I. PENDAHULUAN

Osteoartritis (OA) merupakan bentuk arthritis yang paling sering

ditemukan di masyarakat, bersifat kronis, berdampak besar dalam masalah

kesehatan masyarakat. Osteoartritis dapat terjadi dengan etiologi yang berbeda-

beda, namun mengakibatkan kelainan bilologis, morfologis dan keluaran klinis

yang sama. Proses penyakitnya tidak hanya mengenai rawan sendi namun juga

mengenai seluruh sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum, kapsul dan

jaringan sinovial serta jaringan ikat periartikular. Pada stadium lanjut rawan sendi

mengalami kerusakan yang ditandai dengan adanya fibrilasi, fissura dan ulserasi

yang dalam pada permukaan sendi.

Scott dan Kowalczyk (2008) melaporkan bahwa sebuah studi kohort

menemukan fitur radiologis osteoartritis lutut yang sangat umum pada orang

dewasa: 13% wanita 45 - 65 tahun (kejadian 3% per tahun). Di Arab Saudi, Al-

Arfaj dan Al-Boukai (2008) dalam penelitian cross-sectional mereka menemukan

radiografi osteoarthritis lutut di 53,3% laki-laki dan 60,9% perempuan. Sekitar

18% perempuan dan 10% laki-laki mengalami gejala osteoarthritis. Perempuan

menunjukkan tingkat rasa nyeri, cacat fisik, erilaku saat menghadapi nyeri yang

lebih tinggi dibandingkan pria dengan osteoarthritis lutut. Pada pria yang berusia

60 - 64 tahun, lutut kanan lebih sering terkena dibandingkan lutut kiri, sedangkan

lutut kanan dan kiri dapat sama-sama terpengaruh pada penderita osteoarthritis

wanta. Al-Arfaj dan Al-Boukai (2008) menemukan sendi patella yang

terlibat pada gambaran radiologi osteoarthritis adalah 80.7 % pada wanita dan

87,8% pada pria. Peneliti mengemukakan bahwa meningkatnya kejadian

osteoarthritis pada saat menopause kemungkinan dapat dikaitkan dengan faktor

hormonal (Zhang et al, 2010; Davis, 2011, Page et al, 2009).

Review sistematis, uji klinis, pedoman klinis, dan buku tersedia untuk

pembahasan mengenai osteoarthritis, namun selama sepuluh tahun terakhir,

review artikel menggenai osteoarthritis hanya terbatas pada rehabilitasi dan terapi

fisik atau menekankan pada terapi farmakologi. Meskipun review yang

komprehensif yang mencakup etiologi, epidemiologi, patologi, gambaran klinis,

diagnosis, penanda kerusakan jaringan dan pengobatan osteoarthritis dilaporkan,

1

namun tidak spesifik untuk osteoarthritis lutut. Selain itu kekuatan dari bukti dan

pedoman klinis tidak diringkas. Tujuan dari review ini adalah untuk adalah untuk

meringkas dan menyimpulkan beberapa literatur juga pedoman klinis pada

diagnosis dan pengobatan untuk osteoarthritis (Davis, 2010; Altman et al,

2011,Barron et al, 2007; Bijlsma et al, 2011).

2

II. TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Osteoarthritis (OA) merupakan penyakit sendi akibat perubahan struktur

rawan sendi dan jaringan sekitarnya yang ditandai dengan menipisnya kartilago

secara progresif yang disertai dengan pembentukan tulang baru pada trabekula

subkondral dan terbentuknya tulang baru pada tepi sendi (osteofit) (Soeroso,

dkk., 2006; Doherty et al, 2010). Kelainan utama pada OA adalah kerusakan

rawan sendi yang dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral,

pertumbuhan osteofit, kerusakan ligamen dan peradangan ringan pada

sinovium, sehingga sendi yang bersangkutan membentuk efusi (Setiyohadi,

2003).

2. Faktor Risiko

a. Faktor Sistemik 1) Usia

Usia adalah faktor risiko yang paling berpotensi untuk terjadinya

osteoarthritis. Bukti radiografik menunjukan bahwa jarang terjadi

osteoarthritis pada usia kurang dari 40 tahun. Penuaan meningkatkan

kerentanan sendi melalui beberapa mekanisme. Sedangkan pembebanan

dinamis sendi merangsang sintesis matriks kartilago oleh kondrosit

dalam tulang rawan muda, tulang rawan yang lebih tua kurang responsif

terhadap rangsangan tersebut (Felson, 2008).. 2) Jenis Kelamin

Pada suatu survei radiografik terhadap perempuan berusia kurang dari 45

tahun, hanya 2% menderita osteoarthritis, namun antara usia 45 tahun

dan 64 tahun prevalensinya 30%, sedangkan untuk yang berusia lebih

dari 65 tahun angkanya 68%. (Brandt, 2006).3) Hormon

Reseptor estrogen terdapat pada kartilago dan estrogen

mempengaruhi banyak penyakit inflamasi dengan merubah pergantian

sel, metabolisme, dan pelepasan sitokin. Perempuan perimenopause

rupanya lebih cenderung menderita arthritis inflamatorik. Ini memberi

3

kesan bahwa estrogen berperan dalam osteoarthritis. (Morehead, 2003

dalam Depkes, 2006).

4) Penyakit SistemikDiabetes melitus dapat menyebabkan komplikasi gangguan

tulang dan sendi salah satunya adalah osteoarthritis. Proses komplikasi

tersebut melalui beberapa jalur biokimiawi seperti jalur reduktase

aldosa, jalur stres oksidatif sitoplasmik, jalur protein kinase C.

Berbagai jalur biokimiawi tersebut akhirnya menyebabkan terjadinya

disfungsi endotel, mengganggu dan mengubah sifat berbagai protein

penting dan kemudian akan memacu terbentuknya sitokin

proinflamasi serta faktor pertumbuhan seperti TGF-, VEGF, IGF-1,

b-FGF. Salah satu sitokin proinflamasi kuat yang mampu menginduksi

kondrosit dan sel-sel sinovial untuk mensintesis Matrix Metalo

Proteinase adalah IL-1. IL-1 menekan sintesis kolagen tipe II dan

proteoglikan, dan menghambat transformasi faktor- pertumbuhan

yang distimulasi proliferasi kondrosit. Selain itu IL-1 juga mendorong

produksi NO, dimana efek NO terhadap kondrosit meliputi : inhibisi

produksi kolagen dan proteoglikan, aktivasi metalloproteinase,

meningkatkan kepekaan trauma oksidan lain (H2O2), menurunkan

ekspresi IL-1 reseptor antagonis, inhibisi polimerasi aktin dan sinyal

IL-1 integrin, apoptosis. IL-1 bukan hanya secara aktif meningkatkan

degradasi kartilago, tetapi juga akan menekan upaya perbaikan

(Setiawan, 2011)b. Faktor Risiko terhadap Sendi

Faktor risiko meningkatkan kerentanan sendi melalui efek lokal

dengan perubahan anatomi sendi, misalnya : beban di sendi tidak lagi

merata di seluruh permukaan sendi melainkan menunjukkan

peningkatan stres pada titik tertentu. Tiga kelainan perkembangan

jarang terjadi untuk pinggul adalah displasia bawaan , penyakit

Perthes Legg , dan slipped capital femoral epiphysis akan

menyebabkan anak tersebut mengalami distorsi panggul dan

menyebabkan osteoarthritis di kemudian hari. Trauma lutut yang akut

termasuk robekan pada ligamentum krusiatum dan meniskus

4

merupakan faktor risiko timbulnya osteoarthritis lutut (Setiyohadi,

2003).

c. Faktor Lingkungan1) Nutrisi

Fakta menunjukkan bahwa paparan terhadap oksidan bebas

secara terus menerus dalam jangka waktu lama berkontribusi terhadap

berkembangnya penyakit yang berkaitan dengan penuaan (penyakit

degeneratif), termasuk osteoarthritis. Karena antioksidan dapat

memberikan perlindungan terhadap kerusakan jaringan, maka asupan

tinggi dari antioksidan dipostulasikan dapat melindungi pasien

terhadap osteoarthritis. Metabolisme normal dari tulang tergantung

pada adanya vitamin D. Vitamin D mempunyai efek langsung

terhadap kondrosit di kartilago yang mengalami osteoarthritis, yang

terbukti membentuk kembali reseptor vitamin D (Felson et al, 2000

dalam Depkes, 2006).

Status nutrisi seseorang berhubungan dengan indeks massa

tubuh (IMT). Obesitas atau overweight merupakan faktor risisko yang

penting dalam menentukan onset terjadinya osteoarthritis. Ada 350

juta orang yang mengalami obesitas (IMT ≥ 30 kg/m2) dan ada 1 juta

orang dengan overweight (IMT ≥ 25 kg/m2) di dunia. IMT > 27 kg/m2

berhubungan dengan insiden terjadinya osteoarthritis lutut (WHO,

2008).

2) Aktivitas

Aktivitas dengan gerakan berulang atau cedera akan

meningkatkan risiko terjadinya OA. Aktivitas fisik dengan tekanan

berulang pada tangan atau tubuh bagian bawah akan meningkatkan

risiko OA pada sendi yang terkena tekanan (Hansen, 2005; Brandt,

2006).

3) Merokok

Hubungan antara merokok dengan hilangnya tulang rawan pada

osteoarthritis dapat dijelaskan sebagai berikut (Amin et al, 2006) :

5

1. Merokok dapat merusak sel dan menghambat proliferasi sel tulang

rawan sendi.

2. Merokok dapat meningkatkan tekanan oksidan yang mempengaruhi

hilangnya tulang rawan.

3. Merokok dapat meningkatkan kandungan karbon monoksida dalam

darah, menyebabkan jaringan kekurangan oksigen dan dapat

menghambat pembentukan tulang rawan

3. Patogenesis

4. Gambaran Klinis

Gambaran klinis osteoarthritis pada pasien sangat bervariasi. Gejala yang

dialami meliputi adalah nyeri dan kekakuan pada sendi, bengkak, penurunan

fungsi, krepitasi pada saat sendi digerakkan. Nyeri berkaitan dengan rasa nyeri

6

Kerusakan fokal tulang rawan sendi yang

progresif

Pembentukan tulang baru pada tulang rawan sendi,

sendi dan tepi sendi

Faktor risiko : Usia, Jenis Kelamin, Genetik, Nutrisi, Trauma, Aktifitas

Perubahan Metabolisme Tulang

Peningkatan aktivitas enzim yang merusak makromolekul tulang rawan sendi

Penurunan Kadar Proteoglikan

Perubahan sifat-sifat kolagen sehingga kadar air di tulang rawan berkurang

Permukaan tulang rawan terpecah dan terjadi robekan dan timbul laserasi

Osteoarthritis

itu sendiri, intensitas, kualitas dan dampaknya terhadap mobilitas, mood dan

tidur. Gejala biasanya timbul secara bertahap, semakin memberat dan semakin

membuat ketidaknyamanan pada pasien (Hawker, 2008; Zhang, 2010;

Vicenzino, 2002).

Beberapa pasien mengalami peningkatan rasa nyeri dan disabilitas fungsi

serta gejala-gejala yang progresif yang terjadi selama aktifitas yang berkaitan

dengan beban, pada saat istirahat maupun malam hari. Namun, nyeri dapat

meningkat dari tahun ke tahun (misalnya, jika melakukan kegiatan lebih seperti

jalan kaki setelah pensiun dari pekerjaan yang menetap sebelumnya).

Berdasarkan rekomendasi berbasis bukti dari European League Against

Rheumatism (EULAR) gejala khas dari osteoarthritis lutut adalah nyeri yang

dapat membaik dengan istirahat, terasa membaik pada pagi harinya, kekakuan

yang menyebabkan tidak dapat beraktifitas, dan gangguan fungsi. Pada orang

dewasa yang berusia > 40 tahun yang hidup dengan osteoarthritis lutut dapat

mengalami kekakuan pada pagi hari, keterbatasan fungsional dan satu atau

lebih temuan pemeriksaan klinis (krepitasi, keterbatasan gerakan, bone

enlargment) (Zhang, 2010;Vicenzino, 2002).

Pada pemeriksaan fisik, indikasi dari osteoarthritis lutut adalah adanya

krepitasi, keterbatasan gerak atau nyeri pada saat bergerak, bone

enlargement,dan ada ataupun tidak adanya efusi, selain itu bisa terdapat pula

deformitas (varus dan valgus), periarticular atau joint-line tenderness, dan nyeri

pada kompresi patellofemoral. Gerak pada patellofemoral atau tibio femoral

akan terbatas. Defisit sensorimotor dan neuromuskular dapat terjadi juga pada

penderita osteoarthritis lutut (Banks, 2010; Zhang, 2010;Vicenzino, 2002).

Berdasarkan literatur, pertanyaan khusus dapat diberikan pada saat

melakukan wawancara pada pasien osteoarthritis lutut seperti adanya cedera

akut, pembengkakan, nyeri pada saat aktifitas, nyeri pada saat istirahat, nyeri

dari posisi duduk ke posisi berdiri, nyeri pada saat menaiki tangga, kekakuan

pada saat tidak melakukan aktifitas, maupun nyeri pada malam hari (Clealand,

2011).

5. Diagnosis

7

Diferensial diagnosis dari nyeri kronik pada lutut dan osteoarthritis lutut,

meliputi kondisi yang berkaitan dengan jaringan lunak pada lutut contohnya

bursitis, iliotibial band syndrome, instabilitas ligamen (ligamen medial dan

lateral), kelainan pada meniskus, tipe arthritis yang lain seperti gout,

pseudogout, rheumatoid arthritis dan arthritis septik, neuropati atau

radikulopati dan diagnosis lain sepertinekrosis avaskular, nyeri pada sindrom

patellofemoral dan tumor. American College of Rheumatology mengemukakan

beberapa kriteria diagnosis dari osteoarthritis adalah sebagai berikut :

Klasifikasi lain dari osteoarthritis adalah dengan penilaian dari Kellgren and

Lawrence Grading Scale, kriteria ini didasarkan pada gambaran radiologi,

yang terdiri dari :

8

Grade 1. Dicurigai terdapat penyempitan celah sendi dan kemungkinan

terdapatnya osteofit.

Grade 2. Terdapat osteofit dan kemungkinan adanya celah sendi

Grade 3. Osteofit multipel yang moderat, penyempitan celah sendi, sklerosis

dan deformitas tulang.

Grade 4. Osteofit besar, penyempitan ruang sendi, sklerosis beratdan

deformitas tulang.

III. PEMBAHASAN

1. Strategi Penelitian

9

Review artikel jurnal yang digunakan merupakan jurnal berbahasa

inggris yang membahas mengenai osteoarthritis lutut. Artikel yang

diidentifikasi didapatkan dari PubMed (1 Januari 2002-26 Agustus 2012).

Dengan menggunakan ketentuan ‘lutut’ yang dikombinasikan dengan

‘osteoarthritis’ dan ‘nyeri’. Pencarian artikel jurnal ini terbatas pada penelitian

yang dilakukan terhadap manusia yang menghasilkan 3180 sitasi. Pencarian

artikel dibataskan pada judul dan artikel yang dipublikasikan pada tahun 2002

dan 26 Agustus 2012 dan mengasilkan 331 hasil. Semua artikel yang didapat

adalah baik penelitian primer maupun laporan ulasan jurnal. Sebagai tambahan,

beberapa bab dalam buku terkait dengan tujuan review ini juga dimasukkan

untuk review yang lebih komprehensif, semua informasi dari artikel jurnal

yang terpilih terutama pada pembahasan mengenai diagnosis dan pengobatan

akan diringkas dan disimpulkan pada review ini (Alshami, 2014).

2. Penatalaksanaan Osteoarthritis

Manajemen osteoarthritis membutuhkan pendekatan multidisiplin yang

meliputi, farmakoterapi, terapi psikologi, terapi fisik, terapi okupasi dan

operasi. Tujuan pengobatan pasien dengan osteoarthritis adalah untuk

mengurangi rasa nyeri dan gejala lain yang menyertai dan untuk meningkatkan

kapasitas fungsional. Pedoman mengenai intervensi yang dapat dilakukan pada

osteoarthritis lutut ditunjukkan pada Tabel 2, Penulis mengkategorikan

kekuatan dari rekomendasi tersebut dalam 3 kategori, kuat, kondisional dan

tidak direkomendasikan.

10

Tabel 2. Panduan rekomendasi penatalaksanan osteoarthritis lutut

11

12

13

14

15

16

Bukti pada keefektifan teknik terapi pada pasien denga osteoarthritis lutut

berdasarkan pada review sistematis dan meta analisis ditampilkan pada tabel 3 :

Tabel 3.

17

Dari rekomendasi yang telah dipaparkan di tabel tersebut, direkomendasikan

untuk mengkombinasikan terapi farmakologi dan non farmakologi untuk terapi

yang optimal. Pengobatan farmakologis telah di pelajari secara luas menunjukkan

efek yang berbeda dalam mengatasi nyeri pada penderita osteoarthritis lutut.

Brand et al, 2009 Jordan et al, 2003; Cepeda et al, 2006 mengemukakan

Paracetamol direkomendasikan untuk diberikan dengan dosis maksimal

4gram/hari untuk nyeri ringan sampai sedang tanpa kontraindikasi. Non Steroid

Anti Infammaton Drugs (NSAID) dapat mengurangi rasa nyeri untuk jangka

pendek dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan

gastrointestinal dan pada pasien usia lanjut. Sebuah Meta Analisis meneliti

kemanjuran NSAID yang diberikan secara oral memiliki efek 0.32 terhadap nyeri.

Dua Meta Analisis dari Randomized Controlled Trial membandingkan

paracetamol dengan placebo menemukan bahwa paracetamol lebih efektif dalam

mengatasi rasa nyeri dan kurang dapat mengatasi rasa nyeri dibandingkan dengan

NSAID. Semua ulasan pedoman klinis menunjukkan level tinggi pada

rekomendasi untuk efektifitas positif dari NSAID topikal pada pasien dengan

Osteoarthritis lutut. Pada sebuah Meta Analysis dari 13 Randomized Controlled

Trial, Lin et al 2013 mengemukakan NSAID topikal lebih unggul dalam

mengatasi nyeri jangka pendek (sampai dengan 2 minggu) dibandingkan dengan

placebo namun kurang efektif dibandingkan dengan NSAID yang diberikan

secara oral (Zhang et al, 2008; Towheed et al, 2006)

Glukosamin adalah salah satu building block tulang rawan, yang dapat

dikonsumsi sebagai tablet sebagai suplemen untuk diet atau dapat diberikan secara

injeksi. Pedoman klinis dari American Academy of Orthopedic Surgeons

merekomendasikan untuk tidak meresepkan glukosamin untuk pasien yang

bergejala sementara tiga pedoman lainnya merekomendasikan untuk penggunaan

bersyarat atau bahkan untuk tujuan yang tidak pasti. Sebuah tinjauan yang

sistematis dipublikasikan pada tahun 2009 bahwa glukosamin dapat digunakan

pada tahap awal pengobatan, megingat profil keamanan yang sangat baik (Brand

et al, 2009; Hochberg et al 2012; Zhang et al, 2008).

18

Beberapa pedoman klinis melaporkan bahwa opioid tidak efektif dan kurang

ditoleransi saat agen farmakologis lainnya seperti NSAID sudah tidak efektif atau

kontraindikasi. Pedoman lain menyebutkan bahwa opiod dapat digunakan dengan

hati-hati untuk nyeri refrakter. Sebuah tinjauan sistematis terbaru mengemukakan

bahwa efek terbesar pada nyeri dan fungsi diamati dengan opioid yang

dibandingkan dengan paracetamol, meskipun efek ini untuk jangka pendek (Brand

et al, 2009; Raid et al 2012; Zhang et al, 2008).

Injeksi intraartikular dengan krtikosteroid tampaknya aman. Beberapa

pedoman klinis merekomendasikan pada injeksi ini yang dapat mengurangi rasa

nyeri terutama apabila disertai dengan efusi. Meta Analisis Cochrane

menyebutkan bahwa injeksi kortikosteroid lebih efektif dibandingkan plasebo

dalam mengurangi nyeri dalam 2 minggu namun tidak sampai minggu ke empat

(Raid et al, 2012, Bellarny et al, 2005)

Beberapa modalitas terapi fisik dilaporkan sebagai tinjauan klinis. Sebagai

contoh rekomendasi latihan fisik (latihan aerobik dan latihan untuk penguatan).

Terdapat juga latihan fisik yang dapat dilakukan di air seperti hydrotherapy.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) dapat mengurangi nyeri dan

meningkatkan fungsi dalam jangka pendek pada beberapa pasien dan tidak lebih

dari 4 minggu pada pasien lainnya. Hanya satu pedoman klinis yang melaporkan

kefektifan dari terapi manual untuk osteoarthritis. Pedoman merekomendasikan

terapi manual yang dikombinasikan dengan terapi latihan dengan pengawasan

(Brand et al, 2009; Hochberg et al 2012; Zhang et al, 2008).

Tahun 2011, sebuah review sistematis dilaporkan bahwa Meta Regresi

menunjukan terapi olahraga yang dikombinasikan dengan terapi manual untuk

sendi menunjukan perbaikan nyeri yang lebih signifikan dibandingkan dengan

terapi exercise yang diberikan tunggal. Oleh karena itu direkomendasikan para

terapis sebaiknya menambahkan terapi manual sendi pada pasien osteoarthritis

lutut untuk mengoptimalkan exercise yang dilakukan dan mengurangi nyeri

(Jansen et al, 2012)

Metode lainnya dari terapi konservatif telah diakui sebagai pedoman klinis,

misalnya edukasi mengenai self managemen, tujuan pengobatan, perubahan gaya

hidup, aktifitas fisik pengirangan berat badan memberikan bukti bahwa saat

19

mengurangi nyeri pada osteoarthritis lutut. Pedoman ini merekomendasikan pada

penderita osteoarthritis yang memiliki berat badan berlebih untuk dapat

mengurangi berat badannya (Brand et al, 2009; Hochberg et al 2012; Zhang et al,

2008).

Beberapa literatur menunjukan perbedaan dalam intervensi bedah pada

penderita osteoarthritis. Contohnya, Richmond et al, 2008 sangat tidak

merekomendasikan artroskopi dengan debridemen pada pasien dengan diagnosis

utama osteoarthritis lutut. Parsial arthroskopi menistektomi dan realignment

osteotomy dapat menjadi pilihan pada pasien dengan osteoarthritis lutut yang

memunculkan gejala dan juga memunculkan gejala adanya robekan pada

meniskus dan memiliki gejala malalignment lutut.

20

IV. KESIMPULAN

Dagnosis osteoarthritis lutut dapat dicapai jika kriteria osteoarthritis telah

ditemukan. Terdapat bukti dengan tingkat yang berbeda pada kefektifan terapi

farmakologi. dan non farmakologi pada penderita osteoarthritis. Parasetamol

NSAID oral dan topikal, opioid dan injeksi kortikosteroid dapat membantu untuk

mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki fungsi. Manfaat yang sama juga dapat

dicapai dengan terapi fisik, seperti exercise (olahraga), terapi manual sendi dan

TENS. Program edukasi pasien dan pengurangan berat badan untuk pasien dengan

kelebihan berat badan maupun bagian integral dalam pengelolaan osteoarthritis

lutut. Sangat mungkin bahwa kombinasi terapi farmakologi dan non farmakologi

adalah kombinasi paling efektif. Arthroscopy dengan debridement atau lavage

untuk pasien dengan osteoarthritis primer tidak direkomendasikan. Terapi bedah

yang lain dapat dilakukan jika terdapat osteoarthritis lutut disertai dengan

disfungsi lainnya. Dengan tujuan untuk meminimalkan risiko osteoarthritis

menjadi berkembang, disarankan untuk berolahraga secara teratur untuk menjaga

berat badan tubuh yang sehat.

21

DAFTAR PUSTAKA

Al-Arfaj A, Al-Boukai AA. Prevalence ofradiographic knee osteoarthritis in SaudiArabia. Clinical rheumatology. 2002;21:142-5.

Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Developmentof criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and TherapeuticCriteria Committee of the American Rheumatism Association. ArthritisRheum. 1986;29:1039-49.

Barron MC, Rubin BR. Managing osteoarthritic knee pain. J Am OsteopathAssoc. 2007;107:ES21-7.

Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevancefor clinical practice. Lancet. 2011;377:2115-26.

Brand C, Buchbinder R, Wluka A, Jones K, Ruth D, McKenzie S, et al. Guidelineforthe non-surgical management of hip and knee osteoarthritis [withsystematic review]2009 [cited 2011 Sep 17]. Available from:http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/ publications/synopses/cp117-hip-kneeosteoarthritis. pdf.

Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis. CochraneDatabase Syst Rev. 2006;3:CD005522.

Davis AM. Osteoarthritis year 2011 in review: rehabilitation and outcomes.Osteoarthr Cartil. 2012;20:201-6.

Doherty M, Jones A, Cawston TE. In: Maddison TJ, Isenberg DA, Woo P, GlassDN, editors. Osteoarthritis. 2010. Oxford textbook of Rheumatology. 2rded. Oxford, New York: Oxford University Press;.p.1515-53.

Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al.American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use ofnonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of thehand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:455-74.

22

Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et alEULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to themanagement of knee osteoarthritis: report of a task force of the standingcommittee for international clinical studies including 100 Kneeosteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatmenttherapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55.

Jamtvedt G, Dahm KT, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E, Holm I, et al.Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis of the knee:an overview of systematic reviews. Phys Ther. 2008;88:123-36.

Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. AnnRheum Dis. 1957;16:494-502. 26. Schiphof D, Boers M, Bierma-ZeinstraSM. Differences in descriptions of Kellgren and Lawrence grades of kneeosteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2008;67:1034-6.

Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidalantiinflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis ofrandomised controlled trials. BMJ. 2004;329:324.

Towheed T, Maxwell L, Judd M, Catton M, Hochberg Marc C, Wells George A.Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev [Internet].2006. Available from: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004257/frame.ht ml.doi:10.1002/14651858.CD004257.pub2.

Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G.Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev [Internet].2006 [cited 2011 Sep 17]. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1643 7479.doi:10.1002/14651858.CD004257.pub2.

Towheed T, Shea B, Wells G, Hochberg M. Analgesia and non-aspirin,nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip.Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2000. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1079 6384. doi:CD000517 [pii]10.1002/14651858.CD000517.

23

Towheed T, Maxwell L, Anastassiades Tassos P, Shea B, Houpt JB, Welch V, et al.Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database SystRev [Internet]. 2005. Available from:http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002946/frame.html. doi:10.1002/14651858.CD002946.pub2.

Richmond J, Hunter D, Irrgang J, Jones M, Snyder-Mackler L, van Durme D, etal. Treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty): summary ofrecommendations [quick reference guide for clinicians]2008. Availablefrom: http://www.aaos.org/research/guidelines/OAKrecommendations.pdf.

Ringdahl E, Pandit S. Treatment of knee osteoarthritis. Am Fam Physician.2011;83:1287-92.

Scott D, Kowalczyk A. Osteoarthritis of the knee. Am Fam Physician.2008;77:1149-50.

Setiyohadi Bambang. 2003. Osteoartritis Selayang Pandang. Dalam Temu IlmiahReumatologi. Jakarta. Halaman : 27 – 31

Soeroso S, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. In: SudoyoAW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. 2006. BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia

Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of Osteoarthritis. Clinics in geriatricmedicine. 2010;26:355-69.

Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma- Zeinstra MA, Arden NK, Bresnihan B, etal. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of kneeosteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:483-9. Cleland JA, KoppenhaverS. Netter's orthopaedic clinical examination. 2nd ed. Philadelphia:Saunders; 2011.

Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al.OARSI recommendations for the management of hip and kneeosteoarthritis, Part II: OARSI evidencebased, expert consensus guidelines.Osteoarthr Cartil. 2008;16:137-62.

24

Zhang W, al. e. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain ofosteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. AnnRheum Dis. 2004;63:901-7.

25