PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIDINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGALJln. Raya Kalapanunggal Km. 17.5 Tlp/Fax. (0266) 620 030 Email :puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id

KecamatanKalapanunggal, KabupatenSukabumiKodePos 43168 Jawabarat

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )Nomor : /SPD/ IV/ 2016

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kalapanunggal

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah Endang Ruslan, Amd.Kep / -3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji

menurut PP No. 6 Tahun 1997b. Jabatan / Instansi Progremer Kustac. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri HUT Kodim Sukabumi

5. AlatAngkutan Yang digunakan Umum6. a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuana. Puskesmas Kalapanunggalb. Lapangan Bola Kecamatan Kalapanunggal

7. a. Lamanya Perjaanan Dinasb. Tanggal Berangkatc. Tanggal harus kembali / tiba di

tempat baru*

a. 1 Harib. 10 April 2016c. 10 April 2016

8. Pengikut Nama1.Ns. Ardi Ramdani, S.Kep.2.Diana Damayanti, AM.Keb.3.Intan Prameswari, am.Keb.

a. Programer Promkesb. Bidan Desac. Bidanh Desa

9. Pembebanan Anggarana. Instansib. Mata Anggaran

a.Dinas kesehatanb.BOK PKM KALAPANUNGGAL(DAK NON FISIK)

10. Keterangan Lain - Lain

I. Berangkat Dari : Puskesmas KalapanunggalKe : Lapangan Bola Kecamatan

Kalapanunggal PadaTanggal : 10 April 2016

Ka. UPTD PuskemasKalapanunggal

ASEP GUMERLAR, SKM,M.SiNIP :19670424 198803 1 005

II. Tiba di : Lapangan Bola Klp 1 Berangkat Dari : Puskesmas KalapanunggalPadaTanggal : 10 April 2016 Ke

Pada Tanggal::

Lapangan Bola Klp 1 10 April 2016

(……………………………………………..) NIP :

(…………………………………………………..) NIP :

III. Tiba di : Berangkat Dari :Pada Tanggal : Ke :

PadaTanggal :

(……………………………………………..) NIP :

(…………………………………………………..) NIP :

IV. Tiba di : Kalapanunggal Pada Tanggal : 10 April 2016

Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan dan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Ka. UPTD Puskemas Kalapanunggal

ASEP GUMERLAR, SKM,M.SiNIP :19670424 198803 1 005

V. PERHATIAN :Pejabat yang menertibkan SPPD pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, lainan dan kealpaannya (Menurut PP No. 6 tahun 1997)

Dikeluarkan di: S U K A B U M I Tanggal : 10 April 2016 Kepala UPTD Puskesmas Kalapanunggal

ASEP GUMELAR,SKM,.M.SiNIP : 19670424 198803 1 005