FORMULIR PERMOHONAN IZIN MEMBANGUN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth. : Bupati Banyumas Lewat : Badan Penanaman Modal Kab. BanyumasDi PURWOKERTO Dengan Hormat, BerdasarkanPeraturanOaerahKabupatenBanyumasNomor6Tahun1995Tentang Bangunan, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Membangun Bangunan. Adapun untuk keterangan identitas kami adalah sebagai berikut : 1. Nama:................................................................................................................. 2. Pekerjaan:................................................................................................................. 3. Alamatsesuai KTP:................................................................................................................. 4. Lokasi Bangunan:................................................................................................................. 5. Jenis Bangunan:................................................................................................................. 6. Konstruksi Bangunan:a. Pondasi : batu kali, beton bertulang*e. Rangka atap : kayu, baja, glugu, beton bertulang* b. Dinding: tembok, papan, triplek*f.Pyan: eternit, gribig, triplek, gipsum* c. Tiang: beton bertulang, baja, kayu, bata*g. Atap: genteng, genteng beton, sengd. Lantai : plester, tegel, teraso, keramik, asbes, dak beton*marmer* Keterangan: ( Coret yang tidak perlu *) Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : a. FotocopyKTPbagiperorangan,AktaBadanHukumapabilapemohonadalahbadan hukum b. Foto copy sertifikat tanah / Kutipan Leter C. c.Suratperjanjian/pernyataantidakkeberatandaripemiliktanahapabilabangunan didirikan di atas tanah orang lain. d. Bestek bangunan, kecuali bangunan rumah tinggal. e. Peta situasi. f.Gambar rencana bangunan dan situasi bangunan dengan skala 1 : 50, 1 : 100, 1 : 200. g. Perhitungan konstruksi dan instalasi yang ditetapkan untuk bangunan tertentu. h.Perencana,pelaksanadanpengawasbangunan,kecualibagibangunanrumahtinggal dan bangunan tidak bertingkat tertentu. i. Surat pernyataan persetujuan tetangga ( bermeterai tukup ). DemikianpermohonankamisampaikandankamibersediamematuhisegalaPeraturan Perundang-undangan yang berlaku beserta sanksi-sanksinya dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih. Purwokerto,............... Pemohon, (..) Camat. Kepala Desa/ Kelurahan . Ketua RT .. RW . SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Berdasarkan Pasal 80 ayat (1) huruf a angka 9 Perda Nomor 6 Tahun 1995 tentang Bangunan Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama: Alamat: Bertetangga Sebelah: 3. Nama: Alamat: Bertetangga Sebelah: 2. Nama: Alamat: Bertetangga Sebelah: 4. Nama: Alamat: Bertetangga Sebelah: Dengan ini menyatakan tidak keberatan apabila Saudara: N a m a: .................................................................................................................... A l a m a t: .................................................................................................................... Lokasi Bangunan: .................................................................................................................... Jenis Bangunan: .................................................................................................................... MengajukanPermohonanIzinMendirikanBangunan(IMB)yangletakbangunannyabersebelahan dengantanah/bangunanKami,sepertigambarrencanabangunanyangtelahKamiketahuidan batas tanah kami sebagai tetangga sebelah: a. Kanan : Mc. Belakang : M b. Kiri: Md. : M DemikiansuratpernyataaniniKamibuatdenganpenuhkesadarandanrasatanggungjawabserta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanda tangan yang menyatakan 1. 3. 2. 4. Camat. Mengetahui: Kepala Desa/ Kelurahan . Ketua RT .. RW .