i. lampiran daftar format tahap …pengkol-grobogan.desa.id/wp-content/uploads/2019/07/...jumlah...

No.Pasal

terkait

Nama

Form

Hala-

man

1 Pasal 11 F.I.1 1

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2

2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3

2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5

3 Pasal 16 F.I.3 6

3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7

3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8

3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 F.I.4.1 12

5 Pasal 21 F.I.5 13

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14

7 Pasal 23 F.I.7 15

8 Pasal 26 F.I.8 16

9 Pasal 32 F.I.9 17

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18

11 Pasal 36 F.I.11 19

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25

14 Pasal 44 F.I.14 26

15 Pasal 48 F.I.15 27Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa

Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa

Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa

I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok

masyarakat

Judul Formulir

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa

Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa

22

- 1 -

LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR: 114 TAHUN 2014.

TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN

: PENGKOL

KECAMATAN : PENAWANGAN

KABUPATEN : GROBOGAN

PROVINSI : JAWA TENGAH

NoSKPD Pengelola

Program/ Kegiatan

Lokasi Kegiatan

(Dusun/RT/RW)Volume Satuan

Pagu Dana

(Rp.)

1Desa Pengkol

1,000 mtr

2Desa Pengkol

2,000 mtr

3Desa Pengkol

1,500 mtr

4Desa Pengkol

24 unit

5Desa Pengkol

2,000 mtr

6Desa Pengkol

4,000 mtr

7Desa Pengkol

2,000 mtr

8Desa Pengkol

3,000 mtr

9Desa Pengkol

2,000 mtr

Desa Pengkol

2,000 mtr

Talud Bahu Jalan Pengkol -

Toko

Mengetahui,


Kluwan

Kepala Desa Pengkol

Pugar Rumah Tidak Layak

Huni ( RTLH )

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

Program/ Kegiatan

Pengecoran jalan Pengkol -

Mojoagung

Pengecoran jalan Pengkol -

Wedoro

Pengecoran Jalan Pengkol -

Bologarang

DESA

I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd )

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Pengkol 20 Juni 2019


Mojoagung


Wedoro


Leyangan


Bologarang

- 2 -

II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : PENGKOL




No Volume Satuan

1 78.950 m3

2 53.706 Ha

3 319.740 Ha

4 - Ha

5 4,500 mtr

6 2 bh

7 6,000 mtr

8 2 bh


Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Kepala Desa Pengkol

( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd)

Keterangan:

D = SDA dalam Desa

K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

Lahan Tegalan

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

Uraian Sumber Daya Alam

Pemukiman

Lahan Persawahan

Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan

catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan

Lahan Hutan

Sungai

Waduk / Bendungan

Irigasi sekunder dan tersier

Embung

- 3 -

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

: PENGKOL




No Jumlah Satuan

1

2,410 orang

2,501 orang

1,662 keluarga

2

1,479 orang

23 orang

42 orang

19 orang

15 orang

6 orang

334 orang

3

126 orang

462 orang

965 orang

1,888 orang

1,471 orang



Kepala Desa Pengkol

( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO, S.Pd)

Keterangan:

D = SDA dalam Desa

K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

c. Lulusan SMP

Sumber penghasilan utama penduduk

a. Pertanian, perikanan, perkebunan

f. Jasa

g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)

d. PNS

a. Lulusan S-1 keatas

DESA

b. Buruh Tani

c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)

Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan

b. Lulusan SLA

e. TNI / POLRI

d. Lulusan SD

e. tamat SD/ tidak / belum sekolah

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

Penduduk dan keluarga

a.Jumlah penduduk laki-laki

b. Jumlah penduduk perempuan

c. Jumlah keluarga

- 4 -

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

: PENGKOL




No Jumlah Satuan

1

14.820 Km

b. Jalan Rabat Beton 10.224 Km

c. Jalan Aspal Km

d. Jalan Makadam 4.654 Km

e. Jalan Batu 4.732 Km

f. Jalan Vafing Block 0.400 Km

g. Jalan Tanah 3.085 Km

i. Talud Saluran Irigasi 3.435 Km

j. Talud Bahu Jalan 2.459 Km

52 bh

l. Gapura 3 bh

m. Box Cuilvert 1 bh

2

2 Buah

3 Buah

3 Buah

d. Gedung SMK 1 Buah

e. Gedung Madin 3 Buah

9 Buah

3

6 Buah

2 Buah

2 Buah

Buah

e. Puskesmas Pembantu 2 Buah

f. Posyandu Lansia 1 Buah

g. Mobil Siaga Desa 1 Buah

h. Mobil ambulance Desa 1 Buah

4

0

1 Buah

5

7 Kelompok

4 Kelompok

1 Kelompok

6

121,000,000 rupiah

101,000,000 rupiah

Pengkol , 20 Juni 2019


Kepala Desa Pengkol

( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO, SP.d )

Aset Prasarana pendidikan

a. Gedung Paud

b. Gedung TK

c. Gedung SD

f. Taman Pendidikan Alqur'an

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

Uraian Sumber Daya Pembangunan

Aset prasarana umum

a. Jalan Betonisasi

k. Jembatan

DESA

Aset prasarana kesehatan

a. Posyandu

b. Polindes

c. PKD

d. Sarana Air Bersih

….

Aset prasarana ekonomi

a. Pasar desa

b. Gedung BUMDesa

….

Kelompok Usaha Ekonomi Produktif

a. Jumlah kelompok Tani

b. Jumlah kelompok Ternak

c. Jumlah Kelompok Konveksi

Aset berupa modal

a. Total aset produktif

b. Total pinjaman di masyarakat

…

- 5 -

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

: PENGKOL




No Jumlah Satuan

1 2 Buah

2 3 Buah

3 2 Tempat

4 2 Tempat

Pengkol, 20 Juni 2019


Kepala Desa Pengkol


Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang,

seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu

yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya

lainya .

DESA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

Kesenian Reog Barongan

Kesenian Group Rebana

Haul Sesepuh Desa Pengkol

Tradisi Sedekah Bumi Apitan

- 6 -

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

: PENGKOL




Lk Pr A-RTM

Contoh

I

Dusun Karangrejo 1 paket - - -

II

III

…

IV

Pengkol, Juni 2019

Keterangan:

A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

2. Pembangunan jaringan irigasi

Mengetahui

Satuan


Pembinaan Kemasyarakatan

….

3. Pelatihan KPMD

(AGUNG PRABOWO,S.Pd )

Penyelenggaraan pemerintahan desa

1. Penetapan dan penegasan batas Desa

2. Pendataan Desa

3. Penyusunan tata ruang Desa

Pemberdayaan Masyarakat

3. Rehabilitasi Gedung Posyandu

Kepala Desa Pengkol

( SUGIHARTO )

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

NoUsulan Rencana Kegiatan berdasarkan

Bidang

Rencana

Lokasi

Kegiatan

Perkiraan

Volume

2. Pelaksanaan Siskamling

Penerima Manfaat

….

DESA

1. Pemeliharaan jalan

….

1. Pembinaan PKK

2. Pelatihan teknologi tepat guna

3. Pembinaan kerukunan umat beragama

Pelaksanaan Pembangunan Desa

1. Pelatihan tata boga

- 7 -

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : KARANG TARUNA

: PENGKOL




LK PR A-RTM

1Dusun Jatimulyo 300 m3 35 42 27

2Dusun Jatimulyo 1 x 0,3 x 50 m 35 42 27

3Dusun Jatimulyo 6 x 150 m 35 42 27

4Dusun Jatimulyo 1 Paket 35 42 27

5Dusun Jatimulyo 1 Paket 35 42 27

Dusun Krajan 1 keg 73 87 47

Dusun Krajan 6 x 100 m 73 87 47

Dusun Krajan1 x 0,3 x

300m 73 87 47

Dusun Krajan 3000 m3 73 87 47



Dusun Tegalsari 1 keg 34 46 21

Dusun Tegalsari 1 Paket 34 46 21

Dusun Pengkolrejo 1 Paket 46 52 32

Dusun Pengkolrejo 1 Paket 46 52 32

Dusun Duwari 1 keg 87 102 53

Dusun Duwari 1 keg 87 102 53

Dusun Duwari 1 Paket 87 102 53

Pengkol , Juni 2019



Tiang dan Jaring Pengaman Keliling

Lapangan

Lokasi KegiatanPrakiraan

VolumeSatuan

Mengetahui

Kepala Desa

Penataan Lapangan Volley

Pengurukan Lapangan Sepak Bola


LapanganPerlengkapan Sarana Olah raga (

Volley )

Seragam Batik Untuk Rewang

Penerima Manfaat

Pengurugan selatan dan timur

lapangan

Talud Timur Lapangan

Pengurugan Lapangan Volley

Perlengkapan Sarana Olah raga (

Volley )

Lapangan Bulu Tangkis Indoor

Lapangan Futsal

Pengadaan Lapangan Volley


Volley )

DESA


Volley )

( SUGIHARTO )

No Gagasan Kegiatan

Perbaikan Lapangan Volley


Lapangan

Talud Keliling Lapangan Sepak Bola

- 7 -


DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : PERPUSTAKAAN DESA

: PENGKOL




LK PR A-RTM

1 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65



4 Desa Pengkol 1 keg 152 185 65



Pengkol , Juni 2019



Mengetahui

Kepala Desa

Seragam Pengurus Perpustakaan

Papan Nama Perpustakaan

Pengadaan Buku Bacaan Baru

( SUGIHARTO )

DESA

No Gagasan Kegiatan Lokasi KegiatanPrakiraan

VolumeSatuan

Penerima Manfaat

Pengadaan Rak Buku

ATK Perpustakaan

Insentif Pengurus Perpustakaan

- 7 -


DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : MADRASAH DINNIYAH DAN TPQ

: PENGKOL




LK PR A-RTM

1 Dusun Krajan 1 keg 152 185 65


3 Dusun Krajan 1 Paket 4 8 1


5 Dusun Duwari 1 keg 173 183 71


7 Dusun Duwari 1 Paket 4 7 0


9 Dusun Jatimulyo 1 keg 35 47 32


11 Dusun Jatimulyo 1 Paket 3 3 1



14 Dusun Tegalsari 1 keg 28 34 21

15 Dusun Pengkolrejo 1 keg 45 52 37


Pengkol , Juni 2019



Pengadaan Laptop dan Printer Madin

Satuan

Seragam Guru Madin

Seragam Siswa Madin

Pembangunan Gedung Madin


Volume

Penerima Manfaat


DESA

No Gagasan Kegiatan


Insentif Guru Madin

Meibelair Madin

Seragam Guru Madin

Mengetahui

Kepala Desa


Meibelair Madin

Pembangunan Gedung TPQ

( SUGIHARTO )

Insentif Guru Madin

Meibelair Madin

Seragam Guru Madin

Insentif Guru Madin

- 7 -


DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : TAKMIR MASJID

: PENGKOL




LK PR A-RTM



3 Dusun Krajan 1 Paket 863 974 54



Pengkol , Juni 2019



DESA


VolumeSatuan

Penerima Manfaat

Bantuan Untuk Pembangunan Masjid

Al Huda Mua'lim

Menara Masjid Al Yusuf

Pengecatan Masjid Al Fatah

Pengecatan Masjid Dusun Tegalsari

Insentif Takmir Masjid

Mengetahui

Kepala Desa

( SUGIHARTO )

- 7 -


DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : PKK DAN PKD

: PENGKOL




LK PR A-RTM

1 Desa Pengkol 4 Bh 152 185 65








9 Desa Pengkol 22 Org 0 22 0





14 Desa Pengkol 1 Bh

15 Desa Pengkol

16 Desa Pengkol 1

17 Desa Pengkol 1

18 Desa Pengkol

19 Desa Pengkol

20 Desa Pengkol

21 Desa Pengkol

22 Desa Pengkol

23 Desa Pengkol

24 Desa Pengkol

25 Desa Pengkol

26 Desa Pengkol

27 Desa Pengkol

28 Desa Pengkol

29 Desa Pengkol

30 Desa Pengkol

31 Desa Pengkol

32 Desa Pengkol

33 Desa Pengkol

34 Desa Pengkol

Pengkol , Juni 2019



PMT Balita, Lansia,Posbindu

Timbangan Balita. Lansia, Posbindu

Data Dinding PKK

Pembinaan TPQ

Pembinaan Kelompok Yassinan

Pembinaan UP2K

Mebelaer Posyandu

Pengadaan Buku Wajib PKK

Perjalanan Dinas TP PKK dan Kader

Pelatihan Kerajinan

Pelatihan Produksi Makanan Kecil

Gudang Bank Sampah

Pembuatan Gedung Olah Raga

Pembuatan Gedung tempat Fitnes

Pembuatan Pasar Desa

Operasional TP PKK

Seragam Kader dan TP PKK

DESA


VolumeSatuan

Penerima Manfaat

Timbangan Injak

Timbangan Bayi

PMT Balita

Anggaran Pencatatan SIP/POS

Pengadaan Blanko Hamil, Pesalinan,

Pengadaan Balok SKDN

Pengadaan ATK Posyandu

Perlak Alas Timbangan Bayi

Insentif TP PKK

Insentif Kader PKS

Insentif Kader Posyandu

Perlengkapan Kebersihan PKD

Mebelair PKD

Mengetahui

Kepala Desa

( SUGIHARTO )

Operasional Kader POSYANDU

Operasional Kader Lansia

Operasional Kader Posbindu

Operasional Kader Dawis

- 7 -


DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : LINMAS

: PENGKOL




LK PR A-RTM



3 Desa Pengkol 1 Keg 31 0 2

4 Desa Pengkol 35 Bh 1175 1525 93

5 Desa Pengkol 1 Keg 31 0 2

6 Desa Pengkol 35 Bh 1175 1525 93

Pengkol , Juni 2019




VolumeSatuan

Penerima ManfaatNo

( SUGIHARTO )

Insentif Anggota LINMAS

Seragam Anggata LINMAS

Gagasan Kegiatan

Perlengkapan Alat Keamanan di

POSKAMPLING

DESA

Dana Operasioanal PAM

Pembuatan POSKAMPLING

Pembuatan Ruang Kantor LINMAS

Mengetahui

Kepala Desa

- 7 -


DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : DHARMA TIRTA

: PENGKOL




LK PR A-RTM

1 Desa Pengkol 2 Unit 20 0 3


3 Desa Pengkol 6 tempat 1127 628 105


Pengkol , Juni 2019



Mengetahui

Kepala Desa

( SUGIHARTO )

DESA

Pengadaan Pompa

Penerima Manfaat

Insentif Pengurus Dharma tirta


VolumeSatuanNo Gagasan Kegiatan

Anggaran Perbaikan saluran

Pembuatan Balk

- 7 -

: PENGKOL

: PENAWANGAN

: GROBOGAN

: JAWA TENGAH

LK PR A-RTM

1 Dusun Duwari 1 unit 59 62 32

2 Dusun Duwari 1,200 meter 326 231 90

3 Dusun Duwari 25 orang 10 15 9



6 Rt 04 / Rw 03 500 meter 146 179 27






12 Dusun Duwari 500 meter 146 179 27





17 Dusun Duwari 11 Buah 542 653 90























: PENGKOL

: PENAWANGAN

: GROBOGAN

: JAWA TENGAH

LK PR A-RTM

1 Dusun Krajan 700 meter 512 643 86

2 Dusun Krajan 1,200 meter 512 643 86

3 Dusun Krajan 1 Buah 127 152 23

4 Dusun Krajan 1 unit 512 643 86


Cor Kampung Duwari bagian Selatan

Cor Jalan Tembus Timur Dusun

Cor Jalan Jurusan Ketopo

Pembuatan Jalan Menuju Lapangan

Cor Jalan Duwari Bologarang

Cor Jalan Jurusan Makam

KABUPATEN

PROVINSI

Pembangunan Gedung Madin Duwari

Pembuatan Regol Makam

Pembangunan sarana Wisata Waduk 3

Pembuatan Kolam Pancing (

Mebelar Posyandu

Penerangan Lampu Jurusan Makam

Pembuatan Pasar Desa

Pembuatan Pagar Paud Dusun Duwari

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN

DAFTAR GAGASAN DUSUN KRAJAN

DESA

KECAMATAN

Pembuatan saung Tani

Tempat Parkir Paud dan TK

Lanjutan Cor Jalan Duwari Ke Selatan

Cor Jalan Kp Prapatan Ke Utara

Pengurukan Lapangan

( SUGIHARTO)

KABUPATEN

PROVINSI

No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Prakiraan

Volume Satuan

Penerima Manfaat

Lanjutan Talut Kp 4 Ke Selatan

Lanjutan Pengecoran Jalan

Pembangunan Jembatan ke Lokasi

Lanjutan Pembuatan Saluran air gang

Pembangunan Jembatan Masuk

Jembatan Jurusan Ketopo 2 titik

Lokasi Kegiatan Prakiraan

Volume Satuan

Pemadatan tanggul Pojok Dusun

DAFTAR GAGASAN DUSUN DUWARI

NoPenerima Manfaat

DESA

Mebelai PKD

Talud Jalan Duwari s/d Bologarang (

Talud Jalan tembus Timur Dusun

Gagasan Kegiatan


Pembangunan Gedung Posyandu

Jembatan Irigasi ( Tanggul Waduk I ) 2

Pemadatan Jalan / Taanggul Waduk I

Pembuatan Jembatan Tiap Batas Rt

Pembangunan jaringan irigasi

Pelatihan tata boga / Industri Kecil

KECAMATAN

Talud Jalan Makam Dusun Duwari

Talud Jalan Jurusan Ketopo ( Kanan

Mengetahui

Kepala Desa Pengkol

Pemadatan Jalan Jurusan Nglobar

Talud Jurusan Mglobar ( Kanan Kiri )

Talud sabuk Dusun

Pembuatan saluran pembuangan (

- 7 -









14 Dusun Krajan 1 paket 512 643 86





19 Dusun Krajan 1 unit #### #### 127










VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN PENGKOLREJO

: PENGKOL

: PENAWANGAN

: GROBOGAN

: JAWA TENGAH

LK PR A-RTM

1 Dusun Pengkolrejo 35 Meter 117 135 26








9 70 Meter 118 129 13

10 Dusun Pengkolrejo 2,000 Meter 243 269 37



Pembangunan Gedung Madin Krajan

Lanjutan Talud Pembangunan Air Rt

Rehab Saluran Pembuangan Air Rt

Pembangunan gapuro barat Balai

Perbaikan Saluran Irigasi Timur

Penataan lapangan Krajan

Pembangunan Jembatan Ganda

Pengerasan jalan timur Dusun Krajan

Pengerasan jalan timur Dusun Krajan

Pembuatan Tutup Saluran Ngebis

Pembangunan JembatanSaluran

Talud Jalan Duwari Leyangan ( Kanan

Jembatan Penghubung KP 9 - KP 10

Talud Saluran jalan ABRI ( Kanan-kiri)

Menara Masjid AL Yusuf

Pembuatan Ruko Timur Lapangan

Cor Jalan Kencong Wedoro

Normalisasi Saluran RT 01 RW 01

Pembuatan Talud Drainase tiap batas

Pengecatan Gapura

Pembangunan Saluran air gang 2

KABUPATEN

PROVINSI

No Gagasan Kegiatan

Mengetahui

Lanjutan Talud Barat Dusun RT 4/5

Kepala Desa Pengkol

( SUGIHARTO)

DAFTAR GAGASAN DUSUN PENGKOLREJO

DESA

KECAMATAN

Lokasi Kegiatan Prakiraan

Volume Satuan

Penerima Manfaat

Lanjutan Talud Karanganyar RT 3/5

Pembangunan Talud Kidul Dusun RT

4 s/d Rt 5

Lanjutan Cor Jalan Depan sarno RT

4/5

Pembngunan Jembatan Timur

Darmadi RT 3/5

Pemadatan Jalan Depan Sukardi RT

4/5

Pengecoran Jalan Depan Mbah Supi

Makadan Jalan Kencong Wedoro

Talud Jalan Kencong Wedoro ( Kanan

Kiri )

Pemadatan Jalan Gang Timur Sowo

s/d depan Mbah Sarwo RT 1 s/d 5

Pembanguna Pengecoran Jalan Timur

Dusun/Timur Sarno RT 5/5

- 7 -





17 Dusun Pengkolrejo 3 Paket 631 549 45



20 Dusun Pengkolrejo 1 Keg 631 549 45

21 Dusun Pengkolrejo 5 Unit 243 269 37







: PENGKOL

: PENAWANGAN

: GROBOGAN

: JAWA TENGAH

LK PR A-RTM


2 Dusun Jatimulyo 4 Unit 338 361 32

3 Dusun Jatimulyo 1 Keg 5 10 2










13 Dusun Jatimulyo 60 meter 221 242 21


15 Dusun Jatimulyo 1,200 meter 338 361 32











Makadam Jalan S 4

Cor timur Jatimulyo

Mebelair TK 1/2/3

Talutd Tengah Jatimulyo

Penerima ManfaatLokasi Kegiatan

Pembangunan Gedung TPQ

Pembangunan Talud Barat

Karanganyar Arah Dusun Pedak.

( SUGIHARTO)

DAFTAR GAGASAN DUSUN JATIMULYO

DESA

KECAMATAN

Cor Jalan Pengkol - Mojoagung

Satuan

Pembangunan Gedung TK


Mebelair Madin Jatimulyo

Pembangunan Masjid

Kegiatan Rutin Apitan

Bantuan Ternak dan Pakan

Reog Barongan dan Karawitan

Pembangunan Jamban warga miskin

Pembangunan Rumah Tidak Layak

PROVINSI

No Gagasan Kegiatan

Stimulan Lingkungan RT

Bantuan Kesejahteraan PKK,RT,RW

Kepala Desa

Pembuatan Pos Kampling

Prakiraan

Volume

Pengecoran Jalan samping Gaplek

Talud Utara Jatimulyo

Makadam Jalan Timur Desa Ke

Pemadatan Jalan Barat Jatimulyo

Makadam Utara Jatimulyo

Cor Blok tengah Jati

Talud barat Jati ke tanjung

Siskamling Gardu se Desa

Talud S 23 Selatan Dusun Jatimulyo

Normalisasi Pembunagan Saluran

Karanganyar

KABUPATEN

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN JATIMULYO

Jembatan belakang KUD

Mengetahui

Talud sisi utara jln Utara Jati

Peninggian Talud samping Mujiyanto

Talud Samping Gaplek

Pembangunan PAMSIMAS

Pemadatan Jalan Usaha Tani Samping

Darmadi dan Slamet

Pemadatan Jalan Selatan dusun

Cor Pertigaan KUD,Mbah Mami dan

Jumangin

- 7 -















: PENGKOL

: PENAWANGAN

: GROBOGAN

: JAWA TENGAH

LK PR A-RTM

1 Dusun Tegalsari 1 Unit 31 46 14


3 Dusun Tegalsari 200 Meter 126 139 22



7 Dusun Tegalsari 1 Paket 126 139 22






13 Dusun Tegalsari 1 Paket 221 243 42

14 Dusun Tegalsari 1 Keg 126 132 25












PAMSIMAS

Kepala Desa

Blok beton tengah rabat beton

Pembangunan jembatan depan p

Pembangunan jembatan depan P

Pembangunan Talud samping p Parwi

Talud Pembuangan RT 01 dan RT 04

Pavingisasi Jalan S 4

Talud Batas Desa Wedoro

Gapuro Dusun

Mengetahui

Makadam Barat Jati

Pembangunan Nisan Cikal bakal

Prakiraan

Volume No Satuan

Pembangunan Gedung Madrasah

Penerima Manfaat


DAFTAR GAGASAN DUSUN TEGALSARI

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN

PROVINSI

Lokasi Kegiatan

Talud Depan Bukori

Melanjutkan Talud utara Masjid

Pembangunan Makam Mbh Abdul

Gagasan Kegiatan

Temapt wudhu Makam Abdul rasyid

Gapura sebelah masjid Tegalsari

Pemadatan Jalan Usaha Tani selatan

( SUGIHARTO)

Mengetahui

Kepala Desa

Normalisasi saluran dari Ngrowo

Bantuan PHBI Haul Mbh Abdul Rasyid

Talud P sukarmin s/d P Samidi

Rabat Beton jalan tegalsari s/d

Rabat Beton jalan Jurusan Makam

Pembangunan lapangan Voli sebelah

Pembangunan talud depan Bapak

( SUGIHARTO)

Talud Depan P Ngarjito

Pompanisasi untuk sawah timur

Pembuatan Ruko samping Bengkel

Penanggulangan Bencana Banjir

Pengecoran Jalan timur Tegalsari

Talud RT 01, RT 02, RT 03

Renovasi Masjid Tegalsari

- 8 -

VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

- 9 -

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

DESA : PENGKOLKECAMATAN : PENAWANGANKABUPATEN : GROBOGANPROVINSI : JAWA TENGAH

A. KALENDER MUSIM B. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI PADA KALENDER MUSIM

Maret April Mei Juni JuliAgust

us

Septe

mber

Oktob

er

Novem

ber

Desem

ber

Janua

ri

Febru

ariMaret

2

3

4

***1

NO

5

PANCAROBAKEMARAU PENGHUJANMASALAH KEGIATAN KEADAAN

Kekurangan air bersih **

POTENSI

1

Tanam

Kekurangan PanganKesehatan ( Banyak

Penyakit

Banjir

Panen

MASALAH

- 9 -

B. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI PADA KALENDER MUSIM

POTENSI

- 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

- 10 -

- 11 -

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Pengkol Kec. Penawangan

Kabupaten/Kota Grobogan Provinsi Jawa Tengah

Dalam rangka Pelaksanaan Pengkajian Desa maka pada :

Hari dan Tanggal :

Jam : 09 : 00 WIB

Tempat : Balai Desa Pengkol

1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa

2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim

3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan

4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengkol. 19 Juni 2019Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Kepala Desa Pengkol


BERITA ACARA

PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh

wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh

masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum

dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses

pengkajian Desa tersebut adalah :

Wednesday, June 19, 2019

- 12 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

DESA : PENGKOLKECAMATAN : PENAWANGANKABUPATEN : GROBOGANPROVINSI : JAWA TENGAH

I.

II

a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota

b Pengkajian Potensi Desa

c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa

d Pengkajian permasalahan yang dihadapi

e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat

III

IV.

VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

VII. PROSES PELAKSANAAN

a

b

c

d

e

Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan

Antar Lembaga/Kelembagaan.

Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan

pembangunan kabupaten/kotaMemfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk

menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat

kaji tersebut di atas.

Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk

menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk

merumuskan usulan rencana kegiatan

Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun

dan/atau kelompok masyarakat

LAPORAN

PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Latar Belakang

Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah

ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan

kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas

RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses

penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.

Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan

untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

Tujuan :

Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:

Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa

Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh

Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

Pendekatan dan Metode

Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode

P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)

- 13 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

IX. HASIL

Contoh

1 Data desa yang sudah diselaraskan

2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke

Desa

3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan

4

X Rencana Kerja Tindak Lanjut


Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

Kepala Desa Pengkol

( SUGIHARTO ) (AGUNG PRABOWO,S.Pd)

Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun

Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

dan/atau kelompok masyarakat

- 13 -


Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun

Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

- 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

Hari dan Tanggal :

Jam : 09 : 00 WIB


A. Materi

1. Mengumpulkan Usulan dari Kelompok / Dusun

2. Mengelompokkan Usulan Kelompok/Dusun Sesuai Sub Bidang

3. Menyusun Rancangan RPJMDesa 2019 - 2025

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah: Sugiharto dari Pemdes Pengkol

Notulen : Djumini Wahyu dari Pemdes Pengkol

Narasumber : 1. Agung P dari Pemdes Pengkol

2. Arso Widayat dari BPD Pengkol

Pengkol , 20 Juni 2019

Mengetahui Ketua BPD

Kepala Desa Pengkol

(SUGIHARTO) ( ARSO WIDAYAT )

Wakil Masyarakat

(……………………………)


tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi

kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM

Desa yaitu :

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah

diadakan musyawarah Desa di Desa Pengkol Kecamatan Penawangan Kabupaten

Grobogan Provinsi Jawa Tengah dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka

pada hari ini :

BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA

PENYUSUNAN RPJM - DESA

yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil

kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur

pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :

Thursday, June 20, 2019

Rekapitulasi Usulan dari Kelompok/Dusun dan melakukan Pengelompokan usulan sesuai

bidang dan sub bidang terutama pada bidang Penataan Tata Ruang / Perbaikan sarana

dan prasarana Insfratuktur untuk mempercepat laju pertumbuhan ekonomi Masyarakat

Desa Pengkol Khususnya Insfratuktur yang menyasar pada bidang pertanian

- 14 -

Rekapitulasi Usulan dari Kelompok/Dusun dan melakukan Pengelompokan usulan sesuai

bidang dan sub bidang terutama pada bidang Penataan Tata Ruang / Perbaikan sarana

dan prasarana Insfratuktur untuk mempercepat laju pertumbuhan ekonomi Masyarakat

Desa Pengkol Khususnya Insfratuktur yang menyasar pada bidang pertanian

- 15 -

DESA : PENGKOL




Bidang Sub Bidang Jenis KegiatanTahun

1

Tahun

2

Tahun

3Tahun 4

Tahun

5Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber

a b c. d e f g h i j k l m n o p

a. siltap desa pengkol 12 bulanKades &

Perangkat DesaADD

b.

c.

d.

e.

f.

g.

-

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

-

a.

b.

c.

d.

-

………………., Tanggal, …, …, ….

Mengetahui : Disusun oleh:

Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)

1Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

2 Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : 2019 - 2025

No

Bidang/ Jenis KegiatanLokasi

(RT/RW/

Dusun)

Prakiraan

Volume

Sasaran/

Manfaat

Waktu PelaksanaanPrakiraan Biaya dan Sumber

Pembiayaan

JUMLAH TOTAL

3Pembinaan

Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

4Pemberdayaan

Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

- 15 -

SwakelolaKerjasama

Antar Desa

Kerjasama Pihak

Ketiga

q r s

………………., Tanggal, …, …, ….

Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)

Prakiraan Pola Pelaksanaan

RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : 2019 - 2025

- 16 -

Hari dan Tanggal :

Jam : 09 : 00 WIB


1 mengelompokkan Usulan Kelompok/Dusun sesuai Sub Bidang

2 Mengutamakan sistem Prioritas dalam Pengelompokan Usulan

3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Pengkol, Juni 2019

Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa

Kepala Desa


Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM

telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM

Desa sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa Pengkol

kecamatan Penawangan kabupaten Grobogan provinsi Jawa Tengah dalam

rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Friday, June 21, 2019

- 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA


Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa PengkolKecamatan Penawangan Kabupaten GroboganProvinsi Jawa Tengah pada :

Hari dan Tanggal :Jam : 09 : 00 WIBTempat : Balai Desa Pengkol

A. Materi


Pemimpin musyawarah: Sugiharto dari Pemdes Pengkol

Notulen : Djumini Wahyu dari Pemdes Pengkol

Narasumber : 1. Agung P dari Pemdes Pengkol

2. Arso Widayat dari BPD Pengkol

01.00.00

Pengkol 21 Juni 2019Ketua BPD Kepala Desa

( ARSO WIDAYAT ) ( SUGIHARTO )

Wakil Masyarakat

(……………………………)

Mengutamakan Skala Prioritas dalam memberikan peringkat pada semua usulan

Khususnya dalam bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang

berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan

pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri

oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,

sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta

yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

BERITA ACARA

MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA



1. Memberikan Peringkat pada usulan Kelompok/Dusun di bidang

Pelaksanaan Bidang Pembangunan sesuai skala Prioritas

- 17 -

XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Mengutamakan Skala Prioritas dalam memberikan peringkat pada semua usulan

Khususnya dalam bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :






BERITA ACARA

MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA



1. Memberikan Peringkat pada usulan Kelompok/Dusun di bidang

Pelaksanaan Bidang Pembangunan sesuai skala Prioritas

- 18 -

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………..

Kabupaten/Kota …………………... Provinsi...…………… pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………….

Jam : ………………………………….

Tempat : ………………………………….

A. Materi

Contoh

Pencermatan RPJM Desa

Kriteria dan pembentukan tim verifikasi

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………


Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………

Notulen : ………………………….. dari ………………………………………

Narasumber : 1.…….…………………..dari ………………………………………

2…..….…………………dari ………………………………………

3. ………..dan seterusnya

1. ………………………………………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………………….

………………., Tanggal, …, …, ….

Ketua BPD

Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Kelompok Masyarakat

(……………………………)


musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi

kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa


telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur

perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur

pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH DESA

- 19 -

XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

DES : PENGKOL




APBD

Provinsi

APBD

Kabupaten/

KotaContoh

I

Penyelenggaraan

pemerintahan desa

II

Pelaksanaan

Pembangunan Desa

III

Pembinaan

Kemasyarakatan

IV

Pemberdayaan

Masyarakat

Pengkol , Juni 2019

Bantuan keuangan Indikatif Program/

Kegiatan Desa Dana Desa

(APBN)

( AGUNG PRABOWO,S.Pd )

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

PAGU INDIKATIF DESA

Sumber Dana Indikatif

No

Alokasi Dana

Desa

(bagian dana

perimbangan

kab./ kota)

Dana bagian dari

hasil pajak dan

retribusi

- 20 -

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA

: PENGKOL




No Nama Program/ KegiatanPrakiraan Pagu Dana

(Rp.)

Prakiraan

Pelaksana

1 Air Bersih 800,000,000 PU Pusat

2

3

4

Pengkol, Juni 2019

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( AGUNG PRABOWO,S.Pd)

Dari Pemerintah Daerah Provinsi

Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA

Asal Program/ Kegiatan

Contoh

Dari Pemerintah

Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat

oleh DPRD Kabupaten/ Kota

DESA

19

- 21 -

XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa

a b c. d e f g h i j k l

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

-

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m

.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

-

a.

b.

c.

d.

-

………………., Tanggal, …, …, ….

Mengetahui : Disusun oleh:

Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)

VolumeSasaran/

Manfaat

Waktu

Pelaksanaan

Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

1Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

2 Pembangunan Desa

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ……………………..

No

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Jumlah Per Bidang 2

3Pembinaan

Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

4Pemberdayaan

Masyarakat

- 21 -

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kerjasama Pihak

Ketiga

m n

………………., Tanggal, …, …, ….

Pola PelaksanaanRencana Pelaksana

Kegiatan

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ……………………..

- 23 -

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

Catatan : Gambar dibuat secara manual

D E S A

…………………………………..

Digambar Oleh

…………………………………..

KECAMATAN

…………………………………..

JUDUL GAMBAR

Lembar…..Dari…..Lembar

JENIS PRASARANA

…………………………………..

LOKASI

Dinas/Instansi terkait dan/atau

Tenaga Profesional

(jika tersedia)

Pelaksana Kegiatan

(Kader Teknik)

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN

Diperiksa dan Disetujui oleh :

…………………………………..

GAMBAR RENCANA PRASARANA

…………………………………..

- 23 -

D E S A

…………………………………..

Digambar Oleh

…………………………………..

KECAMATAN

…………………………………..

JUDUL GAMBAR


JENIS PRASARANA

…………………………………..

LOKASI

Dinas/Instansi terkait dan/atau

Tenaga Profesional

(jika tersedia)

Pelaksana Kegiatan

(Kader Teknik)

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN

Diperiksa dan Disetujui oleh :

…………………………………..

GAMBAR RENCANA PRASARANA

…………………………………..

- 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….…………………………………..……………………...

KECAMATAN : …………………………………………...……………………………...No.RAB : ……...……..………………

KABUPATEN : …………………………………………...……………………………... Bidang : ……...……..………………

PROVINSI : …………………………..………………...…………………………….Kegiatan : ……...……..………………

a b c d e = b x d f

1. BAHAN

1.1

1.2

1.3

1.4

1….

Sub Total 1) -Rp -Rp

2. ALAT

2.1

2.2

2.3

2.4

2. …

Sub Total 2) -Rp -Rp

3. UPAH

3.1

3.2

3.3

3. …

Sub Total 3 ) -Rp -Rp

Keterangan :

Kategori Biaya

I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia

I-b Pembelian bahan hasil industri

II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin

III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

………..,Tanggal…….,…….,…

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

mengetahui :

URAIAN Volume SatuanHarga Satuan

RpJumlah

Total Biaya

Jumlah Total

Rp

Tim Penyusun RKP DesaKepala Desa

- 24 -

(………………………………..)(………………………………..)

- 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Lokasi : ……………………………………

Bidang : ……………………………………

Kegiatan : ……………………………………

Volume : ……………………………………

Ada Memenuhi

Syarat

Ada & Tidak

Memenuhi

Syarat

Tidak Ada

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis

3 Gambar desain

4 Perhitungan volume

5 Survey harga bahan dan alat

6 Kesepakatan pembayaran upah kerja

7 Perhitungan RAB

8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong

12 Rencana penggunaan alat berat

13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan

14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi

1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..

2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..

3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………

4 ………………………………. : 4. …………………………………….

Jenis Dokumen yang Diperiksa

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...…………………………………………

Kecamatan :……………………………………………….

Kabupaten :……………………………………………….

Provinsi : ……………………………………………….

- 26 -

XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………

KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………

KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………

PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)

-

-

-

Desa …………………, tanggal …., …., ….


( ………………………… )

Sasaran/

Manfaat

Prakiraan

Waktu

Pelaksanaan

Prakiraan

Biaya dan

1

Penyelenggaraan

Pemerintahan

Desa

Jumlah Per Bidang 1

Mengetahui

Kepala Desa

( ………………………… )

Jumlah Per Bidang 2

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN : …………………………

NoBidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Volume

2Pembangunan

Desa

JUMLAH TOTAL

3Pembinaan

Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

4Pemberdayaan

Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

-27-

XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………………

Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….……………...

Provinsi...…………… pada :


Jam : ………………………………….

Tempat : ………………………………….

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan

RKP Desa adalah sebagai berikut:

1 …………………………………………………………………………………………

2 …………………………………………………………………………………………

3 …………………………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

………………., Tanggal, …, …, ….

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(……………………………) (……………………………)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipergunakansebagaimana mestinya.

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP

Desa sebagaimana daftar terlampir.

- 28 -

XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa…………………………

Kabupaten/Kota……………………………Provinsi…………………… pada :


Jam : ………………………………….

Tempat : ………………………………….

A. Materi

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah: ………………………….. dari ………………………………………

Notulen : ………………………….. dari ………………………………………

Narasumber : 1…..……………………..dari ………………………………………

2…..….…………………dari ………………………………………

3. ………..dan seterusnya

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………., Tanggal, …, …, ….

Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)




pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA






No. Judul FormulirPasal

terkait

Nama

Form

1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v 1

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 2

3Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan

kegiatan DesaPasal 62 F.II.3 v 3

4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4

5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65

5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5

5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v 6

5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v 7

5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8

6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66

6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9

7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67

7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v 10

7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v 11

7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 12

8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 688.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas

lahan/tanahF.II.8.1 w 13

8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta

ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak

kegiatan pembangunan Desa.

F.II.8.2 w 14

9 Pemeriksaan Kegiatan

9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 15

10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 16

10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 17

11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18

12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w 19

12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1 20

12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2 21

12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3 22

12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v 23

12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v 24

12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w 25

12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v 26

13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 27

13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 28

III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA

1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v C1

2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v C2

Jumlah Formulir 30

II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

Ceklis

-29-

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a.

b.

c.

d.

e.

Jumlah Per Bidang 1

a.

b.

c.

d.

e.

Jumlah Per Bidang 2

a.

b.

c.

d.

e.

Jumlah Per Bidang 3

a.

b.

c.

d.

e.

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

…………………………..,Tanggal………,………,………

Pelaksana Kegiatan…………………………………………

Ketua

(..........................)

B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA

TAHUN : …………….


Lokasi Volume Satuan Biaya

Sasaran Waktu PelaksanaanPelaksana

KegiatanJumlahlaki-

laki

Pere

mpu

an

A-

RTMDurasi Mulai Selesai

1

Penyelenggaraan

Pemerintahan

Desa

2Pembangunan

Desa

3Pembinaan

Kemasyarakatan

4Pemberdayaan

Masyarakat

Menyetujui

Kepala Desa

(..........................)

-30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Musyawa

rah

Sistem

Infor-

masi

Desa

Papan

Infor-

masi

Desa

Media

Lokal

Desa

1

2

3 Rencana kerja kegiatan Desa

4 …………

5

Mengetahui,

Kepala Desa

( …….……………………………… )

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

No Materi yang disampaikan ADATIDAK

ADA

MEDIA SOSIALISASI

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( …….………………………………… )

Rencana Kerja Pembangunan (RKP)

Desa

Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB)

Desa

………..

-31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

No ADATIDAK

ADANARASUMBER

1

2

3

4

5

6

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui,

Kepala Desa

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Materi yang disampaikan

Administrasi pengelolaan keuangan

Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam

lokal dan bahan materi lokal

Penyusunan dokumen

pertanggungjawaban keuangan


Ketua

Penyusunan laporan pelaksanaan

kegiatan

…..

-32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

No ADATIDAK

ADAKETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..

Kepala Desa

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Dokumen penyelesaian ganti rugi

(bangunan, tanaman)

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Uraian Dokumen

Dokumen RKP Desa

Lampiran dokumen RKP Desa

Dokumen APB Desa

Buku administrasi keuangan

Dokumen pernyataan tidak menuntut

ganti rugi (bangunan, tanaman)

Laporan analisis dampak sosial dan

lingkungan

…………………….

Ketua

Dokumentasi foto sebelum kegiatan

pembangunan dimulai

Daftar masyarakat pemanfaat

Pernyataan kesanggupan pelaksana

kegiatan menyelesaikan pekerjaan

Dokumen peralihan hak (hibah lahan/

tanah)

Dokumen peralihan hak melalui jual beli

-33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : …………………

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

a c d e f g h

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..

Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN

WAKTU

PELAKSANAAN

KEGIATAN

(Hari)

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang

Mandor

(Orang)

Tukang

(Orang)

Pekerja

(Orang)

b

-33-

i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….


( …………………………………………………… )

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang

Tenaga

Khusus

(Orang)

Jumlah

(Orang)

-34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota:

Provinsi :

Tanda tangan /

cap jempol

L PA-

RTMjari Kiri

1 1 2

2

3 3 4

4

5 5 6

6

7 7 8

8

9 9 10

10

11 11 12

12

13 13 14

14

1415 15 16

1516

1617 17 18

18

19 19 20

20

21 21 22

22

2223 23 24

2424

21 21 22

22

2221 21 22

22

2225 25 26

26

Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..

P : Perempuan Kepala Desa Ketua


( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

Jumlah

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

No.

UrutNama

Umur

(Th)Alamat

Data Pribadi

-35-

VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

Desa :

Kecamatan : Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegiat: Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..

Provinsi : Masa kerja tangggal: s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..

A-RTM Total

(Rp)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Jumlah Jumlah:

Keterangan :L : Laki-laki Md : Mandor

P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa

Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa

Tk : Tukang : Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa …………………, tanggal …., …., ….


No. Nama L P

Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif

Pk Tk MdDl

Ds

Lr

Ds

Menurut TanggalPk

( …………………………………… ) ( ……………………………………… )

Tk Md A-RTM

A-RTM

Menyetujui

Kepala Desa

-35-

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..

Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..

Tanda tangan/

A-RTM cap jempol

(Rp) Tangan kiri

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Ketua

Jumlah Insentif

( ……………………………………… )

-36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja Rp.:

Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang Rp.:

Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk Rp.:

Patok/Lokasi kegiat: Volume dihasilkan: Upah borong/sat Rp.:

No: dlmluar

ds ds

a c d e f g h i j k

1 (Ketua) 1 2

2

33 4

4

55 6

6

77 8

8

99 10

10

11# 12

12

-

Keterangan:

Pekerja Ketua Kelompok

P : Perempuan

ds : Desa

Tk : Tukang

dlm : Dalam


Desa …………………, tanggal …., …., ….

Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………………………..

Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

Nama Kelompok : ………………………………………..

NamaA-

RTML P

Kategori AsalBesar Insentif

yang diterima

masing-masing

(Rp)

Tanda tangan/Cap jempol kiri

(tidak boleh diwakilkan)

Pe

ker

ja

Tu

ka

ng

Ke

tKl

p

b l

Jumlah =

UraianJumlah HOK = k/harga 1 HOK

L : Laki-laki Tukang

HOK dihasilkan

-37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :

Kecamatan : Provinsi :

I JENIS KEGIATAN - I :

1

2

3

4

II JENIS KEGIATAN-II

1

2

3

4

III JENIS KEGIATAN-III

1

2

3

4

IV ……………………………

1

2

3

4

Keterangan :


Ketua

DAFTAR

KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

No.

JENIS KEGIATAN &

Nama Barang/ bahan

yang dibutuhkan

SPESIFIKASI TEKNIS

MINIMAL

VOLUME

KEBUTUHANSAT

JUMLAH VOLUME

CARA PENGADAANDari

dalam

Desa

Dari luar

Desa

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Mengetahui,

Kepala Desa

(……………………………... ) ( ………………………………….)

-38-X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :

PROVINSI : BULAN :

Kesanggupan Realisasi Realisasi

Swadaya bulan lalu bulan ini

Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Mengetahui,

Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)

DAFTAR

REALISASI SWADAYA DANATahun : ……………………

No.NAMA PENYUMBANG/

RT/ RW/DUSUN% % %

Realisasi S/d

bulan ini

Rp.

%

-39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:

PROVINSI : BULAN :

Target Realisasi Realisasi Swadaya bulan lalu bulan ini

Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Mengetahui,


Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)

DAFTAR

REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

Tahun : ……………………

No. Nama Penyumbang/ RT/RW

Nama

Bahan/

Barang

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Kesang

gupan

Swadaya

SAT

Realisa-

si bulan

lalu

Realisa-

si bulan

ini

Realisa-

si s/d

bln ini

%

Realisasi S/d

bulan ini

Rp.

%

-40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :

PROVINSI : BULAN :

Target Realisasi Realisasi

Swadaya bulan lalu bulan ini

Rp. Rp. Rp.

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Mengetahui,


Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)

DAFTAR

REALISASI TENAGA SUKARELA

Tahun : ……………………

No. Nama Penyumbang/ RT/RW

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Kesang gupan

Swadaya

HOK

Realisasi

bulan lalu

HOK

Realisasi

bulan ini

HOK

Realisasi

s/d bulan

ini

HOK

%

Total Jumlah Swadaya

-40-

Realisasi

s/d bulan ini

Rp.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

DAFTAR

REALISASI TENAGA SUKARELA

Tahun : ……………………

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

%

-53-XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

: Kabupaten :

: Provinsi :

Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)Dana Desa

(Rp)ADD (Rp) Swadaya (Rp)

Pemerintah

Pusat/ Daerah

a b c d e f g h i j

a.

b.

c.

-

a.

b.

c.

a.

b.

c.

-

a.

b.

c.

d.

-

Menyetujui

Kepala Desa,

(..........................)

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ……………………..

Desa

Kecamatan

No

Bidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi Volume

Biaya dan Sumber Pembiayaan

1

Penyelenggaraa

n Pemerintahan

Desa

Jumlah Per Bidang 1

2Pembangunan

Desa

Jumlah Per Bidang 2

3

Pembinaan

Kemasyarakata

n

Jumlah Per Bidang 3

4Pemberdayaan

Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

(...............................................)

JUMLAH TOTAL

Desa…..,tanggal….,….,……..


Ketua

-53-

Pihak Ketiga

k

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ……………………..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

(...............................................)

Desa…..,tanggal….,….,……..


Ketua

-43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

Tanggal :

Pekerjaan yang diperiksa

Sesuai

Rencana Tidak Sesuai Tidak

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….

Mengetahui Pemeriksa

Kepala Desa

( ___________________ ) ( ___________________ )

Catatan Pemeriksaan

Jenis Bahan dan AlatVolume Kualitas

Catatan Pemeriksaan

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Jenis Pekerjaan Sketsa Gambar

dan Ukuran

Jumlah/

Volume

Yg dicapai

Ukuran/ DimensiKualitas

Pekerjaan

-52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Provinsi : Kegiatan

1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I = c x g j= d x g

1.1

1.2

1.3

1.4

1….

Sub Total 1) -Rp -Rp -Rp

2. ALAT

2.1

2.2

2.3

2.4

2. …

Sub Total 2) -Rp -Rp -Rp

3. UPAH

3.1

3.2

3.3

3. …

Sub Total 3 ) -Rp -Rp -Rp

Total Biaya Kegiatan

Total Biaya Sumber Lain

Total Biaya SwadayaTotal

Biaya

Desa……,tanggal…..,….,…….

MenyetujuiKepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(………………………………..) (…………………………………)

REALISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun………….

:

:

:

:

-Rp

URAIAN

Volume

Satua

n

Harga

Satuan

(Rp)

Jumlah APB

Desa

(Rp)

Jumlah

Sumber Lain

(Rp.)

Jumlah

Swadaya

(Rp)Total

Dari

APB

Desa

Dari

Sumber

Lain

Dari

Swadaya

Sumber Dana

-Rp

-Rp

-Rp

-49-XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

DESA : KABUPATEN :

KECAMATAN : PROVINSI :

Fisik BiayaBidang Sub Bidang Jenis Kegiatan % Rp.

a b c d e f g h i j k l m n o p q

a.

b.c.

d.

e.

f.

g.

Jumlah Per Bidang 1

a.

b.c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

Jumlah Per Bidang 2

a.

b.c.

d.

e.

Jumlah Per Bidang 3

a.

b.c. …

d. …

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Mengetahui,


Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan : …………………………………….Tahun : …………………


Lokasi VolumeSat

uan

Biaya

Rp.

Realisasi SasaranRencana Waktu

PelaksanaanProgres Kegiatan

Jumlah Lk PrA-

RTM

Juml

Hari

Tgl

Mulai

Tgl

Selesai

4Pemberdayaan

Masyarakat

1Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa

2 Pembangunan Desa

3Pembinaan

Kemasyarakatan

-50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

:::

Provinsi :

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKATTanggal Status: …, …, ………..

Desa Kecamatan Kabupaten

No.Tanggal

Pengadu anIdentitas Pengadu Permasalahan Kegiatan

( ……………………………………….)

MenyetujuiKepala Desa

-50-

Proses Selesai

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKATTanggal Status: …, …, ………..

Tindak lanjut pengaduan

( ……………………………………….)

Status

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

-51-XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

: ……….………….…………………..

: ……….………….………………….. Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

No. KegiatanUpaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

Kendala dan Hambatan

I Masalah

1

2

3

….

II Kendala dan Hambatan

1

2

3

….

Menyetujui

Kepala Desa

( ……………………………………….)

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..

Desa Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….

Kecamatan

Masalah,

Kendala dan Hambatan

-51-

Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……


Ketua

( ……………………………………….)

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..

Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….

-58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

GAMBAR

PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

D E S A

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR


Digambar Oleh

Tim Pelaksana

Kegiatan (Kader

Teknik)

Diperiksa dan Disetujui

oleh :

Tenaga Ahli

Profesional/ Dinas

Instansi terkait

-58-

GAMBAR

PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

D E S A

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR


Digambar Oleh

Tim Pelaksana

Kegiatan (Kader

Teknik)

Diperiksa dan Disetujui

oleh :

Tenaga Ahli

Profesional/ Dinas

Instansi terkait

-63-

C. FORMAT PEMANTAUAN

I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Desa : ……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….....

Kecamatan : ………………………………………...……...…….……………………………………………………………………………………………….

Kabupaten : ………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………..

Provinsi :……………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..

1

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat

2

Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya

3

Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan

dan pelaksana kegiatan

4

Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan

mudah dipahami

5

Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian

besar masyarakat

6

Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat

Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM

7

Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang

diperjanjikan Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang

disepakati

8

Mengutamakan penggunaan bahan material lokal

Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan

9

Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai

rencana

10

Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris

Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui

musyawarah masyarakat

12

Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan

13

Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah

ditindaklanjuti dan diselesaikan

14

Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan

bersama masyarakat

15

Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%

dan 100% dari sudut pengambilan yang sama

Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung

16

Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan

……………, Tanggal……….,……….,……..

Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat

Kepala Desa,

(………………………………….) (………………………………….)

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATANTahun : ………….

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya TidakKeterangan

(penjelasan bila tidak)

Penetapan Pelaksana Kegiatan

Rencana Kerja Kegiatan Desa

Sosialisasi Kegiatan Desa

Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa

Pendataan kebutuhan tenaga kerja

Pendaftaran calon tenaga kerja

Laporan masalah, kendala dan hambatan

Perubahan pekerjaan

Foto dokumentasi kegiatan

Gambar purna laksana

Pembayaran upah

Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa

Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga

Dokumen Hibah tanah dari masyarakat

Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pembahasan pengaduan masyarakat

-64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Desa : …………………………………………………. Kabupaten/ Kota :Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi :

:

1Data rencana program dan kegiatan

pembangunan yang akan masuk ke Desa

2 Pendataan potensi dan masalah di Desa

3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun

4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa

5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa

6 Rancangan RPJM Desa

7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa

8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa

9 Dokumen pagu indikatif desa

10 Rancangan RKP Desa

11 Proposal Teknis dan kelengkapannya

12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis

13 Daftar usulan RKP Desa

14Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan

RKP Desa

15Berita acara Rancangan RKP Desa melalui

Musrenbang Desa

Menyetujui

Kepala Desa,

(………………………………….)

Keterangan pengisian

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESATanggal :………………………..

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumenTidak dilaksanakan/tidak ada

dokumen

Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen

Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..

Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….)

Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan

-64-

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESATanggal :………………………..

Keterangan

(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..

Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….)

i. lampiran daftar format tahap …pengkol-grobogan.desa.id/wp-content/uploads/2019/07/...jumlah...

Documents