Infeksi Virus Herpes ZosterEster Marcelia Anastasia102013236e-mail: estermarcelia94@hotmail.comFakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Pendahulan Herpes zoster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster.1 Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.3,4 Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Diperkirakan terdapat antara 1,3-5 per 1000 orang per tahun. Lebih dari 2/3 kasus berusia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% kasus berusia di bawah 20 tahun.Sesuai kasus pada scenario 6 dimana datang Perempuan berusia 45 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama kulit melenting kemerahan didaerah dada kiri yang terasa sakit dan panas. Pada status dermatologikus ditemukan lesi unilateral berupa papula eritema dan vesikel.EpidemiologiHerpes zoster adalah penyakit yang timbul karena virus varicella zoster, virus ini merupakan virus yang dapat memanipulasi pertahanan intraseluler untuk mendapatkan fungsi yang dibutuhkan untuk mencegah adanya pertahanan intrinsik yang menghalangi proses replikasi virus.2 Penyakit ini dapat muncul disepanjang tahun karena tidak dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita, angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia.2 Herpes zoster terjadi pada orang yang pernah menderita varisela sebelumnya karena varisela karena herpes zoster merupak bentuk infeksi primer dari infeksi virus varicella zoster. Setelah sembuh dari varisela,virus yang ada di ganglion sensoris tetap hidup dalam keadaan tidak aktif dan aktif kembali jika daya tahan tubuh menurun. Lebih dari 2/3 usia di atas 50 tahun dan kurang dari 10% usia di bawah 20 tahun dapat menderita herpes zoster.2Anamnesis.1. Identitas pasien2. Keluhan Utama , keluhan yang dirasakan pasien, yang membawa pasien tersebut pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien merasakan hal tersebut. Contoh pada herpes pasien sering kali datang dengan keluhan timbulnya vesikel melenting dengan terasa panas dan nyeri pada bagian tubuh unilateral maupun bilateral.3. Riwayat penyakit sekarang Melentingnya sudah berapa lama? (meluas atau tidak) Disertai gatal atau tidak? Sifat gatal bagaimana? (terus menerus atau tidak) Terasa panas dan sakit? Dimana saja? Bersisik /tidak? Disertai sakit yang lain atau tidak, seperti demam, muntah, pusing? Sudah mengkonsumsi obat /tidak? Jika ya, tanyakan apakah ada perubahan?4. Riwayat penyakit dahulu, untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Terutama yang berkaitan dengan varisela yang merupakan penyakit terdahulu dari herpes zoster.5. Riwayat kesehatan, berupa riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat makanan dan imunisasi.6. Riwayat keluarga7. Riwayat sosial ekonomiPemeriksaan fisik diagnosis herpes zoster cukup sebenarnya cukup dengan melihat (inspeksi) kulit pasien. Efloresensi kulit pada herpes zoster hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh satu ganglion sensorik, namum tidak menutup kemungkinan dapat terjadi diseluruh bagian tubuh, namun bagian yang paling sering terkena di daerah ganglion torakalis. Efloresensi dapat terlihat vesikel yang bekelompok dengan dasar kulit yang erimatosa dan oedema. Vesikel ini awalnya berisi cairan jernih, yang kemudian menjadi keruh berwarna keabuan, dan dapat menjadi pustul serta krusta. Kadang vesikel dapat berisi darah yang disebut sebagai herpes zoster haemoragic.3

Pemeriksaan penunjangPercobaan TzanckMembuat sediaaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa.Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.Untuk hasil terbaiklesi harus berumur 1-3 hari.4Diagnosis Kerja.4Herpes zoster atau cacar ular merupakan penyakit yang disebabkan infeksi virus varisela zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Penyakit ini hanya terjadi pada individu yang sebelumnya pernah menderita varicella. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer yaitu varisela atau cacar air. Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang timbulnya erupsi. Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan unilateral.Gambaran Klinis Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang timbulnya erupsi. Gejala konstitusi, seperti sakit kepala,malaise, dan demam, terjadi pada 5% penderita (terutama pada anak-anak) dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi pada kulit. Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan unilateral, jarang erupsi tersebut melewati garis tengah tubuh dengan masa tunasnya selama 7-12 hari.4 Masa aktif penyakit ini berupa lesi lesi baru tetap timbul berlangsung kira-kira 1-2 minggu. Disamping gejala pada kulit dapat juga dijumpai gejala pembesaran kelenjar getah bening regional. Umumnya lesi terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik. Erupsi mulai dengan eritema makulopapular 12-24 jam kemudian terbentuk vesikula dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari 3-4 dan kemudian pada hari 7-10 berubah menjadi krusta. Kadang-kadang vesikel mengandung darah disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi skunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks.4 Harpes zoster oftalamikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus, sehingga menimbulkan kelainan pada mata disamping itu kelainan juga pada cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada derah persarafannya. Sindroma Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka, kelainan kulit sesuai tingkat persarafan tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea dan juga gangguan pengecapan.4 Herpes zoster abortif artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya berupa beberapa vesikel dan eritem.4 Herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama pada orang tua atau pada orang dengan kondisi fisik yang lemah.4

Patogenesis Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama terjadi varisela, virus varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara sentripetal melalui serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion terjadi infeksi laten (dorman), virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus.5 Herpes zoster pada umumnya terjadi pada dermatom sesuai dengan lokasi ruam varisela yang terpadat. Aktivasi virus varisela zoster laten diduga karena keadaan tertentu yang berhubungan dengan imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor penting untuk pertahanan pejamu terhadap infeksi endogen, penyakit ini dominan terjadi pada orang tua karena berkurangnya kemampuan imunitas memori sel T terhadap virus varicella zoster.5 Infeksi primer dari virus varicella zoster ini pertama kali terjadi di daerah nasofaring. Disini virus mengadakan replikasi dan dilepas ke darah sehingga terjadi viremia permulaan yang sifatnya terbatas dan asimptomatik. Keadaan ini diikuti masuknya virus ke dalam Reticulo Endothelial System (RES) yang kemudian mengadakan replikasi kedua yang sifat viremia nya lebih luas dan simptomatik dengan penyebaran virus ke kulit dan mukosa. Sebagian virus juga menjalar melalui serat-serat sensoris ke satu atau lebih ganglion sensoris dan berdiam diri atau laten didalam neuron. Selama antibodi yang beredar didalam darah masih tinggi, reaktivasi dari virus yang laten ini dapat dinetralisir, tetapi pada saat tertentu dimana antibodi tersebut turun dibawah titik kritis maka terjadilah reaktivasi dari virus sehingga terjadi herpes zoster.5

Diagnosis Banding.4a) Herpes SimpleksHerpes simpleks ditandai dengan erupsi berupa vesikel yang bergerombol, di atas dasar kulit yang erimatous. Sebelum timbul vesikel, biasanya didahului oleh rasa gatal atau seperti terbakar yang terlokalisasi, dan kemerahan pada daerah kulit. Herpes simpleks terdiri atas 2, yaitu tipe HSV-1 dan HSV-2. Lesi yang disebabkan herpes simpleks tipe 1 biasanya ditemukan pada bibir, rongga mulut, tenggorokan, dan jari tangan. Lokalisasi penyakit yang disebabkan oleh herpes simpleks tipe 2 umumnya adalah di bawah pusat, terutama di sekitar alat genitalia eksterna.b) VariselaVirus ini bertanggung jawab untuk menyebabkan cacar air yang sering timbul pada anak-anak dan kedua herpes zoster dan neuralgia posherpetic pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak. Cacar air adalah penyakit yang umum bahwa kebanyakan anak-anak mendapatkannya. Walaupun menular, cacar air tidak menimbulkan masalah serius pada anak-anak. Namun, jika seseorang memiliki membahayakan sistem kekebalan, varicella zoster virus dapat menimbulkan prognosis yang buruk. Kebanyakan orang, termasuk anak-anak, menjadi kebal terhadap cacar air selama masa hidupnya.c) Dermatitis VenenataKelainan kulit yang timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan baik secara fisis maupun kimiawi. Bahan iritan tersebut merusak lapisan tanduk, denaturasisasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk, dan mengubah daya ikat air kulit. Kerusakan membaran tersebut akan mengaktifkan enzim fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat, diasilgliserida, platelet activating factor, dan inositida. Pelepasan zat-zat tersebut menimbulkan gejala peradangan ditepat terjadinya kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri.Penatalaksanan Medika Mentosaa) Mengatasi infeksi virus akutb) Mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus herpes zosterc) Mencegah timbulnya neuralgia pasca herpetik.

1) Pengobatan Topikal Pada stadium vesikuler diberikan bedak salisil 2% atau bedak kocok kalamin untuk mencegah vesikel pecah. Bila vesikel pecah dapat diberikan kompres terbuka dengan larutan antibiotik. Jika berkusta dapat diberikan salep antibiotik untuk cegah infeksi sekunder.2) Pengobatan sistemika) Obat Antivirus, Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir dan famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase pada virus. Asiklovir dapat diberikan peroral ataupun intravena. Asiklovir Sebaiknya pada 3 hari pertama sejak lesi muncul. Dosis asiklovir peroral yang dianjurkan adalah 5800 mg/hari selama 7 hari, sedangkan melalui intravena biasanya hanya digunakan pada pasien yang imunokompromise atau penderita yang tidak bisa minum obat. Valasiklovir diberikan 31000 mg/hari selama 7 hari, karena konsentrasi dalam plasma tinggi. Famsiklovir juga bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase. Famsiklovir diberikan 3200 mg/hari selama 7 hari.b) Analgetik, Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh virus herpeszoster. Obat yang biasa digunakan adalah asam mefenamat. Dosis asam mefenamat adalah 1500 mg/hari diberikan sebanyak 3 kali, atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri muncul.c) Kortikosteroid, Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednison dengan dosis 320 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antivirus. Non medika mentosa Selama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah, karena dapat menularkan kepada orang lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang dengandefisiensi imun. Usahakan agar vesikel tidak pecah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju yang longgar. Nyeri awal dapat berkurang dengan mengompres bagian badan yang terkena dengan es batu (yang dibungkus dalam kain atau plastik). Mandi seperti biasa, karena bakteri di kulit dapat menginfeksi kulit yang sedang erkena cacar air sehingga dapat menimbulkan infeksi sekunder. Konsumsi buah- buahan yang mengandung vitamin C seperti jambu biji, sirsak, pepaya dan tomat merah meningkatkan kekebalan tubuh dan kelembaban kulit yang mempercepat penyembuhan.PrognosisPrognosis herpes zoster pada dewasa dan anak-anak umumnya baik, tetapi pada usia lanjut risiko terjadinya komplikasi semakin tinggi, dan secara kosmetika dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik. Dengan memperhatikan higiene & perawatan yang teliti akan memberikan prognosis yang baik & jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit. Pada herpes zoster oftalmikus prognosis tergantung dari perawatan sejak dini.6

Komplikasi Neuralgia paska herpeticNeuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang tajam, dan rasa panas yang timbul pada daerah bekas penyembuhan. Neuralgia inidapat berlangsung selama berbulan-bulan sampai beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul padaumur diatas 40 tahun, persentasenya 10-15 % dengan gradasi nyeri yang bervariasi. Semakin tua umur penderita maka semakin tinggi persentasenya. 7 Infeksi sekunderPada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada yangdisertai defisiensi imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi.Vesikel sering manjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.4 Kelainan pada mataPada herpes zoster oftalmikus, kelainan yang muncul dapat berupa: ptosis paralitik, keratitis, skleritis,uveitis, korioratinitis dan neuritis optik.1 Menurut beberapa hasil penelitian 7-18% orang yang terkena herpes zoster berpengaruh pada proses melihat dari nervus trigeminal. Kasus herpes zoster oftalamikus ini terjadi pada 10% orang dengan usia 10 tahun, dan hampir 30% penderita penyakit ini adalah orang dengan usia 80 tahun keatas. Hampir 50% penderita herpes zoster ophtalamikus akan mendapatkan beberapa komplikasi jika tidak segera mendapatkan terapi antiviral.1 Sindrom Ramsay HuntSindrom Ramsay Hunt atau dikenal juga sebagai herpes zoster oticus atau herpes zoster cephalicus terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikangejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus,vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengecapan.8Kesimpulan Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Maifestasi klinis herpes zoster adalah lesi yang khas yang bersifat unilateral pada dermatom yang sesuai dengan letak syaraf yang terinfeksi virus. Diagnosa herpes zoster dapat ditegakan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jika diperlukan tes laboratorium maka percobaan Tzanck tes dapat dilakukan.

Daftar pustaka1. Gross G, Doerr H W. Herpes zoster recent aspect of diagnosis and control. Spectrum clinical and manifestasion. Switzerland : S. Krager AG; 2006.h.164-52. Jewetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Herpesviruses. Jakarta : EGC; 2010.h.461-473.3. Boediarja SA, Sugito TL, Kurniati DD, Elandari. Infeksi kulit pada bayi dan anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005.h.17-304. Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Adhi, Edisi Enam Cetakan Ketiga. Penyakit virus. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.h.110-8.5. Loachi H L, Medeiros L J. Lymph node pathology. Varicella herpes zoster lymphadenitis. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2009.h.94-56. Mansjoer A, Suprohatta, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius; 2000.h.128-31;151-2. (dibenerin lagi)7. Acton A. Herpesviridae infection advance in research and treatment. Herpes zoster. Georgia: Scholarly Edition; 2012.h.147- 159.8. Grewal D S. Atlas of surgery of the facial nerve. Syndromes associated with faial palsy. London: Jaypee-Highlights Medical Publisher Inc; 2012.h.118-120.

9