BAB I

PENDAHULUAN

Tujuan Pembelajaran

Setelah selesai mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat mengetahui

immunodefisiensi yang terjadi pada penderita dan menjelaskan tentang penyebab,

patomekanisme, terutama immunopatogenesis pada gejala yang diderita, cara diagnosis

penunjanga, serta penatalaksanaan kasus yang bersangkutan.

Skenario

Seorang anak laki-laki umur 12 bulan dengan pneumonia, dirujuk ke poliklinik

anak oleh dokter keluarganya. Gejala ini sudah 4 kali dialami dalam 6 bulan terakhir.

Disampiing itu anak ini juga menderita diare (Giardia lamblia) dan tonsil/adenoidnya

hampir tidak terdeteksi. Anak ini juga mempunyai tinggi dan berat badan dibawah

normal. Anak ini telah mendapatkan imunisasi DPT. Ia mempunyai tiga saudara

perempuan yang sehat berumur 3, 5 dan 7 tahun. Saudara laki-lakinya meninggal pada

umur 10 bulan karena pneumonia bakteri 8 tahun yang lalu. Hasil tes darah

menunjukkan kadar imunoglobulin serum total yang rendah, kadar sel B yang rendah

namun jumlah dan fungsi sel T-nya normal. Semua tes untuk jumlah dan fungsi

makrofag dan netrofil normal.

Klarifikasi Kata Sulit

o Imunisasi DPT

DPT merupakan vaksin yang mengandung tiga elemen, yaitu (1) Toksoid

Corynebacterium diphtheriae (difteri), (2) Bakteri Bordetella pertussis yang telaah

dimatikan (seluruh sel), dan (3) Toksoid Clostridium tetani (tetanus).

Kata Kunci

1. Laki-laki berumur 12 bulan

2. Pneumonia (4 kali dalam 6 bulan)

3. Diare

4. Tonsil/adenoid hampir tidak terdeteksi

5. TB dan BB dibawah normal

6. 3 saudara perempuan sehat

7. Saudara laki-laki meninggal pada umur 10 bulan

8. Serum total rendah, kadar sel B rendah

9. Sel T , makrofag dan netrofil normal

Pertanyaan

1. Bagian organ mana yang berperan dalam sistem imun?

2. Apa itu Immunodefisiensi dan bagaimana pembagiannya?

3. Mengapa hanya laki-laki yang menderita penyakit ini?

4. Mengapa anak ini menderita pneumonia berulang dan diare?

5. Mengapa serum total dan sel B rendah?

6. Apa saja diferensial diagnosisnya?

7. Bagaimana penatalaksanaannya?

BAB II

PEMBAHASAN

1. Organ yang berperan dalam sistem imun

Organ Limfatik

Sejumlah organ limfoid dan jaringan limfoid yang morfologis dan fungsional berlainan

berperan dalam respon imun. Organ limfoid tersebut dapat dibagi menjadi organ limfoid

primer dan sekunder. Timus dan sumsum tulang adalah organ primer yang merupakan

organ limfoid tempat pematangan limfosit. Organ limfoid primer atau sentral terdiri atas

sumsum tulang dan timus.Sumsum tulang merupakan jaringan kompleks tempat

hematopoiesis dan depot lemak. Lemak merupakan 50% atau lebih dari kompartemen

rongga sumsum tulang. Organ limfoid primer diperlukan untuk pematangan, diferensiasi

dan proliferasi sel T dan B sehingga menjadi limfosit yang dapat mengenal antigen. Karena

itu organ terebut berisikan limfosit dalam berbagai fase diferensiasi. Sel hematopoietik

diproduksi di sumsum tulang menembus dinding pembuluh darah dan masuk ke dalam

sirkulasi dan didistribusikan ke berbagai bagian tubuh.

2. Immunodefisiensi

Immunodefisiensi adalah defisiensi respon imun atau gangguan yang ditandai dengan

kurangnya respon imun. Defisiensi respon imun yang terjadi merupakan hasil dari

defisiensi salah satu atau beberapa komponen seperti komplemen, sel B, sel T, sel fagosit,

makrofag , dll. Secara umum, immunodefisiensi dibagi menjadi 2 yaitu immunodefisiensi

primer dan sekunder.

Immunodefisiensi primer adalah defisiensi imun yang didasarkan atas bawaan atau

kongenital. Defisiensi imun ini tergantung dari gen induk yang diturunkan kepada

anaknya. Defisiensi yang terjadi bisa terjadi pada sel B yang ditandai dengan infeksi

rekuren oleh bakteri. Defisiensi sel T ditandai dengan infeksi virus, jamur dan protozoa

yang rekuren. Defisiensii fagosit disertai ketidakmampuan untuk memakan dan

menghancurkan patogen, biasanya timbul dengan infeksi bakteri rekuren. Penyakit

komplemen menunjukkan defek dalam jalur aktivasi klasik, alternatif dan atau lektin

yang meningkatkan mekanisme pertahanan pejamu spesifik.

Immunodefisiensi sekunder adalah defisiensi imun yang disebabkan oleh pengaruh dari

luar atau yang didapat.Defisiensi tersebut mengenai fungsi fagosit dan limfosit yang

dapat terjadi akibat infeksi HIV, malnutrisi, terapi sitotoksik dan lainnya. Defisiensi

imun sekunder dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi oportunistik. Faktor-

faktor yang dapat menimbulkan defisiensi sekunder adalah proses penuaan, malnutrisi,

mikroba imunosupresif, obat imunosupresif, obat sitotoksik, tumor, trauma, diabetes, dll.

3. Immunodefisiensi yang terkait jenis kelamin

Berdasarkan skenario diatas, pasien merupakan anak laki yang berumur 12 bulan dan

memiliki saudara laki-laki yang meninggal pada umur 10 bulan. Dalam skenario juga

terlihat bahwa keduanya menderita pneumonia yang berulang dan memiliki serum total,

serta sel B yang rendah. Jadi, defisiensi sel B yang terjadi pada anak tersebut merupakan

hasil dari defisiensi imun primer atau kongenital.

4. Pneumonia berulang dan diare

Pneumonia adalah sebuah penyakit pada paru-paru di mana pulmonary alveolus (alveoli)

yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer meradang dan terisi oleh cairan.

Radang paru-paru dapat disebabkan oleh beberapa penyebab, termasuk infeksi oleh

bakteria, virus, jamur, atau pasilan (parasit). Berdasarkan skenario diatas, pneumonia

yang diderita oleh anak tersebut disebabkan oleh bakteri (Streptococcus pneumonia)

karena sel limfosit B yang berperan untuk melawan bakteri sangat rendah sehingga

bakteri dapat dengan mudah memicu pneumonia bahkan untuk berulang-ulang.

Diare yang disebabkan oleh Giardia lamblia merupakan jenis diare kronik yang

merupakan hasil dari defisiensi imun penderita. Bakteri atau parasit dapat dengan mudah

menginfeksi penderita dan melawan sistem imunnya sehingga menyebabkan diare kronik

yang lama diderita.

5. Serum total dan sel B yang rendah

Sel B merupakan 5-25% dari limfosit dalam darah yang berjumlah sekitar 1000-2000

sel/mm3. Limfosit terbanyak berasal dari sumsum tulang (hampir 50%), sehingga jika

kadar sel B rendah maka serum total yang diperiksa juga rendah.

Sel B yang rendah bisa dikarenakan oleh gangguan perkembangan sel B. Berdasarkan

skenario diatas, dapat dipastikan dipengaruhi oleh gen. Pematangan dan diferensiasi sel B

dilakukan oleh Bruton Tyrosin Kinase (BTK) yang berada dalam kromosom X. Akan

tetapi, dalam kasus ini, terdapat kelainan pada kromosom X yang seharusnya

menghasilkan BTK dan tanpa adanya Bruton tyrosin kinase maka tidak bisa terjadi

pematangan dan diferensiasi sel B.

6. Diferensial Diagnosis

a. X-linked agammaglobulinemia (XLA), atau Bruton agammaglobulinemia

Definisi

agammaglobulinemia X-linked (XLA), atau agammaglobulinemia Bruton, adalah

penyakit immunodeficiency kongenital disebabkan oleh mutasi pada gen yang berisi

kode tirosin kinase Bruton (BTK). Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Bruton

pada tahun 1952. BTK sangat penting untuk pematangan sel pra-B dan diferensiasi

menjadi sel B yang matang. Cacat gen BTK terdapat pada lengan kromosom x.

Epidemiologi

X-linked agammaglobulinemia (XLA), atau Bruton agammaglobulinemia hanya

dijumpai pada anak bayi laki-laki setelah 6 bulan karena sudah ada penurunan

bantuan antibodi dari ibunya.

Penyebab

Penyebab dari X-linked agammaglobulinemia (XLA), atau Bruton

agammaglobulinemia adalah karena kromosom X yang berasal dari sel induk wanita

tidak menghasilkan bruton tyrosin kinase. Bruton tyrosin kinase merupakan enzim

yan berperan dalam proses pematangan atau diferensiasi sel B. Jadi, walaupun

didalam sumsum tulang dihasilkan sel pra-B, akan tetapi tanpa bruton tyrosin kinase

maka tidak akan terbentuk sel B yang matang dan berdiferensiasi menjadi sel plasma.

Gejala

Oleh karena kadar sel B yang sangat rendah atau tidak ada sama sekali membuat

sistem imun penderita sangat rendah sehingga penderita dengan mudah terjangkit

penyakit terutama yang disebabkan oleh bakteri atau parasit. Bayi dengan defisiensi

sel B menderita otitis media rekuren, bronkitis, septikemi, pneumonia, artritis,

meningitis dan dermatitis. Selain itu, bayi dengan penyakit ini memiliki fisik yang

lebih kecil dibandingkan dengan bayi laki-laki yang sehat karena bayi tersebut

mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan dari berbagai penyakit infeksi

yang dideritanya. Kelenjar getah bening, tonsil dan jaringan limfoid lainnya juga

sangat kecil atau bahkan tidak ada.

b. Transient Hypogammaglobulinemia of infancy

Definisi

Transient Hypogammaglobulinemia of infancy atau hipogamaglobulinemia sementara

merupakan suatu defisiensi imun dimana bayi lambat memproduksi IgG sehingga

proses diferensiasi sel B juga lambat.

Penyebab

Penyebab dari penyakit ini belum jelas, tetapi ada hubungannya dengan defisiensi

sementara dari sel Th. Ketika kadar IgG yang berasal dari ibu mulai menurun maka

bayi harus segera memproduksi IgG namun dalam kasus ini, bayi agak lambat dalam

memproduksi IgG-nya.

Gejala

Bayi menderita hipogamaglobulinemia sementara bisa terkena berbagai penyakit

karena kurangnya kadar IgG. Bayi dengan penyakit ini sering menderita infeksi

kuman piogenik positif-Gram (kulit, selaput orak atau saluran napas) namun akan

membaik pada usia 16-30 bulan.

c. AIDS

Definisi

AIDS adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang disebut HIV. Virus HIV ada

dua yaitu HIV-1 dan HIV-2, akan tetapi keduanya tetap membuat penderitanya

mengalami sindrom defisiensi imun.

Penyebab

Penyakit AIDS merupakan penyakit yang dikarenakan oleh virus HIV (Human

Immunodeficiency Virus). Virus HIV dapat berupa HIV-1 dan HIV-2 yang

merupakan virus lenti yang menginfeksi sel CD4+ T yang memiliki reseptor dengan

afinitas tinggi untuk HIV, makrofag dan jenis sel lain. Akibatnya akan berpengaruh

pada daya bunuh makrofag, khemotaksis menurun, limfosit B menurun, limfosit T

menurun, NK sel menurun daya bunuhnya dan ekspansi klonalnya menurun.

Gejala

Gejala klinis primer yang dapat dilihat berupa demam, nyeri otot/sendi, lemah,

mukokutan (ruam kulit, ulkus di mulut), limfadenopati, neurologis (nyeri kepala,

nyeri belakang mata, fotofobia, meningitis, ensefalitis) dan saluran cerna (anoreksia,

nausea, diare, jamur di mulut). Selain itu, penderita AIDS akan mudah terinfeksi

berbagai virus, bakteri, jamur dan protozoa.

Dari diferensial diagnosis diatas bisa dibuat perbandingan-perbandingan mengenai

penyakit tersebut dan menegakkan diagnosis terhadap penyakit yang ada di skenario

berdasarkan gejala-gejala yang timbul.

Tabel perbandingan

PerbandinganXLA/Bruton

Disease

Hypogamaglobulin

SementaraAIDS

Hanya laki-laki √ - -

Bayi (0-2 tahun) √ √ -

Kadar sel B menurun √ - √

Kadar IgG menurun atau

tidak ada

√ √ √

Kadar sel T normal √ -

Hanya rentan pada

bakteri

√ -

Jaringan limfosit hampir

tidak terdeteksi

√

TB dan BB dibawah

normal

√ √

Dari table diatas, maka dapat disimpulkan bahwa anak tersebut menderita X-linked

agammaglobulinemia (XLA), atau Bruton agammaglobulinemia.

7. Penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membuktikan penyebab dari penyakit

XLA, yaitu:

Pemeriksaan darah rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi yang tersembunyi atau

kelainan lainnya.

Pemeriksaan imunologis seperti uji tapis (kadar IgG, IgM dan IgA; Titer isoaglutinin;

respon antibodi pada vaksin) dan uji lanjutan yaitu enumerasi sel B (CD19 atau CD20),

kadar subklas IgG, kadar IgE dan IgD, titer antibodi natural dan foto faring lateral untuk

mencari kelenjar adenoid.

Pencegahan

XLA merupakan immunodefisiensi yang besifat kongenital sehingga tidak bisa dicegah

pembentukannya. Orang tua yang memiliki sejarah XLA sebelumnya (keluarga)

sebaiknya melakukan pemeriksaan amniosentesis. Setelah itu, orang tua bisa mencegah

kehamilan atau sedia untuk merawat anak laki-laki yang menderita Bruton

Agammaglobulinemia.

Pengobatan

Tindakan kuratif untuk defisiensi imun ini tidak bisa dilakukan karena penyakit ini

termasuk dalam imunodefisiensi primer yang merupakan kongenital dan dibawa dalam

gen sehingga tidak bisa disembuhkan.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah

Melakukan diagnosa dan terapi dini sehingga lebih baik dalam ditanggulangi.

Pemberian injeksi gammaglobulin pada intravena (IVIg: Intravenous

Immunoglobulin) setiap 3-4 minggu. Pemberian IVIg harus mencapai keadaan

dimana kadar IgG sebanyak 800 mg/Kg (sesuai berat badan penderita).

Namun, pemberian IVIg ini bukan untuk mengobati namun hanya

memperpanjang hidup penderita.

Bisa diberi antibiotik sebagai pelengkap

Pencegahan dari komplikasi selanjutnya, yaitu

Hindari vaksinasi dengan virus yang hidup, misal vaksin polio, dll.