KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN GROBOGAN

PENGUMUMAN

NOMOR | 2L I KPv.Kab-Ol2 .3.2926o I tU 2O2O

TENTANG

SELEKSI CAI,ON ANG(rcTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGAN

TAHUN 2O2O

Dalam rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara untukPemilihan Bupati dan Wakil Bupati Grobogan Tahun 2O2O, Komisi Pemilihan

Umum Kabupaten Grobogan mengunciang Warga Negara Indonesia yangmemenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Anggota PanitiaPemungutan Suara untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati GroboganTahun 2O2O dengan ket"entuan sebagai berikut :

Persyaratan sebagai Anggota PPS :

a. warga negara Indonesia;b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan RepublikIndonesia, Bhinneka T\rnggal Ika, dan cita-cita Proklamas,. f i' Agustus.1945;

d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. tidak menjadi Anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat.

pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagimenjadi Anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan suratketerangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan, termasuktidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yarig,dinyatakan dengan surat pernyateLan yang sah atau paling singkat 5(lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atauPemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;

f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;

g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaannarkotika;

h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;i. tidak pernah dipirrana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap r;[eh KPUKabupate n I Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Perni lu;

k. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama pr:n1;,elenggaraPemilu; dan

l. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sarra sebagaianggota PPS;

Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa :

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;b. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, NegaraKesatuan Republik Indonesia, Bhinneka T\.rnggal Ika dan cita-citaProklamasi 17 Agustus 1945;

c. surat pernyataan tidak menjadi Anggota Partai Politik, atau palingsingkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Anggota Partai Politik;

d. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yangditunjuk;

e. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;f. fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir

yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan

dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yangbersangkutan sedang menjalani pendidikan Sekolah MenengahAtas/sederajat;

g. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjar a 5 (iima)

tahun atau lebih;

h. surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhr--ntian tetapoleh KPU KabupatenlKota atau Dewan Kehormatan Fenl,elenggaraPemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pa.da Pemilu

atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

1

J

Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;

surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatanyang sama sebagai anggota PPS; dan

surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan.

Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut :

L) 2 (dua) rangkap asli dan salinan diserahkan kepada KPU KabupatenGrobogan atau melalui Kantor Kecamatan masing-masing;

2) Dokumen syarat pendaftaran dapat dikirimkan melalui pos dengan alamatKPU Kabupaten Grobogan Jl. Letjen S. Parman No. 02 Purwodadi, Groboganpaling lambat tanggal 24 Pebruari 2O2O (cap pos).

Demikian pengumuman ini disarnpaikan, untuk diketahui

Purwodadi, 15 Pebruari 2O2O

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

GROBOGAN

suToPo, s. Pi

SURAT PENDAFTARANCALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGANTAHUN 2O2O

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .......Jenis Kelamin : .......Tempat Tg1. Lahir/ Usi:r

Pekerjaan lJabatanAlamat

/. . ....tahun

dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota PPS berdasarkanPengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Grobogan Nomor2I I KPU .Kab-O 12.329260 I II I 2O2O tanggal 1 5 Pebruari 2O2O.

Bersama ini dilamprrkan dokumen persyaratan administrasi untukmemenuhi ketentuan Pasal 18 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor

1 Tahun 2Ol4 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi

Undang-Undang.

.. 2020

PENDAFTAR,

DAFTAR RIWAYAT HIDUPCALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGANTAHUN 2O2O

NamaJenis KelaminTempat, Tg1. Lahir/UsiaPekerjaan lJabatanAlamatStatus Perkawinan

Lal

11. Pengalaman OrgrmisasiNo. Nama Organisasi Jabatan Tallun

1

2

3

5

12. Akun Media Sosi,el(Facebook, Ttvitter,Instagram)

13. Lain-lain

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakansebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pemungutan SuaraKabupaten Grobogan

Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

4.

SURAT PERNYATAANCALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGANTAHUN 2O2O

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tgl.Lahir/Usia : ... /......tahunPekerjaan/Jabatan

AIamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota PPS

Kabupaten Grobogan :

1. Sebagai Calon Anggota PPS Kabupaten Grobogan setia kepadaPancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik lndonesia,

Bhinneka T\rnggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. Tidak menjadi Anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (iima) tahuntidak lagi menjadi Anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti

sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum,

termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calondalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

Bupati dan Wali liota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;

3. Tidak pernah diprdana penjara berdasarkan putusan pengadilan ),angtelah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakuran tindak

pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun aiau lebih,

jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia rnenerimasegala konsekuensi hukum;

4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP

Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu(DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada

Pemilihan Umum atau Pemilihan;

6

7

Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai

Anggota PPS; dan

Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara

Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS KPUKabupaten Grobogan.

.. 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6000

(

.. .. .. .2020

Nomor

Lampiran

Perihal

Kepada Yth :

Permohonan ijin untukmenjadi Anggota PPSPilbup Grobogan 2O2O

Di-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a2. NIP3. PangkatlGolongan4. Jabatan5. Unit Kerja

dengan ini mengqrukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPS di

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat saya

NIP

Catatan

Untuk Instansi Vertikal format merryesuaikan dengan instansi yangbersangkutan

(

SURAT IJIN

Nomor

Menunjuk Surat Keputusan Penetapan ...

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama2. NIP3. PangkatlGolongan4. Jabatan

Memberikan ijin kepada

1. Nama2. NIP3. Pangkat/Golongan4. Jabatan5. Jenis Kelamin6. Pekerjaan7. Alamat Tempat Tinggal

Laki-laki/ Perempuan *)

Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pilbup Grobogan 2020, denganketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepadamasyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon padaPilbup Grobogan 2O2O.

2020

Kepala

Keteranqan :

*)Coret yang tidak diperlukan

(

TIMELINEPEMBIT{TI'KAN AI{GGOTA PANITIA PEMI'NGUTAIT SUARA

PEMILIHAN BT'PATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGAN TAHUN 2O2O

NO. KBGIATAN DURASI

TANGGALTanpa

PerpanjanganPendaftaran

DenganPerpanjanganPendaftaran

1 PENGUMUMAN 3 HARI15-17 Pebruari

2020

2

PENERIMAANPENDAFTARAN DI KPUKABUPATEN ATAU DIKECAMATAN MASING-MASING

7 HARI 78-24 Pebruari2020

3PERPANJANGANPENDAFTARANPENELITIANADMINISTRASI

3 HARI25-27 Pebruari

2020

4 3 HARI25-27 Pebruari

202028 Pebruari- 1Maret 2O2O

5PENGUMUMAN HASILPENELITIANADMINISTRASI

2 HAzu 28-29 Pebruari

2020 2-3 Maret 2O2O

6 SELEKSI TERTULIS 1 HAzu 1 Maret 2O2O 4 Maret 2O2OPEMERIKSAAN HASILSELEKSI TERTULIS

3 HAzu 2-4 Maret2O2O 5-7 Maret 2O2O

8PENGUMUMAN HASILSELEKSI TERTULIS

3 HARI

(9 hari, yaitudari

pengumuman hasilseleksi

administrasisampaiselesai

pengumuman hasilseleksitertulis)

5-7 Maret 2O2O 7-9 Maret 2O2O

9TANGGAPAN

MASYARAKAT TAHAP I28 Pebruari-7Maret 2O2O

2- 10 l\{aret2020

10 WAWANCARA 3 HARI

3 HARI

lO-I2 Maret2020

1 1- 13 Maret2020

15-17 Maret 2O2O11PENGUMUMAN HASILSELEKSI WAWANCARA(6 BESAR)

r2

KLARIFIKASITANGGAPANMASYARAKAT TAHAP II

3 HARI I5-I7 Maret 2A2O

13 2 HARI 18-19 Maret 2O2O

l4PENGUMUMAN PASCAHASIL KLARIFIKASITANGGAPANMASYARAKAT TAHAP II

2 HARI 20-21Maret 2O2O

15 PELANTIKAN PPS 22 Maret 2O2O

16MASA KERJA PPSPEMILIHAN 2O2O 8 BULAN 23 Maret-3O November 2O2O

a

TANGGAPANMASYARAKAT TAHAP II