info perizinan

Click here to load reader

Post on 28-Nov-2014

967 views

Category:

Education

3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

  • 1. INFO PERIZINAN FORMULIR RK-1 ( Kop surat Lembaga Penyiaran Pemohon )Nomor : _______________________ ( tuliskan nomor surat permohon )Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran.Lampiran : 1. Data dan Informasi __________________ ( nama Lembaga Pemohon )2. Surat pernyataan mematuhi P3-SPS3. Berkas Studi Kelayakan sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Kepada Yth: 1. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia Daerah __________ ( sebutkan provinsi ) 2. Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : ________________________ ( sebutkan nama jelas sesuai akta ) Jabatan : __________________________ ( sebutkan jabatan sesuai akta ) Alamat : ________________________ ( sebutkan alamat Lembaga Penyiaran Pemoihon ) bertindak untuk dan atas nama __________________________, ( nama Lembaga Pemohon ) mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Penyiaran bagi Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi * ( * pilih salah satu ) di Kota/Kabupaten ______________________ Provinsi _____________ dengan usulan frekuensi/kanal _________________________. Untuk bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Data dan Informasi _______________; ( formulir RK-2 ) 2. Surat pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program Siaran ; ( formulir RK-3 ). 3. Studi Kelayakan __________________ sebagai Lembaga Penyiaran Komunitas Jasa Penyiaran Radio / Jasa Penyiaran Televisi *; (* pilih salah satu )
  • 2. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. __________, __________200___ Pemohon, -. tanda tangan -. stempel / cap Lembaga Pemohon -. bermeterai cukup ________________ ( nama jelas ) ________________ ( jabatan ) Catatan : Dalam hal belum ada Komisi Penyiaran Indonesia Daerah pada provinsi Pemohon, maka surat permohonan ditujukan kepada Komisi Penyiaran Indonesia Pusat. =============================================================== ========== ( Kop surat lembaga penyiaran Pemohon ) DATA DAN INFORMASI ___________________ ( sebutkan nama lembaga penyiaran pemohon ) A. DATA LEMBAGA1. Nama Lembaga (sesuai dengan akta pendirian)2. Nama sebutan stasiun di udara3. Call Sign ( bagi yang sudah mempunyai call sign )4. Akta Pendirian dan Perubahan a. Akta pendirian Nomor Tanggal Nama Notaris dan Domisili b. Akta perubahan Nomor Tanggal Nama Notaris dan Domisili5. Modal Lembaga a. Dana Awal Pendirian Rp.
  • 3. b. Dana yang ditempatkan Rp. c. Dana yang disetor Rp.6. Izin Penyelenggaraan Penyiaran Oleh Nomor ( bagi yang sudah mempunyai izin ) Tanggal7. Izin Penetapan Frekuensi Oleh Nomor ( bagi yang sudah mempunyai izin) Tanggal
  • 4. 8. Alamat Lembaga Penyiaran a. Studio Penyiaran Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. 1. 2. 3. Fax Email Website b. Kantor Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. 1. 2. 3. Fax Email c. Stasiun Pemancar Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. 1. 2. 3. Fax Email
  • 5. B. DATA MANAJEMEN1. Data Kepengurusan ( bagi lembaga penyiaran baru, merupakan rencana kepegawaian ) Jumlah Pegawai Siaran Pemberitaan Pemasaran Teknik Keuangan Tata Usaha/ TOTAL Umum Pendidikan 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Sarjana S3 Sarjana S2 Sarjana S1 Diploma 3 Diploma 2 Diploma 1 SLTA SLTP SD TOTALKeterangan: 1) = Pengurus Tetap 2) = Sukarelawan/volunter yang berpartisipasi2. Susunan Pendiri dan Anggota Pengurus ( sesuai akta pendirian ) Data Pendiri Nama lengkap2.1 Ketua Pendiri Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 6. Pendiri Nama lengkap2.2 Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email Pendiri Nama lengkap2.3 Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax Email
  • 7. Pendiri Nama lengkap2.4 Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP Fax EmailData Dewan Penyiaran Komunitas (DPK) Nama lengkap2.1 Ketua DPK Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pendidikan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kab./kota Kode pos Provinsi Telp. Mobile/HP