BAB I

PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia, ileus obstruksi

paling sering disebabkan hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan

oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. (1)

Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar.

Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda

pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi

usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan

obstruksi usus halus lebih ditujukan kepada dekompresi dan menghilangkan penyebab

untuk mencegah kematian. (2)

Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomis seperti

volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih

kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang

cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat

tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien

tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan

sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu

rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. (3)

Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka

hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh

ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien.

Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut akan empengaruhi

manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus , Faktor-faktor

tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah

lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami

operasi dengan pasien dan yang ditangani secara konservatif. (3)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi

usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus Obstruktif adalah

kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik.  Ileus

Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara. (2,4,5)

Gambar 1. Distended small bowel (14)

2.2 Klasifikasi

1. Ileus Mekanik

Ø Lokasi Obstruksi

Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum

Letak Tengah : Ileum Terminal

Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Ø Stadium

Parsial : menyumbat lumen sebagian

Simple/Komplit: menyumbat lumen total

2

Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6

2. Ileus Neurogenik

Ø  Adinamik : Ileus Paralitik

Ø  Dinamik : Ileus Spastik

3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia (2,3)

2.3 Etiologi

Penyebab obstruksi pada usus halus dapat dibagi menjadi 3 yaitu obstruksi pada

ekstraluminal, obstruksi intrinsik dan obstruksi intraluminal. Obstruksi ekstraluminal

misalnya adhesi, hernia, karsinoma dan abses. Obstruksi intrinsik pada dinding usus

seperti tumor primer. Dan obstruksi intraluminal seperti enteroliths, gallstones dan

adanya benda asing. (1)

Penyebab tersebut :

1. Lesi ekstrinsik pada dinding usus

Adhesi (postoperative)

Hernia (inguinal, femoral, umbilical)

Neoplasma

Abses intraabdominal

2. Lesi intrinsik

Kongenital (Malrotasi, kista)

Inflamasi (Chron’s Disease, Divertikulitis)

Neoplasma

Traumatik

Intusepsi

3. Obstruksi intraluminal

Gallstone

Enterolith

3

Adhesi, hernia inkarserata dan keganasan usus besar paling sering menyebabkan

obstruksi.Pada adhesi, onsetnya terjadi secara tiba - tiba dengan keluhan perut membesar

dan nyeri perut. Dari 60% kasus ileus obstruksi di USA, penyebab terbanyak adhesi yaitu

pada operasi ginekologik, appendektomi dan reseksi kolorektal.

Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal

dari rongga peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Adhesi

dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal atau multipel. (6,7,8)

Terdapat juga etiologi ini di bagikan berdasarkan klasifikasi ileus obstruksi itu sendiri.

Berdasarkan pembagian tersebut etiologi ileus obstruksi dapat di bagi seperti

berikut :

2.3.1. Ileus Obstruktif

adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan

mekanik (17)

a. Hernia Inkarserata

b. Non Hernia

i. Penyempitan lumen usus

Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis.

Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan.

Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

ii. Adhesi

iii. Invaginasi

iv. Volvulus

v.Malformasi Usus

2.3.2 Ileus Paralitik

adalah keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus karena usus tidak

dapat bergerak (mengalami dismolititas). pasien tidak dapat buang air besar. (13)

Penyebab:

a. Pembedahan Abdomen

b. Trauma abdomen

4

c. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis

d. Pneumonia

e. Sepsis

f. Serangan Jantung

g. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium

h. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot polos

i. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi

j. Mesenteric ischemia (3,4,5)

2.3.3 Ileus pada Anak

2.3.3.1 Obstruksi intestinal akut pada anak

Insidensi 1: 20.000. Penyebab tersering adalah atresia congenital dan stenosis. Dapat juga

disebabkan Volvulus Neonatorum, meconium ileus dan Hirschprung.

Atresia congenital: Variasi insidensi berdasarkan lokasi anatomis:

Duodenum-35%

Jejunum-15%

Ileum-25%

Colon ascenden-10%

Banyak tempat-15%

Atresia / stenosis duodenum

Atresia disebabkan intrauterine vascular accident yang terjadi saat masa akhir kehamilan.

Gejala ditunjukkan obstruksi komplit, keluhan muntah yang menetap sejak lahir. Ada

atau tidaknya cairan empedu tergantung apakah terdapat sekat yang menghalangi pada

papilla duodeni. Perut akan terlihat distensi namun dapat terlihat gerakan peristaltis pada

LUQ. Atresia terjadi setinggi Ampulla Vateri. 30% berhubungan dengan kelainan

kongenital Down Syndrome. Gambaran radiologi klasik, double bubble appearance.

Penananganan bedah dengan Duodenojejunostomy

Meconium ileus

Kelainan ini merupakan manifestasi dari cystic fibrosis. Meconium bersifat menarik air

oleh adanya enzim pancreas. Ileum terminal akan terisi meconium dan mucus yang

5

menyebabkan pengentalan yang progresiv. Meconium yang mengental ini dapat teraba

sebagai rubbery swelling.

Pada gambaran radiologi akan menunjukkan gambaran usus halus yang distensi,

dan gambaran berbelang-belang (mottling). Gambaran fluid level jarang terlihat. Pada

keadaan yang disebabkan oleh defek genetic autosomal resesif dapat ditemukan pada

riwayat penyakit keluarga.

Sebanyak 40% dari kasus berhubungan dengan komplikasi dari volvulus

neonatorum, atresia atau meconium peritonitis. Untuk keadaan ini dengan distensi

bagian proximal usus yang signifikan membutuhkan tindakan laparotomy segera. Jika

tidak demikian maka dilakukan gastrografin atau mypaque enema untuk memastikan

diagnosis. Cairan radio opaque akan melewati ileum dengan mudah bila dapat

mengencerkan obstruksi meconium dan bekerja karena osmolaritas yang tinggi dan

detergen action. Jika prosedur ini gagal maka ini merupakan indikasi laparotomi. Pada

kondisi tertentu sulit untuk membedakan meconium ileus dengan Hirschprung’s disease

jika mengenai semua colon.

Necrotising enterocolitis

Penyakit ini merupakan fenomena yang umum dari bayi prematur. Resiko meningkat

tergantung dari proporsi dari berat badan bayi yang berhubungan dengan hypoxia,

hypothermia, hypotensi dan a.umbilical cannulation. Ileum, caecum, kolon distal, dan

keseluruhan kolon yang terkena mengalami nekrosis mucosal dan transmural.

Klinis pada bayi berisiko tinggi biasanya menunjukkan bilious vomiting, distensi

abdominal, letargi. Abdomen teraba lembut. Radiologi terdapat pneumatosis intestinalis

atau free intraperitoneal air.Penangan yang utama adalah resusitasi dengan cairan

intravena kemudian dilanjutkan dengan operasi laparotomi. Angka kematian pada kasus

ini adalah 25% dengan 10-30% menyebabkan striktur kolon.(22)

2.3.3.2 Obstruksi intestinal kronis pada anak

Disebabkan oleh:

Intramural – impaksi fekal

Mural – Karsinoma Kolorektal, Divertikulitis, Striktur (Crohn’s disease,

Ischaemia, Anastomotic stenosis

6

Ekstramural – adhesi (hanya pada usus kecil, deposit metastatic, endometriosis

Fungsional – Hirschprung’s disease, idiopathic megacolon, pseudo-

obstruction(22)

2.4 Patogenesis

Secara garis besar, obstruksi usus disebabkan oleh 2 faktor :

2.4.1. Faktor mekanis:

Obstruksi mekanis terjadi karena 3 hal :

1.      Penyempitan lumen usus

Ada 3 sebab terjadinya penyempitan :

a. Striktura dinding usus, bisa disebabkan karena :

i.      Penyebab kongenital

Contoh : atresia, stenosis, imperforate anus (lubang anus tidak ada)

ii.      Penyebab acquired

Oleh peradangan, trauma, gangguan vaskuler pada dinding dan ada

tumor pada dindingnya

b. Obturasi (sama sekali tertutup)

c. kompresi dari luar usus (contoh tumor, Bouveret’s syndrome, dll)

Bouveret’s syndrome merupakan obstruksi dari saluran di gaster oleh batu

empedu yang besar yang mendesak bulbus duodenum melewati fistula biliogastric

atau biliodudenal biasanya terjadi pada pasien tua dengan kondisi medis yang

buruk.(19)

Ileus oleh batu empedu termasuk jarang, kebanyakan batu empedu masuk

ke saluran pencernaan ,melalui cholecysto-enteric fistula yang dapat lewat secara

spontan. Obstruksi biasanya yerjadi pada ileum terminal (90%) dan sedikit pada

duodenum (3%). Diferensial diagnosis dari obstruksi aliran gaster termasuk

divertikula, benda asing, ulkus fibrotik dan neoplasia. Klinis menunjukkan trias

non spesifik seperti nyeri epigastrium, mual dan muntah.(18)

7

Untuk mendiagnosis Bouveret's syndrome dapat menggunakan trias yaitu:

distensi lambung, pneumobilia, dan ectopic-opaque gallstone pada foto polos

abdomen.(17)

Gambar 2.Gambaran radiologi menunjukkan impresi ekstrinsik (tanda panah) dari batu empedu (16)

Gambar 3.CT scan menunjukkan pneumobilia (panah) and kalsifikasi batuempedu (tanda panah besar) pendesakan bulbus duodenum (tanda panah kecil).(16)

Terapi bedah termasuk cholecystectomy dan perbaikan duodenum untuk

membuang batu dengan merobek chocystoduodenal fistula atau melalui duodenotomy.

Penangangan bedah secara perlahan berubah dari prosedur yang radikal dengan

pengangkatan kantung empedu dan perbaikan cholecystoduodenal fistula yang diperbaiki

dengan melakukan enterotomy dan ekstraksi batu.(17)

8

Bouveret’s syndrome dilaporkan terjadi paling banyak pada wanita (65%) dengan

umur rata-rata 69 tahun. Kasus ini biasanya terdiagnosis dengan endoskopi saluran

pencernaan atas yang didukung oleh pemeriksaan USG. Ukuran batu yang pernah

dilaporkan pada Bouveret’s syndrome biasanya diameternya lebih besar dari 2,5

cm,sedangkan jika ukuran batu lebih kecil tidak akan menyebabkan sumbatan.(18)

Gambar 4.Gambar pilorus, tampak massa dalam bulbus duodenum (17)

Gambar 5.Tampak massa kalsifikasi pada duodenum (17

2.      Adhesi (perlekatan) dan adanya band (ada jaringan seperti tali). Bisa terbentuk

secara kongenital atau peradangan, traumatic, atau neoplasma

3.      Hernia interna

Ada tiga mekanisme kelainan perkembangan yang dapat menimbulkan hernia interna,

yaitu :

1. Abnormalitas fiksasi retroperitoneal dari mesenterium yang mnyebabkan kelainan

posisi dari usus (dikenal sebagai hernia mesokolika dan paraduodenal)

2. Abnormalitas dari fossa atau foramina usus besar (hernia foramen Winslow dan

hernia supravesika)

3. Permukaan mesenterium yang abnormal yang disertai dengan pembukaan abnormal

dari orificiumnya sehingga menimbulkan herniasi usus (hernia mesenterika).

9

Hernia Mesokolika / Paraduodenal

Hernia mesokolika merupakan hernia dimana terjadi herniasi dari usus kecil di belakang

mesokolon. Keadaan ini terjadi sebagai akibat dari malrotasi midgut. Hernia mesokolika

dibagi menjadi hernia mesokolika kanan dan hernia mesokolika kiri.

Gejala klinis dari hernia mesokolika sama dengan gejala obstruksi usus kecil.

Foto rontgen dengan kontras barium menunjukkan adanya kelainan letak usus kecil pada

sisi kanan maupun sisi kiri abdomen. Pemeriksaan CT scan dengan menggunakan

medium kontras intravena menunjukkan adanya kelainan letak dari pembuluh darah

mesenterika.

Penanganan operatif dari pasien dengan hernia mesokolika adalah insisi dari peritoneal

lateral sepanjang kolon kanan dengan refleksi dari kolon kanan dan caecum ke kiri.

Sedangkan penanganan untuk pasien dengan hernia mesokolika kiri meliputi insisi dari

perlengketan peritoneum dan adhesi sepanjang sisi kanan vena mesenterika inferior

disertai dengan reduksi dari usus kecil yang mengalami herniasi dari bagian bawah vena

mesenterika inferior. Vena kemudian dikembalikan ke posisi normalnya pada sisi kiri

dari dasar mesenterium usus kecil. Leher hernia ditutup dengan penjahitan peritoneum

yang berbatasan dengan vena ke dalam retroperitoneum.

10

Selain jenis-jenis hernia interna yang telah disebutkan di atas, ada beberapa jenis hernia

interna yang terjadi bukan karena kelainan kongenital, tetapi merupakan kelainan yang

didapat. Hernia interna didapat terjadi akibat adanya defek mesenterium setelah prosedur

operatif atau setelah trauma. Penyebab tersering adalah penutupan tidak sempurna dari

defek mesenterium setelah operasi gastrojejunostomi, kolostomi, ileostomi, maupun

reseksi usus. Adanya lubang pada mesenterium memungkinkan herniasi dari usus kecil

ke dalam mesenteric rent dan menyebabkan timbulnya obstruksi intestinal. Pilihan terapi

pada pasien-pasien hernia interna didapat adalah dengan reduksi dari usus kecil yang

mengalami herniasi dan menutup defeknya. Apabila usus yang mengalami herniasi sudah

non viable, maka dapat dilakukan reseksi dari segmen usus yang bersangkutan.

4.      Volvulus

5.      Intussusepsi (2,3)

Intususepsi merupakan prolaps / masuknya satu segmen usus (intususeptum) ke

dalam segmen usus lain (intususipien) yang berdekatan. Pada daerah usus yang

mengalami intususepsi, akan terjadi pembengkakan, penekanan pembuluh darah pada

usus, dan iskemia. Hal ini menyebabkan perdarahan pada mukosa dan pengeluaran

mukus, yang tampak pada feses sebagai "red current jelly stool".

90% intusepsi merupakan kelainan idiopatik dan banyak dijumpai pada anak-

anak berusia 3 bulan hingga 6 tahun. Insidensinya terjadi 1-4 anak dalam setiap 1000

kelahiran hidup. Anak laki-laki lebih sering terkena intususepsi dibanding anak

perempuan dengan perbandingan 3:1. Pada pasien-pasien yang berusia lebih dari 4 tahun,

rasio terjadinya intususepsi pada laki-laki dibanding perempuan bisa mencapai 8:1.

Intususepsi ditandai dengan adanya kolik abdomen tiba-tiba disertai muntah-

muntah, yang dapat berlangsung hingga 20 menit. Gejala ini dapat disertai dengan BAB

cair, berdarah, disertai lendir (red current jelly stool). Sebelum serangan terjadi, anak

tampak normal dan sehat. Namun seiring dengan meningkatnya progesifitas penyakit,

anak menjadi tampak letargi. Pada pemeriksaan fisik, biasanya didapatkan abdomen yang

pada awalnya teraba lembut, namun lama kelamaan semakin tegang. Dapat ditemukan

massa pada kuadran kanan atas abdomen atau di epigastrium, namun di kuadran kanan

bawah abdomen kosong (Dance’s sign). Massa ini dapat dilihat pada foto polos

11

abdomen, tetapi akan lebih jelas jika dilihat dengan menggunakan bantuan kontras

enema.

Penanganan intususepsi dapat dilakukan secara non bedah maupun bedah.

Penanganan non bedah dilakukan dengan cara reduksi dengan bantuan kontras enema.

Jika cara ini tidak berhasil, maka dilakukan penanganan bedah. Penanganan bedah

dilakukan dengan cara mengeksplorasi rongga abdomen melalui insisi pada kuadran

kanan bawah, lalu dicari segmen usus yang mengalami intususepsi. Kemudian, dilakukan

milking out pada intususeptum agar terlepas dari intususipien. Jika kedua cara di atas

tidak berhasil, maka dilakukan reseksi pada segmen yang mengalami intususepsi.

Intususepsi Pada Kuadran Kiri Bawah(http://www.emedicine.com/emerg/images/756148-802424-1040tn.jpg)

6. Gallstone ileus

Enterolith obstruction (Gallstone ileus)

Penyakit ini sering pada wanita tua setelah mengalami Cholecystitis acuta. Secara

klinis terdapat riwayat obstruksi intermiten dan pada foto BNO terdapat massa kalsifikasi

pada fossa iliaca kanan dengan udara pada tractus biliris.

12

Saat operasi dapat dilakukan proximal enterotomy untuk membuang batu. (Brown, 2002)

Gambar 6. Penyebab Obstruksi mekanis (14)

2.4.2. Faktor persarafan (gangguan persarafan usus):

Obstruksi karena gangguan pada saraf, ada 2 bagian :

1.      Paralitik ileus (adynamik)

Ogilvie Sindrom

Ogilvie sindrom atau acute colonic pseudo obstruction (ACPO) merupakan

gangguan klinis dengan tanda, gejala dan gambaran radiologi menunjukkan

obstruksi akut pada usus besar tanpa bukti adanya obstruksi. Colon dapat berdilatasi

sangat hebat sehingga menimbulkan risiko terjadinya perforasi, peritonitis dan

kematian. (Remy,2008)

Patofisiologi : Saraf parasimpatis menyebabkan terjadinya peristaltik usus.

Sedangkan saraf simpatis menyebabkan inhibisi gerakan usus dan kontraksi

sphincter. Saraf parasimpatis sakral (S2-5) memberikan persarafan ke Colon

descendens dan Rectum. Gangguan pada sistem persarafan ini menyebakan

terjadinya adinamik pada Colon distal yang mirip Hirschsprung, tetapi pada kasus

ini, sel ganglion normal. (Remy, 2008)

13

Etiologi :

Penyakit paru berat

Gangguan elektrolit berat (hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi,

hipomagnesemi)

Gangguan jantung berat

Keganasan

Obat-obatan (narkotik, antikolinergik, clonidine, amphetamine, fenotiazine,

steroid)

2.      Spastik ileus (dynamik)

2.4.3. Faktor Vaskular :

Obstruksi karena gangguan aliran darah dinding usus :

Contoh karena trombosis dari mesenterium atau embolism

Trombosis dan embolism adalah 2 hal yang berbeda, persamaannya adalah keduanya

membuat darah membeku. Perbedaannya :

Emboli = berasal dari tempat yang jauh lalu nyangkut di pembuluh darah yg

menyempit

Trombosis = darah membeku karena di tempat itu sendiri ada gangguan

Iatrogenik

þ  Biasanya ileus atau obstruksi karena pengaruh obat-obatan

þ  Contoh : hipokalemia à paralitic ileus, obat antihipertensi, obat spasmolitika

2.5 Patofisiologi

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa

memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau

fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari

permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian

intermitten, dan akhirnya hilang.

Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus dapat dilihat pada. Lumen

usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas

14

yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air

dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke

dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan

intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai

merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini

adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi,

pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.

Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi

cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah

iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi

toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk

menyebabkan bakteriemia. (3,4,5,9)

2.5.1 Obstruksi Mekanik Simpel

Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler

dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul

dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi,

dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun,

dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan

sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi

sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi,

peritonitis, dan kematian.

2.5.2 Obstruksi Strangulata

Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan

dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi

biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri,

menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis,

memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

15

2.6 Manifestasi Klinis

1. Subyektif - Anamnesis

Gejala Utama:

Ø  Nyeri-Kolik

Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus

Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

Ø  Muntah

Stenosis Pilorus : Encer dan asam

Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan

Obstruksi kolon : onset muntah lama.

Ø  Perut Kembung (distensi)

Konstipasi

Tidak ada defekasi

Tidak ada flatus (2)

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali

menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air

besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat

nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus

pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai

ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah. (3,7)

2. Obyektif - Pemeriksaan Fisik

A. Strangulasi

Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:

Takikardia

Pireksia (demam)

Lokal tenderness dan guarding

Rebound tenderness

16

Nyeri local

Hilangnya suara usus local

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi

B. Obstruksi

Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal,

femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi

dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila

ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising

usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi

Hipertimpani

Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

Feses yang mengeras : skibala

Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Radiologi

Foto Polos:

Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-

fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium

enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan

volvulus.

C. Paralitik

17

Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen

yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran

udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level. (3)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1. Laboratorium

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,

tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam

resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya

ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal.

Peningkatan serum amilase sering didapatkan.Leukositosis menunjukkan adanya iskemik

atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan

27% - 44% pada obstruksi non strangulata.

Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat

ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan

alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda

shock, dehidrasi dan ketosis. (3)

2.7.2. Radiologis

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level”

pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos

abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan

sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran “step ladder dan air fluid level”

terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi

stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang

reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak

menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena dapat

menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi.

18

CT scan kadang - kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi

usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada

obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. (8,9)

GGambar 7. Gambaran step ladder dan air fluid level (15)

2.8 Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan,

menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan

syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi

usus kembali normal

Resusitasi

19

Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda

vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami

dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan

intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan

memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian

cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT

digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila

muntah dan mengurangi distensi abdomen.

Farmakologis

Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai

profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk

mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul

dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.

Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi. (3,8,10)

Tindakan operasi berdasarkan situasi :

Situations necessitating emergent operation

Incarcerated, strangulated hernias

Peritonitis

Pneumatosis cystoides intestinalis

Pneumoperitoneum

Suspected or proven intestinal strangulation

Closed-loop obstruction

Nonsigmoid colonic volvulus

Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs

Complete bowel obstruction

Situations necessitating urgent operation

Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are

started

20

Failure to improve with conservative therapy within 24—48 hr

Early postoperative technical complications

Situations in which delayed operation is usually safe

Immediate postoperative obstruction (3)

Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka

tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal

sangat diperlukan.

Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi

ileus.

(a) Koreksi sederhana (simple correction).

Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari

jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi

atau pada volvulus ringan.

(b) Tindakan operatif by-pass.

Membuat saluran usus baru yang “melewati” bagian usus yang tersumbat,

misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,

misalnya pada Ca stadium lanjut.

(d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus

untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,

invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-

kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri

maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-

mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan

anastomosis. (3)

2.9 Pasca Bedah

Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus

yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang

21

terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan

tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca

bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar

bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien,

sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.

Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca

bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga

keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca

bedahnya.

Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring

pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. Bahaya lain

pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya

mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum

luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. (13)

2.10 Komplikasi

Komplikasi dari ileus antara lain terjadinya :

o   nekrosis usus, perforasi usus,

o    Sepsis,

o   Syok-dehidrasi,

o   Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi,

o   Pneumonia aspirasi dari proses muntah,

o   Gangguan elektrolit,

o    Meninggal (10,11)

2.11 Prognosis

o   Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat

segera dilakukan.

22

o Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau

komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3

o   Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat. (10,11)

23

DAFTAR PUSTAKA

1. dr. Niko M. Mana f dan dr. H. Kartadinata : Obstruksi Ileus di Cermin Dunia

Kedokteran No. 29, 1983.

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_ObstruksiIleus.pdf/06_ObstruksiIleus.html.

2. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003.

Hal: 181-192

3. Anonymous. Ileus. [Online].2007 September 13 [cited 2008 May 19];[6 screens].

Available from:URL:http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html.

4. Anonym. Mechanical Intestinal Obstruction. http://www.Merck.com.

5. Anonym. Ileus. http://www.Merck.com.

6. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mttox

KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern surgical

practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;2004. p.1323 - 1342.

7. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D,

Giannopoulos P,et al. Acute mechanical bowel obstruction:clinical presentation,

etiology, management and outcome. World Journal of gastroenterology. 2007 January

21;13(3):432-437. Available from:URL:http://www.wjgnet.com

8. Naude GP. Gastrointestinal failure in the ICU. In: Bongard FS, Sue DY, editors. A

lange medical book Current critical care diagnosis and treatment. 2nd ed. New York :

McGraw-Hill;2003. p. 383-88.

9. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A.,

McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994.

10. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2008 June 2];[6

screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com

11. Manif Niko, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran No.29 [Online].

1983 [cited 2008 May 16];[3 screens]. Available from:

URL:http://www.portalkalbe.com/files/obstruksiileus.pdf.

12.http://drlizakedokteran.blogspot.com/2008/01/tidak-bisa-buang-air-besak-karena-

usus.html

24

13. http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/16/penanganan-pasien-post-laparatomy

atas-indikasi-ileus-obstruksi-di-icu/

14.http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://yayanakhyar.files.wordpress.com/200

8/05/cause-of-bleeding-and-obstruction-small-

15.http://images.google.co.id/imgres?imgurl=http://online-media.uni-

marburg.de/radiologie/bilder/gastro/ileus4.jpg&imgrefurl=http://online-media.

16.http://www.ajronline.org/cgi/content/full/181/3/828#FIG3

17.http://www.ingentaconnect.com

18.http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2034582

19.http://www.wjgnet.com/1007-9327/9/2873.asp

20.Remy, P. 30 juli 2008 Ogilvie Syndrome www.emedicine.com

21.Brown, Steven. 2002. Intestinal obstruction. www.sciencedirect.com

22. Winslet , M. C. 2000. Intestinal Obstruction. In: Short Practice in Surgery, 23rd

Edition, Bailey and Love. Chapter 58, Oxfort University: UK, 1058-1075.

23. Hodin, R.A., Matthews, J.B. 2003. Small Intestine. In : Norton, J.A., et al. Essential

Practice of Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. New York : Springer-

Verlag Inc. p. 257-8.

24.Townsend, J.R., Beauchamp, R.D., Evers, B.M., Mattox, K.L. 2004. Mesentery and

Omentum. In : Townsend, J.R., Beauchamp, R.D., Evers, B.M., Mattox, K.L. Sabiston

Textbook of Surgery 17th edition, The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

Philadelphia : Elsevier Saunders. p. 1190-1

25