ILEUS PARALITIK

Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu melakukan

kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer

usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan

dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos

usus. Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus yang terkoordinasi dengan

baik diatur oleh neuron inhibitory dan neuron exitatory dari sistim enteric motor neuron.

Kontraksi otot polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai faktor seperti sistim saraf

simpatik – parasimpatik, neurotransmiter (adrenergik, kolinergik, serotonergik,dopaminergik,

hormon intestinal, keseimbangan elektrolit dan sebagainya. Ileus paralitik hampir selalu dijumpai

pada pasien pasca operasi abdomen. Keadaan ini biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam.

Beratnya ileus paralitik pasca operasi bergantung pada lamanya operasi/narkosis, seringnya

manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan udara luar. Pencemaran peritoneum oleh

asam lambung, isi kolon, enzim pankreas, darah, dan urin akan menimbulkan paralisis usus.

Kelainan retroperitoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih lagi bila disertai fraktur

vertebra sering menimbulkan ileus paralitik yang berat. Demikian pula kelainan pada rongga

dada seperti pneumonia paru bagian bawah, empiema, dan infark miokard dapat disertai paralisis

usus. Gangguan elektrolit terutama hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia atau

hipermagnesemia memberikan gejala paralisis usus.

Penyakit / keadaan yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang

tercantum di bawah ini :

Kausa Ileus Paralitik :

1. Neurologik

- Pasca operasi

- Kerusakan medula spinalis

- Keracunan timbal kolik ureter

- Iritasi persarafan splanknikus

- Pankreatitis

2. Metabolik

- Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia)

- Uremia

- Komplikasi DM

- Penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multipel

3. Obat-obatan

- Narkotik

- Antikolinergik

- Katekolamin

- Fenotiasin

- Antihistamin

4. Infeksi

- Pneumonia

- Empiema

- Urosepsis

- Peritonitis

- Infeksi sistemik berat lainnya

5. Iskemia usus

MANIFESTASI KLINIS

Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung (abdominal distention), anoreksia, mual

dan obstipasi. Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus

paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus

paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang

paroksismal. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi dari ringan sampai berat

bergantung pada penyakit yang mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi

timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali.

Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan

adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit primernya

peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaan yang

penting untuk dimintakan yaitu leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glucosa darah, dan

amilase. Foto polos abdomen sangat membantu menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan

ditemukan distensi lambung usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone,

selain itu bila ditemukan air fluid level biasanya berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini

berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran stepladder

(seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan

adanya suatu obstruksi, dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen dengan mempergunakan

kontras kontras yang larut air. Pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan adalah

pemeriksaan darah rutin ( Hb, lekosit,hitung jenis dan trombosit), elektrolit, BUN dan kreatinin,

sakar darah, foto dada, EKG, bila diangap perlu dapat dilakukan pemeriksaan lainnya atas

indikasi seperti amilase,lipase, analisa gas darah , ultrasonografi abdomen bahkan CT scan.

PENGELOLAAN

Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi,

menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa atau penyakit primer dan

pemberian nutrisi yang adekuat. Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik)

atau obat parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk

dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube).

Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai

dengan kebutuhan dan prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba

yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat untuk ileus paralitik

pasca-operasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-

obatan. Neostigmin sering diberikan pada pasn ileus paralitik pasca operasi. Bila bising usu

sudah mulai ada dapat dilakukan test feeding, bila tidak ada retensi,dapat dimulai dengan diit cair

kemudian disesuaikan sejalan dengan toleransi ususnya

PROGNOSIS

Prognosis ileus paralitik baik bila penyakit primernya dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Livingstone AS, Sasa JL. Ileus and obstruction in Haubrich WS, Schaffner F (eds); Bockus

Gastroenterology 5th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 1995

2. Sileu W. Acute intestinal obstruction. In : Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin

JB, Fauci AS, Kasper DL (eds). Harrison’s Principles of Internal Medicine 13th ed : New

York, Mc Graw-Hill, 1994

3. Schuffer WD, Sinanan MN. Intestinal obstruction and pseudoobstruction in : Sleissenger MH,

Fordtran JS (eds). Gastrointestinal Disease; Pathophysiology/ Diagnosis / Management 5th

ed. Philadelphia, WB Saunders Co, 1993

4. Livingstone EH, Passoro EP. Postoperative ileus. Dig. Dis. Sci. 1990; 35 : 121-32

5. Saudgren JE, Mc Phee MS, Greenberger NJ. Narcotic bowel syndrome treated with clonidin.

Resolution of abdominal pain and pseudoobstruction. Ann Intern Med 1990; 101 : 331-4.

ILEUS PARALITIK

PENDAHULUAN

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai,

merupakan 60—70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Penyebab

yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/ streng, sedangkan diketahui bahwa operasi

abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung

oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis.

Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki

tentang obstruksi ileus, ialah :

1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.

2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi untuk mengetahui

proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang

sulit.

3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang

dapat mendukungnya.

Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-

baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk

mencapai 4 keuntungan :

1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita

optimal.

2. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat.

3. Mencegah laparotomi negatif.

4. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab obstruksinya.

PATOGENESA

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya

mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/

penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi

pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat

penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi

usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian

kumulasi cairan dan gas ntakin hertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada

tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximal sumbatan.

Sumbatan ini menyebabkan geraKan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha

alamiah. Sehaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan

kolik abdomen dan muntah-muntah.

Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah menghilang oleh karena dinding usus

kehilangan (kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan :

— gangguan kolik menghilang.

— distensi usus berat.

— gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat.

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang

menyebabkan nekrosis/gangguan dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah

sepsis/toxinemia.

DIAGNOSA

Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab

obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebili hebat dan menetap. Sekali

berhadapan dengan kasus obstruksi ileus, timbul beherapa pertanyaan yang sekaligus diusahakan

mendapat

jawabannya :

— Apakah penderita benar obstruksi ileus ?

— Dimana letak obstruksinya ?

— Apa proses patogenesa yang sebenarnya terjadi ?

- Berapa jauh obstruksi ileus telah menyebabkan gangguan hemeostasis ?

- Apakah sudah terjadi keadaan strangulasi ?

Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen yang bersifat kolik,

muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa nyeri perut

dirasakan sebagai menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar.

Pada saat datang serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan terdengar semacam

"suara" dari dalam perut. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan

muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya timbul sesudah

distensi usus yang jelas — Antibiotika. Pada umumnya persiapan penderita dapat sekali. muntah

tidak proyektil dan berbaru "feculent", warna cairan muntah kecoklatan. Pada penderita yang

kurus /sedang dapat ditemukan darm contour atau darm steifung; biasanya nampak jelas pada

saat penderita mendapat serangan kolik. Pada saat itu, dalam pemeriksaan bising usus dapat

didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound).

Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu :

• Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat.

• Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites.

• Terdapatnya abdominal tenderness.

• Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, tachycardi, hipotensi atau

shock.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara

tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60—70%

dapat dilihat adanya peleharan usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air-f luid level.

Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan

pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa

pra-bedah.

Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus adalah :

— Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang

memberi gambaran fish bone appearance.

— Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level.

Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level roemberikan gambaran huruf U

terbalik.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan

mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit

serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus. Pada umumnya penderita mengikuti

prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap.

1. Persiapan penderita.

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara

lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau

hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi :

— Dekompressi usus.

— Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa.

— Atasi dehidrasi.

— Mengatur peristaltik usus yang efisien. berlangsung selama 4—24 jam sampai saatnya

penderita siap untuk operasi.

2. Operatif.

Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu dipertimbangkan :

— Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung.

— Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun

kondisi sebelum sakit.

— Apakah ada risiko strangulasi.

Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan

cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama,

sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%. Pada umumnya dikenal 4 macam

(cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana

untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi,

jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

(b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang

tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya

pada Ca stadium lanjut.

(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus

untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,

invaginasi strangulata, dan sebagainya.

Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh

karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid

obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan

anastomosis.

PASCA BEDAH

Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada.

Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak

boleh dibersihkan sama sekali oleh karena caftan tersebut mengandung banyak bahan-bahan

digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali

normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah

berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.

Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan

dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah

dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi

bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7

hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran

kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan

spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

KEPUSTAKAAN

1. Barness JP, Intestinal Obstruction, Current therapy. WD Saunders Co 1971;308.

2. Edlich RF et al. New Long Intestinal tube for rapid non operative intubation, a preliminary

report.Ach Surg 1967; 95 : 443.

3. Moss G. Post Operative decompression and Feeding. Surg Gynecol/Obstet 1966; 122 550.

4. Niko Masyuni Manaf. Penanggulangan 60 penderita obstruksi ileus di RSPAD Gatot

Subroto 1979.

5. Wangensteen 01-1. Intestinal Obstruction 3rd .Springfield ,Illinois : 1955; Chap 21 .