DEFINISI

Ileus paralitik (adynamic ileus) sering diidentikkan dengan ileus yang terjadi lebih dari tiga

hari (72 jam) sesudah suatu tindakan operasi dan merupakan salah satu spektrum disfungsi

traktus gastro intstinal postoperatif. Namun demikian sering juga salah disebut sebagai

keadaan pseudoobstroction (ogilvie syndrome) karena sebenarnya berbeda, dimana ileus

paralitikus melibatkan semua bagian usus sedangkan pseudo-obstruction hanya terbatas pada

kolon (ileus kolonik). Keadaan batas pada kolon (ileus kolonik). Keadaan ileus paralitik

terjadi karena adanya hipomotilitas usus tanpa disertai adanya obstruksi mekanik dan

keadaan paralitik pasca operasi umumnya membaik setelah 24 jam pada usus halus, 24-48

jam pada lambung, dan 48-72 jam pada kolon.

ETIOLOGI

Meskipun ileus paralitik mempunyai banyak kemungkinan etiologi, tetapi pasca operasi

merupakan penyebab tersering dan tidak harus berupa operasi intra peritoneal, dapat

retroperitoneal maupun operasi selain di abdomen. Penyebab lain dari ileus paralitik antara

lain, sepsis, obat-obatan (seperti opioid,anti depresan, antasida), metabolik (hipokalemi,

hipomagnesemia, hiponatremia, anemia, dan hipoosmolalitas), infark miokard, pneumonia,

komplikasi diabetes, trayma (misal, fraktur spinal), kolik bilier, kolik renal, trauma kepala

atau prosedur-prosedur bedah saraf, inflamasi intraabdominal dan peritonitis, dan gematoma

retroperitoneal.

PATOGENESIS

Mengetahui fungsi-fungsi usus halus dan kolon mungkin membantu memahami patogenesis

dari ileus paralitikus (Tabel 1). Fungsi dari usus halus adalah absorpsi dengan adanya villi

dan microvilli yang membuat permukaan absorpsi hampir seluas lapangan tenis dan kurang

melibatkan enzim-enzim pencernaan. Pada keadaan makan terjadi gerakan mencampur dan

propulsi dari usus halus. Gerakan mencampur memberi kesempatan makanan untuk kontak

dengan villi, sedangkan gerakan propulsi merupakan gerakan yang lemah namun lebih kuat

pada bagian proksimal daripada distal. Pada keadaan puasa terjadi gerakan yang lambat,

ritmik, mengalir yang disebut migrating motor complex dan hanya terjadi pada lambung dan

usus halus. Kolon berperan mengabsorbsi air dan elektrolit dan menahan feses hingga siap

dikeluarkan. Terjadi gerakan mencampur dan propulsi dengan gerakan mencampur lebih

dominant pada bagian kolon proksimal, sedangkan gerakan propulsi didominasi kolong

bagian distal.

Patogenesis ileus paralitik kompleks dan multifaktorial (Tabel 2). Traktus gastrointestinal

merupakan satu tube muskuler yang panjang dimana gerakan peristaltik dan segmental

menyebabkan makan bergerak dari oral ke ujung anus dan mempercepat pencampuran

nutrien-nutrien yang tercerna dengan enzim-enzim dan cairan-cairan pencerna. Aktivitas-

aktibitas sekretorik dan motorik traktus gastrointestinal dikendalikan oleh berbagai sistem

hormonal dan neural, dan banyak aktivitas tersebut dikendalikan oleh refleks-refleks gastro

intestinal lokal yang diawali oleh sejumlah stimuli luminal, seperti distensi, osmolaritas, pH,

dan konsentrai produk-produk digestif tertentu. Stimuli-stimuli ini bekerja pada reseptor-

reseptor di dinding traktus gastrointestinal dan memicu refleks-refleks yang mempengaruhi

otot-otot polos dan kelenjar-kelenjar endokrin dan eksokrin. Pengendalian neural dapat

bersifat eksitatorik atau inhibitorik. Tiga sistem saraf berperan dalam mengatur motilitas

gastrointestinal yaitu sistem saraf simpatik dan parasimpatik yang mengatur motilitas dan

sistem saraf intrinsik. Saraf parasimpatik meningkatkan motilitas dan saraf simpatik

menghambat nya. Ileus paralitik mungkin terjadi karena peningkatan aktivitas saraf simpatik

yang berkepanjangan. Hormon-hormon dapat bekerja lokal atau melakukan fungsinya dari

jauh melalui aliran darah. Kerusakan atau gangguan pada refleks-refleks neural yang

menentukan motilitas usus yang terkoordinir dan atau kejadian inflamasi otot-otot intestinal

dianggap merupakan pusat dari patogenesis ileus yang dipicu tindakan manipulasi usus,

sedangkan yang diakibatkan bukan oleh manipulasi mungkin jauh lebih kompleks. Kadar

seotonin plasma yang tinggi ditemukan pada kasus obstruksi mekanik akut yang

berhubungan dengan iskemik usus yang diduga berkaitan dengan kongesti vaskular, tetapi

tidak dijumpai pada kasus ileus paralitik maupun pseudoobstruction kronis. Studi pada tikus

menunjukkan adanya aktivitas endocannabinoid pada kejadian ileus paralitik dimana

penurunan motiliras usus yang dipicu ileus paling tidak sebagian disebabkan oleh

peningkatan kadar anandamide usus halus yang bekerja pada reseptor cannabinoid.

CB, yang terekspresi berlebihan.l faktor lain yang berperan pada terjadinya ileis

paralitikus pasca operasi adalah obat-obatan anestesi, terutama agonis opioid dan manipulasi

usus selama operasi.

Tabel 1. Perbandingan Fungsi Usus Halus dengan Usus Besar

Variabel Usus halus Usus besar

Fungsi umum Absorbsi, digesti Absorbsi air dan elektrolit,

menyimpan fese

Absorbsi Waktu yang

diperlukan untuk

mengembalikan fungsinya

setelah operasi

Hanya sebentar 48-72 jam

Saraf Parasimpatik (SP) Regulasi

ekstrinsik(meningkatkan

motilitas)

Reulasi ekstrinsik

(meningkatkan motilitas)

Saraf Simpatik (SS) Terdapat adanya gap junction Tidak dijumpai adanya gap

junction

Struktur Sistem Saraf

Intrinsik (SSI)

Ketergantungan sistem

saraf

SSI, SS, SSP SS, SP

Gerakan, saat makan Mencampur, ritmik, dan

syncytium

Mencampur dan

menggerakkan massa

Gerakan, saat puasa Migrating motor complex

(MMC)

Tidak ada MMC

Tabel. 2 Kemungkinan Mekanisme Ileus Paralitikus Pasca Operasi

Mekanisme Faktor-faktor yang terlibat

Sistem Saraf Otonom Jalur inhibisi simpatik

Sistem Saraf Usus Substansi P, Nitric oxide

Hormon-hormon dan

neuropeptida

Vasoactive intestinal peptide;corticotropin releasing factors

ligand;calcitonin gene-related peptid ligand

Inflamasi Makrofag dan infiltrasi netrofil;sitokin-sitokin, mediator

inflamasi lain

Anestesi Anestesi umum

Narkotika Opioid

MANIFESTASI KLINIK

Konsekuensi klinis ileus paralitik pasca operatif cukup besar, karena akan menimbulkan

keluhan-keluhan nyeri dan rasa tak nyaman di perut, dengan atau tanpa muntah, katabolisme

yang meningkat karena nutrisi oral terbatas, imobilasi, komplikasi pulmoner yang meningkat,

dan kebutuhan rawat inap yang lebih lama. Spektrum klinis ileus meliputi distensi abdomen,

suara usus minimal atau negatif, pasase feses atau flatus yang terlambat. Pemeriksaan

laboratorium hanya untuk mengevaluasi proses infeksi, gangguan metabolik dan elektrolit yang

menyertai. Foto polos abdomen akan menunjukkan gambaran ileus yang berupa dilatasi usus

halus dan kolon karena gas dalam usus yang berlebihan. Dengan enteroklisis zat kontras pada

ileus paralitik harus mencaoai caecum dalam 4 jam. Apabila melebihi waktu tersebut perlu

dicurigai adanya ileus obstruksi mekanik. (lihat Tabel 3). Dspst juga dilakukakan Foto abdomen

3 posisi. Tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus

halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance (gambaran seperti tulang

ikan), karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran

vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang

juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek

berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air fluid level

panjang-panjang di kolon.

PENATALAKSANAAN

Sebagian besar kasus ileus postoperatif membaik hanya dengan terapi suportif saja. Obat-obat

prokinetik juga tidak menunjukkan bukti perbaikan ileus. Pemberian cairan elektrolit untuk

hidrasi perlu diberikan, sedangkan pemasangan nasogastric tube tidak didukung data-data

penelitian yang menunjukkan bahwa pemasangan nasogastric tube mempercepat perbaikan ileus,

sehingga hanya dilakukan pada kasus-kasus yang selektif saja, seperti distensi abdomen yang

berlebihan atau muntah yang terus menerus. Keadaan sepsis yang menyertai dengan gangguan

elektrolit yang terjadi atau seperti hipokalemia, hiponatremia, atau hipomagnesemia harus

diatasi. Pemakaian narkotika pasca operasi sebaijnya digantikan dengan obat-obatantiinflamasi

non sterois. Penelitian menunjukkan bahwa resolusi ileus lebih cepar pada pasien yang diberikan

ketorolac daripada morfin. Tidak ada parameter klinik yang bisa dipakai sebagai tanda pasti

resolusi ileus, sehingga seorang klinisi dituntut menilai status pasien secara keseluruhan meliputi

penilaian fungsi usus dan kebutuhan nutrisi yang operasi adalah dengan memberikan diet enteral

seawal mungkin pada periode pasca operasi yang akan mempercepatperbaikan ileus yang terjadi,

meskipun tidak semua pasien bisa mengakomodasi diet ini. Gum chewing pasca operatif juga

menunjukkan percepatan perbaikan ileus pasca operasi, yang diduga melaluimekanisme

cephalic-vaga. Laporan pasien bahwa dia sudah flatus, ada suara usus dan buang air besar, bisa

membantu tetapi perlu dievaluasi secara klinik karena belum tentu merupakan tanda perbaikan.

Tabel 3. Perbandingan Manifestasi Klinis Tiga Tipe Ileus

Ileus paralitik Pseudo-obstruction Obstruksi mekanik

Simptom Nyeri perut ringan,

kembung, mual,

muntah, konstipasi

Kram perut,

konstipasi, mual,

muntah , anoreksia

Kram perut,

konstipasi, mual,

muntah, anoreksia

Pemeriksaan fisik Suara usus negatif Borborymi, timpanik, Borborygmi,

(silent abdomen),

distensi, timpanik

gelombang peristaltik,

suara usus hipoaktif

atau hiperaktif,

distensi, nyeri lokal

gelombang peristaltik,

suar-suara ususpitch

tinggi (metallic

sound), distensi, nyeri

lokal

Foto polos rontgen Dilatasi usus halus

dan besar, elevasi

diafragma

Dilatasi terbatas pada

usus besar, diafragma

meninggi

Loop-loop seperti

busur berpola seperti

tangga, sedikitnya gas

pada kolon distal dari

lesi, diafragma

meninggi sedikit, air

fluid level

- Pengobatan dan Terapi Medis

a. Pemberian anti obat antibiotik, analgetika,anti inflamasi

b. Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut

c. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot

d. Bedrest

- Konservatif

    • Penderita dirawat di rumah sakit.

    • Penderita dipuasakan

    • Kontrol status airway, breathing and circulation.

    • Dekompresi dengan nasogastric tube.

    • Intravenous fluids and electrolyte

    • Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan

- Operatif

Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis

sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan

teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. Laparatomi

Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia

(demam), lokal tenderness dan guarding, rebound tenderness. Nyeri lokal, hilangnya

suara usus lokal, untuk mengetahui secara pasti hanya dengan tindakan laparatomi.

(sumber :

- Rani, Aziz. Buku ajar Gastroenterohepatologi Edisi I. 2011. Jakarta pusat:

Interna Publishing

- www. Medicastore.com )