Bagian Keperawatan Gawat DaruratProgram Pendidikan Profesi NersSTIKes Mega Rezky Makassar

RESUME15 Mei 2012

LAPORAN ANALISA KASUS PADA TN. F DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Disusun Oleh:

Sisilia Resti L. D. Sarira, S.Kep11 3145 201 050

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Ners

Bagian Keperawatan Gawat DaruratSTIKes Mega RezkyMakassar

2012

LAPORAN ANALISA KASUS

I. Identitas KlienNama : Tn. IUmur : 40 tahunAlamat : Jl. Kostan no.22C TorajaJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : KaryawamTgl masuk : 14 Mei 2012Tgl pengkajian : 15 Mei 2012

II. Tindakan Pra Hospital :a. CPR : - g. Nasopharingeal Airway: -b. Oksigen: h. Suction : -c. Infus : i. Bebat Tekan : -d. NGT : - j. Bidai : -e. ETT : - k. Penjahitan :-f. Oropharingeal Airway: - l. Obat-obatan:-

III. Triagea. Keluhan utama : nyeri pada rahang bawahb. Riwayat keluhan utama : dialami sejak ±1 minggu yang lalu akibat

kecelakaan lalu lintas. Riwayat pingsan (+) post trauma ±5 menit, riwayat muntah (-).P : terputusnya kontinuitas tulangQ : Nyeri seperti tertusuk-tusukR : pada daerah rahang bawahS : Nyeri sedang dengan skala 6T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut digerakkan

c. Tanda-tanda vital :TD (130/80 mmHg)N (88x/i)RR (20 x/i)S (36,5°C)

IV. Pengkajian PrimerAirway :

Jalan napas paten Tidak ada distress pernapasan Tidak ada bunyi napas tambahan

Breathing : Frekuensi napas 22x/i Pergerakan dinding dada simetris Pernafasan : vesikular Tidak ada bunyi napas tambahan Tidak ada sianosis

Circulation : Tekanan darah 130/80 mmHg Akral teraba hangat

Disintegrity : GCS 15 (E4 M5 V5) Pupil isokor kanan/ kiri : reflex pupil terhadap cahaya(+) Kekuatan otot 5 5/ 5 5

V. Pengkajian sekunder1) Riwayat keperawatan : klien mengatakan sebelumnya telah pernah dirawat

dirumah sakit elim toraja. 2) Pemeriksaan Fisik :

a. Kepala dan rambut Penyebaran rambut merata dan teratur Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus

hitam dan tidak mudah dicabut Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b. Telinga Kemampuan mendengar klien baik Inspeksi :

o Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen

o Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi Palpasi :

oTidak ada nyeri tekanc. Mata

Inpeksi :oSimetris kiri dan kananoTidak ada strabismus dan nigtasmusoKonjuntiva tidak anemisoSklera tidak ikterik

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Hidung Klien dapat membedakan bau

Inspeksi :o Simetris kiri dan kanano Tidak terdapat polip

Palpasi :o Tidak ada nyeri tekano Tidak ada massa

e. Wajah Ekspresi wajah meringis kesakitan pada bagian rahang bawahRegion Orbita : tampak ada luka terjahit ukuran 4 cm, edema (-), hematoma (-), ada nyeri tekan.Region cavum oris : tampak deformitas pada gigi mandibula, maloklusi (+), ada nyeri tekan.

f. Leher Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta

tidaka ada nyeri tekang. Dada

Inspeksi : Bentuk dada : simetris kiri dan kanan Palpasi : tidak Terdapat massa dan pembesaran, tidak

nyeri pada payudara kanan dan kiri. Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak Auskultasi : Suara napas ronchi (-): Vesikuler

h. Abdomen Ispeksi : Simetris kiri dan kanan Auskultasi ; Bising Usus 6 x/i Palpasi : tidak terdapat udema, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada kelainan tulangi. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 28 TPM

Ekstremitas bawah : Kedua kaki sebelah kanan dapat digerakkan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada edema

VI. Pemeriksaan Penunjang : -

VII.Terapi Medikasi

Ranitidin1 amp / 12 jam/IV Ketorolac 1 amp / 8 jam 1 amp / IV Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

Betadine kumur 4x1

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS :

Klien mengeluh nyeri pada rahang bawahnya

DO :

Nampak respon emosional terhadap nyeri (gelisah, mengerutkan muka, muka nampak meringis)

P : terputusnya kontinuitas tulang

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : pada daerah rahang bawah

S : Nyeri sedang dengan skala 6

T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut digerakkan

Membatasi gerakan pada area nyeri

Nyeri

2 Data Subjektif : Klien mengatakan nyerinya

bertambah bila berbicara atau mengerakkan rahangnya

Data Objektif : Pada saat bicara klien Nampak

berhati-hati Bicara tidak jelas Tampak ada deformitas pada

gigi mandibula

Perubahan komunikasi verbal

3 Faktor Risiko :

Terdapat luka jahitan di region orbita

Risiko tinggi terhadap infeksi

VIII. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan

DS :

Klien mengeluh nyeri pada rahang bawahnya

DO :

Nampak respon emosional terhadap nyeri (gelisah, mengerutkan muka, muka nampak meringis)

P : terputusnya kontinuitas tulang Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : pada daerah rahang bawah S : Nyeri sedang dengan skala 6 T : Nyeri hilang timbul, bertambah nyeri bila mulut

digerakkan2. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan rasa nyaman

Data Subjektif : Klien mengatakan nyerinya bertambah bila berbicara atau

mengerakkan rahangnyaData Objektif :

Pada saat bicara klien Nampak berhati-hati Bicara tidak jelas Tampak ada deformitas pada gigi mandibula

3. Resiko Infeksi b/d adanya port’d entry mikoorganisme

Faktor Risiko :

Terdapat luka jahitan di region orbita

IX. Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasional1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Tujuan : keluhan nyeri berkurang & menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi & aktivitas terapeutik sesuai indikasiTindakan keperawatan dan Rasional :a. Mengkaji tingkat nyeri

Rasional : untuk mengetahui intervensi yang tepat selanjutnyab. Mempertahankan tirah baring

Rasional : meminimalkan respon nyeric. Membatasi aktivitas klien

Rasional : meminimalkan respon nyeri & mengurangi peningkatan TD d. Memberi tindakan yang nyaman : posisi supine

Rasional : meminimalkan respon nyerie. Mengajarkan klien tehnik manajemen nyeri (latihan napas dalam,

distraksi)Rasional : mengalihkan perhatian terhadap nyeri

f. Kolaborasi pemberian obat analgetik Rasional : meminimalkan respon nyeri

2. Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaknyaman pada bagian mulutTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat berkomunikasi dengan baikKriteria hasil : pasien akan menetapkan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikana. Menentukan luasnya ketidakmampuan untuk berkomunikasi

Rasional : Tipe cedera/ situasi individual akan menentukan kebuthan yang memerlukan bantuan

b. Memberikan pilihan cara komunkasi menggunakan alatRasional : Memampukan pasien untuk mengkomunikasikan kebutuhan atau masalah

c. Memvalidasi arti upaya komunikasi gunakan ya atau tidakRasinal : Batasi frusteasi dan kelelahan yang dapat terjadi pada percakapan lama

d. Antisipasi kebutuhan pasien Rasional : Menurunkan ansietas dan perasaan tidak berdaya

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya port’d entry mikroorganismeTujuan : tidak terjadi infeksi

Tindakan keperawatan dan rasional :a. Melakukan perawatan/ tindakan steril & perawatan luka sesuai protokal

Rasional : mencegah infeksi sekunder & mempercepat penyembuhan lukab. Mengajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas area luka

Rasional : meminimalkan kontaminasic. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic

Rasional : antibiotika spectrum luas dpt digunakan secara profilaksis untuk mencegah infeksi.

d. Menganalisis hasil pemeriksaan laboratoriumRasional : menilai terjadinya infeksi pada derah luka

e. Mengobservasi tanda-tanda vital & tanda-tanda peradangan local pada lukaRasional : mengevaluasi perkembangan masalah klien

X. Evaluasi Diagnosa I : Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tulangS : - Klien mengatakan masih nyeri O :- Ekspresi wajah tampak masih meringis- Tampak sering memegang daerah yang nyeri- Skala nyeri 6- Pemberian analgetik Ketorolac 1 ampA : Masalah nyeri belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Diagnosa II : Perubahan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidaknyaman pada bagian mulutS: -O: - Tampak klien berhati-hati pada saat berbicara- Pada saat berbicara terdengar tidak jelas

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Diagnosa III : Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya port’d entry mikroorganisme

S: -O : - tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi

- merawat luka dengan prinsip steril- pemberian obat inj. Ceftriaxone 1 grA: masalah teratasiP: pertahankan intervensi