Insisi Abdominal :

Teknik dan Komplikasi Post OperatifJ.W.A. Burger, M. Van’t Riet, J.Jeekel

Scandinavian Journal of Surgery 91 : 315-321, 2002

Abstrak

Latar Belakang dan Tujuan : Pemilihan insisi pada laparotomi bergantung

pada area yang perlu dicapai, jenis bedah elektif atau emergensi serta kecenderungan

personal. Tipe insisi mempengaruhi komplikasi luka pasca bedah. Teknik insisi ikut

didiskusikan bersama insidensi komplikasi pasca bedahnya.

Metode : Penelitian dilakukan dengan identifikasi melalui percobaan

prospektif acak dan studi retrospektif dengan follow up yang adekuat,

membandingkan insisi midline, paramedian, transversal dan oblik.

Hasil : Tidak ditemukan perbedaan signifikan pada infeksi luka dan

kemungkinan dehisens luka. Insisi transversal, oblik dan paramedian menyebabkan

hernia insisional yang jauh lebih sedikit dibandingkan insisi midline. Namun

percobaan perbandingan insisi transversal dan midline pada laparotomi besar tidak

menunjukkan perbedaan signifikan. Empat percobaan perbandingan insisi

paramedian lateral dengan midline menunjukkan kemungkinan hernia 0% pada insisi

paramedial lateral. Perbedaannya dengan insisi midline signifikan.

Kesimpulan : Insisi transversal atau oblik lebih baik untuk operasi kecil yang

unilateral. Insisi paramedian harus digunakan pada pembedahan elektif laparotomi

mayor sedangkan insisi midline dibatasi pada operasi yang membutuhkan akses

sangat lebar pada abdomen.

Kata kunci : Insisi abdominal, Nyeri pasca bedah, Infeksi luka, Hernia insisional,

Dehisens luka

Introduksi

Pemilihan insisi pada laparotomi bergantung pada area yang perlu dicapai,

jenis pembedahan (elektif atau emergensi) serta kecenderungan personal operator

bedah. Hanya saja, tipe insisi mungkin dapat mempengaruhi komplikasi luka pasca

bedah. Dengan mempertimbangkan jumlah laparotomi yang dikerjakan (sekitar

4.000.000 di Amerika saja) konsekuensi dari pemilihan insisi mungkin dapat

menjadi penting.

Pada laporan ini, teknik dan ciri insisi abdominal vertikal, transversal dan

oblik akan didiskusikan bersama percobaan klinis dan analisis retrospektif hasil

evaluasi nyeri pasca bedah dan komplikasi pasca bedah seperti infeksi luka, dehisens

dan hernia insisional.

Gambar 1. Anatomi Dinding Abdomen : vaskularisasi dan inervasi

Anatomi dinding abdomen ventral

Otot oblikus eksternalis berasal dari iga ke 5 sampai 12 dan mengarah ke

medio-kaudal. Otot oblikus internalis berasal dari krista iliaka dan mengarah ke

medio proksimal. Arah serabut kedua otot tersebut jarang mengalami deviasi lebih

dari 30o dari horizontal. Otot transversal berasal dari bagian bawah iga ke enam, fasia

lumbodorsal dan krista iliaka. Serabutnya mengarah secara horizontal.

Aponeurosis dari ketiga otot tersebut membentuk selubung rektus yang kuat

yang menutup dinding otot abdomen keempat, rektus abdominis yang melekat pada

superior iga ke 5, 6, 7 dan inferiornya ke tulang pubis. Serabutnya mengarah vertikal

dan bersilangan dengan 3 atau 4 tendon. Selubung dari otot rektus abdominis

berkelanjutan dengan bagian kontralateralnya. Diantara kedua otot tersebut selubung

rektus bergabung untuk membentuk linea alba yang avaskular. Arah serabut pada

linea alba searah dengan aponeurosis otot oblikus dan transversal, medio-proksimal,

medio-caudal dan horizontal. Lebar linea alba sekitar 15-20 mm diatas umbilikus,

20-25 mm pada level umbilikus dan 0-5 mm dibawah umbilikus.

Suplai darah ke dinding perut didukung oleh 2 sistem. Pertama, arteri

epigastrium inferior dan superior yang membentuk anastomosis longitudinal yang

dikenal sebagai atap epigastrik dalam. Atap ini terletak diantara otot rektus

abdominis dan selubung posteriornya serta mensuplai otot melalui pembuluh

berforasi. Beberapa pembuluh bercabang melewati garis tengah untuk

memvaskularisasi media alba.

Kedua, suplai darah ke otot oblikus dan transversal di fasilitasi oleh arteri

segmental transversal yang berasal dari aorta dan terletak diantara otot oblikus

internal dan transversal. Inervasi dinding abdomen terdiri atas cabang ventral nervus

torakalis 5 – 12, iliohipogastrik dan ilioinguinal. Saraf ini mengarah melintang

sebanding dengan jalannya arteri segmental.

Gambar 2. Garis Insisi Abdomen

Insisi

Insisi Midline

Insisi midline mengisyaratkan insisi vertikal melalui kulit, lemak subkutan,

linea alba dan peritoneum. Sebagian besar serat melintasi linea alba pada arah medio

caudal dan medio proksimal dipotong melintang. Sayatan ini mudah untuk dilakukan

dan mengakibatkan kehilangan darah yang minimal karena sifat linea alba yang

avaskular. Sayatan dapat dibuat secara cepat, rata-rata 7 menit. Terlebih lagi, perut

terpapar sangat baik. Jika diperlukan, ekstensi dapat dengan mudah dibuat superior

atau inferior, menyediakan akses ke seluruh rongga perut termasuk retroperineum.

Keunggulan ini membuat insisi midline sesuai untuk bedah eksplorasi dan

emergensi.

Insisi Paramedian

Alternatif dari insisi midline. Dengan teknik ini, linea alba yang relatif

avaskular dihindari, sehingga dapat mencegah gangguan penyembuhan luka. Ada 2

variasi yang digunakan : insisi paramedian “medial” konvensional, dimana selubung

dan otot rektus di insisi didekat linea alba dan teknik paramedian lateral. Pada insisi

paramedian lateral, insisi dilakukan pada batas lateral selubung rektus. Muskulus

rektus dibebaskan dari selubung anterior dan ditarik kearah lateral. Retraksi lateral

mencegah diseksi atap dalam epigastrium. Akhirnya, selubung rektus posterior

(diatas linea arkuata) dan peritoneum dibuka dalam bidang yang sama dengan

selubung rektus. Teknik ini lebih rumit dibandingkan insisi secara midline sehingga

membutuhkan waktu lebih lama, rata-rata 13 menit dan banyak perdarahan. Pajanan

abdomen lebih baik dibagian sisi insisi dibandingkan sisi kontralateral.

Kemungkinan memperpanjang insisi ke superior dibatasi oleh kostae.

Insisi Transversal

Insisi transversal supraumbilikal memerikan pajanan terbaik terhadap

abdomen bagian atas. Namun, bila area operasi perlu diperluas, pemanjangan insisi

lebih sulit dibanding insisi midline dan ekstensi kadang tidak memberi hasil yang

diharapkan. Ketika insisi transversal dibuat secara penuh, serabut otot oblikus

terpisah dan terpotong sebagian, sedangkan otot transversal terpisah kearah

serabutnya. Serat otot rektus terpotong tegak lurus ke arah masing-masing. Atap

dalam epigastrik terbagi, namun karena suplai berasal dari bagian bawah dan atas,

hal ini bukanlah masalah. Kerusakan arteri segmental dan saraf hanya sedikit. Insisi

ini menyebabkan perdarahan lebih banyak daripada insisi midline dan membutuhkan

waktu rata-rata 13 menit. Insisi transversal yang kecil dapat dilakukan secara

unilateral, membutuhkan waktu lebih sedikit dan tidak merusak atap dalam

epigastrium.

Insisi transversal infraumbilikal di perut bawah dikenal sebagai insisi

Pfannenstiel, sering digunakan pada prosedur ginekologi dan obstetri. Kulit diinsisi

secara transversal, sering dengan cembung kebawah untuk menghindari diseksi

pembuluh darah dan saraf. Otot dinding abdomen sering dipotong searah dengan

insisi kulit, meski beberapa dokter bedah membuka rongga perut secara vertikal,

dengan kata lain mengkombinasikan teknik insisi transversal dan vertikal.

Insisi Oblikus

Insisi Kocher atau subkostal adalah insisi oblik yang mengikuti batas kostae

dan mengarah ke medio-proksimal. Insisi ini memberikan pajanan baik untuk

pembedahan bilier dan bariatrik, serta dapat diperpanjang secara bilateral bila perlu.

Banyak pembuluh darah segmental dan saraf yang terpotong bersama serabut otot

oblikus eksternal, transversal dan rektus abdominis.

Arah dari insisi McBurney atau Gridiron adalah medio-caudal, insisi ini

mengikuti arah serabut otot oblikus eksterna, pembuluh segmental dan saraf

sehingga kerusakan minimal. Insisi ini juga membagi 3 lapis otot abdomen sejajar

dengan arah seratnya. Waktu untuk melakukan insisi dan hilangnya darah sebanding

dengan insisi transversal.

Komplikasi Pasca Bedah

Nyeri Pasca Bedah

Percobaan secara acak oleh Armstrong, dkk dan Lip, dkk menunjukkan

reduksi nyeri pasca bedah yang signifikan pada pasien dengan insisi transversal

dibandingkan pasien dengan insisi midline (P < 0.001). Halasz melaporkan

pengurangan penggunaan analgetik pasca bedah secara signifikan setelah insisi

oblikus dibandingkan insisi paramedian (P < 0.001). Garcia Valdecasas melaporkan

berkurangnya penggunaan analgesia setelah insisi oblikus dibandingkan insisi

midline (P < 0.001).

Infeksi Luka

Infeksi mungkin merupakan faktor resiko penting dalam terjadinya hernia insisional

dan dehisens. 10 percobaan klinis secara acak dan 4 studi retrospektif bertujuan

untuk mencari hubungan antara infeksi dan teknik insisi. Tidak ada hasil yang

signifikan antara kejadian infeksi dengan tipe insisi.

Dehisens

Dari 9 percobaan acak, tidak didapatkan perbedaan signifikan antara kejadian

dehisens pada tipe insisi yang berbeda. Hanya Waldhausen, dkk yang melaporkan

insiden dehisens sebanyak 1.7% pada insisi midline dan 0.25% pada insisi

transversal pada studi retrospektif pediatrik (P < 0.001). Berdasarkan data-data yang

ada, insisi transversal sepertinya menyebabkan dehisens lebih sedikit dibandingkan

insisi midline dan paramedian, namun jumlahnya terlalu sedikit untuk menjadi

acuan.

Hernia Insisional

Hernia insisional muncul pada 2 - 19% setelah insisi abdominal berbagai tipe.

2 percobaan acak membandingkan insisi midline dan transversal. Greenall, dkk

menemukan tidak ada perbedaan bermakna, sedangkan Lip, dkk melaporkan

kejadian hernia insisional 14% pada insisi midline dan 1% pada insisi transversal (P

< 0.05). 2 dari 3 studi retrospektif menunjukkan hasil yang sama namun gagal untuk

mencapai hasil yang signifikan.

Perbandingan insisi midline dan oblikus dilakukan pada 2 studi. Pada

percobaan acak oleh Garcia Valdecasas, dkk tidak ditemukan perbedaan bermakna.

Sebuah studi retrospektif oleh Blomstedt, dkk melaporkan bahwa 14% hernia terjadi

pada insisi midline dan 4% pada insisi oblik (P < 0.01).

3 percobaan klinis prospektif acak membandingkan insisi paramedian lateral

dengan midline dan tidak menemukan adanya hernia insisional pada insisi

paramedian lateral. Perbandingan dengan midline signifikan pada ketiga percobaan

tersebut. Hasil rendahnya hernia insisional pada insisi paramedian lateral juga

dilaporkan oleh Donaldson, dkk pada percobaan retrospektif besar. Sebuah studi

acak dan sebuah studi retrospektif tidak mendapatkan perbedaan yang signifikan,

namun pada keduanya digunakan insisi paramedian “medial” konvensional. Teknik

lateral terbukti superior pada 2 percobaan acak.

Insisi paramedian dibandingkan dengan insisi transversal pada sebuah

percobaan acak dan dengan insisi oblik pada sebuah studi retrospektif. Tidak ada

studi yang melaporkan perbedaan statistik, namun yang digunakan adalah

paramedian konvensional, bukan paramedian lateral.

Diskusi

Insisi midline secara umum lebih disukai oleh para dokter bedah karena

mudah, cepat dan memberi pajanan yang sangat baik. Namun, seperti yang telah

dibahas pada laporan ini, insisi midline berhubungan dengan peningkatan nyeri pasca

bedah dibandingkan insisi transversal atau oblik. Kejadian hernia insisional pun lebih

tinggi pada insisi midline, dibandingkan paramedian lateral, oblik atau transversal.

Setelah laparotomi, insidensi hernia insisional berkisar antara 2 – 19%. Di

Belanda, negara dengan 16 juta penduduk, sekitar 125.000 laparotomi dikerjakan

setiap tahun, yang berarti munculnya 12.500 pasien dengan hernia insisional baru

setiap tahun. Hal ini berpengaruh secara individual dan sosial. Pasien menderita

nyeri, tidak nyaman dan pada kasus terburuk inkarserata yang dapat mematikan dan

membutuhkan pembedahan segera. Hilangnya produktivitas, dampak terhadap

kapasitas rumah sakit dan finansial perlu dipertimbangkan. Hasil dari herniorepair

mengecewakan dengan kekambuhan 43% setelah perbaikan dengan jahitan dan 24%

dengan MESH. Oleh karena itu, pencegahan hernia insisional diperlukan.

Ada penjelasan mengenai tingginya kejadian hernia insisional setelah

laparotomi dengan insisi midline. Pertama, kontraksi otot dinding abdomen menarik

luka ke arah lateral. Kedua, sifat avaskular pada insisi midline mengganggu

penyembuhan luka. Ketiga, serabut linea alba yang berlanjut dengan aponeurosis

otot dinding perut melewati garis tengah dengan arah transversal atau oblik. Artinya,

insisi vertikal memotong tegak lurus serabut-serabut tersebut.

Insisi transversal menjadi populer sejak awal abad ini. Teknik ini

dipopulerkan oleh Maylard, Pfannenstiel, Rees dan Thompson. Hal ini disebabkan

oleh berkurangnya komplikasi luka pasca bedah sesuai dengan sifat anatomi dan

fisiologi dari insisi, dibandingkan insisi vertikal. Ketika insisi transversal digunakan,

garis lipatan Langer mengikuti, begitu juga arah serabut otot onlik dan transversal,

saraf dan pembuluh darah segmental. Dengan demikian, diseksi pembuluh darah dan

saraf menjadi minimal. Hal ini dapat menjelaskan kurangnya nyeri pasca beda. Lebih

lanjut, kontraksi otot dinding abdomen (batuk, muntah) tidak meningkatkan tekanan

pada luka, karena tekanan sejajar dengan luka transversal. Tidak seperti luka insisi

midline, luka insisi transversal juga terjadi pada jaringan yang kaya akan pembuluh

sehingga menguntungkan pada saat penyembuhan luka.

Hasil dari percobaan yang membandingkan insisi midline dengan transversal

harus diteliti secara hati-hati. Pada percobaan acak diatas, perbedaan signifikan

diperoleh dari insisi transversal secara unilateral. Tidak ada perbedaan bermakna

ditemukan dari perbandingan antara insisi transversal bilateral dengan insisi midline.

Karena itu, insisi transversal sepertinya hanya menguntungkan bila area operasi

terbatas hanya pada satu kuadran abdomen. Bila pajanan penuh kavum abdomen

diperlukan, keuntungan insisi transversal dibandingkan insisi midline tidak terbukti

sedangkan pajanan insisi transversal lebih terbatas dibandingkan insisi midline.

Pada insisi oblikus, hanya kolesistektomi terbuka yang diteliti pada studi.

Insisi mengarah pada medio-proksimal yang memotong banyak saraf, pembuluh

darah segmental, dan serabut otot secara tegak lurus. Denervasi dinding abdomen

sebagian dihubungkan dengan kelemahan dan menurunnya sensorik permanen.

Meskipun diseksi saraf ekstensif, nyeri pasca bedah insisi oblik lebih ringan

dibandingkan insisi midline. Insidensi hernia insisional mungkin lebih sedikit

daripada insisi midline, meskipun belum terbukti pada percobaan klinis acak.

Insisi paramedian memiliki kombinasi keunggulan dari insisi midline, seperti

baiknya pajanan dan kemungkinan untuk memperluas lapang operasi serta luka yang

bervaskularisasi baik. Ketika otot rektus ditarik ke lateral, resiko diseksi pembuluh

darah menjadi minimal dan sebagian besar otot rektus intak. Namun teknik ini lebih

sulit, membutuhkan waktu lebih lama sehingga relatif menimbulkan lebih banyak

perdarahan. Tidak dapat dipungkiri bahwa karakter insisi paramedian adalah reduksi

signifikan insidensi hernia insisional yang berkisar antara 0-1%. Selain dari luka

dengan vaskularisasi baik, imobilisasi luka oleh otot rektus melalui mekanisme

shutter menjelaskan rendahnya insidensi terjadinya hernia insisional oleh insisi

paramedian lateral. Otot rektus yang intak dan terletak medial terhadap luka

mengakibatkan kontraksi otot dinding abdomen mendekatkan sisi luka daripada

menjauhkannya. Hipotesis ini menjelaskan mengapa insisi paramedian konvensional

kurang diminati.

Kesimpulan

Meskipun insisi midline cepat dan mudah, penggunaannya harus

mempertimbangkan tingginya insidensi hernia insisional. Reduksi signifikan

insidensi hernia insisional dapat diperoleh dari insisi paramedian lateral atau insisi

transversal unilateral. Meskipun kedua teknik tersebut membutuhkan waktu lebih

lama, insisi transversal unilateral sebaiknya digunakan pada operasi kecil sedangkan

insisi paramedian lateral digunakan dalam bedah elektif laparotomi. Penggunaan

insisi midline harus dibatasi pada pembedahan emergensi dan bedah eksplorasi yang

membutuhkan pajanan terhadap seluruh kavum abdomen.