Insisi Abdominal .

Gambar . Garis Insisi Abdomen

InsisiInsisi abdomen terdiri dari 4 cara , yaitu:1. Insisi Vertikal2. Insisi Transversal dan oblique3. Insisi Abdominothoracic4. Insisi Retroperitoneal dan ekstraperitoneal

a. Insisi VertikalInsisi vertikal memiliki 3 subtipe, yaitu:1. Insisi MidlineInsisi midline mengisyaratkan insisi vertikal melalui kulit, lemak subkutan, linea alba dan peritoneum. Sebagian besar serat melintasi linea alba pada arah medio caudal dan medio proksimal dipotong melintang. Sayatan ini mudah untuk dilakukan dan mengakibatkan kehilangan darah yang minimal karena sifat linea alba yang avaskular. Sayatan dapat dibuat secara cepat, rata-rata 7 menit. Terlebih lagi, perut terpapar sangat baik. Jika diperlukan, ekstensi dapat dengan mudah dibuat superior atau inferior, menyediakan akses ke seluruh rongga perut termasuk retroperineum. Keunggulan ini membuat insisi midline sesuai untuk bedah eksplorasi dan emergensi.

2. Insisi ParamedianAlternatif dari insisi midline. Dengan teknik ini, linea alba yang relatif avaskular dihindari, sehingga dapat mencegah gangguan penyembuhan luka. Ada 2 variasi yang digunakan : insisi paramedian medial konvensional, dimana selubung dan otot rektus di insisi didekat linea alba dan teknik paramedian lateral. Pada insisi paramedian lateral, insisi dilakukan pada batas lateral selubung rektus. Muskulus rektus dibebaskan dari selubung anterior dan ditarik kearah lateral. Retraksi lateral mencegah diseksi atap dalam epigastrium. Akhirnya, selubung rektus posterior (diatas linea arkuata) dan peritoneum dibuka dalam bidang yang sama dengan selubung rektus. Teknik ini lebih rumit dibandingkan insisi secara midline sehingga membutuhkan waktu lebih lama, rata-rata 13 menit dan banyak perdarahan. Pajanan abdomen lebih baik dibagian sisi insisi dibandingkan sisi kontralateral. Kemungkinan memperpanjang insisi ke superior dibatasi oleh kostae.

3. Insisi Lateral ParamedianSayatan paramedian lateral yang merupakan modifikasi dari sayatan paramedian standar. Awalnya digambarkan oleh Guillou, 8 itu memerlukan sayatan vertikal ditempatkan di persimpangan pertiga tengah dan luar lebar selubung rektus. Selubung anterior, pada tingkat ini mengandung dua lapisan, yang dibedah dari otot rektus. Otot rektus lateral ditarik kembali dengan cara yang biasa dan selubung posterior dan peritoneum dibagi pada bidang yang sama sebagai selubung anterior. Luka displint oleh otot rektus dan memungkinkan untuk "wide-rana" mekanisme untuk memperkuat penutupan dinding perut. Yang diperlukan untuk meningkatkan eksposur, margin atas atau margin yang lebih rendah dari sayatan bisa miring ke dalam menuju proses xiphoid atau simfisis pubis

b. Insisi TransversalInsisi transversal supraumbilikal memerikan pajanan terbaik terhadap abdomen bagian atas. Namun, bila area operasi perlu diperluas, pemanjangan insisi lebih sulit dibanding insisi midline dan ekstensi kadang tidak memberi hasil yang diharapkan. Ketika insisi transversal dibuat secara penuh, serabut otot oblikus terpisah dan terpotong sebagian, sedangkan otot transversal terpisah kearah serabutnya. Serat otot rektus terpotong tegak lurus ke arah masing-masing. Atap dalam epigastrik terbagi, namun karena suplai berasal dari bagian bawah dan atas, hal ini bukanlah masalah. Kerusakan arteri segmental dan saraf hanya sedikit. Insisi ini menyebabkan perdarahan lebih banyak daripada insisi midline dan membutuhkan waktu rata-rata 13 menit. Insisi transversal yang kecil dapat dilakukan secara unilateral, membutuhkan waktu lebih sedikit dan tidak merusak atap dalam epigastrium.Insisi transversal infraumbilikal di perut bawah dikenal sebagai insisi Pfannenstiel, sering digunakan pada prosedur ginekologi dan obstetri. Kulit diinsisi secara transversal, sering dengan cembung kebawah untuk menghindari diseksi pembuluh darah dan saraf. Otot dinding abdomen sering dipotong searah dengan insisi kulit, meski beberapa dokter bedah membuka rongga perut secara vertikal, dengan kata lain mengkombinasikan teknik insisi transversal dan vertikal.

c. Insisi OblikusInsisi Kocher atau subkostal adalah insisi oblik yang mengikuti batas kostae dan mengarah ke medio-proksimal. Insisi ini memberikan pajanan baik untuk pembedahan bilier dan bariatrik, serta dapat diperpanjang secara bilateral bila perlu. Banyak pembuluh darah segmental dan saraf yang terpotong bersama serabut otot oblikus eksternal, transversal dan rektus abdominis.Arah dari insisi McBurney atau Gridiron adalah medio-caudal, insisi ini mengikuti arah serabut otot oblikus eksterna, pembuluh segmental dan saraf sehingga kerusakan minimal. Insisi ini juga membagi 3 lapis otot abdomen sejajar dengan arah seratnya. Waktu untuk melakukan insisi dan hilangnya darah sebanding dengan insisi transversal.

teknik insisi kocher

A. The classic McBurney incision is obliquely placed. B. The Rockey-Davis incision is transversely placed in a skin crease.

insisi Pfannenstiel

d. Insisi AbdominothoracicSayatan thoracoabdominal memberikan paparan yang sangat baik dengan mengubah ruang peritoneal dan pleura menjadi satu rongga umum. Sayatan thoracoabdominal kiri sangat berguna untuk akses ke hemidiafragma kiri, gastroesophageal junction, kardia lambung dan perut, pankreas distal dan limpa, ginjal kiri dan kelenjar adrenal, dan aorta. Sayatan thoracoabdominal benar digunakan secara efektif untuk operasi pada hemidiafragma kanan, esofagus atas, hati, triad hati, vena cava inferior, ginjal kanan dan kelenjar adrenal, dan pankreas proksimal. Ketika operasi dengan aman dapat dilakukan melalui sayatan perut, ini adalah lebih baik, karena morbiditas meningkat dengan pembukaan dua rongga. Beberapa komplikasi anatomi lebih umum ditemui harus dihindari termasuk cedera limpa dan cedera saraf frenikus dengan disfungsi diafragma berikutnya.

Pasien ditempatkan dalam "pembuka botol" posisi di meja operasi untuk akses maksimal ke kedua perut dan rongga dada. Perut dimiringkan sekitar 45 derajat dari horisontal dengan menggunakan karung pasir, dan dada yang dipelintir menjadi lateral posisi penuh. Bagian perut sayatan dapat terdiri dari garis tengah atau sayatan paramedian atas, yang memungkinkan eksplorasi awal dari perut. Pada pasien dengan kanker esofagus bagian bawah atau perut, penyelesaian bagian perut sayatan disarankan untuk menentukan resectability sebelum memperluas sayatan untuk memasukkan thorax. Anggota badan miring ditempatkan dari sayatan perut kemudian ditambahkan untuk melanjutkan sepanjang garis sela kedelapan, diidentifikasi dengan mudah di mana segera ekor ke kutub inferior skapula (Gambar 4-11B). Atau, sayatan perut miring atas dapat digunakan dan dilanjutkan langsung ke sayatan dada

e. Insisi retroperitoneal dan ekstraperitonealRetroperitoneal dan ekstraperitoneal pendekatan ke perut memiliki beberapa keunggulan dibandingkan eksposur intraperitoneal. Manipulasi dan retraksi jeroan intra-abdominal terbatas dan ileus pasca operasi berkurang. Perdarahan ini lebih mungkin tamponaded di retroperitoneum daripada saat terjadi dalam rongga peritoneum. Infeksi dan ekstravasasi urine lebih sering terlokalisasi di sini daripada di dalam rongga peritoneum dan lebih mudah drainable. Retroperitoneal dan pendekatan ekstraperitoneal dapat digunakan untuk operasi pada ginjal, ureter, kelenjar adrenal, kandung kemih, arteri limpa dan vena, hernia selangkangan, vena cava, rantai lumbal simpatik, aorta abdominal, dan umum, internal dan eksternal pembuluh iliac.

Komplikasi Pasca Bedah1. Nyeri Pasca BedahPercobaan secara acak oleh Armstrong, dkk dan Lip, dkk menunjukkan reduksi nyeri pasca bedah yang signifikan pada pasien dengan insisi transversal dibandingkan pasien dengan insisi midline (P < 0.001). Halasz melaporkan pengurangan penggunaan analgetik pasca bedah secara signifikan setelah insisi oblikus dibandingkan insisi paramedian (P < 0.001). Garcia Valdecasas melaporkan berkurangnya penggunaan analgesia setelah insisi oblikus dibandingkan insisi midline (P < 0.001).

2. Infeksi LukaInfeksi mungkin merupakan faktor resiko penting dalam terjadinya hernia insisional dan dehisens. 10 percobaan klinis secara acak dan 4 studi retrospektif bertujuan untuk mencari hubungan antara infeksi dan teknik insisi. Tidak ada hasil yang signifikan antara kejadian infeksi dengan tipe insisi.

3. DehisensDari 9 percobaan acak, tidak didapatkan perbedaan signifikan antara kejadian dehisens pada tipe insisi yang berbeda. Hanya Waldhausen, dkk yang melaporkan insiden dehisens sebanyak 1.7% pada insisi midline dan 0.25% pada insisi transversal pada studi retrospektif pediatrik (P < 0.001). Berdasarkan data-data yang ada, insisi transversal sepertinya menyebabkan dehisens lebih sedikit dibandingkan insisi midline dan paramedian, namun jumlahnya terlalu sedikit untuk menjadi acuan.

4. Hernia InsisionalHernia insisional muncul pada 2 - 19% setelah insisi abdominal berbagai tipe. 2 percobaan acak membandingkan insisi midline dan transversal. Greenall, dkk menemukan tidak ada perbedaan bermakna, sedangkan Lip, dkk melaporkan kejadian hernia insisional 14% pada insisi midline dan 1% pada insisi transversal (P < 0.05). 2 dari 3 studi retrospektif menunjukkan hasil yang sama namun gagal untuk mencapai hasil yang signifikan. Perbandingan insisi midline dan oblikus dilakukan pada 2 studi. Pada percobaan acak oleh Garcia Valdecasas, dkk tidak ditemukan perbedaan bermakna. Sebuah studi retrospektif oleh Blomstedt, dkk melaporkan bahwa 14% hernia terjadi pada insisi midline dan 4% pada insisi oblik (P < 0.01).3 percobaan klinis prospektif acak membandingkan insisi paramedian lateral dengan midline dan tidak menemukan adanya hernia insisional pada insisi paramedian lateral. Perbandingan dengan midline signifikan pada ketiga percobaan tersebut. Hasil rendahnya hernia insisional pada insisi paramedian lateral juga dilaporkan oleh Donaldson, dkk pada percobaan retrospektif besar. Sebuah studi acak dan sebuah studi retrospektif tidak mendapatkan perbedaan yang signifikan, namun pada keduanya digunakan insisi paramedian medial konvensional. Teknik lateral terbukti superior pada 2 percobaan acak.Insisi paramedian dibandingkan dengan insisi transversal pada sebuah percobaan acak dan dengan insisi oblik pada sebuah studi retrospektif. Tidak ada studi yang melaporkan perbedaan statistik, namun yang digunakan adalah paramedian konvensional, bukan paramedian lateral.

DiskusiInsisi midline secara umum lebih disukai oleh para dokter bedah karena mudah, cepat dan memberi pajanan yang sangat baik. Namun, seperti yang telah dibahas pada laporan ini, insisi midline berhubungan dengan peningkatan nyeri pasca bedah dibandingkan insisi transversal atau oblik. Kejadian hernia insisional pun lebih tinggi pada insisi midline, dibandingkan paramedian lateral, oblik atau transversal.Setelah laparotomi, insidensi hernia insisional berkisar antara 2 19%. Di Belanda, negara dengan 16 juta penduduk, sekitar 125.000 laparotomi dikerjakan setiap tahun, yang berarti munculnya 12.500 pasien dengan hernia insisional baru setiap tahun. Hal ini berpengaruh secara individual dan sosial. Pasien menderita nyeri, tidak nyaman dan pada kasus terburuk inkarserata yang dapat mematikan dan membutuhkan pembedahan segera. Hilangnya produktivitas, dampak terhadap kapasitas rumah sakit dan finansial perlu dipertimbangkan. Hasil dari herniorepair mengecewakan dengan kekambuhan 43% setelah perbaikan dengan jahitan dan 24% dengan MESH. Oleh karena itu, pencegahan hernia insisional diperlukan.Ada penjelasan mengenai tingginya kejadian hernia insisional setelah laparotomi dengan insisi midline. Pertama, kontraksi otot dinding abdomen menarik luka ke arah lateral. Kedua, sifat avaskular pada insisi midline mengganggu penyembuhan luka. Ketiga, serabut linea alba yang berlanjut dengan aponeurosis otot dinding perut melewati garis tengah dengan arah transversal atau oblik. Artinya, insisi vertikal memotong tegak lurus serabut-serabut tersebut.Insisi transversal menjadi populer sejak awal abad ini. Teknik ini dipopulerkan oleh Maylard, Pfannenstiel, Rees dan Thompson. Hal ini disebabkan oleh berkurangnya komplikasi luka pasca bedah sesuai dengan sifat anatomi dan fisiologi dari insisi, dibandingkan insisi vertikal. Ketika insisi transversal digunakan, garis lipatan Langer mengikuti, begitu juga arah serabut otot onlik dan transversal, saraf dan pembuluh darah segmental. Dengan demikian, diseksi pembuluh darah dan saraf menjadi minimal. Hal ini dapat menjelaskan kurangnya nyeri pasca beda. Lebih lanjut, kontraksi otot dinding abdomen (batuk, muntah) tidak meningkatkan tekanan pada luka, karena tekanan sejajar dengan luka transversal. Tidak seperti luka insisi midline, luka insisi transversal juga terjadi pada jaringan yang kaya akan pembuluh sehingga menguntungkan pada saat penyembuhan luka.Hasil dari percobaan yang membandingkan insisi midline dengan transversal harus diteliti secara hati-hati. Pada percobaan acak diatas, perbedaan signifikan diperoleh dari insisi transversal secara unilateral. Tidak ada perbedaan bermakna ditemukan dari perbandingan antara insisi transversal bilateral dengan insisi midline. Karena itu, insisi transversal sepertinya hanya menguntungkan bila area operasi terbatas hanya pada satu kuadran abdomen. Bila pajanan penuh kavum abdomen diperlukan, keuntungan insisi transversal dibandingkan insisi midline tidak terbukti sedangkan pajanan insisi transversal lebih terbatas dibandingkan insisi midline.Pada insisi oblikus, hanya kolesistektomi terbuka yang diteliti pada studi. Insisi mengarah pada medio-proksimal yang memotong banyak saraf, pembuluh darah segmental, dan serabut otot secara tegak lurus. Denervasi dinding abdomen sebagian dihubungkan dengan kelemahan dan menurunnya sensorik permanen. Meskipun diseksi saraf ekstensif, nyeri pasca bedah insisi oblik lebih ringan dibandingkan insisi midline. Insidensi hernia insisional mungkin lebih sedikit daripada insisi midline, meskipun belum terbukti pada percobaan klinis acak.Insisi paramedian memiliki kombinasi keunggulan dari insisi midline, seperti baiknya pajanan dan kemungkinan untuk memperluas lapang operasi serta luka yang bervaskularisasi baik. Ketika otot rektus ditarik ke lateral, resiko diseksi pembuluh darah menjadi minimal dan sebagian besar otot rektus intak. Namun teknik ini lebih sulit, membutuhkan waktu lebih lama sehingga relatif menimbulkan lebih banyak perdarahan. Tidak dapat dipungkiri bahwa karakter insisi paramedian adalah reduksi signifikan insidensi hernia insisional yang berkisar antara 0-1%. Selain dari luka dengan vaskularisasi baik, imobilisasi luka oleh otot rektus melalui mekanisme shutter menjelaskan rendahnya insidensi terjadinya hernia insisional oleh insisi paramedian lateral. Otot rektus yang intak dan terletak medial terhadap luka mengakibatkan kontraksi otot dinding abdomen mendekatkan sisi luka daripada menjauhkannya. Hipotesis ini menjelaskan mengapa insisi paramedian konvensional kurang diminati.

KesimpulanMeskipun insisi midline cepat dan mudah, penggunaannya harus mempertimbangkan tingginya insidensi hernia insisional. Reduksi signifikan insidensi hernia insisional dapat diperoleh dari insisi paramedian lateral atau insisi transversal unilateral. Meskipun kedua teknik tersebut membutuhkan waktu lebih lama, insisi transversal unilateral sebaiknya digunakan pada operasi kecil sedangkan insisi paramedian lateral digunakan dalam bedah elektif laparotomi. Penggunaan insisi midline harus dibatasi pada pembedahan emergensi dan bedah eksplorasi yang membutuhkan pajanan terhadap seluruh kavum abdomen.