e. Kelas II : TT
f. Kelas III : TT
g. Isolasi : TT
h. High Care Unit (HCU) : TT
i. Intensif : ICCU .TT, ICU TT, NICU .TT, PICU .TT.
11. Indikator Pelayanan RS : .
a. BOR : .
b. LOS : .
c. TOI : .
12. Pelayanan Hemodialisa : ada/tidak, bila ada...........TT, Mesin Hemodialisa..unit.
13. Bank Darah : ada/tidak, sudah/belum MOU dengan PMI Kab/Kota/Prov.
-
3
1. PELAYANAN
A. Pemantauan :
No. Ruang Lingkup Pemantauan SA Real
Ket.
1 Tingkat Kesdaran
2 Fungsi pernafasan dan sirkulasi
dengan interval waktu minimal
4 (empat) jam atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
3 Oksigenasi dengan
menggunakan oksimeter secara
terus menerus.
4 Keseimbangan cairan dengan
interval waktu minimal 8
(delapan) jam atau disesuaikan
dengan keadaan pasien.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 4
B. Tindakan Medik dan Asuhan Keperawatan :
No.
Tindakan Medik dan Asuhan
Keperawatan
SA Real
Ket.
1 Bantuan Hidup Dasar (BHD) dan
Bantuan Hidup Lanjutan :
a. Jalan nafas (Airway) :
Membebaskan jalan nafas
(samapai dengan melakukan
intubasi endotrakeal).
b. Pernafasan/ventilasi
(Breathing) :
Mampu melakukan bantuan
nafas (brething support).
c. Sirkulasi (Circulation) :
1) Mampu melakukan
resusitasi cairan.
2) Mampu melakukan
-
4
defibrilasi.
3) Mampu melakukan
kompresi jantung luar.
2 Terapi oksigen.
3 Pengunaan obat-obatan untuk
pemeliharaan / stabilisasi (obat
inotropik, obat anti nyeri, obat
aritmia jantung, obat-obat yang
bersifat vasoaktif, dll).
4 Nutrisi enteral atau parenteral.
5 Fisioterap sesuai dengan
keadaan pasien.
6 Evaluasi seluruh tindakan dan
pengobatan yang telah diberikan.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 6
2. SARANA PRASARANA
A. Lokasi :
No. Lokasi SA Real
Ket.
1 Integrated : bergabung dengan
ICU.
2 Paralel : bersebelahan dengan
ICU.
3 Separated : terpisah dengan
ICU ( dibuat di setiap bagian :
bedah, neurologi, penyakit
dalam, anak, kebidanan, dll).
B. Desain :
No. Desain SA Real
Ket.
1 Luas daerah untuk 1 TT 3 x 3
meter.
2 Alat pendingin ruangan (AC).
-
5
3 Ventilasi baik, ada exhaust fan.
4 Pencahayaan cukup.
5 Lantai bersih.
6 Memiliki sumber energi listrik
cadangan.
7 Luas ruangan disesuaikan
dengan kebutuhan.
8 Jumlah TT disesuaikan dengan
kebutuhan.
9 Memiliki sumber oksigen
(sentral/tabung)
10 Memiliki tempat cuci tangan
(wastafel) yang disesuaikan
dengan jumlah TT.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 10
C. Peralatan :
No. Peralatan SA Real
Ket.
1 Bedside Monitor : yang bias
memonitor tekanan darah nadi
secara berkala. EKG, dan
oksimetri).
2 Defibrillator.
3 Alat penghisap lender (suction
pump) (sentral atau manual).
4 Alat pembebas jalan nafas
(laringoskop, pipa endotracheal,
dll).
5 Alat akses pembuluh darah.
6 Pompa infuse (Infusion
Pump/Syringe Pump).
7 Alat transport pasien.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 7
3. PENJAMINAN MUTU
-
6
No. Penilaian Penjaminan Mutu SA Real
Ket.
1 Penurunan scoring derajat
keparahan pasien : SOFA
(Sequential Organ Failure
Assessment), SAPS (Simplified
Acute Physiology Score), dsb.
2 JUmlah pasien yang pindah ke
ICU.
3 Angka kejadian infeksi
nosokomial.
4 Angka kejadian stress ulcer.
5 Angka kejadian phlebitis.
6 Angka kejadian dekubitus.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 6
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
No. Pencatatan dan Pelaporan SA Real
Ket.
1 Pencatatan dan pelaporan di
pelayanan HCU meliputi
pencatatan
rekam medis pasien dan
pelaporan kegiatan
pelayanan Rumah
Sakit yang dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 1
5. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
No. Pembinaan dan Pengawasan SA Real
Ket.
1 Teknis medis, yaitu upaya
evaluasi mutu pelayanan
-
7
medis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh profesi
medis
2 Teknis manajemen
perumahsakitan yaitu
pengukuran kinerja
berkala yang meliputi
kinerja pelayanan dan
kinerja keuangan.
Jumlah Nilai
Jumlah Nilai Standar 2
Mengetahui,
A. Nama Pendamping Monev :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
2. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 1
INSTRUMEN MONEV PELAYANAN KEPERAWATAN
ICU DI RUMAH SAKIT
Sesuai dengan :
Standar Pelayanan Keperawatan ICU di Rumah Sakit
Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan & Keteknisian Medik
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2011
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Tahun 2012
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 2
Standar I : Perencanaan Pelayanan Keperawatan ICU.
1. Ketenagaan
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Ada kebijakan pimpinan RS yang
mengatur kualifikasi perawat yang bertugas di lCU
a. Perawat Pelaksana : Minimal 03 Keperawatan, memiliki sertifikat pelatihan lCU, dengan pengalaman klinik minimal 2 tahun di lingkup keperawatan.
b. Ketua Tim (Penanggung Jawab Shift) : Minimal D3 Keperawatan, dengan pengalaman kerja di leu minimal 3 tahun, memiliki sertifikat lCU dan sertifikat pelatihan tambahan.
c. Perawat Kepala Ruangan leu Primer dan Sekunder : Ners dengan pengalaman sebagai ketua Tim leu minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat manajemen keperawatan.
lCU Tersier : minimal Ners atau S2 keperawatan, memiliki pengalaman sebagai ketua Tim leu minimal 3 tahun dan memiliki sertifikat manajemen keperawatan, serta sertifikat lCU.
2. Adanya kebijakan pimpinan tentang kebutuhan perawat di leu dengan dasar perhitungan kebutuhan tenaga dengan memperhatikan kapasitas tempat tidur, BOR dan tingkat ketergantungan pasien.
3. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit tentang rasio perawat setiap jaga (shift) a. Rasio perawat dan pasien
pelayanan ICU Primer adalah 1 perawat : 2-3 pasien,
b. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Sekunder adalah 1 perawat : 1-2 pasien,
c. Rasio perawat dan pasien pelayanan ICU Tersier adalah 1-2 perawat : 1 pasien,
d. Rasio perawat dengan pasien
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 3
berdasarkan pada kompleksitas masalah pasien.
4. Semua perawat yang memberikan pelayanan/asuhan keperawatan di ICU mempunyai SIP, SIK dan sertifikat pelatihan yang berkaitan dengan ICU.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 4
2. Sarana, Prasarana Dan Peralatan.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Adanya kebijakan pimpinan yang mengatur sarana, prasarana dan peralatan kesehatan dan logistik dalam pelayanan ICU,
2. Adanya standar sarana, prasarana
dan peralatan kesehatan dan
logistik,
3. Adanya mekanisme/alur permintaan penggunaan dan pemeliharaan peralatan dan logistik,
4. Adanya perencanaan sarana prasarana dan peralatan yang melibatkan tenaga perawat,
5. Adanya tempat dekontaminasi dan penyimpanan peralatan kesehatan dan logistik yang sesuai standar,
6. Adanya SPO penggunaan dan
pemeliharaan peralatan,
7. Adanya tenaga yang bertanggung
jawab dalam pemeliharaan dan
tersedianya jadwal pemeliharaan
secara berkala (harian, mingguan).
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 7
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 4
Standar II : Pengorganisasian Pelayanan Keperawatan ICU
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Adanya kebijakan pimpinan rumah
sakit tentang peiayanan keperawatan
ICU,
2. Adanya struktur organisasi dan tata
hubungan kerja di setiap
klasifikasi/stratifikasi ICU,
3. Adanya pedoman penetapan uraian
tugas, tanggung jawab serta
kewenangan perawat penqelola dan
pelaksana di setiap
klasifikasilstratifikasi ICU.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 3
Standar III : Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan ICU
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Ada kebijakan pimpinan rumah sa kit
tentang pelayanan keperawatan dan
patient safety di ICU, 2. Ada Standar Prosedur Operasional
klinis dan manajemen,
3. Ada metode penugasan perawat
yang ditetapkan di ICU (minimal tim).
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 3
Standar IV : Asuhan Keperawatan ICU
A. Pengkajian Keperawatan
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Ada format pengkajian yang baku
untuk pengkajian pasien ICU
meliputi pengkajian sebelum pasien
datang, segera setelah pasien
datang, pengkajian lengkap dan
pengkajian berkelanjutan,
2. Ada petunjuk teknis pengisian
pengkajian pasien ICU,
3. Ada alat dan sarana untuk
melakukan pengkajian di ICU,
4. Ada format pengkajian untuk
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 5
keluarga pasien.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 4
B. Diagnosa Keperawatan.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Adanya daftar masalah
keperawatan pasien,
2. Adanya daftar diagnosa
keperawatan.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 2
C. Perencanaan Keperawatan.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Adanya rumusan tujuan dan kriteria
hasil,
2. Adanya rumusan rencana tindakan
keperawatan.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 2
D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Ada rencana tindakan keperawatan
berdasarkan prioritas kebutuhan
pasien,
2. Ada standar asuhan keperawatan
ICU,
3. Ada Standar Prosedur Operasional
(SOP),
4. Tersedia format tindakan
keperawatan,
5. Ada informed consent,
6. Ada kebijakan rumah sakit tentang
pendelegasian tindakan medis.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 6
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 6
E. Evaluasi Keperawatan.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Ada tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan,
2. Ada formulir catatan perkembangan
pasien.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 2
Standar V : Pembinaan Pelayanan Keperawatan ICU.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Adanya kebijakan pimpinan
tentang sistem pembinaan
pelayanan keperawatan,
2. Adanya sistem bimbingan teknis
pelayanan keperawatan,
3. Adanya mekanisme pembinaan
pelayanan keperawatan,
4. Adanya program peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan,
5. Adanya sistem penghargaan dan
sanksi (reward & punishment).
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 5
Standar VI : Pengendalian Mutu Pelayanan Keperawatan ICU.
No. Kriteria Struktur Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Adanya kebijakan pimpinan
tentang program pengendalian
mutu pelayanan keperawatan ICU
(Evaluasi Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan, ronde
keperawatan),
2. Adanya kebijakan pimpinan
tentang program keselamatan
pasien (Patient safety) dan keselamatan petugas kesehatan,
3. Adanya indikator kinerja klinis
pelayanan keperawatan ICU
a. Kejadian terekstubasi,
b. Kejadian pasien terjatuh dari
tempat tidur,
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 7
c. Angka kejadian VAP (Ventilator Associated Pneumonia).
4. Adanya tenaga perawat yang
terlibat dalam program
pengendalian mutu pelayanan
kesehatan.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 4
KOMPETENSI PERAWAT ICU
A. ICU PRIMER
No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Memahami konsep keperawatan intensif,
2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan keterampilan
komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan
menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas, 6. Melakukan fisioterapi dada, 7. Memberikan inhalasi, 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengukur saturasi oksigen, 10.Monitoring hemodinamik non-invasif, 11.Melakukan BLS dan ALS, 12.Merekam dan melakukan interpretasi
EKG, 13.Melakukan pengambilan spesimen
untuk pemeriksaan laboratorium, 14.Mengetahui dan dapat
menginterpretasi hasil Analisa Gas Oarah (AGO),
15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks,
16.Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi secara titrasi,
17.Melakukan pengelolaan nutrisi pada pasien kritis,
18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena,
19.Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial,
20.Mampu mengkaji dan rnendukunq mekanisme koping pasien yang efektif.
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 20
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 8
B. ICU SEKUNDER
No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Memahami konsep keperawatan intensif,
2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan ketrampilan
komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan
menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas, 6. Melakukan fisioterapi dada, 7. Memberikan inhalasi, 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengu!
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 9
C. ICU TERSIER
No. Kompetensi Hasil S.A Hasil Team Ket.
1. Memahami konsep keperawatan intensif,
2. Memahami isu etik dan hukum, 3. Mempergunakan ketrampiian
komunikasi yang efektif, 4. Melakukan pengkajian dan
menganalisa data yang didapat, 5. Pengelolaan jalan nafas, 6. Melakukan fisioterfi dada 7. Memberikan inhalasi 8. Memberikan terapi oksigen, 9. Mengukur saturasi oksigen, 10.Monitoring hemodinamik non-
invasif, 11.Melakukan BLS dan ALS, 12.Merekam dan melakukan
interpretasi EKG, 13.Melakukan pengambilan spesimen
untuk pemeriksaan lab, 14.Mengetahui dan dapat
menginterpretasi hasil Analisa Gas Darah (AGD),
15.Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks,
16.Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi secara titrasi,
17.Melakukan pengeloiaan nutrisi pada pasien kritis,
18.Pengelolaan pemberian terapi cairan dan elektrolit intra vena,
19.Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial,
20.Mampu mengkaji dan mendukung mekanisme koping pasien yang
efektif, 21.Pengelolaan pasien dengan
ventilasi mekanik, 22.Pengelolaan pasien dengan
drainase toraks, 23.Mempersiapkan pemasangan
monitoring invasif (tekanan vena sentral, tekanan arteri sistemik dan pulmonal),
24.Melakukan pengukuran tekanan vena sentral dan arteri,
25.Melakukan pengelolaan terapi trombolitik,
26. Melakukan persiapan Renal Replacement Therapy,
27.Mengetahui persiapan pemasangan Intraaortic Artery Balloon Pump (IABP)
28.Melakukan persiapan Continous Renal Replacement Therapy (CRRT).
-
Seksi Rumah Sakit Bidang Bina Yankes Prov. Jabar 2012 Page 10
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 28
Jumlah Nilai Keseluruhan
Jumlah Nilai Akhir
Jumlah Nilai Standar 116
Persentasi (Jumlah Nilai Akhir : Nilai
Standar).
Mengetahui,
A. Nama Pendamping Monev :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
B. Nama Tim Monev Dinkes Provinsi :
1. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
2. ..Tandatangan :
Jabatan : ..
3. ..Tandatangan :
Jabatan : ..