ina cbg 2014 obgyn e

7/26/2019 Ina Cbg 2014 Obgyn e

1/4

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 59 TAHUN 2014

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2, Rumah Sakit Kela A, Ra!at Ina"

N

o

INA CBG #roe$ur tin$akan Kela III Kela II Kela I

1 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN

CAESAR RINGAN

4,463,70

0

5,357,00

0

6,249,20

02 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN

CAESAR SEDANG

4,926,20

0

5,911,40

0

6,896,00

0

3 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN

CAESAR BERAT

5,166,80

0

6,199,60

0

7,233,50

0

4 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL

DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI

! DILATASI "URET RINGAN

2,521,10

0

3,025,70

0

3,530,00

0

5 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINALDENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI

! DILATASI "URET SEDANG

3,565,900

4,278,600

4,992,200

6 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL


! DILATASI "URET BERAT

6,054,90

0

7,266,60

0

8,477,70

0

7 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL



2,428,40

0

2,913,80

0

3,399,80

0

8 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL



2,916,50

0

3,499,50

0

4,082,70

0

9 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL



3,808,00

0

4,569,60

0

5,331,20

0

1

0

O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,234,90

0

2,681,70

0

3,128,60

0

1

1

O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2,645,20

0

3,173,90

0

3,702,90

0

1

2

O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3,315,70

0

3,978,80

0

4,641,90

0

1

3

#-1-01-I PROSEDUR OPERASI PENGANG"ATAN

RAHIM DAN VULVA RADI"AL

EVISCERASI RINGAN

12,456,8

00

14,948,1

00

17,441,2

00

1

4

#-1-01-II 737 #-1-01-II PROSEDUR OPERASI

PENGANG"ATAN RAHIM DAN VULVA

RADI"AL EVISCERASI SEDANG

14,930,3

00

17,916,4

00

20,904,5

00

1

5

#-1-01-

III

738 #-1-01-III PROSEDUR OPERASI

PENGANG"ATAN RAHIM DAN VULVARADI"AL EVISCERASI BERAT

26,979,4

00

32,375,3

00

37,771,2

00

1

6

#-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3,461,90

0

4,154,70

0

4,847,10

01

7

#-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5,342,30

0

6,410,10

0

7,479,20

0

1

8

#-1-10-

III

PROSEDUR ABORSI BERAT 8,641,10

0

10,369,3

00

12,096,4

00

1

9

#-1-11-I PROSEDUR DILATASI, "URET,

INTRAUTERIN SERVI" RINGAN

3,590,20

0

4,308,30

0

5,026,30

0


2/4

2

0

#-1-11-II PROSEDUR DILATASI, "URET,

INTRAUTERIN SERVI" SEDANG

6,312,70

0

7,574,50

0

8,836,90

0

2

1

#-1-11-

III

PROSEDUR DILATASI, "URET,

INTRAUTERIN SERVI" BERAT

13,291,4

00

15,951,2

00

18,609,8

00

2

2

#-1-12-I PROSEDUR OPERASI MEMBU"A TUBA

$ANG TERHALANG!TERGANGGU RINGAN

3,270,80

0

3,924,90

0

4,579,50

0

2

3

#-1-12-I 746 #-1-12-II PROSEDUR OPERASI

MEMBU"A TUBA $ANGTERHALANG!TERGANGGU SEDANG

3,708,80

0

4,450,50

0

5,192,30

0

2

4

#-1-12-I 747 #-1-12-III PROSEDUR OPERASI

MEMBU"A TUBA $ANG

TERHALANG!TERGANGGU BERAT

5,696,90

0

6,836,90

0

7,976,40

0

2

5

#-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN

ENDOS"OP RINGAN

3,970,60

0

4,764,30

0

5,558,30

02

6

#-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN

ENDOS"OP SEDANG

4,310,80

0

5,172,90

0

6,035,10

02

7

#-1-13-

III

PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN

ENDOS"OP BERAT

5,789,80

0

6,948,50

0

8,105,80

0

2

8

#-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM ADNE"SA

RINGAN

10,228,7

00

12,274,4

00

14,318,7

00

29

#-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM ADNE"SASEDANG

12,721,000

15,266,700

17,811,100

3

0

#-1-20-

III

PROSEDUR PADA RAHIM ADNE"SA

BERAT

21,399,1

00

25,681,5

00

29,961,7

003

1

#-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVI"

VULVA RINGAN

5,773,60

0

6,929,00

0

8,083,10

0

3

2

#-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVI"

VULVA SEDANG

9,209,90

0

11,050,7

00

12,892,5

00

3

3

#-1-30-

III

PROSEDUR PADA VAGINA, SERVI"

VULVA BERAT

22,596,8

00

27,113,5

00

31,635,6

00

3

4

#-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODU"SI #ANITA

RINGAN

4,302,40

0

5,162,80

0

6,023,30

0

3

5

#-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODU"SI #ANITA

SEDANG

6,377,50

0

7,653,70

0

8,929,40

0

36

#-4-10-III

TUMOR SISTEM REPRODU"SI #ANITABERAT

14,642,400

17,569,200

20,499,400

3

7

#-4-11-I IN%E"SI SISTEM REPRODU"SI #ANITA

RINGAN

3,912,30

0

4,695,30

0

5,477,80

0

3

8

#-4-11-II IN%E"SI SISTEM REPRODU"SI #ANITA

SEDANG

5,939,50

0

7,127,30

0

8,316,10

0

3

9

#-4-11-

III

IN%E"SI SISTEM REPRODU"SI #ANITA

BERAT

7,230,20

0

8,676,30

0

10,121,3

004

0

#-4-12-I GANGGUAN MENSTRUASI SISTEM

REPRODU"SI #ANITA LAIN-LAIN

&RINGAN'

3,659,80

0

4,392,20

0

5,124,30

0

4

1

#-4-12-II GANGGUAN MENSTRUASI SISTEM

REPRODU"SI #ANITA LAIN-LAIN

&SEDANG'

5,025,20

0

6,029,60

0

7,034,50

0

42

#-4-12-III

GANGGUAN MENSTRUASI SISTEMREPRODU"SI #ANITA LAIN-LAIN &BERAT'

5,477,600

6,572,500

7,668,700

4

3

#-4-13-I ABORTUS RINGAN 2,001,30

0

2,401,30

0

2,801,80

0

4

4

#-4-13-II ABORTUS SEDANG 2,733,50

0

3,280,50

0

3,827,30

0

4

5

#-4-13-

III

ABORTUS BERAT 3,399,30

0

4,079,20

0

4,759,10

04

6

#-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2,674,50

0

3,209,40

0

3,743,90

0


3/4

4

7

#-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3,183,00

0

3,820,00

0

4,456,20

0

4

8

#-4-14-

III

ABORTUS MENGANCAM BERAT 4,072,20

0

4,886,60

0

5,701,10

0

4

9

#-4-15-I PERSALINAN %ALSE LABOR RINGAN 2,059,50

0

2,471,10

0

2,883,00

0

5

0

#-4-15-II PERSALINAN %ALSE LABOR SEDANG 2,287,00

0

2,744,40

0

3,202,10

05

1

#-4-15-

III

PERSALINAN %ALSE LABOR BERAT 3,166,80

0

3,799,70

0

4,433,50

05

2

#-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2,739,80

0

3,288,10

0

3,835,80

05

3

#-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3,664,30

0

4,397,20

0

5,129,50

0

5

4

#-4-16-

III

GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4,965,80

0

5,959,60

0

6,952,90

0

5

5

#-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2,021,70

0

2,426,10

0

2,830,40

05

6

#-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3,650,60

0

4,380,80

0

5,110,40

05

7

#-4-17-

III

GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 6,926,70

0

8,312,90

0

9,698,40

0

Tarif INA-CBG 2014 Regional 2, Rumah Sakit Kela A, Ra!at %alan

N

o

INA

CBG

IC& ' IC&

10

#roe$ur tin$akan Tarif

1 O-7-10-

0

PROSEDUR PERSALINAN DENGAN

BEDAH CAESAR

3,171,00

0

2 O-7-11-

0

PERSALINAN VAGINAL DENGAN

STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN

"URETASE

2,551,30

0

3 O-7-12-

0

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL

DENGAN PROSEDUR SELAIN

STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN"URETASE

1,807,60

0

4 O-7-13-

0

PROSEDUR PERSALINAN MELALUI

VAGINAL!(ALAN LAHIR

1,587,50

0

5 #-2-10-

0

PROSEDUR ABORSI 376,500

6 #-2-11-

0

PROSEDUR PELEBARAN, "URETASE

DALAM RAHIM LEHER RAHIM

960,100

7 #-2-12- PROSEDUR MEMBU"A TUBA $ANG 1,783,90


4/4

0 TERHALANG!TERGANGGU 0

8 #-2-13-

0

PROSEDUR ENDOS"OPI TUBA $ANG

TERHALANG!TERGANGGU

286,100

9 #-2-21-

0

PROSEDUR BESAR PADA %RA"TUR

RONGGA PANGGUL TERBU"A

3,586,00

0

1

0

#-2-22-

0

PROSEDUR "ECIL PADA %RA"TUR

RONGGA PANGGUL TERBU"A

377,100

11

#-2-23-0

PROSEDUR LAPAROS"OPI GINE"OLOGI 1,258,400

1

2

#-2-31-

0

PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM

MELALUI (ALAN LAHIR

4,131,10

0

1

3

#-2-32-

0

PROSEDUR PERBAI"AN C$STOCELE DAN

VULVOVAGINAL INTERMEDIATE

2,897,30

0

1

4

#-2-33-

0

PROSEDUR "ECIL VULVOVAGINAL 1,231,40

01

5

#-2-34-

0

PROSEDUR GINE"OLOGI LAIN-LAIN 418,800

1

6

#-3-10-

0

PROSEDUR "ECIL GINE"OLOGI

ENDOS"OPI

1,017,90

0

1

7

#-3-11-

0

PROSEDUR SEDANG GINE"OLOGI 813,700

18

#-3-12-0

PROSEDUR "ECIL GINE"OLOGI 377,100

ina cbg 2014 obgyn e

Documents