FORMULIR 1 : PENILAIAN RISIKO

NOMOR POKOK KEGIATAN DAN LOKASI

POTENSI BAHAYA AKIBAT KECELAKAAN &

PAK

1 2 3 41. Lantai pintu keluar masuk ke

ruang Instalasi Laundry- Lantai masuk pintu curam dan

licin- Terpeleset

2. Pengangkutan linen - Muatan linen berlebihan- Roda troly rusak

(Ergonomi)

- Terkilir- Ergomomi

3. Penerimaan dan penimbangan - Terkena linen kotor berinfeksi- Terkena cairan tubuh (darah,

feses, muntahan ) (Biologi)- Terbawanya benda tajam

/jarum/alat operasi dll (fisik)

- Hepatitis, Paru – paru (PAK)

- Tertusuk

4. Pencucian dan Perendaman - Terkena linen kotor berinfeksi- Terkena cairan tubuh (darah,

feses, muntahan )(Biologi)

- Hepatitis, Paru Paru (PAK)

- Terpapar detergen

- Terjepit- Tersetrum

5. Pemerasan dan Pengeringan - Partikel debu linen dari proses pengeringan (Biologi)

- Udara ruangan (fisik)

- Mesin pemeras (penutup mesin, putaran mesin)

- Listrik

- Sesak, Batuk (PAK)

- Suhu Panas- Bau debu linen- Terjepit- Terputar- Tersetrum

5. Penyetrikaan dan Pelipatan - Listrik tegangan tinggi- Mesin setrika roll press- Mesin setrika plat press

(Tersetrika)

- Udara Ruangan (Fisik)

- Partikel debu linen dari proses penyetrikaan dan Pelipatan (Biologi)

- Tersetrum- Tersetrika- Terjepit- Terluka/terbakar

- Suhu panas- Pusing

- Partikel debu

6. Penyimpanan linen dan Penyerahan distribusi linen

- Linen tertukar ruangan(Psikososial)

- Emosi kena marah (Stress)

7. Kondisi / Suasana kerja - Tekanan/target pekerjaan- Hubungan antar petugas

(psikososial)

- Kurang harmonis (Stres)

7. Sarana Prasaran

8.

9.

10.

10.

FORMULIR 1 : PENILAIAN RISIKO

Unit Kerja : Instalasi Laundry Tanggal :

Pekerjaan : Kegiatan Laundry Penilai :

NO

NOMOR POKOK KEGIATAN

POTENSI BAHAYA

AKIBAT KECELAKAAN & PAK

1 2 3 4

DATA 3 : PERALATAN, BAHAN, PERLENGKAPAN DI INSTALASI LAUNDRY

NO TEMPAT PENGGUNAANURAIAN PENGUNAAN JUMLAH

PERALATAN

BAHAN PERLENGKAPAN PRLT BHN PLKP

1 2 3 4 5 6 7 81.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

DATA 4 : DIAGRAM ALIR DI INSTALASI LAUNDRY

DATA 5 : PERATURAN /UU/STANDARY/SPO

NO. NAMA (PERATURAN,UU,STANDART/SPO)

JUDUL/TENTANG TERBIT/TAHUN

1 2 3 41.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

DATA 6 : LAPORAN KEJADIAN, KECELAKAAN, PENYAKIT AKIBAT KERJA

NO URAIAN(Kejadian, Kecelakaan, PAK)

WAKTU(TGL,TH)

JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4 5I. Kejadian :

II. Kecelakaan :

III. Penyakit Akibat Kerja :