Case Report Session

HIFEMA TRAUMATIK DAN GLAUKOMA SEKUNDER

Oleh :

Vella Paraditha0910312108Yana Aurora Prathita0910312044

Preseptor :dr. Fitratul Ilahi, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASPADANG2013

BAB ITINJAUAN PUSTAKA1.1. Anatomi Segmen Anterior1

Gambar 1.1. Anatomi mataSegmen anterior adalah sepertiga depan mata yang mencakup struktur di depan vitreous humor, berupa kornea, iris, korpus siliar, dan lensa. Dalam segmen anterior ada dua ruang berisi cairan: ruang anterior antara permukaan posterior kornea (yaitu endotelium kornea) dan iris. ruang posterior antara iris dan bagian depan vitreous.Aqueous humor mengisi ruang-ruang dalam segmen anterior dan memberikan nutrisi pada struktur disekitarnya.

Gambar 1.2. Anatomi segmen anterior

a. KorneaKornea adalah bagian depan yang transparan dari mata yang menutupi iris, pupil, dan ruang anterior. Kornea, ruang anterior, dan lensa membiaskan cahaya dan totalnya sekitar dua pertiga dari jumlah daya optik mata.Kornea memiliki ujung saraf tidak bermielin yang sensitif terhadap sentuhan, suhu dan bahan kimia. sentuhan kornea menyebabkan refleks paksa untuk menutup kelopak mata. Kornea tidak memiliki pembuluh darah, melainkan menerima nutrisi melalui difusi dari cairan air mata di permukaan luar dan aqueous humor di permukaan dalam, dan juga dari neurotrophins yang disediakan oleh serabut saraf yang menginervasi itu.Kornea tidak memiliki suplai darah sehingga mendapat oksigen secara langsung melalui udara. Oksigen pertama larut dalam air mata dan kemudian berdifusi keseluruh kornea. Berbatasan dengan sclera oleh limbus kornea.

b. IrisIris terlihat melalui kornea jelas sebagai disc berwarna dalam mata. Iris merupakan diafragma tipis sebagian besar terdiri dari jaringan ikat dan serat otot polos. Hal ini terletak antara kornea dan lensa kristal. Warna, tekstur, dan pola iris setiap orang unik seperti sidik jari. Iris ini terdiri dari 3 lapisan, dari depan ke belakang, yaitu: endothelium, stroma, dan epitel. Stroma menghubungkan ke otot sfingter (sfingter pupillae) yang mengkontraksikan pupil dalam gerakan melingkar. Otot dilator (dilator pupillae) yang menarik iris radial untuk memperbesar pupil. Iris ini dibagi menjadi dua wilayah utama: Zona pupil adalah wilayah terdalam yang membentuk batas tepi pupil. Zona silia adalah sisa dari iris yang meluas ke asalnya pada korpus siliar.Pembuluh darah membentuk sebagian besar stroma iris. Sebagian besar membentuk jalur radial, yang muncul dari arteri sirkulus mayor dan melewati bagian tengah pupil. Di bagian paling tebal dari iris, terjadi anastomosis antara iris dan vena dan membentuk lingkaran vaskular kecil. Arteri sirkulus mayor terletak pada bagian apex dari korpus siliaris.

c. korpus siliarkorpus siliar memiliki pars plana dan pars plicata. Pars plana avaskular, memiliki pigmen yang halus, lebarnya 4 mm dan memanjang dari ora serata ke prosesus siliaris. Pars plikata kaya vaskularisasi dan terdiri dari sekitar 70 lipatan radial atau prosesus siliaris.Korpus siliar dilapisi oleh dua sel epitel, epitel non pigmen dan pigmen. Bagian dalam adalah epitel non pigmen yang berlokasi antara aquos humor pada bilik posterior dan epitel berpigmen. Permukaan basal dari epitel non pigmen yang berbatasan dengan bilik posterior ditutupi oleh lamina basalis yang multilaminar. Lamina basalis dari epitel pigmen yang berhadapan dengan stroma iris, lebh tebal dan homogen dibandingkan dengan epitel non pigmen.

d. LensaLensa kristal adalah struktur transparan dan bikonveks pada mata. Bersama dengan kornea, lensa membantu untuk membiaskan cahaya yang akan difokuskan pada retina. Penyesuaian lensa dikenal sebagai akomodasi. Lensa ini lebih rata di sisi anterior dibanding di sisi posterior.Lensa ini memiliki tiga bagian utama: kapsul lensa, epitel lensa, dan serat lensa. Kapsul lensa membentuk lapisan terluar lensa dan serat lensa membentuk sebagian besar interior lensa. Sel-sel epitel lensa, terletak antara kapsul lensa dan lapisan terluar dari serat lensa, ditemukan hanya pada sisi anterior lensa. Lensa itu sendiri tidak memiliki saraf, pembuluh darah, atau jaringan ikat.

1.2. Definisi Hifema2Hifema adalah sebuah penyatuan atau pengumpulan darah di dalam ruang anterior mata (ruang antara kornea dan iris). Darah dapat menutupi sebagian atau seluruh iris dan pupil, menghalangi penglihatan sebagian atau seluruhnya. Tidak seperti pendarahan subkonjungtival yang umumnya tidak nyeri, kondisi yang tidak berbahaya dimana darah akan muncul di bagian depan mata karena pembuluh darah pecah, hifema yang biasanya menyakitkan dan dapat menyebabkan masalah penglihatan permanen jika tidak ditangani dengan baik. Hifema biasanya disebabkan oleh trauma pada mata dan disertai dengan peningkatan tekanan intraokular (tekanan di dalam mata). Namun, mungkin muncul tanpa peringatan pada anak-anak yang memiliki kondisi medis lain seperti anemia sel sabit atau hemofilia.

Gambar 1.3. Hifema

1.3. Epidemiologi Hifema3Kejadian pertahun hyphema traumatis telah diperkirakan 12 kejadian per 100.000 penduduk, dengan laki-laki tiga sampai lima kali lebih sering daripada perempuan. 70% hyphemas traumatis terjadi pada anak, dengan kejadian puncak antara umur 10 dan 20 tahun. Diperlukan penggunaan pelindung okular yang tepat untuk menurunkan kejadian cedera mata traumatis selama olahraga rekreasi pada anak-anak. Dari 74 pasien hyphema yang ditinjau, rasio laki-laki: perempuan 3,5:1. Trauma mendominasi penyebab utama hyphema. Penyebab dari cedera termasuk cambuk (23,2%) dan tinju (18,8%). Di Amerika Utara, kejadian hyphema adalah 17-20 kasus per 100.000 orang per tahun. Tingkat perdarahan ulang adalah 10-20%.

1.4. Etiologi Hifema2Penyebab paling umum dari hifema adalah trauma mata, biasanya disebabkan oleh cedera olahraga atau rumah/kecelakaan tempat kerja atau jatuh. Hifema juga dapat disebabkan oleh: Pembuluh darah abnormal pada permukaan iris Infeksi mata yang disebabkan oleh virus herpes Masalah pembekuan darah seperti hemofilia dan anemia sel sabit Masalah lensa intraokuler (implan lensa buatan) Kanker mata

1.5. Klasifikasi Hifema4Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade : Grade I: darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%) Grade II:darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%) Grade III:darah mengisi hampir total COA (14%) Grade IV:darah memenuhi seluruh COA (8%) Mikrohifema : terdapatnya darah pada bilik mata depan hanya sedikit, hanya bisa dilihat dengan pemeriksaan slit lamp.

1.6. Patofisiologi Hifema TraumatikHifema traumatik biasanya disebabkan oleh trauma tumpul dan trauma tajam pada mata. Benda-benda yang mengakibatkan hifema seringkali adalah yang bersifat proyektil yang langsung mengenai mata. Yang tersering adalah shuttle cock badminton, bola, peluru, mainan, batu, pukulan oleh manusia, dll.5Trauma menyebabkan pergeseran posterior dari lensa dan diafragma iris serta pelebaran sklera pada zona ekuator yang menyebabkan robeknya arteri mayor iris, cabang arteri badan siliaris, dan arteri dan vena koroid rekuren, Perdarahan segmen anterior dapat dilihat pada pemeriksaan dengan penlight dengan ditemukannya darah mengisi bagian bawah bilik anterior.6Trauma tumpul menyebabkan kompresi bola mata, disertai peregangan limbus, dan perubahan posisi dari iris atau lensa. Hal ini dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara akut dan berhubungan dengan kerusakan jaringan pada sudut mata. Perdarahan biasanya terjadi karena adanya robekan pembuluh darah, antara lain arteri-arteri utama dan cabang-cabang dari badan siliar, arteri koroidalis, dan vena-vena badan siliar.

Gambar 1.4 Mekanisme Perdarahan akibat Trauma Tumpul MataPerdarahan secara umum muncul pada:1. Areri sirkulus mayor dan cabang dari arteri korpus siliaris2. A. Koroid3. Vena korpus siliaris4. Pembuluh darah iris pada pinggir pupil atau sudut COA.7

Trauma tumpul yang datang ke mata menyebabkan kompresi antero-posterior pada bola mata dan ekspansi ke lateral pada bola mata yang akan menimbulkan stress pada struktur bilik depan mata. Berpindahnya volume aqueous ke perifer, mengakibatkan peningkatan tekanan hidraulik pada lensa, akar iris, dan trabecular meshwork. Jika tekanan tersebut melebihi kekuatan tarik dari struktur okular, pembuluh darah di iris perifer dan permukaan badan siliaris akan ruptur dan menimbulkan hifema. Apabila pembuluh darah rusak maka sistem hemostasis tubuh akan melakukan penutupan terhadap pembuluh darah yang rusak dan melindungi terhadap kehilangan darah lebih lanjut. Yang pertama terjadi adalah sumbatan sementara oleh trombosit, yang kemudian diikuti oleh perubahan sumbatan menjadi bekuan yang tetap yaitu pembentukan fibrin. Bekuan darah ini biasanya berlangsung hingga 4-7 hari. Setelah itu fibrinolisis akan terjadi. Setelah terjadi bekuan darah pada bilik mata depan, maka plasminogen akan diubah menjadi plasmin oleh activator kaskade koagulasi. Plasmin akan memecah fibrin, sehingga bekuan darah yang sudah terbentuk mengalami disolusi.10 Produk hasil degradasi bekuan darah, bersama dengan sel-sel darah merah dan debris peradangan, keluar dari bilik mata depan menuju jalinan trabekular dan uveaskleral.11 Penyerapan darah sebagian besar akan diserap melalui trabekular meshwork dan selanjutnya ke kanal schlem, sisanya akan di absorbsi melalui permukaan iris.12Pada hari kelima setelah trauma biasanya dapat terjadi perdarahan sekunder, oleh karena itu sebaiknya penderita dirawat inap di rumah sakit. Perdarahan sekunder ini terjadi karena pembekuan darah terlalu cepat diserap, sehingga pembuluh darah tidak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali dan menimbulkan perdarahan lagi. Adanya darah di dalam bilik mata depan dapat menghambat aliran aquous humour ke dalam trabekula sehingga dapat menimbulkan glaukoma sekunder. Hifema dapat pula menyebabkan uveitis. Darah dapat terurai menjadi hemosiderin yang dapat meresap masuk ke dalam kornea menyebabkan kornea berwarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea.8,9Pada trauma tajam, hifema dapat disebabkan oleh kerusakan langsung pada pembuluh darah struktur bilik depan mata yang berpotensi menimbulkan hypotoni. 131.7. DiagnosisDiagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik seperti menggunakan slit lamp pada bilik anterior, sedangkan hifema yang besar dapat diketahui dengan pemeriksaan menggunakan penlight.8Gambaran klinik dari penderita dengan traumatik hifema adalah :13 Adanya anamnesa trauma okular maupun riwayat operasi sebelumnya Ditemukan perdarahan pada bilik depan bola mata Kadang-kadang ditemukan gangguan tajam penglihatan. Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari konjungtiva dan perikorneal. Penderita mengeluh nyeri pada mata, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar), penglihatan ganda, sering disertai blefarospasme.

Gambar 1.5 Ilustrasi Hifema

Gambar 1.6 Hifema pada 1/3 bilik mata depan1

Gambar 1.7 Hifema pada bilik mata depan1

Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra okular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaukoma.6PemeriksaanPemeriksaan fisik yang dilakukan untuk hifema seperti ketajaman visus, pemeriksaan pupil, tekanan intra okular, slit lamp, laboratorium, USG.13Pada hifema sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata untuk mengetahui apakah sudah terjadi peninggian tekanan bola mata. Pemeriksaan funduskopi diperlukan untuk mengetahui akibat trauma pada segmen posterior bola mata. Kadang-kadang pemeriksaan ini tidak mungkin karena terdapat darah pada media penglihatan. Pada funduskopi kadang-kadang terlihat darah dalam badan kaca. Pemberian midriatika tidak dianjurkan kecuali utuk mencari benda asing pada polus posterior.Pemeriksaan USG ditujukan untuk mengetahui adanya kekeruhan pada segmen posterior bola mata, dan dapat diketahui tingkat kepadatan kekeruhannya. Pemeriksaan USG dilakukan pada keadaan dimana oftalmoskopi tidak dapat dilakukan oleh adanya kekeruhan kornea, bilik mata depan, lensa, karena berbagai sebab atau perdarahan di dalam bilik mata depan (hifema penuh).Pemeriksaan foto X-ray dilakukan untuk mengetahui adanya benda asing radioopak di dalam bola mata pada trauma tembus okuli yang disertai kekeruhan media akibat perdarahan.

1.8. TatalaksanaPada dasarnya pengobatan hifema ditujukan untuk:5. Menghentikan perdarahan atau mencegah perdarahan berulang5. Mengeluarkan darah dari bilik mata depan5. Mengendalikan tekanan bola mata5. Mencegah terjadinya imbibisi kornea5. Mengobati uveitis bila terjadi akibat hifema ini5. Menemukan sedini mungkin penyulit yang mungkin terjadiBerdasarkan hal tersebut, maka pengobatan untuk hifema traumatik dibagi atas dua golongan yaitu perawatan dengan cara konservatif dan dengan operasi.Perawatan Konservatif 1. Tirah baring (bed rest total)Penderita ditidurkan dengan posisi terlentang dengan kepala ditinggikan sebesar 45o. Darah terkumpul di inferior bilik mata depan sehingga sehingga memfasilitasi pemeriksaan segmen posterior dan pemulihan fungsi penglihatan serta memudahkan dalam mengevaluasi jumlah perdarahan.1. Pelindung mataDigunakan terutama pada malam hari untuk mencegah gesekan yang secara tidak sengaja/ yang tidak disadari saat atau selama tidur, dimana hal ini dapat menimbulkan rebleeding nantinya.1. Obat-obatanPemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti :(a) Koagulansia/ AntifibrinolitikGolongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteraI, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan. Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vitamin K dan vitamin C.Asam amino kaproat oral (50 mg/kgBB setiap 4 jam samap maksimum 30 gram/hari selama 5 hari) dapat juga diberikan untuk menstabilkan pembentukan bekuan darah sehingga menurunkan risiko perdarahan ulang.(b) SiklopegikCyclopentolate 1% diberikan 1 tetes tiga kali sehari atau scopolamine 0,25% 1 tetes dua kali sehari atau atropine 1% 1 tetes empat kali sehari selama lima hari bermanfaat dalam mengurangi rasa nyeri, mencegah terjadinya sinekia posterior yang dapat mengakibatkan disfungsi iris permanen. (c) Ocular Hypotensive DrugPara ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler. (d) Kortikosteroid Pemberian kortiosteroid akan mengurangi komplikasi iritis dan perdarahan sekunder, meningkatkan kenyamanan pasien, menstabilisasi pembentukan bekuan, dan mencegah terjadinya sinekia posterior. Obat yang bias diberikan hidrokortison 0,5% topical, prednisone 40 mg/hari oral, atau prednisolone acetat 1% 4x sehari.(e) Obat-obat lainSedativa diberikan bila penderita gelisah. Diberikan analgetika bila timbul rasa nyeri.

Tatalaksana Pembedahan Pembedahan diindikasikan pada : 1. Empat hari setelah onset hifema total2. Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu)3. Hifema Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4 hari (untuk mencegah atrofi optic)4. Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari COA selama 6 hari dengan tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining)5. Hifema mengisi lebih dari COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae)6. Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan intraokular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika tekanan intraokular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Corneal bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam.

Teknik pembedahan yang dipakai ParasentesisMerupakan metode paling sederhana dan cepat untuk mengevakuasi sel darah merah di bilik mata depan. Keuntungan dari parasentesis adalah1. Mudah dalam pengerjaan2. Dapat dilakukan berulang-ulang 3. Aman bagi konjungtiva untuk bedah filtrasi selanjutnya4. Pendarahan intraoperatif terkontrol5. Dapat menurunkan tekanan intra okular dengan cepatTekniknya sebagai berikut: dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus kea rah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garfam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada paresentesis tidak perlu dijahit.Tindakan pembedahan paresentesis dilakukan bila terlihat tanda-tanda imbibisi kornea, glaucoma, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila darah setelah 5 hari tidak memperlihatkan tanda-tanda berkurang.9Untuk mencegah atrofi papil saraf optic dilakukan pembedahan bila:11 Tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari Tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari

Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila:11 Tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari Bila terlihat tanda-tanda dini imbisi kornea Untuk mencegah sinekia anterio perifer, dilakukan pembedahan bila:11 Hifema total bertahan selama 5 hari Hifema difus bertahan selama 9 hari

Follow up Penggunaan pelindunga mata selama lebih kurang 2 minggu setelah trauma Menghindari aktifitas yang memicu peningkatan tekanan bola mata seperti, menundukkan kepala, selama 2 minggu setelah terjadi trauma. Pemeriksaan kontrol secara rutin yaitu: Bagi pasien yang dirawat setiap 2-3 hari dievaluasi sedangkan pada pasien yang tidak dirawat dilakukan evaluasi setiap sekali seminggu Dilakukan pemeriksaan gonioskopi dan funduskopi setelah 2 minggu pasca trauma pada pasien yang mengalami depresi sklera

1.9. KomplikasiKomplikasi pada hifema traumatik berkaitan dengan retensi darah di bilik mata depan. Komplikasi yang dapat terjadi seperti peningkatan tekanan intraokular, sinekia posterior, sinekia anterior perifer, pewarnaan kornea (corneal blood staining), atrofi optik, perdarahan sekunder, dan glaukoma sekunder.1. Sinekia PosteriorSinekia posterior atau adhesi iris terhadap lensa dapat terjadi pada pasien hifema traumatic karena iritis atau iridosiklitis. Namun komplikasi ini jarang terjadi pada pasien yang ditatalaksana dengan baik. Sinekia posterior lebih banyak terjadi pada pasien yang manjalani evakuasi lewat pembedahan.5

2. Sinekia anterior periferSinekia anterior perifer ,dimana iris menempel pada kornea sering terjadi pada pasien dengan hifema yang menetap pada periode yang panjang biasanya 9 hari atau lebih. Sinekia anterior perifer terjadi pada pasien yang hifemanya bertahan di bilik mata depan selama lebih dari delapan hari atau lebih. Patogenesis dari sinekia perifer anterior diperkirakan ada dua. Pertama, karena adanya iritis yang lama yang berkaitan dengan trauma awal atau chemical iritis yang berasal dari darah di bilik mata depan. Kedua, bekuan pada sudut bilik depan mata akan bersatu sehingga akan terjadi fibrosis trabekular meshwork yang akan menutup sudut bilik mata depan. Sinekia perifer anterior akan memicu terjadinya glaukoma sudut tertutup.5

3. Peningkatan tekanan intraokulerSatu dari tiga penderita hifema mengalami peningkatan tekanan intraokuler. Hal ini bisa disebabkan oleh: Oklusi trabekular meshwork oleh bekuan darah, sel-sel inflamasi, debris/ sisa eritrosit. Pupil blok, yang melibatkan ruang anterior dan posterior. Sinekia anterior perifer (hifema >9 hari) Penyebab lainnya seperti rusaknya trabekular meshwork, fibrosis trabekular meshwork. 7Peningkatan TIO tidak berkaitan dengan ukuran hifema, seperti pada pasien dengan penyakit sickle sel, peningkatan TIO bisa terjadi meskipun volume hifemanya kecil. 8

4. Pewarnaan kornea (corneal blood staining)Kejadian hifema dengan corneal blood staining berkisar antara 2-11%. 11Pewarnaaan kornea terutama terjadi pada pasien dengan hifema total yang bertahan selama minimal 6 hari berturut-turut dan terkait juga dengan peningkatan TIO. 1 Corneal blood staining muncul pada hifema yang luas, rebleeding, durasi bekuan darah yang memanjang, peningkatan TIO, dan disfungsi endotel kornea. Namun, corneal blood staining juga dapat muncul pada hifema yang tidak banyak yaitu dalam keadaan disfungsi endotel dan tekanan intraokular rendah. 11Mekanisme terjadinya corneal blood staining: pertama, Hb dilepaskan dari eritrosit di bilik anterior, berdifusi melintasi membrana decement dan beragregasi secara fokal pada membran serta lamella stroma. Kedua, fagosit keratosit dan metabolisme Hb, memproduksi hemosiderin intraseluler. Kelebihan hemosiderin intraseluler dan hemoglobin menginduksi nekrosis keratosit. Ketiga, pelepasan hemosiderin difagosit oleh keratosit di anterior stroma. Corneal Blood staining akan mengakibatkan penurunan transaparansi kornea yang akan bertahan untuk bertahun-tahun yang akan menyebabkan ambliopia pada anak-anak. Secara histologis, sel darah merah dan produk sisa metabolismenya bisa dilihat di stroma kornea. 11 Proses penyembuhan pewarnaan kornea membutuhkan waktu beberapa bulan. Secara umum pewarnaan kornea dimulai dari sentral dan kemudian menyebar ke perifer endotel kornea. 1

5. Atrofi OptikAtrofi optik disebabkan oleh peningkatan TIO, baik akut maupun kronik. 1. Dalam hal hifema traumatik, atrofi optik terjadi karena peningkatan TIO atau karena kontusio nervus optikus. Risiko atrofi optik meningkat dengan adanya peningkatan TIO > 50mmHg atau lebih selama 5 hari atau 35 mmHg atau lebih selama 7 hari.14

6. Perdarahan sekunderMasalah yang utama setelah terjadinya hifema traumatik pada pasien adalah rebleeding atau perdarahan sekunder. Rebleeding paling sering terjadi hari ke 2- 5 setelah trauma. Terjadinya rebleeding berkaitan dengan lisis dan retraksi bekuan yang sebelumnya menutup pembuluh darah yang rusak. Perdarahan sekunder muncul jika: ukuran hifema meningkat lapisan darah segar terdapat diatas bekuan, warna lebih gelap di bilik anterior sebaran eritrosit muncul diatas bekuan.14Perdarahan sekunder bisa menyebabkan peningkatan ukuran hifema. Karena itu, perdarahan sekunder berkaitan dengan beberapa komplikasi, seperti peningkatan TIO, glaukoma, corneal blood staining, atrofi optik, sinekia anterior perifer.14

7. GlaukomaGlaukoma bisa menjadi komplikasi yang muncul lambat ataupun segera. Adanya peningkatan TIO secara akut akan menghambat jalan keluar aquos melalui trabekular meshwork karena adanya penyumbatan oleh darah, fibrin/ agregasi trombosit, degradasi sel-sel produk.15

1.9. Prognosis Prognosis hifema tergantung pada jumlah darah dalam bilik mata depan. Bila darah sedikit dalam bilik mata, maka darah ini akan hilang dan jernih dengan sempurna. Sedang bila darah lebih dari setengah tingginya di bilik mata depan, maka prognosis buruk yang akan disertai beberapa penyulit. Hifema yang penuh di dalam bilik mata akan memberikan prognosis lebih buruk disbanding dengan hifema sebagian.11Keberhasilan penyembuhan hifema tergantung dari tiga hal, yaitu:11 Jumlah kerusakan lain akibat hifema pada struktur mata (rupture koroid, pembekuan scar macula) Apakah terjadi hifema sekunder Apakah terjadi komplikasi akibat hifema seperti glaucoma, bercak darah pada kornea dan atrofi opticKeberhasilan penyembuhan terjadi hampir 80% pada hifema derajat I, sementara pada hifema derajat IV angka kesembuhan mencapai 35%. Lebih dari 75% hasil pengobatan dari penderita hifema memiliki ketajaman penglihatan >20/50.7

Ilustrasi KasusNama: An. SUmur : 11 tahunAlamat : Pasaman BaratMasuk RS: 1 November 2013No. MR:

Anamnesis :Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun masuk RS pada tanggal 1 November 2013 dengan :Keluhan Utama :Mata kanan kanan kabur sejak 11 jam masuk rumah sakitRiwayat Penyakit Sekarang:Mata kanan kabur sejak 11 jam masuk rumah sakit, sebelumnya pasien sedang menonton bulu tangkis tiba tiba mata pasien terkena shuttle cock yang sedang di smash. Pasien rujukan dari RSUD Pasaman BaratPemeriksaan fisik:Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis cooperatifPernafasan: teratur, frekuensi 20 x/mntNadi: 82x/ mntSuhu: afebrisBerat Badan: 27 kgStatus Lokalisata: Status Oftalmikus

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien anak laki-laki berusia 11 tahun dirawat di Bangsal Mata RSUP. Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 1 November 2013 dengan diagnosis Hifema traumatik Gr IV OD ec benda tumpul (shuttle cock). Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.Dari anamnesis didapatkan penglihatan kabur pada mata kanan sejak 11 jam SMRS. Awalnya,pasien sedang bermain badminton, tiba-tiba dari arah depan mata kanan pasien terkena shuttle cock yang sedang di smash. Kemudian Mata kanan pasien menjadi merah, nyeri dan terlihat gumpalan darah sejak 11 jam SMRS. Pada hari pertama pasien datang ke rumah sakit, didapatkan dari pemeriksaan fisik ophtalmikus OD ditemukan visus 1/ proyeksi benar. Pada konjungtiva bulbi terdapat injeksi konjungtiva dan injeksi siliar. Terdapat edem kornea namun belum ditemukan corneal blood staining. Pada kamera okuli anterior terdapat adanya hifema pada 1/3 COA dengan koagulum total menutupi seluruh iris sehingga reflek fundus, pupil, lensa dan korpus vitreum sukar dinilai. Pada tekanan bulbus okuli terdapat nyeri tekan dengan palpasi.Berdasarkan literatur, hifema traumatka merupakan komplikasi umum dari trauma tumpul atau trauma tajam yang dapat mengakibatkan ruptur pembuluh darah iris perifer dan permukaan badan siliar ditandai dengan gangguan penglihatan dan ditemukannya akumulasi darah pada bilik mata depan. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien adalah Hifema traumatik Gr IV OD ec benda tumpul (shuttle cock) dikarenakan sesuai dengan kondisi pasien seorang anak berjenis kelamin laki-laki mempunyai keluhan penglihatan kabur pada mata kanannya, dimana keluahan timbul setelah mata pasien terkena trauma benda tumpul (shuttle cock) saat berolahraga badminton dan ditemukan hifema di COA OD, dikatakan grade IV karena perdarahan mengisi penuh COA. Sesuai dengan literatur yang ada perdarahan bilik depan bola mata akibat rudapaksa merupakan akiba yang paling sering dijumpai karena persentuhan mata dengan benda tumpul, sedangkan olahraga merupakan penyebab utama sebesar 60% pada pasien usia muda dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan didapatkan 3:1. Anjuran untuk pasien ini adalah dibutuhkan pemeriksaan slit lamp untuk menilai corneal blood staining, rubeosis iridis, sinekia iris dan luksasi lensa. Serta pemeriksaan tonometri untuk menilai peningkatan TIO dan mengetahui glaukoma sekunder. Dan USG untuk menyingkirkan adanya perdarahan vitreus dan ablasio retina.Dimana kondisi diatas merupakan komplikasi dari hifema.Tatalaksana pada pasien ini dilakukan secara konservatif yaitu 1) Tirah Baring yaitu ditidurkan dengan kepala ditinggikan 30-45o, hal ini bertujuan untuk mempercepat absorbsi hifema dan mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder.2) pengobatan polydex yang mengandung neomycin sebagai antibiotik spektrum luas efektif organisme gram negatif dan gram positif untuk mengobati dan mencegah infeksi mata yang ditandai dengan injeksi konjungtiva dan injeksi siliar.3) Prednison diberikan 2x15 mg/ hari untuk mengurangi perdarahan sekunder. Selain itu pemberiam hidrokrtison topikal dapat diberikan untuk mengurangi komplikasi iritis. 4) Pemberian Timolol (penghalang adrenargik) 0,5% 2x1/hari untuk mengendalikan TIO mencegah glaukoma sekunder dan kerusakan nervus optikus karena salah satu komplikasi hifema adalah glaukoma yang bisa timbul akibat tersumbatnya trabecular meshwork oleh gumpalan darah.5) Sulfa atropine diberikan 3x1/hari sebagai siklopegik (parasimpatolitik) dengan melebarkan pupil dan melumpuhkan otot akomodasi untuk mengatasi nyeri, fotofobia serta untuk mencegah pembentukkan sinekia dan mempercepat absorbsi darah. Pasien dirawat selama 12 hari di Bangsal Mata M. Djamil dengan perjalanan penyakit hifema hampir memenuhi COA hingga hari ke-4 perawatan dan berkurang hingga 1mm pada hari ke-5. Perawatan pada hifema idealnya diawasi hingga hari ke-5 karena rentan untuk terjadi rebleeding. Hari ke-6 hifema bertambah menjadi 3 mm tetapi langsung berkurang hingga hari-12 perawatan. Timolol diberikan hingga hari ke-10 yaitu ketika koagulan hanya tersisa 0,1 mm di bagian inferior. Pembedahan dibutuhkan pada 5% kasus. Indikasinya berupa hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9 hari. Intervensi bedahbiasanyadiindikasikanpadaatausetelah4hari. Pada pasien ini hifema sudah berkurang hingga 1 mm pada hari ke-6 dan TIO pada palpasi normal sehingga tidak dibutuhkan tindakan pembedahan.