Tobacco Kills, Don’t Be Duped merupakan tema Hari Tanpa Tembakau Sedunia yang ditetapkan oleh Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2000. Kepedulian dan kesadaran masyarakat terhadap bahaya merokok masih sangat rendah sehingga tetap menjadi masalah.1

Merokok merupakan masalah seluruh dunia baik negara maju maupun negara berkembang. Di negara-negara maju kekerapan merokok telah jauh berkurang, sedangkan di negara sedang berkembang seperti Indonesia, kurang upaya untuk membatasi konsumsi merokok. Tahun 1979 WHO telah mengingatkan bahwa epidemi merokok akan menyebar dengan cepat dari negara maju ke negara sedang berkembang, dan tahun 1983 WHO melaporkan bahwa hal itu telah terjadi.2

Sebanyak 65-85% tembakau telah dikonsumsi di seluruh dunia dalam bentuk rokok dan telah timbul berbagai masalah kesehatan karena kebiasaan merokok.3 Walaupun bahaya rokok telah diketahui lebih dari 400 tahun yang lalu, namun laporan mengenai penyakit yang berhubungan dengan tembakau baru ada pada abad ke-18 yaitu kanker bibir dan kanker hidung.4 Berbagai organisasi kesehatan termasuk WHO giat berkampanye untuk menangani masalah epidemi merokok, diperkirakan dewasa ini 2,5 juta orang meninggal tiap tahunnya akibat penyakit termasuk tuberkulosis yang timbul karena rokok.5

Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat penting di dunia dan tahun 1992 WHO mencanangkan tuberculosis sebagai “Global Health Emergency”. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberculosis pada tahun 2002 dengan kasus BTA positif sebanyak 3,9 juta. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberculosis dan diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari atau 2-3 juta setiap tahun.6

ROKOK

Rokok yang terbakar merupakan pabrik kimia yang menghasilkan lebih dari dari 6700 komponen kimiawi dan 4000 sudah teridentifikasi. Sedikitnya 63 dari komponen tersebut diketahui sebagai karsinogenik, termasuk di dalamnya 11 komponen karsinogen manusia.8,9 Asap rokok adalah aerosol heterogen yang dihasilkan oleh pembakaran tidak sempurna daun tembakau yang di dalamnya terkandung partikel-partikel terdispersi, panas pembakaran tembakau akan menyebabkan bahan-bahan dalam rokok tersebut mengalami dekomposisi termal.10,11 Gas-gas toksik itu termasuk karbon monoksida, nitrogenoksida, amoniak, piridin dan bermacam-macam karsinogen dari gas siliotoksik dan komponen partikelnya berupa tar, nikotin dan uap.9

Nikotin merupakan partikel yang sangat mudah diserap oleh selaput lendir mulut, hidung dan jaringan paru. Satu batang rokok mengandung kurang lebih 8,4 mg nikotin, ketika rokok terbakar, nikotin akan mengalami aerosoliasi ke dalam bentuk tar dan mencapai jumlah 1,6 mg per batang. Asap rokok yang terinhalasi dapat mencapai saluran napas kecil dan alveoli, sekitar 82-92% nikotin dapat diabsorbsi dalam sirkulasi jaringan paru akan segera terdistribusi ke otak dan jaringan jantung. Waktu distribusi sangat pendek sekitar 8 menit dan tereleminasi dalam waktu 2 jam kemudian. Selama 2 menit pertama saat absorbsi, konsentrasi nikotin arterial melebihi konsentrasi dalam vena sekitar 6 sampai 10 kali lipat.12 Reaksi organ dan jaringan terhadap pajanan inhalasi asap rokok dapat bermacam-macam, antara lain dapat berkembang menjadi PPOK, kanker paru, kanker laring, kanker rongga mulut, kanker esophagus, penyakit kandung kemih, dan kanker pankreas (tabel 1).10

Bahan farmakologik dalam tembakau yang menyebabkan adiksi merokok dalah nikotin. Kriteria utama untuk menentukan ketergantungan obat adalah terdapat penggunaan obat yang kompulsif, terdapat efek psikoaktif dan terbiasa menggunakan obat tersebut, ketergantungan nikotin memenuhi semua kriteria tersebut.12,13

Perkumpulan Psikiatri Amerika membuat kriteria diagnostik untuk ketergantungan nikotin sebagai suatu pola maladaptasi penggunaan sampai terjadi gangguan klinis atau distress yang dimanifestasikan oleh 3 atau lebih dari hal berikut dalam masa 12 bulan:13

1. Toleransi

2. Withdrawal

3. Sering memakai bahan tersebut dalam jumlah besar atau masa yang lama

4. Ketergantungan menetap atau usaha untuk berhenti tidak sukses

5. Banyak waktu digunakan untuk memperoleh, menggunakan bahan tersebut atau sembuh dari efek-efeknya.

6. Aktifitas sosial yang berhubungan dengan pekerjaan dan rekreasi ditinggalkan atau berkurang oleh karena penggunaan bahan tersebut.

7. Penggunaan bahan tersebut diteruskan meskipun mengetahui masalah psikologi atau fisik berulang atau menetap.

Environmental Tobacco Smoke (EST) atau asap rokok lingkungan terdiri dari asap mainstream (MSS), asap sidestream(SSS) dengan komponen asap yang tersebar di

lingkungan. Asap utama adalah asap yag dihisap dan dihembuskan oleh perokok dan SSS adalah asap yang dilepas dari akhir pembakaran rokok. Kira-kira 85% pajanan asap pasif adalah SSS dan 15% dari MMS. Partikel SSS lebih kecil dibanding MSS dan lebih sering mengendap pada alveoli paru. Tidak mengherankan jika asap rokok di ruangan meningkatkan kadar partikel tersebut pada paru. Konsentrasi fisiokimia pada MMS dan SSS secara kualitatif sama tetapi secara kuantitatif bervariasi (tabel 2).14

EPIDEMIOLOGI

Konsumsi rokok menurun sebesar 1,1% pertahun di negara maju terutama AS dan Inggris selama tahun 1976-1980 dan setelah tahun 1982 konsumsi rokok di AS menurun 1,6% pertahun dan Inggris 2,5% pertahun. Di negara berkembang seperti negara-negara di Asia, Afrika dan Amerika Latin konsumsi rokok meningkat hingga 7,1% pertahun antara 1970-1985.15 Negara pemakai rokok terbesar di dunia adalah Cina sebesar 31% dari dari total rokok dunia, diikuti oleh AS sebesar 10%, Uni Soviet dan bekas negara-negaranya 7% dan Jepang 6%.16 Berdasarkan data WHO tahun 2002, Indonesia menduduki urutan ke-5 terbanyak dalam konsumsi rokok. Besarnya prevalensi merokok penduduk Indonesia sebanyak 31,5% dengan prevalensi terbesar perokok adalah laki-laki sebesar 62,2%. Tingkat tertinggi di pedesaan sebesar 67%, provinsi Gorontalo proporsi perokok laki-laki terbesar dengan 69% dan terendah adalah Bali sebesar 45,7%.17

TUBERKULOSIS PARU

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (M.tb) dan secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma serta menimbulkan nekrosis pada jaringan. Infeksi ini dapat mengenai berbagai organ tetapi yang sering terkena adalah jaringan paru. Kuman M.tuberculosis ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882, tumbuh lambat dan membelah diri setiap 18-24 jam pada suhu yang

optimal. Selain itu kuman hidup sebagai parasit intrasel sehingga daya pertahanan tubuh yang terpenting terhadap kuman tersebut dilakukan oleh sistem imuniti seluler. Masa inkubasi sejak terinfeksi sampai lesi primer atau reaksi uji tuberkulin yang bermakna adalah 4-12 minggu. Risiko progresif menjadi TB paru atau TB di luar paru adalah 1-2 tahun setelah terinfeksi dan mungkin menetap sebagai infeksi laten.25

EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis merupakan salah satu penyakit infeksi penting penyebab morbiditi dan mortaliti di seluruh dunia dan setiap negara berbeda angka insidensinya. Sekitar sepertiga populasi dunia diperkirakan telah terinfeksi M.tuberkulosis dengan angka kematian 3 juta orang pertahun. Diperkirakan oleh WHO lebih dari 1,7 milyar orang di seluruh dunia telah terinfeksi M.tb namun hanya sekitar 10% yang berkembang menjadi penyakit. 95% kasus baru TB terjadi di negara berkembang dan Indonesia menempati urutan ke-3 dalam jumlah kasus TB di dunia setelah India dan Cina.26,27

Penderita TB meningkat setiap tahunnya oleh karena setiap 1 penderita TB dengan sputum BTA positif akan menularkan pada 10-15 orang lain setiap tahunnya. Cara penularan TB yaitu melalui inhalasi droplet penderita TB yang infeksius, sputum BTA positif mengindikasikan bahwa penderita sangat infeksius.

PATOGENESIS

Paru merupakan jalan utama masuknya kuman TB melalui udara, yaitu dengan inhalasi droplet. Hanya droplet ukuran 1-5 mikron yang dapat melewati atau menembus sistem mukosiliar salauran napas sehingga dapat mencapai dan bersarang di bronkiolus serta alveoli. Pada tempat ini basil TB berkembang biak dan menyebar melalui saluran limfe dan aliran darah tanpa perlawanan berarti dari pejamu karena belum ada kekebalan awal. Terjadi reaksi inflamasi non spesifik di dalam alveoli. Makrofag di dalam alveoli akan memfagositosis sebagian basil TB tersebut tetapi belum mampu membunuhnya sehingga basil dalam makrofag umumnya dapat tetap hidup dan berkembang biak. Basil TB yang menyebar melalui saluran limfe mencapai kelenjar limfe regional, yang melalui aliran darah akan mencapai berbagai organ tubuh serta terjadi proses dan transfer antigen ke limfosit.

Beberapa jaringan atau organ tubuh ada yang resisten terhadap basil TB, tetapi hampir selalu dapat bersarang di sumsum tulang, hati dan limfe tetapi tidak selalu dapat berkembang biak secara luas. Sebelum imuniti spesifik terbentuk basil TB di lapangan atas paru, ginjal, tulang dan otak lebih mudah berkembang biak. Imuniti spesifik yang terbentuk biasanya cukup kuat untuk menghambat perkembangbiakan basil TB lebih lanjut sehingga lesi TB akan sembuh dan tidak ada tanda serta gejala klinis. Imuniti spesifik pada sebagian kasus tidak cukup kuat sehingga terjadi penyakit TB dalam 12 bulan setelah infeksi dan sebagian penderita setelah lebih dari 12 bulan. Kurang lebih 10% individu yang terkena infeksi TB akan menderita penyakit TB dalam beberapa bulan atau tahun setelah infeksi.

IMUNOLOGI

Respons imunologik terhadap infeksi TB berupa imuniti seluler dan hipersensitiviti tipe lambat. Apabila respons imun lemah atau gagal maka terjadi TB aktif pada individu yang terinfeksi M.Tb. Imuniti seluler menyebabkan proliferasi limfosit T-Cluster of differentiation (CD4) dan memproduksi sitokin lokal sebagai respons terhadap antigen yang dikeluarkan M.Tb. Limfosit T helper1 (Th1) mengaktifkan makrofag sedangkan limfosit T helper2 (Th2) menambah sintesis antibodi humoral dan kemudian memproduksi sitokin TNFa dan INFg. Sitokin ini akan menarik monosit darah ke lesi TB dan mengaktifkannya. Monosit aktif atau makrofag dan limfosit T-CD memproduksi enzim lisosom, oksigen radikal, nitrogen intermediate dan interleukin-2 (IL-2).31

Kemampuan membunuh M.Tb tergantung pada jumlah makrofag setempat yang aktif. Basil TB virulen dapat menghindari kemampuan makrofag untuk membunuh dengan keluar dari fagolisosom yang berpadu ke vesikel yang belum berpadu atau sitoplasma. Hipersensitiviti tipe lambat merupakan bagian dari respons imuniti seluler yang akan mengakibatkan peningkatan aktivitas limfosit T-CD4, limfosit T-CD8 sitotoksik serta NK-cell yang memusnahkan makrofag setempat, jaringan sekitarnya dan terjadi perkijuan.30,32

Imuniti seluler mengaktifkan makrofag sehingga menghambat replikasi basil dengan menghancurkan makrofag yang belum aktif dan mengandung basil M.tuberculosis, juga mengisolasi lesi aktif, menyebabkan M.tuberculosis menjadi dormant, kerusakan jaringan, fibrosis, dan parut. Proses ini dapat merugikan tubuh, basil dapat keluar dari bagian tepi daerah nekrosis dan membentuk hipersensitiviti tipe lambat kemudian difagositosis oleh makrofag setempat. Jika makrofag belum diaktifkan oleh imuniti seluler maka basil dapat tumbuh dalam makrofag sampai hipersensitiviti tipe lambat merusak makrofag dan menambah daerah nekrosis pada saat imuniti seluler menstimulasi makrofag setempat untuk membunuh basil dan mencegah perluasan penyakit.

Terjadinya nekrosis setempat saat pembentukan hipersensitiviti tipe lambat memberi kesempatan pada imuniti seluler untuk mengaktifkan makrofag setempat. Imuniti seluler dan hipersensitiviti tipe lambat menghambat replikasi basil pada massa kiju padat, tidak pada massa kiju cair. Proses imuniti seluler dan hipersensitiviti tipe lambat terjadi jika ada M.Tuberculosis, apabila jumlah basil sedikit maka imuniti seluler mengaktifkan makrofag dan menghancurkan basil. Apabila jumlah basil banyak maka hipersensitiviti tipe lambat lebih berperan dan menyebabkan nekrosis jaringan. Granuloma TB mengandung makrofag aktif yang mengelilingi basil M.tuberkulosis dan lapisan luar yag terdiri atas limfosit-T dan dapat menstimulasi makrofag. Makrofag secara metabolik aktif mengkonsumsi oksigen yang ada sehingga daerah granuloma menjadi anoksik dan nekrotik. Hal ini mengganggu pertumbuhan M.tuberculosis sehingga menjadi dormant.30,31

Meskipun basil M.tuberculosis dapat bertahan dalam keadaan anaerob selama bertahun-tahun, basil tersebut berkembang biak perlahan-lahan, intermiten dan dapat dibunuh oleh respons imun penjamu. Kalau basil masuk ke aliran limfe dan atau darah biasanya akan dihancurkan di tempat yang baru dengan terbentuknya tuberkel. Adanya reseptor spesifik terhadap antigen basil M.tuberculosis pada limfosit-T di darah dan jaringan limfe di tempat baru ini menghasilkan sintesis limfokin pengumpulan dan aktivasi makrofag lebih cepat dan destruksi M.tuberculosis. Tuberkel yang terjadi tetap kecil dengan perkijuan yang minimal, cepat sembuh dan tidak diikuti penyebaran hematogen atau limfogen dengan tuberkel sekunder.30

Penjamu imunokompeten dengan kegagalan respons imun perkijuan di dalam tuberkel dikelilingi oleh makrofag yang kurang aktif sehingga basil M.tuberculosis berkembang biak dalam sel. Hipersensitiviti tipe lambat menyebabkan matinya makrofag tersebut, sehingga terjadi perluasan massa kiju dan penyebaran M.tuberculosis. Basil TB kemudian menyebar ke kelenjar limfe trakeobronkial, menyebar ke seluruh tubuh, tidak dibunuh, dapat menyebabkan TB dan kematian.30,31

Meskipun penjamu imunokompeten dan imuniti seluler terbentuk dengan baik, perluasan penyakit dapat terjadi kalau terjadi percairan kiju dan terbentuknya kavitas. Kavitas terjadi dari destruksi jaringan karena ada hipersensitiviti tipe lambat dan basil M.tuberculosis dapat menyebar melalui saluran napas. Makrofag yang diaktifkan oleh imuniti seluler tidak mampu mencegah berkembang biaknya basil ekstra sel dalam kavitas. Antigen basil dilepas dalam jumlah besar di dalam massa kiju yang mencair. Toksisitas antigen terhadap jaringan

menyebabkan dinding saluran napas di dekatnya menjadi nekrotik, pecah, terbentuknya kavitas dan terjadi penyebaran basil M.tuberculosis dan massa kiju yang cair ke bagian dari paru. Maka pencairan massa kiju menyebabkan penyakit berjalan terus. Kerusakan jaringan disebabkan oleh respons imuniti seluler terhadap basil M.tuberculosis atau toksin.31,32

Pada TB paru aktif dan TB milier juga terjadi pertambahan monosit darah. Keadaan ini menunjukkan limfosit dan makrofag mungkin merupakan sumber dari monosit di daerah TB. Hubungan antara limfopenia perifer dengan meningkatnya jumlah limfosit dan leukosit polimorfonuklier dari bilasan bronkus pada lesi aktif di paru menunjukkan terjadi perpindahan sel dari darah ke daerah tersebut sehingga bagian dari respons inflamasi. Limfosit-T gamma-delta yang terdapat dalam darah, jaringan limfoid dan jaringan bukan limfoid (sel epitel saluran napas) membentuk IFNy.

PERTAHANAN RESPIRASI TERHADAP INFEKSI

Infeksi saluran napas atas adalah infeksi-infeksi yang disebabkan oleh mikro-organisme. Infeksi-infeksi tersebut terbatas pada struktur-struktur saluran napas termasuk rongga hidung, faring, dan laring. Sebagian besar infeksi saluran nafas disebabkan oleh virus,

walaupun bakteri juga dapat terlibat baik sejak awal atau yang bersifat sekunder terhadap infeksi virus. Semua jenis infeksi mengaktifkan respons imun dan peradangan sehingga terjadi pembengkakan dan edema jaringan yang terinfeksi. Reaksi peradangan menyebabkan peningkatan pembentukan mukus yang berperan menimbulkan gejala-gejala infeksi saluran napas atas yaitu hidung tersumbat, sputum berlebihan, dan pilek. Nyeri kepala, demam ringan dan malaise juga timbul akibat reaksi peradangan. 33,34

Walaupun saluran nafas atas secara langsung terpajan ke lingkungan, namun infeksi relatif jarang terjadi dan jarang berkembang menjadi infeksi saluran napas bawah yang mengenai bronkus atau alveolus. Terdapat banyak mekanisme protektif disepanjang saluran napas untuk mencegah infeksi. Refleks batuk mengeluarkan benda asing dan mikro-organisme dan membuang mukus yang tertimbun. Terdapat lapisan mukosiliaris yang terdiri dari sel-sel dan berlokasi dari bronkus ke atas yang menghasilkan mukus, dan sel-sel silia yang melapisi sel-sel penghasil mukus. Silia bergerak secara ritmis untuk mendorong mukus dan semua mikroorganisme yang terperangkap di dalam mukus, keatas ke nasofaring tempat mukus tersebut dapat dikeluarkan sebagai sputum, dikeluarkan melalui hidung atau ditelan. Proses kompleks ini kadang-kadang disebut sebagai sistem eskalator mukosiliaris.33.34,35

Apabila dapat lolos dari mekanisme pertahanan tersebut dan mengkoloni saluran napas atas, maka mikro-organisme akan dihadang oleh lapisan pertahanan ketiga yang penting, sistem imun, untuk mencegah mikro-organisme tersebut sampai ke saluran nafas bawah. Respon ini diperantarai oleh limfosit, tetapi juga melibatkan sel-sel darah putih lainnya misalnya makrofag, neutrofil dan sel mast yang tertarik ke daerah tempat proses radang berlangsung. Apabila terjadi gangguan mekanisme pertahanan di sistem pernafasan atau apabila mikro-organismenya sangat virulen, maka dapat timbul infeksi saluran nafas bawah.

EFEK MEROKOK PADA PERTAHANAN RESPIRASI DAN HUBUNGANNYA DENGAN TUBERKULOSIS PARU

Merokok diketahui mengganggu efektivitas sebagian mekanisme pertahanan respirasi. Produk-produk asap rokok diketahui merangsang pembentukan mukus dan menurunkan pergerakan silia. Dengan demikian terjadi penimbunan mukus dan peningkatan risiko pertumbuhan bakteri. Batuk-batuk yang terjadi pada para perokok (smoker`s cough) adalah usaha untuk mengeluarkan mukus kental ini, yang sulit didorong keluar saluran nafas. Infeksi saluran nafas bawah lebih sering terjadi pada para perokok dan mereka yang perokok pasif, terutama bayi dan anak. 33

Tuberkulosis dan merokok merupakan dua masalah kesehatan masyarakat yang signifikan. Kaitan antara rokok pasif dan infeksi TB pada anak menjadi bahan pemikiran yang sangat penting, mengingat tingginya prevelensi merokok dan tuberkulosis pada negara berkembang. Sebuah penelitian yang dilakukan di Afrika Selatan menunjukkan kaitan antara rokok pasif dan meningkatnya risiko infeksi M. Tuberkulosis pada anak yang tinggal serumah dengan penderita TB. Tim peneliti melakukan survey komunitas yang melibatkan 15% penduduk kelas ekonomi rendah dan menengah di pinggiran Cape Town. Semua anak berusia kurang dari 15 tahun dan anggota keluarga dewasa dalam setiap keluarga dilibatkan

dalam penelitian tersebut. semua anak menjalani tes kulit tuberkulin dan infeksi M.Turbeculosis ditetapkan bila terdapat reaksi dengan diameter 10 mm atau lebih. Tim peneliti menetapkan definisi merokok pasif bagi mereka yang tingggal serumah dengan sekurangnya satu orang dewasa yang merokok selama 1 tahun atau lebih. Penelitian tersebut melibatkan 1,344 anak, di antara jumlah tersebut sekitar 32 persen atau 432 anak menunjukkan hasil tes kulit tuberkulin positif adalah 34 persen, sedangkan anak yang bukan perokok pasif 21 persen. Namun, perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. Walaupun demikian, terdapt hubungan yang bermakna antara merokok pasif dan tes kulit tuberkuin positif pada 172 rumah yang salah satu penghuninya menderita tuberkulosis. Anak yang tinggal dalam kondisi ini mempunyai kecenderungan positif terinfeksi sebesar hampir lima kali dibandingkan anak-anak lainnya. Rokok pasif dapat mempengaruhi sistem imun anak, sehingga meningkatkan risiko terinfeksi, paparan rokok tembakau mengubah fungsi sel, seperti mengurangi laju kebersihan zat-zat yang dihirup dan permeabilitas abnormal sel dan pembuluh darah. Para peneliti mencatat bahwa di berbagai negara berkembang dengan angka tuberkulosis yang tinggi, prevalensi merokok meningkat dengan cepat, terutama pada wanita. Jumlah wanita yang merokok menimbulkan kekuatiran karena mereka mengekspos anak-anak mereka pada rokok tembakau. 36

Penelitian lain menemukan bahwa anak yang terpapar asap rokok (perokok pasif) ternyata juga lebih sering mendapat TB nantinya. Juga ditemukan bahwa pada perokok lebih menular daripada penderita TB yang tidak merokok, kebiasaan merokok juga merupakan faktor dalam progesivitas tuberkulosis paru dan terjadinya fibrosis. Angka kematian akibat TB akan lebih tinggi pada perokok dibanding bukan perokok. Di India tuberkulosis adalah salah satu penyebab utama kematian para perokok. Sekitar 20 persen kematian akibat tuberkulosis di India berhubungan dengan kebiasan merokok mereka. Kebiasaan merokok akan merusak mekanisme pertahanan paru yang disebut muccociliary clearance. Bulu-bulu getar dan bahan lain di paru tidak mudah “membuang” infeksi yang sudah masuk karena bulu getar dan alat lain di paru rusak akibat asap rokok. Selain itu, asap rokok meningkatkan tahanan jalan napas (airway resistance) dan menyebabkan “mudah bocornya” pembuluh darah di paru, juga akan merusak makrofag yang merupakan sel yang dapat “memakan” bakteri penganggu. Asap rokok juga diketahui dapat menurunkan respons terhadap antigen sehingga kalau ada benda asing masuk ke paru tidak lekas dikenali dan dilawan. Secara biokimia asap rokok juga meningkatkan sintesa elastase dan menurunkan produksi antiprotease sehingga merugikan tubuh kita. 7

Studi epidemiologi terbaru di Afrika Selatan didapatkan 50% kematian akibat infeksi TB berhubungan dengan merokok. Dalam penelitian tersebut 76% dari 2,401 orang yang mendapatkan hasil tes tuberkulin positif, 55% perokok aktif dan 82% bekas perokok. Dalam penelitian tersebut, juga didapatkan hubungan antara jenis kelamin, umur, pendapatan dan jumlah rokok yang dikonsumsi dalam setahun dengan hasil tes tuberkulin. Studi ini menunjukkan perokok atau bekas perokok mempunyai risiko lebih tinggi terjadi infeksi M. Tuberculosis dibanding yang bukan perokok. Dalam studi ini juga jumlah bungkus rokok lebih dari 15 bungkus dalam setahun mempunyai risiko lebih tinggi terjadi infeksi M. Tuberkulosis dan yang tak terduga ternyata pendapatan mempunyai hubungan dengan tes

tuberkulin positif. Plaut dkk, dalam suatu studi melaporkan bahwa peningkatan risiko infeksi berhubungan juga dengan jangka waktu merokok. Sampai sekarang alasan peningkatan infeksi pada perokok belum jelas, tapi mungkin hal ini dapat diterangkan oleh efek rokok pada pertahanan respirasi. Merokok berhubungan dengan penurunan aktiviti natural killer cytotoxic, penurunan fungsi sel T pada kedua paru dan darah, merusak fungsi fagosit makrofag sehingga M.tuberkulosis dapat berkembang biak. 37

Studi di India menunjukkan prevelensi tuberkulosis paru pada laki-laki umur di atas 15 tahun 2-4 kali lebih sering dibanding perempuan tapi tak ada perbedaan yang bermakna pada kelompok umur 10-14 tahun. Ini mungkin berhubungan dengan kebiasaan merokok pada laki-laki umur di atas 15 tahun dan dari populasi yang teliti 58% adalah perokok. Yu dkk melaporkan terdapat pengaruh usia dan jenis kelamin terhadap risiko terjadinya infeksi tuberkulosis pada perokok. Alcaide dkk mendapatkan hubungan antara jumlah rokok per hari terhadap terjadinya infeksi M.tuberculosis, mekanisme tidak diketahui tetapi diperkirakan nikotin pada asap rokok menurunkan respons imun. Merokok dalam jangka waktu yang panjang berhubungan dengan perubahan makrofag dan limfosit. Studi terakhir menyatakan bahwa nikotin menghalangi pelepasan tumour necrosis factor yang memainkan peran kunci dalam pertahanan seluler melawan infeksi M.tuberculosis.38,39

Makrofag alveolar mungkin yang pertama mencerna tuberkel basil infeksi, sel ini menekan respons imun lokal dalam rangka memelihara struktur paru. Merokok merusak fungsi fagositik makrofag alveolar, keduanya merokok dan TB mempengaruhi apoptosis sel. Bilas bronkus pada perokok didapatkan jumlah makrofag lebih dari empat kali. Asap rokok mengaktifkan produksi makrofag alveolar sebagai respons inflamasi lokal, tetapi nikotin menekan fungsi antigen presentation untuk mengembangkan respons imun spesifik. Pajanan asap rokok yang lama mengurangi ekspresi protein yang berhubungan dengan antigen presentation makrofag. Interleukin-18 (sebelumnya dikenal interferon γ inducing factor) berkurang di dalam dahak perokok. Nikotin merusak antigen receptor mediated signal transduction dan mempengaruhi T cell anergy. Aktivitas Natural killer cell berkurang dan menurun secara signifikan dari bilasan bronkoalveolar perokok dibanding bukan perokok.