ILUSTRASI KASUS

ILUSTRASI KASUS

Telah di rawat seorang pasien laki-laki berumur 19 tahun di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 10 Februari 2014 dengan: Keluhan Utama: BAB encer meningkat sejak 2 mingguyang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang BAB encer meningkat sejak 2 minggu yang lalu, frekuensi 2x sehari, volume gelas perkali mencret, berlendir, tidak berbau asam, tidak berbau busuk dan tidak berdarah, air lebih banyak dari ampas, sisa makanan pada BAB tidak ada, BAB encer telah dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu, 1 jam sebelum BAB encer pasien makan mie instan, BAB encer terutama timbul pada pagi hari, nyeri disekitar anus setelah BAB tidak ada. Nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu, nyeri disekitar pusar, nyeri hilang timbul dan berpindah pindah, timbulnya nyeri tidak menentu, lamanya nyeri 1 menit, nyeri perut disertai dengan rasa tegang dan kram pada perut untuk mengurangi nyeri pasien melentikkan badannya, dan nyeri berkurang setelah pasien BAB,

Mual meningkat sejak 2 minggu yang lalu, mual tidak disertai muntah

Demam meningkat sejak 1 minggu yang lalu, demam hilang timbul, demam terutama malam hari, tidak menggigil dan berkeringat, demam telah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu.

Batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih, batuk tidak berdarah, batuk sering pada malam hari, batuk kadang disetai nyeri dada. Berkeringat malam sejak 1 bulan yang lalu, berkeringat malam ini sering menyebabkan pasien tidak bisa tidur.

Nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu, pasien makan 3 x sehari, pasien hanya makan 5 sendok setiap kali makan.

Pucat dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu.

Berat badan menurun sejak 6 bulan ini, penurunan BB pasien 9 kg.

Sesak nafas sejak 7 hari yang lalu, sesak nafas hilang timbul, sesak nafas tidak menciut, sesak nafas meningkat setelah pasien batuk, sesak nafas tidak dipengaruhi perubahan posisi, cuaca dan makan, saat ini pasien tidak sesak nafas Riwayat minum obat paru selama 6 bulan tidak ada.

Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada. BAK biasa.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi makanan tidak ada. Riwayat alergi obat tidak ada.Riwayat Pengobatan

Pasien telah berobat ke internis 2 bulan yang lalu dan didagnosis dengan radang usus besar dan maag, pasien mendapat obat kotrimoxazol, sukralfat Pasien telah dirawat di RSUD Pasaman 1 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama dan pasien tidak tahu apa penyakitnya kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr.M.DjamilRiwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini. Tidak ada keluarga pasien yang menderita TBC paru.Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kebiasaan

Pasien seorang pelajar SMU kelas 3, pasien pernah menganggur selama 1 tahun, pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien merokok sejak 2005, jumlah bungkus sehari dan pasien juga suka menghisap ganja, riwayat narkoba suntik dan sex bebas disangkal. Pemeriksaan Umum Kesadaran : CMC Tekanan darah

: 100/60 mmHg Nadi

: 80 x/menit Nafas

: 20x/menit Suhu

: 37,6 C Keadaan umum: sedang Keadaan gizi

: kurang Berat badan : 43 kg Tinggi badan

: 170 cm BMI

: 14,8 (underweight) Edema

: (-) Ikterik

: (-)

Anemis

: (+) Sianosis

: (-)

Kulit

: turgor kulit baik

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran KGBKepala

: normocephal, tidak ada benjolan Rambut

: hitam, alopesia (-)Mata

: konjuctiva anemis, sklera tidak ikterik Telinga

: auricula normal, meatus externa tidak hiperemisHidung

: deviasi septum tidak adaTenggorokan

: faring tidak hiperemis, T2/T2Gigi dan mulut : caries (-), candidiasis (-)Leher

: JVP 5 - 2 cmH2O, kelenjar tiroid tak teraba Paru DepanInspeksi : Statis : simetris, kiri = kanan. Dinamis : pergerakan kiri = kanan. Palpasi

: Fremitus kiri = kanan Perkusi

: Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC IV-VI kananAuskultasi : bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring pada kedua apek paru, wheezing (-/-)Paru Belakang

Inspeksi

: Statis : simetris, kiri = kanan Dinamis : pergerakan kiri = kanan. Palpasi

: Fremitus kiri = kanan Perkusi

: SonorAuskultasi : bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring pada kedua apek paru, wheezing (-/-)Jantung :

Inspeksi : iktus tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung atas RIC II, kanan Linea Sternalis Dekstra, kiri 1 jari medial LMCS RIC V, pinggang jantung (+) Auskultasi : bunyi jantung murni, irama jantung reguler, HR = 98x/

M1 > M2, P2