hubungan kadar interferon gamma dengan …

HUBUNGAN KADAR INTERFERON GAMMA DENGAN

KEPOSITIPAN BTA PADA PENDERITA TB PARU DI

MEDAN

TESIS

NIKI BAKTI PRIWAHYUNINGTYAS

NIM: 157107003

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2019


HUBUNGAN KADAR INTERFERON GAMMA DENGAN

KEPOSITIPAN BTA PADA PENDERITA TB PARU DI MEDAN

TESIS

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar

Dokter Spesialis dalam Program Dokter Spesialis Departemen

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

NIKI BAKTI PRIWAHYUNINGTYAS

NIM: 157107003

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI


MEDAN

AGUSTUS 2019


i

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya

yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi

dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang

lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara

tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.

Nama : dr. Niki Bakti Priwahyuningtyas

NIM : 157107003

Tanda Tangan :

Tanggal : 18 Agustus 2019


ii

LEMBAR PERSETUJUAN TESIS

Tesis ini diajukan oleh :

Nama : Niki Bakti Priwahyuningtyas

NIM : 157107003

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen

Pulmonologi Dan Kedokteran Respirasi.

Judul Tesis : Hubungan Kadar Interferon Gamma dengan Kepositipan

BTA Pada Penderita TB Paru di Medan.

.

Pembimbing I

dr. Bintang Y.M. Sinaga, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

NIP. 19720228.199903.2002

Pembimbing II Pembimbing III Koordinator Penelitian

Departemen Pulmonologi

dan Kedokteran Respirasi

dr.Pandiaman Pandia, MKed(Paru)SpP(K) dr.Putri CE,MSEpid, PhD Dr.dr.Bintang YM Sinaga,Mked(Paru),SpP(K)

NIP. 1961 0519 1989 021001 NIP.197209011999032001 NIP.19720228.199903.2002

Ketua Program Studi Ketua Departemen Ketua Tim Koordinator

Departemen Pulmonologi Pulmonologi dan Program Pendidikan

dan Kedokteran Respirasi Kedokteran Respirasi Dokter Spesialis

Dr.dr.Amira P TariganMKed(Paru)SpP(K) dr.Zainuddin Amir,M.Ked(Paru)SpP(K) dr.Muhammad Rusda,MKed(OG)SpOG(K)

NIP. 19690711.199903.2002 NIP.19540620198011100 NIP.196805202002121002


iii

LEMBAR PENGESAHAN TESIS

Tesis ini diajukan oleh :


NPM : 157107003

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen

Pulmonologi Dan Kedokteran Respirasi.

Judul Tesis : Hubungan Kadar Interferon Gamma dengan Kepositipan

BTA pada Penderita TB Paru di Medan.

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima

sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh Gelar

Spesialis pada Program Studi Departemen Pulmonologi dan Kedoteran

Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing I : Dr.dr. Bintang Y.M.Sinaga, M.Ked(Paru), Sp.P(K) (..........)

Pembimbing II : dr. P.Pandia,M.Ked(Paru),Sp.P(K) (..........)

Pembimbing III : dr. Putri CE,MSEpid, PhD (..........)

Penguji : Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) (..........)

Penguji : dr. Zainuddin Amir, M.ked(Paru), Sp.P(K) (..........)

Penguji : dr. Widirahardjo, Sp.P(K) (..........)

Ditetapkan di : Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara



iv

Telah diuji dan ditetapkan di : Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara


PANITIA DEWAN PENGUJI TESIS:

Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P (K)

Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)

dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P (K), DTM&H

dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P (K)

dr. Widirahardjo, Sp.P(K)

dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Dr. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Dr. dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Dr. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Dr. dr. Noni N. Soeroso, M.Ked (Paru),Sp.P(K)

dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K)

dr. Putri C Eyanoer, MSEpid,PhD


v

TESIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN

PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Judul Penelitian : Hubungan Kadar Interferon Gamma dengan

Kepositipan BTA pada Penderita TB Paru di

Medan.


Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis. Departemen

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Lokasi Penelitian : RSUP Haji Adam Malik Medan.

Pembimbing I : Dr.dr. Bintang Y.M.Sinaga, M.Ked

(Paru),Sp.P(K).

Pembimbing II : dr.Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru).Sp.P(K).

Pembimbing III : dr. Putri Chairani Eyanoer, MSEpid,PhD.


vi

KATA PENGANTAR/UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur dan terima kasih penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

sebab berkat rahmat dan kasih karuniaNya penulis dapat menyelesaikan tulisan

akhir ini yang berjudul “Hubungan Kadar Interferon Gamma dengan Kepositipan

BTA dapa Penderita TB Paru di Medan“.

Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan

keahlian di Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru

RSUP H Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan

penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari

berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman sejawat asisten

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan

non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini penulis

menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

Dr. dr. Aldy Syafruddin Rambe, M.Ked(Neu), SpS(K) selaku Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis untuk menempuh pendidikan di Program Studi

Magister Kedokteran Klinik.

dr. Zainuddin Amir, M.Ked(Paru), Sp.P(K), sebagai Ketua Departemen

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU, yang tiada henti-hentinya

memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat yang

baik selama masa pendidikan.

Dr. dr. Amira P. Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai Ketua Program

Studi Departemen Pulmonolgi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru

RSUP H Adam Malik Medan, dan sebagai pembimbing tesis yang telah banyak

memberikan bimbingan, bantuan, dorongan dan masukan dalam rangka

penyusunan tulisan ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.


vii

Dr. dr. Bintang Y.M. Sinaga, M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai Sekretaris

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU dan koordinator

penelitian ilmiah di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK

USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, serta sebagai Pembimbing

Pertama saya yang telah banyak memberikan bimbingan ilmu pengetahuan,

arahan, serta nasihat yang baik selama masa pendidikan.

dr. Widirahardjo, Sp.P(K), sebagai Ketua SMF Paru RSUP H Adam Malik

Medan, yang telah memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, arahan, serta

nasihat yang baik selama masa pendidikan.

dr. P. Pandia, Sp.P(K), sebagai pembimbing akademik dan pembimbing

tesis, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan, arahan dalam

penyusunan tulisan ini sehinga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.

dr. Putri C Eyanoer,MS.Epid,PhD, sebagai pembimbing statistik yang

telah begitu banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang

statistik dan dengan penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat

menyelesaikan tulisan ini.

dr.Amiruddin, Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

(PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan,

dorongan, bimbingan, pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan

penyempurnaan tulisan ini.

dr. Muhammad Rusda, M.Ked(OG), Sp.OG(K) sebagai Ketua TKP PPDS

FK USU yang senantiasa tiada jemunya membantu, mendorong dan memotivasi

serta membimbing dan menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan

ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

Penghargaan dan rasa terimakasih penulis sampaikan kepada yang

terhormat Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K), Prof. dr. H. Tamsil Syafiuddin,

Sp.P(K), dr. H. Hilaluddin Sembiring, DTM&H,Sp.P(K), dr. Pantas Hasibuan,

MKed(Paru), Sp.P(K), dr. Setia Putra, M.Ked(Paru), Sp.P(K), Dr.dr. Fajrinur

Syarani, MKed(Paru), Sp.P(K), dr. Parluhutan Siagian, MKed(Paru), Sp.P(K),

FISR, dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K).


viii

Penghargaan dan rasa terimakasih juga tidak lupa penulis sampaikan

kepada yang terhormat dr. Noni Novisari Soeroso,M.Ked(Paru), dr. Ucok Martin

Sp.P, dr. Netty Y Damanik Sp.P, dr. Syamsul Bihar, M.Ked(Paru), Sp.P, dr. Ade

Rahmaini, MKed(Paru) Sp.P, yang telah banyak memberikan ilmu pengetahuan

dan pengalaman yang sangat bermanfaat bagi penulis, bantuan, masukan dan

pengarahan selama menjalani pendidikan.

Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang

terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP H Adam

Malik Medan, Poli Paru RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan

kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam mengambil data penelitian dan

menyelesaikan penelitian ini.

Dengan rasa Hormat dan cintaku kupersembahkan teruntuk suamiku

tercinta dr.Jamaluddin, M.Ked (PD), Sp.PD serta anak-nakku tercinta kakak Shafa

Nayla Arkana serta dek Marwa Najma Amaniya yang tak henti-hentinya kalian

selalu mendukung perjuangan bunda.

Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis

sampaikan kepada Ayahanda Ir. H.Sugeng Santosodan ayah mertua dr.Marahakim

L.Tobing,Sp.B dan Ibunda tercinta Hj.wiwik widiyati serta mama mertua Hj.

Roslaini Sianturi yang telah membesarkan, mendidik dan memberi dukungan baik

materiil maupun spritual, dorongan semangat dan pengorbanan yang tidak jemu-

jemunya dengan sepenuh hati, pikiran, dan tenaga serta doa kepada penulis selama

menjalani masa pendidikan hingga dapat menyelesaikan penelitian ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program

Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Kedokteran Respirasi, pegawai

rekam medis, pegawai ruang rawat jalan RSUP H Adam Malik atas bantuan dan

kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang turut

membantu dalam terselenggaranya penelitian ini dr. Benny Barus, dr. Danil,

dr.Mely, dr. Dewi, dr. Veni, dr. Molina, dr. Egipson, sehingga proses pengerjaan

penelitian ini menjadi lebih mudah.


ix

Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan

permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan

kesalahan yang pernah diperbuat selama ini.

Semoga tulisan ini dapat memberikan kontribusi keilmuan dan dapat

bermanfaat bagi orang-orang yang membutuhkan. Dan juga semoga ilmu,

keterampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat

bermanfaat bagi agama, nusa dan bangsa dan mendapat restu dari Tuhan Yang

Maha Esa.

Medan, 18 agustus 2019

Penulis

dr. Niki Bakti Priwahyuningtyas


x

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TESIS UNTUK

KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan

di bawah ini:


NPM : 157107003

Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi

dan Kedokteran Respirasi.

Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Jenis Karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyutujui untuk memberikan kepada

Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive

Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :

Pengaruh latihan tubuh bagian atas dan bawah selama 1 bulan terhadap indeks

BODE pada penderita PPOK stabil.

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti

Noneksklusifini Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,

mengalihmedia/format-kan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),

merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan

nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di : FK-USU, Medan.

Pada tanggal : 18 Agustus 2019

Yang menyatakan

(Niki Bakti Priwahyuningtyas)


xi

ABSTRAK

Hubungan Kadar Interferon Gamma dengan Kepositipan BTA pada

Penderita TB Paru di Medan

Latar Belakang : Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis(M.tubercullosis) yang dapat

menyerang berbagai organ terutama paru. Pemeriksaan bakteriologik untuk

menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam

menegakkan diagnosis. Pada saat ini para ahli menduga adanya gangguan system

imun pada penderita tuberculosis. Sel T helper-1 (Th1) sangat berperan pada

system pertahanan tubuh terutama dalam menghadapi infeksi bakteri intraseluler.

Salah satu sitokin yang diproduksi oleh sel Th1 adalah interferon gamma (IFN-ɤ)

yang berperan penting dalam mengeliminasi bakteri M.tuberculosis. Studi ini

bertujuan untuk mencari hubungan kadar IFN-ɤ dengan keposipan BTA pada

penderita TB paru di Medan.

Metode dan Sampel: studi ini menggunakan metode case-control. Sampel berupa

plasma yang diambil dari darah vena dari penderita TB paru. Plasma kemudian

dilakukan pengujian laboratorium diukur dengan tehnik Enzyme Linked Analysis

Tecniques Imunosorben Assay (ELISA) hasilnya dibaca dengan ELISA Reader,

sehingga didapatkan kadar IFN-ɤ pada plasma penderita TB paru. Data kemudian

dilakukan Uji T-Independent. Hasil dinyatakan signifikan dengan nilai

kebermaknaan <0.05. Objek berjumlah 60 orang yaitu penderita TB Paru kasus

baru dan belum pernah di terapi OAT yang terdiri dari 20 orang penderita TB

dengan BTA (1+), 20 orang penderita TB dengan BTA (2+) serta 20 orang

penderita TB dengan BTA (3+)

kesimpulan : kadar IFN-ɤ pada penderita TB BTA (1+) lebih tinggi bila

dibandingkan dengan BTA (2+) dan BTA (3+), dengan nilai statistic yang

signifikan ( p=0.001)

Kata Kunci : TB, IFN-ɤ, ELISA, BTA

|


xii

ABSTRACT

Association between Level of Interferon Gamma and Acid Fast Bacilly

Positivity in Pulmonary Tuberculosis

Background : Tuberculosis in an infectious disease which caused by

Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) that infected numeruous organ

espicially the lung. A person's immunity is very affecting for a person exposed to

Pulmonary tuberculosis. T helper-1 cell (Th1) is very influential in immune system

especially in interfering intracellular bacterial infection. One of the cytokine

known produced by Th1 cell is interferon gamma (IFN-γ) which is important in

eliminating M.tuberculosis. The aim of this study is association between level of

IFN-γ and AFB positivity in Pulmonary tuberculosis patients in Medan.

Method ang Sample : This is a case control study. The subjects of the study were

60 new cases of pulmonary tuberculosis with AFB sputum smear-positive that

never received ATT consisting 20 cases AFB (+1), 20 cases AFB (+2) and 20

cases AFB (+3). Samples were plasma collected from the vein’s blood of

pulmonary tuberculosis patients. The plasma then underwent laboratory assay

with ELISA techniques. Independent t test was done with significant result

(p>0.05).

Conclusion : level of IFN-γ in TB AFB (+1) is higher than TB AFB (+2) and

(+3), with significant statistical result (p=0.001).

Key word : TB, IFN-ɤ, ELISA, AFB


xiii

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS ..................................... i

LEMBAR PERSETUJUAN TESIS ...................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN TESIS ........................................................ iii

KATA PENGANTAR/UCAPAN TERIMA KASIH ........................... vi

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ................................. x

ABSTRAK ............................................................................................. xi

ABSTRACT ............................................................................................. xii

DAFTAR ISI ........................................................................................... xiii

DAFTAR TABEL ................................................................................... xvi

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xvii

DAFTAR ISTILAH ............................................................................... xviii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................... xx

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ................................................................... 1

1.2 Perumusan Masalah .......................................................... 5

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................. 5

1.3.1 Tujuan Umum .......................................................... 5

1.3.2 Tujuan Khusus ......................................................... 5

1.4 Manfaat Penelitan .............................................................. 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Tuberkulosis Paru ............................................... 8

2.2 Epidemiologi .................................................................... 8

2.3 Perjalanan Alamian TB pada Manusia ............................. 10

2.4 Cara Penularan TB ............................................................ 12


xiv

2.5 Sistem Imun pada Tuberkulosis ...................................... 12

2.6 Diagnosis TB .................................................................... 14

2.6.1. Diagnosis TB ........................................................... 14

2.6.2. International Standard For Tuberculosis Care (ISTC) 15

2.7 Jenis Pemeriksaan Tuberkulosis ........................................ 16

2.7.1. Pemeriksaan bakteriologik ...................................... 16

2.7.2. Pemeriksaan Radiologi ............................................ 18

2.7.3. Pemeriksaan khusus ................................................. 19

2.7.3.1. Pemeriksaan BACTEC ............................... 19

2.7.3.2. Polymerase Chain Reaction (PCR) ............ 19

2.7.4. Pemeriksaan Serologi denga berbagai metoda ........ 20

2.7.4.1. Enzym Linked Imunosorbent Assay (ELISA) 20

2.7.4.2. Immunochromatograpic Tuberculosis (ICT) 20

2.7.4.3. Mycodot ...................................................... 20

2.7.4.4. Uji Peroksidase anti peroksidase (PAP) ...... 20

2.7.4.5. Yji Serologi Yang Baru ) IgG TB ............... 21

2.7.4.6. Iji Adenosine Deaminase /ADA test ........... 21

2.7.5. Pemeriksaan penunjang Lainnya ............................. 22

2.7.5.1. Analisis Cairan Pleura ................................. 22

2.7.5.2. Pemeriksaan Histopatologi jaringan ........... 22

2.7.5.3. Pemeriksaan Darah ..................................... 22

2.7.5.4. Uji Tuberkulin ............................................. 23

2.7.5.5. Interferon Gamma Release Assay .............. 24

2.8. Aspek Imunologis .............................................................. 27

2.8.1. Sitokin ...................................................................... 27

2.8.2. Efek Biologik Sitokin .............................................. 28

2.9. Interferon Gamma.............................................................. 29

2.9.1. Peran Interferon gamma pada Tubercullosis ........... 31

2.10. Kerangka Teori ................................................................ 35

2.11. Kerangka Konsep ............................................................ 36

2.12. Hipotesis .......................................................................... 36

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian ....................................................... 37

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian .......................................... 37

3.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel ................................ 37

3.3.1 Populasi .................................................................... 37

3.3.2 Sampel ...................................................................... 37

3.3.3 Besar Sampel ............................................................ 39

3.4 Metode Pengambilan Sampel ............................................ 40


xv

3.5. Variabel Penelitian ............................................................ 40

3.6 Kerangka Operasional ...................................................... 40

3.7 Definisi Operasional ......................................................... 41

3.8 Prosedur Penelitian ........................................................... 42

3.9 Prosedur Pemeriksaan Laboratorium .............................. 43

3.10 Pengolahan Data ............................................................. 46

3.11 Analisis Statistik ............................................................... 46

3.12 Jadwal Penelitian .............................................................. 46

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian .................................................................. 48

4.1.1 Karakteristik Responden .......................................... 48

4.1.2 Gambaran Kadar IFN-γ Pada Penderita TB Paru (BTA (1+),

BTA (2+) dan BTA (2+)) di Medan ........................ 49

4.2 Pembahasan ...................................................................... 51

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ........................................................................ 55

5.2 Saran .................................................................................. 55

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 56

LAMPIRAN ........................................................................................... 61


xvi

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 1.1. Defisiensi imun pada subyek normal usia lanjut .................... 3

Tabel 2.1 Perjalanan Alamiah TB ........................................................... 10

Tabel 3.1. Definisi Operasional ............................................................... 40

Tabel 3.2. Jadwal Penelitian ..................................................................... 46

Tabel 4.1 Karakteristik subjek penelitian penderita TB Paru berdasarkan

Kepositipan BTA ..................................................................... 48

Tabel 4.2 Karakteristik Subjek Kasus TB Paru berdasarkan BMI ........... 48

Tabel 4.3 Gambaran Kadar IFN-γ Pada Orang Sehat dan Penderita TB Paru di

Medan ...................................................................................... 50

Tabel 4.4. Distribusi frekuensi IFN-γ berdasarkan kepositifan BTA ...... 51

Tabel 4.5. Perbedaan rerata kadar IFN-γ berdasarkan kepositifan BTA .. 51


xvii

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

Gambar 2.1. Imuniti Seluler pada Infeksi Tuberkulosis .......................... 13

Gambar 2.2 Aktifitas pleotropik IFN-γ ................................................... 28

Gambar 2.3. Fungsi sitokin pada pertahanan penjamu ............................ 29

Gambar 2.4. Efek biologik IFN-γ ............................................................ 30

Gambar 2.5. Kerangka Teori ..................................................................... 35

Gambar 2.6. Kerangka Konsep ................................................................ 36

Gambar 2.7. Kerangka Operasional ......................................................... 40


xviii

DAFTAR ISTILAH/SINGKATAN

Ab = Antibodi

ADA = AdenosinDeaminase

Ag = Antigen

AICD = Activation-Induced Invariant Peptide

AIDS = Acquired Immunodeficiency Syndrome

APC = Antigen Presenting Cell

ATS = American Thoracic Society

BCG = Bacillus Calmette Guerin

BTA = BakteriTahanAsam

CD = Cluster of Differentiation

DM = Diabetes Melitus

FcR = Fragmencrystallizable Receptor

HIV = Human Immunodeficiency Virus

IAP = Immunosuppressive Acidic Protein

IFN-γ = Interferon gamma

Ig = Imunoglobulin

IL = Interleukin

ISTC = International Standar of Tuberculosis Care

LDH = Lactic Acid Dehydrogenase


xix

MAC = Macrophage Activating Cytokine

MCP = Monocyte Chemotactic Protein

MIP = Macrophage Inflammatory Protein

MHC = Mayor Histocompatibility Complex

MN = Mononuklear

M. TB = MikobakteriumTuberkulosis

NK = Natural Killer

OAT = Obat Anti Tuberkulosis

PA = Posterior Anterior

PCR = Polymerase Chain Reaction

PMN = Polimorfonuklear

SD = SelDendritik

SKRT = SurveiKesehatanRumahTangga

sIL-2R = Soluble Interleukin-2 Receptor

TB = Tuberkulosis

TGF = Tumor Growth Factor

Th = T helper

TLRs = Tool Like Receptors

TNF = Tumor Necrosis Factor

UK = United Kingdom

U = Unit


xx

US = United State

WHO = World Health Organization

ZA = Ziehl-Nielsen


xxi

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

Lampiran 1 Daftar riwayat hidup ……………………………… 61

Lampiran 2 Lembar penjelasan kepada calon subjek

penelitian ……………………..……………...... 62

Lampiran 3 Lembar Persetujuan setelah penjelasan……………... 64

Lampiran 4 Status penelitian …………………………………… 65

Lampiran 5 Persetujuan Komisi Etik Penelitian………………... 68

Lampiran 6 Tabel hasil pengolahan data SPSS………………… 70

Lampiran 7 Dokumentasi Foto Penelitian…… ………………… 88


1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) yang dapat menyerang

berbagai organ terutama paru. WHO menyatakan bahwa sepertiga penduduk

dunia telah terinfeksi kuman tuberculosis. Setiap detik ada satu orang yang

terinfeksi tuberculosis (WHO, 2000). Penyakit ini bila tidak diobati atau

pengobatannya tidak tuntas dapat menimbulkan komplikasi berbahaya hingga

kematian. Tuberkulosis diperkirakan sudah ada di dunia sejak 5000 tahun sebelum

masehi, namun kemajuan dalam penemuan dan pengendalian penyakit TB baru

terjadi dalam 2 abad terakhir. (Pusdatin, 2015 dan Irawati Djaharuddin, 2016).

Tuberkulosis paru (TB) merupakan masalah kesehatan utama di dunia

yang menyebabkan morbiditas pada jutaan orang setiap tahunnya. Berdasarkan

laporan WHO tahun 2015, pada tahun 2014 terdapat 9,6 juta kasus TB paru di

dunia, 58% kasus TB berada di Asia tengfara dan kawasan pasifik barat serta 28%

kasus berada di Afrika. Pada tahun 2014, sebanyak 1,5 juta orang di dunia

meninggal karena TB. Tuberkulosis menduduki urutan kedua setelah Human

Imunodeficiency Virus (HIV) sebagai penyakit infeksi yang menyebabkan

kematian terbanyak pada penduduk dunia (WHO, 2015).

Indonesia adalah negara yang berada di kawasan Asia Tenggara dengan

jumlah kasus TB ke-2 terbanyak di dunia setelah India (WHO, 2015).

Berdasarkan laporan WHO 2015, diperkirakan pada tahun 2014 kasus di India dan

Indonesia berturut-turut yaitu 23% dan 10% kasus.

Penyakit TB di Indonesia adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit

menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung

dan penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia. Keberhasilan strategi

dalam mengontrol kasus TB cukup tinggi dan keberadaan TB di berbagai belahan

dunia menunjukkan kebutuhan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang

meningkatkan resiko terjadinya TB, antara lain usia dan imunitas. (Cahyadi A, et

all., 2011)

1


2

Infeksi M.tuberculosis memiliki kekhasan tersendiri, karena bakteri

tersebut hidup intraselular. Kondisi ini merupakan salah satu faktor yang

mempersulit upaya pengobatan. Mycobacterium tuberculosis dapat menular dari

individu yang satu ke individu lainnya melalui percikan yang terbawa udara

(airborne droplets), seperti batuk, dahak atau percikan ludah. Penderita

tuberkulosis paru pada umumnya adalah orang dewasa. Anak-anak dengan

tuberkulosis paru primer pada umumnya tidak menularkan bakteri pada orang

lain. (Crofton SJ et al., 2002)

Seseorang dapat tertular tuberkulosis selain ditentukan oleh konsentrasi

kuman yang terhirup, lama kuman terhirup, virulensi kuman, umur juga

dipengaruhi oleh keadaan gen dari orang tersebut. Tidak semua kuman yang

masuk ke dalam tubuh dapat menyebabkan sakit, hal ini tergantung dari

kerentanan tubuh sebagai akibat interaksi beberapa faktor di dalam tubuh

misalnya status gizi, dan daya imunitas tubuh. (Pedoman nasional pengendalian

tuberkulosis, Depkes 2009)

Peranan herediter yang menentukan resistensi terhadap infeksi terlihat dari

studi tuberkulosis pada pasangan kembar. Bila satu dari kembar homozigot

menderita tuberkulosis, pasangan lainnya menunjukkan resiko lebih tinggi untuk

juga menderita tuberkulosis dibandingkan dengan pasangan kembar yang

heterozigot. Infeksi lebih sering terjadi dan lebih berat pada anak usia balita,

hewab usia muda disbanding dewasa. Hal tersebut disebabkan karena system

imun yang belum matang pada usia muda.(Imunologi Dasar, 2009)

Usia Lanjut disertai dengan penurunan resistensi terhadap infeksi terutama

virus. Oleh karena itu pada usia lanjut dianjurkan vaksinasi terhadap virus

influenza. Pada usia lanjut sering juga ditemukan nutrisi yang kurang sehingga

lebih menurunkan respon seluler seperti proliferasi limfosit, sintesis sitokin dan

juga respon antibody. (Imunologi Dasar, 2009)

Nutrisi yang buruk sudah jelas menurunkan resistensi terhadap infeksi.

Pada hewan percobaan hal tersebut disertai Leukopeni dan Fagositosis yang

menurun. Defisiensi spesifik seperti selenium, seng (Zn) atau vitamin B adalah

imunosupresif baik terhadap imunitas humoral maupun seluler. Peningkatan

kerentanan pada subyek dengan infeksi dapat pula disebabkan oleh pola hidup


3

dengan setres, pendidikan kesehatan yang kurang dan jumlah keluarga besar

dalam rumah yang sempit. Kelenjar getah bening yang atrofis dan penurunan 50%

sel T CD4+ dalam siekulasi menurunkan imunitas selular yang berarti. Respon

antibody dapat tetap berfungsi, namun dengan afinitas yang kurang. Fagositosis

bakteri biasanya normal, tetapi destruksi selular terganggu. (Imunologi Dasar,

2009)

Defisiensi imun pada subyek normal usia Lanjut

Netrofil

Penurunan fagositosis

Penurunan aktifitas mikrobisidal

Imunitas selular

Sel CD3+ menurun

Subset sel Th2 meningkat dan Th1 menurun

Proliferasi limfosit menurun

Ekspresi CD28 menurun

Hipersensitivitas lambat menurun

Produksi sitokin proinflamasi meningkat

Imunitas Humoral

Autoantibody meningkat

Respon imun proinflamasi meningkat

Sel NK

Presentase meningkat

Aktivitas sitotoksik menurun

Tabel 1.1. Defisiensi imun pada subyek normal usia lanjut.

(Imunologi Dasar, 2009)

Penyebab defisiensi imun tersering di seluruh dunia adalah malnutrisi.

Kekurangan protein dapat menimbulkan gangguan imunitas, menimbulkan atrofi

dan berkurangnya sel di timus dan kelenjar limfoid serta hilangnya sel limfoid di


4

sekitar pembuluh darah limpa yang meningkatkan infeksi oportunistik. Respon

antibody serum biasanya tidak terganggu pada malnutrisi protein kalori.

Komplemen yang menurun dapat mempengaruhi fagositosis. (Imunologi Dasar,

2009)

Pada saat ini para ahli menduga adanya gangguan sistim imun pada

penderita tuberkulosis. Sel T helper-1 (Th1) sangat berperan pada sistem

pertahanan tubuh terutama dalam menghadapi infeksi bakteri intraseluler. Salah

satu sitokin yang diproduksi sel Th1 adalah IFN-γ yang berperan penting dalam

mengeliminasi bakteri M.tuberculosis. Interferon gamma bertugas untuk

memperkuat potensi fagosit dari makrofag yang terinfeksi bakteri M.tuberculosis

yaitu dengan cara menstimulasi pembentukan fagolisosom. Interferon gamma juga

menstimulasi pembentukan radikal bebas untuk menghancurkan komponen

bakteri M.tuberculosis yaitu DNA dan dinding sel bakteri. Terjadinya gangguan

atau penurunan aktivitas sel Th1 dan sitokinnya yaitu IFN-γ cukup bermakna

dalam mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh terhadap penyakit

tuberkulosis paru. Oleh karena itu pengetahuan tentang kadar IFN-γ dalam

pertahanan tubuh individu terhadap infeksi tuberkulosis paru sangat penting.

(Kumar V et al., 2005)

Penelitian yang dilakukan oleh A. Verbon et al., (1999) yang berjudul

Serum concentration of cytokines in patients with active tuberculosis (TB) and

after treatment, didapati bahwa kadar IFN-γ sangat meningkat pada pasien dengan

TB aktif, dan pada pasien yang dilakukan terapi kadar IFN-γ menurun serta kadar

IFN-γ semakin menurun pasca selesai dilakukan terapi TB.

Penelitian yang dilakukan oleh Figen Deveci et al., (2005) dengan judul

Changes in serum cytokine levels in active Tuberculosis with treatment

menggambarkan perubahan sitokin serum pro dan antiinflamasi pada pasien

tuberkulosis aktif yang salah satunya adalah IFN-γ dimana terjadi peningkatan

yang signifikan pada pasien tang terinfeksi TB paru yang belum diobati

dibandingkan dengan pasien tuberkulosis sudah dilakukan terapi TB dan pada

orang sehat sebagai kontrolnya.

Dari penelitian yang dilakukan oleh Shahid Hussain et al., (2010)

mengatakan bahwasanya kadar IFN-γ di dalam darah pada pasien yang sudah


5

didiagnosis tuberkulosis dan pada pasien dengan klinis tuberkulosis lebih tinggi

dibandingkan dengan kontrol.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh Nadeem et al., (2014) juga

memberikan hasil yang sama dengan penelitian sebelumnya, dimana kadar IFN-γ

pada pasien yang didiagnosis dengan tuberkulosis mempunyai kadar IFN-γ yang

lebih tinggi daripada kontrolnya yaitu pada pasien yang sehat dan terjadi

penurunan kadar IFN-γ pada pasien yang sedang menjalani terapi TB.

Penelitian terdahulu di Bandung melakukan penelitian untuk mengalisis

Kadar Interferon Gamma Pada Penderita Tuberkulosis Paru dan Orang Sehat.

Hasil penelitian tersebut menyebutkan bahwa pada pemeriksaan kadar IFN-γ

serum penderita tuberkulosis paru lebih rendah dibandingkan orang sehat di

masyarakat. (J. Teguh Widjaja et al., 2010). Dari penelitian – penelitian tentang

kadar IFN-γ pada penderita TB Paru yang pernah dilakukan sebelumnya masih

terdapat kontroversi hasil antara penelitian yang dilakukan di Luar negeri dan di

Indonesia serta penelitian tentang gambaran kadar IFN-γ pada penderita TB Paru

dan pada orang sehat di Provinsi Sumtera Utara sendiri belum pernah dilakukan.

Berdasarkan informasi di atas disusunlah penelitian ini untuk menganalisis

kadar IFN-γ pada penderita Tuberkulosis Paru dan Orang Sehat.

1.2 Perumusan Masalah

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah Menilai perbedaan Kadar

IFN-γ pada Penderita Tuberkulosis Paru dan kadar IFN-γ pada Orang Sehat di

Medan.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui perbedaan kadar IFN-γ pada penderita Tuberkulosis Paru

dan kadar IFN-γ pada Orang Sehat.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui distribusi dan frekuensi kadar IFN-γ pada penderita

TB paru BTA Positif.


6

2. Untuk mengetahui distribusi dan frekuensi kadar IFN-γ pada orang

sehat.


TB Paru dan Orang Sehat berdasarkan Usia


TB Paru dan Orang Sehat berdasarkan Status gizi.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

Dengan mengetahui informasi kadar IFN-γ pada penderita TB Paru dan

kadar IFN-γ pada Orang Sehat, maka dapat diketahui faktor predisposisi

terjadinya TB paru pada orang sehat berdasarkan imunitas seseorang dalam hali

ini usia dan gizi.

1.4.2 Manfaat Terapan

a. Bagi Peneliti.

Dapat memberikan bahan informasi, ilmu, pengetahuan dan wawasasan

tentang kadar IFN-γ di dalam darah pada penderita TB Paru BTA (1+), BTA

(2+), dan BTA (3+)

Bagi Masyarakat dan Pasien.

1. Jika ada hubungan kadar IFN-γ dengan status gizi maka dapat dilakukan

usaha dan penyuluhan untuk meningkatkan gizi masyarakat sehingga

mengurangi kemungkinan sakit TB paru.

2. Jika ada hubungan kadar IFN-γ dengan usia maka dapat dilakukan usaha

dan penyuluhan pada orang-orang usia lanjut sehingga mengurangi

kemungkinan sakit TB paru.

b. Bagi Instansi Pendidikan

1. Dapat memberikan informasi dan data ilmiah tentang kadar IFN-γ dalam

darah pada penderita TB Paru BTA (1+), BTA (2+), dan BTA (3+)


7

2. Sebagai dasar mulainya penelitian lanjutan tentang kadar IFN-γ dalam

darah pada penderita TB Paru BTA (1+), BTA (2+), dan BTA (3+) di

Indonesia pada umumnya dan di Sumatera Utara pada khususnya.


8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru (TB paru) adalah penyakit radang parenkim paru karena

infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru mencakup 80%

dari keseluruhan kejadian penyakit tuberkulosis, sedangkan 20% selebihnya

merupakan tuberkulosis ekstrapulmonar. (Djojodibroto D, 2009)

Secara umum sifat kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) antara lain

adalah sebagai berikut (Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, Dirjen-

Depkes 2014) :

Berbentuk batang dengan panjang 1 – 10 mikron, lebar 0,2 – 0,6 mikron.

Bersifat tahan asam dalam pewarnaan dengan metode Ziehl Neelsen.

Memerlukan media khusus untuk biakan antara lain Lowenstein Jensen,

Ogawa.

Kuman dapat berbentuk batang berwarna merah dalam pemeriksaan

dibawah mikroskop.

Tahan terhadap suhu rendah sehingga dapat bertahan hidup dalam jangka

waktu lama pada suhu antara 4oC sampai minus 70

oC.

Kuman sangat peka terhadap panas, sinar matahari dan sinar ultraviolet.

Paparan langsung terhadap sinar ultraviolet, sebagian besar kuman akan

mati dalam waktu beberapa menit.

Dalam dahak pada suhu antara 30-37oC akan mati dalam waktu lebih

kurang 1 minggu.

Kuman dapat bersifat dormant (tidur/ tidak berkembang)

2.2 Epidemiologi

Penyakit TB masih menjadi masalah utama dunia, terutama di negara

berkembang. Tuberkulosis paru (TB) merupakan masalah kesehatan utama di

dunia yang menyebabkan morbiditas pada jutaan orang setiap tahunnya.

Berdasarkan laporan WHO tahun 2015, pada tahun 2014 terdapat 9,6 juta kasus

8


9

TB paru di dunia, 58% kasus TB berada di Asia tengfara dan kawasan pasifik

barat serta 28% kasus berada di Afrika. Pada tahun 2014, sebanyak 1,5 juta orang

di dunia meninggal karena TB. Tuberkulosis menduduki urutan kedua setelah

Human Imunodeficiency Virus (HIV) sebagai penyakit infeksi yang menyebabkan

kematian terbanyak pada penduduk dunia (Global Tuberculosis Report, 20th

WHO 2015).

Indonesia adalah Negara yang berada di kawasan Asia Tenggara dengan

jumlah kasus TB ke-2 terbanyak di dunia setelah India (Global Tuberculosis

Report, 20th WHO 2015). Berdasarkan laporan WHO 2015, diperkirakan pada

tahun 2014 kasus di India dan Indonesia berturut-turut yaitu 23% dan 10% kasus.

Penyakit TB di Indonesia adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit

menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung

dan penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia. Keberhasilan strategi

dalam mengontrol kasus TB cukup tinggi dan keberadaan TB di berbagai belahan

dunia menunjukkan kebutuhan untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang

meningkatkan resiko terjadinya TB, antara lain usia dan imunitas. (Cahyadi A, et

all., 2011)

Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di Indonesia adalah

266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan survai

kesehatan nasional 2001, TB menempati rangking nomor 3 sebagai penyebab

kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan

0,24%. Sampai sekarang angka kejadian TB di Indonesia relatif terlepas dari

angka pandemi infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah dimasa datang

melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ke tahun. Diantara

masalah utama yang ditemui, yaitu masih kurangnya monitoring pada pasien TB

paru, sehingga menyebabkan pengobatan tidak efektif. (Pusdatin, 2015, Pedoman

Nasional Pengendalian Tuberkulosis, Dirjen-Kemenkes 2014) dan Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis, Kemenkes 2013)

Prevalensi penderita TB paru yang didiagnosis oleh tenaga kesehatan di

Provinsi Sumatera Utara tahun 2013 adalah sebesar 0,2 %. Ini menunjukkan

adanya peningkatan bila dibandingkan dengan tahun 2007 hanya sebesar 0,18 %.9

Pada tahun 2013, jumlah kasus baru yang ditemukan menderita TB paru BTA


10

positif di Provinsi Sumatera Utara adalah sebanyak 15.424 kasus. Hal ini

mengalami penurunan dibandingkan tahun 2012 yaitu sebanyak 17.459 kasus.

(Dinkes Sumut, 2013)

2.3 Perjalanan Alamiah TB pada Manusia (Pedoman Nasional Pengendalian

Tuberkulosis, Dirjen-Kemenkes 2014) :

Terdapat 4 tahapan perjalanan alamiah penyakit. Tahapan tersebut meliputi

tahap paparan, infeksi, menderita sakit dan meninggal dunia yang dapat dilihat

pada tabel berikut :

Tabel 2.1. Perjalanan Alamiah TB

a. Paparan

Peluang peningkatan

paparan terkait dengan

Jumlah kasus menular di masyarakat

Peluang kontak dengan kasus menular

Tingkat daya tular dahak sumber penularan

Intensitas batuk sumber penularan

Kedekatan kontak dengan sumber penularan

Lamanya waktu kontak dengan sumber

penularan

Faktor lingkungan : konsentrasi kuman di udara

(ventilasi, sinar ultra violet, penyaringan adalah

factor yang dapat menurunkan konsentrasi)

Catatan: paparan kepada pasien TB menular merupakan syarat untuk terinfeksi.

Setelah terinfeksi, ada beberapa factor yang menentukan seseorang akan terinfeksi

saja, menjadi sakit dan kemungkinan meninggal karena TB

b. Infeksi

Reaksi daya yahan

tubuh akan terjadi

setelah 16 – 14 minggu

setelah infeksi:

Reaksi imunologi (Lokal)

Kuman TB memasuki alveoli dan ditangkap

oleh makrofag dan kemungkinan berlangsung

reaksi antigen - antibody

Reaksi Immunology (Umum)

Delayed hypersensitivity (hasil Tuberkulin tes


11

menjadi positif)

Lesi umumnya sembuh total, namun dapat saja

kuman tetap hidup dalam lesi tersebut (dormant)

dan suatu saat dapat aktif kembali.

Penyebaran melalui aliran darah atau getah

bening dapat terjadi sebelum penyembuhan lesi

c. Sakit TB

Faktor risiko untuk

menjadi sakit TB

adalah tergantung dari:

Konsentrasi / jumlah kuman yang terhirup

Lamanya waktu sejak terinfeksi

Usia seseorang yang terinfeksi

Tingkat daya tahan tubuh seseorang. Seseorang

dengan daya tahan tubuh rendah diantaranya

infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk)

akan memudahkan berkembangnya TB aktif

(sait TB). Bila jumlah orang terinfeksi HIV

meningkat, maka jumlah pasien TB akan

meningkat, dengan demikian penularan TB di

masyarakat akan meningkat pula.

Catatan : hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Namun

bila seorang dengan HIV positif akan meningkatkan kejadian TB melalui proses

reaktifasi. TB umumnya terjadi pada paru (TB Paru). Namun, penyebaran melalui

aliran darah atau getah bening dapat menyebabkan terjadinya TB di luar paru (TB

Ekstra Paru). Apabila penyebaran secara massif melalui aliran darah dapat

menyebabkan semua organ tubuh terkena (TB milier).

d. Meninggal Dunia

Faktor risiko kematian

karena TB :

Akibat dari keterlambatan diagnosis

Pengobatan tidak adekuat

Adanya kondisi kesehatan awal yang buruk atau

penyakit penyerta.

Catatan : Pasien TB tanpa pengobatan 50% akan meninggal dan resiko ini

meningkat pasien dengan HIV Positif.


12

2.4 Cara Penularan TB (Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis,

Dirjen-Kemenkes 2014) :

a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif melalui percik renik

dahak yang dikeluarkannya. Namun, bukan berarti bahwa pasien TB

dengan hasil pemeriksaan BTA negatif tidak mengandung kuman

dalam dahaknya. Hal tersebut bisa saja terjadi oleh karena jumlah

kuman yang terkandung dalam contoh uji < dari 5.000 kuman/ cc

dahak sehingga sulit dideteksi melalui pemeriksaan mikroskopis

langsung.

b. Pasien TB dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan

menularkan penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif

adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah

26% sedangkan pasien TB dengan kultur negatif dan Foto thoraks

positif adalah 17%.

c. Infeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup udara yang

mengandung percik renik dahak yang infeksius tersebut.

d. Pada waktu batuk dan bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara

dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei / percik renik). Sekali

batuk dapat menghasilkan sekitar 3.000 percikan dahak.

2.5 Sistem Imun pada Tuberkulosis

Mycobacterium tuberculosis adalah patogen intraseluler yang dapat

bertahan hidup dan berkembang biak di dalam makrofag. Makrofag dan limfosit

T sangat berperan penting dalam respon imun terhadap TB. Makrofag alveolar

memiliki reseptor khusus tool like receptors (TLRs) yang dapat mengenali

bahan-bahan asing seperti lipoprotein mikobakterium. Makrofag memangsa

M.tuberkulosa dan menghasilkan sitokin, khususnya IL-12 dan IL-18 yang akan

merangsang pertumbuhan limfosit T CD4+ melepaskan IFN-γ. Interferon

gamma penting dalam aktivasi mekanisme mikrobisid makrofag dan

merangsang makrofag melepaskan TNF-α yang diperlukan dalam pembentukan

granuloma. Makrofag akan memproses antigen (Ag) M.tuberculosis dan


13

mempresentasikannya ke limfosit T CD4+ (helper T cell) dan limfosit T CD8+

(cytotoxic T-cell). Ini akan berbentuk ekspansi klonal dari limfosit T yang

spesifik. Responnya berupa tipe Th1 dengan sel CD4+, IFN-γ, dan IL-2

memainkan peranan penting. (Hoal EG., 2004, Schluger NW., 2005, Rook G,et

all., 2004, dan Van Crevel R, et all., 2002)

Reaksi hipersensitiviti jaringan menghasilkan pembentukan granuloma

yang akan membatasi replikasi dan penyebaran mikobakteria. Granuloma

perkijuan adalah lesi patologik klasik TB. Pada individu dengan

imunokompromis reaksi hipersensitiviti jaringan berkurang sehingga terjadi

respon inflamasi non spesifik dengan serbukan sedikit leukosit polimorfonuklear

dan monosit dan basil dalam jumlah besar tetapi tanpa bentukan granuloma.

(Hoal EG et al., 2004, Schluger NW., 2005, Rook G, Scott G, Booth H, Johnson

MA, Zumla A., 2004, dan Rook GAW, Seah G, Ustianowski A., 2001)

Gambar 2.1. Imuniti Seluler pada Infeksi Tuberkulosis.

(Rook GAW, Seah G, Ustianowski A,. 2001)

IFN-γ merupakan sitokin pertama yang penting dan dijumpai dalam

jumlah yang besar pada cairan efusi pleura TB. Adanya IFN-γ ini sesuai

dengan yang dilaporkan pada penelitian-penelitian sebelumnya yang

memberikan kesan bahwa sel T helper tipe 1 (Th1) subset memperantarai

limfosit dalam memberi respon terhadap infeksi M.tuberkulosis. Saat terdapat


14

pembagian sel-sel CD4 dalam rongga pleura pasien dengan efusi pleura TB,

terdapat peningkatan jumlah produksi IFN-γ. Netralisasi produksi IFN-γ

menyebabkan penghapusan produksi kemokin lokal oleh sel-sel mesotel dan

penurunan pelepasan MIP-1 dan MCP-1. (Barnes PF, et all., 1990)

2.6 Diagnosis TB

2.6.1 Diagnosis TB Paru

(Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis

Dirjen-Kemenkes 2014) :

Dalam upaya pengendalian TB secara Nasional, maka diagnosa TB

paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan

pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud

adalah pemeriksaan mikrobiologis langsung, biakan dan tes cepat.

Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif, maka

penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan

hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan

foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter yang terlatih TB.

Pada sarana terbatas, penegakan diagnosis secara klinis dilakukan

setelah pemberian terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan

Non Kuinolon) yang tidak memberikan perbaikan klinis.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan

foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang

spesifik pada TB paru, sehingga dapat menyebabkan terjadinya

overdiagnosis ataupun underdiagnosis.

Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya dengan pemeriksaan uji

tuberkulin.

Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Langsung :

Untuk kepentingan diagnosis dengan cara pemeriksaan dahak

mikroskopis langsung, terduga pasien TB diperiksa contoh uji dahak

SPS (Sewaktu – Pagi – Sewaktu)

Ditetapkan sebagai pasien TB apabila minimal 1 (satu) dari

pemeriksaan contoh uji dahak SPS hasilnya BTA pasitif.


15

2.6.2 International Standards For Tuberculosis Care (ISTC)

Standar diagnosis Tuberkulosis berdasarkan International Standards For

Tuberculosis Care Edisi 3, tahun 2014, yaitu (ISTC, 2014) :

Standar 1 : Untuk memastikan diagnosis dini, penyelenggara harus menyadari

faktor risiko individu dan kelompok TB dan melakukan evaluasi

klinis yang cepat dan tes diagnostik yang tepat bagi orang-orang

dengan gejala dan temuan yang konsisten dengan TB.

Standar 2 : Semua pasien, termasuk anak-anak, batuk yang tidak dapat

dijelaskan yang berlangsung dua minggu atau lebih atau dengan

temuan sugestif tuberkulosis pada radiografi dada harus dievaluasi

untuk tuberkulosis.

Standar 3 : Semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga menderita TB

paru dan mampu menghasilkan dahak harus diperiksa minimal dua

dahak apusan mikroskop atau spesimen dahak tunggal untuk

Xpert® MTB / RIF * dan pemeriksaan dilakukan di laboratorium

dengan mutu yang terjamin. Pasien yang beresiko resistensi obat,

yang memiliki risiko HIV, atau yang sakit serius, harus memiliki

Xpert MTB / RIF dilakukan sebagai uji diagnostik awal. Tes

serologi berbasis darah dan IGRA tidak boleh digunakan untuk

diagnosis TB aktif.

Standar 4 : Untuk semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga memiliki

TB ekstra paru, harus dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan

pemeriksaan histologi, dimana spesimen diambil dari organ atau

jaringan yang diduga terinfeksi tuberkulosis. Pemeriksaan Xpert

MTB / RIF pada cairan serebrospinal direkomendasikan sebagai tes

mikrobiologi awal yang lebih utama pada orang yang diduga

menderita meningitis TB karena memerlukan diagnosis yang cepat.

Standar 5 : Pada pasien yang diduga menderita TB paru dengan apusan sputum

negatif, Xpert MTB / RIF dan / atau kultur dahak harus dilakukan.

Di antara pasien dengan sputum yang negatif oleh apusan dan

Xpert MTB / RIF yang memiliki bukti klinis sangat sugestif TB,


16

pengobatan anti tuberkulosis harus dimulai setelah pengambilan

spesimen untuk pemeriksaan kultur.

Standar 6 : Untuk semua anak yang diduga menderita tuberkulosis intratoraks

(yakni, paru, pleura, dan hilus atau mediastinum atau kelenjar getah

bening), konfirmasi bakteriologi harus dicari melalui pemeriksaan

sekret pernapasan (ekspektorasi dahak, induksi sputum, bilas

lambung) untuk mikroskopi, pemeriksaan Xpert MTB / RIF, dan /

atau kultur.

2.7 Jenis Pemeriksaan Tuberkulosis

2.7.1 Pemeriksaan Bakteriologik (PDPI, 2016)

Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan

untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,

liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage / BAL), urin, faeces dan jaringan

biopsi (termasuk biopsi jarum halus / BJH)

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) :

- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi (keesokan harinya)

- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau atau

setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Bahan pemeriksaan / spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan /

ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan

tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasilitas, spesimen

tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke

laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas

objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl

0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam


17

pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim

ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan

formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas laboratorium

berada jauh dari klinik/ tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim

dengan kertas saring melalui jasa pos.

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan

pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat

dilakukan dengan cara : Mikroskopik dan Biakan.

Pemeriksaan mikroskopik :

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya

untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif

bila 3 kali negatif ® BTA negatif

Scala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman

yang ditemukan.

Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + (1+)

Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman :

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah

dengan cara :

Egg base media : Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

Agar base media : Middle brook


18

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan

dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other

than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa

cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid,

uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen

yang timbul.

2.7.2 Pemeriksaan Radiologi (PDPI, 2016)

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi :

foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,

tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :

Fibrotik

Kalsifikasi

Schwarte atau penebalan pleura

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :

Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas

chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai

kaviti

Lesi luas bila proses lebih luas dari lesi minimal.


19

2.7.3 Pemeriksaan Khusus (PDPI, 2016)

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya

waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara

konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru

yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

2.7.3.1 Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode

radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem

ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk

membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain

teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube

(MGIT).

2.7.3.2 Polymerase chain reaction (PCR)

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,

termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini

adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak

dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.

Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai

standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain

tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat

dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.

Pada pemeriksaan deteksi M.tuberculosis tersebut diatas, bahan / spesimen

pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang

terlibat.


20

2.7.4 Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda :

2.7.4.1 Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi

respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah

dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu

yang cukup lama.

2.7.4.2 Immunochromatographic Tuberculosis (ICT)

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji

serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT

merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal

dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.TB 38 kDa. Ke 5

antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran

immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping

garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan

warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum

mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan

dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif

bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis

antigen pada membran.

2.7.4.3 Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji

ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu

alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam

serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti

LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan

timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah.

2.7.4.4 Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi

yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh,


21

para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar

antibodi yang terdeteksi.

2.7.4.5 Uji serologi yang baru / IgG TB

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi

antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG

berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan

kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat

diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering

digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk

diagnosis TB pada anak. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai

sebagai pegangan untuk diagnosis.

2.7.4.6 Uji Adenosine Deaminase / ADA test

Adenosine Deaminase adalah enzim yang mengubah adenosin menjadi

inosine dan deoxyadenosine menjadi deoxyinosine pada jalur katabolisme purin.

ADA berperan pada proliferasi dan differensiasi limfosit, terutama lomfosit T, dan

juga berperan pada pematangan/ maturasi monosit dan mengubahnya menjadi

makrofag. Konsentrasi ADA serum meningkat pada berbagai penyakit dimana

imunitas seluler distimulasi, sehingga ADA merupakan indikator imunitas selular

yang aktif. Kondisi yang memicu sistem imun seperti infeksi Mycobacterium

tuberculosis dapat meningkatkan jumlah produksi ADA di area infeksi. Kadar

ADA meningkat pada tuberkulosis karena stimulasi limfosit T leh antigen-antigen

mikobakteria.

Pemeriksaan ada ADA memiliki sensitivitas 90-92% dan spesifitas 90-

92% untuk diagnosis TB pleura. Selain pada TB pleura, ADA juga dilaporkan

bermamfaat dalam TB Peritoneal (cairan asites), TB pericarditis (cairan

pericardial), dan TB meningitis (CSF). Nilai normal: 4 – 20 U/L, Pleuritis TB >

40 U/L, Meningitis TB > 8 U/L.


22

2.7.5 Pemeriksaan Penunjang lain

2.7.5.1 Analisis Cairan Pleura (PDPI, 2016)

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu

dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.

Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji

Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat

sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

2.7.5.2 Pemeriksaan histopatologi jaringan (PDPI, 2016)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi.

Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)

Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan

Veen Silverman)

Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan

bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).

Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu

sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium

mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk

pemeriksaan histologi.

2.7.5.3 Pemeriksaan darah (PDPI, 2016)

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang

spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua

dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat

pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan

tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.


23

2.7.5.4 Uji Tuberkulin (PDPI, 2016)

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermamfaat

untuk menunjukkan sedang/ pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan

sering digunakan dalam “Screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi

TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang

dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1-2

tahun 92%, 2-4 tahun 78%, 4-6 tahun 75%, dan umur 6-12 tahun 51%. Dari

persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji

tuberkulin semakin kurang spesifik.

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara

mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada

½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan 0,1cc tuberkulin P.P.D

(Purified Protein Derivative) intrakutan (ke dalam kulit) berkekuatan 5.

T.U (intermediate strengh). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U

dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5

T.U masih memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 250 T.U (second

strength). Bila dengan 250 T.U masih memberikan hasil negatif, berarti

tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya uji mantoux dengan 5 T.U saja sudah

cukup berarti. Uji mantoux hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang

atau pernah mengalami infeksi M. tuberculosis, M.bovis, vaksinasi BCG dan

Mycobacteria patogen lainnya.

Dasar uji mantoux ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan

dengan kuman patogen baik yang virulen maupun tidak (M. tuberculosis atau

BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya

antibodi seluler pada permukaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi

humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi seluler.

Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan

diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi :

1. Pembengkakan (indurasi) : 0-4 mm, uji mantoux negatif

Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis.

2. Pembengkakan (indurasi) : 5-9 mm, uji mantoux meragukan


24

Hal ini bisa karena kesalahan tehnik, reaksi silang dengan Mycobacterium

atypikal atau pasca vaksinasi BCG.

3. Pembengkakan (indurasi) : 10-15 mm, uji mantoux positif

Arti klinis : Mantoux posotif = golongan normal sensitivity, disini peran

kedua antibodi seimbang

4. Pembengkakan (indurasi) : > 15 mm, uji mantoux positif

Arti klinis : Mantoux posotif kuat = sedang atau pernah terinfeksi

Mycobacterium tuberculosis. Disini peran antibodi seluler paling

menonjol.

Uji tuberkulin positif, TANPA ada gejala umum dan / atau spesifik

dan radiologi: INFEKSI TB (TB Laten)

Uji tuberkulin positif, DITAMBAH gejala umum dan/ atau spesifik

serta radiologi : SAKIT TB

2.7.5.5 Interferon Gamma Release Assay (IGRA) (CDC., 2011, ECDC., 2011,

Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Gottschalk R, Nienhaus A.,

2009)

Sebelum tahun 2001, tes tuberkulin/ TST (Tuberculin Skin Test) adalah

satu-satunya pemeriksaan imunologi untuk mendiagnosis infeksi Mycobacterium

tuberculosis di Amerika Serikat, baik itu TB laten atau TB aktif. Seiring

perkembangan penelitian penyakit TBC di tingkat genom, peneliti menemukan

biomarker baru untuk infeksi M. Tuberculosis yaitu interferon gamma (IFN-γ).

IFN-γ muncul sebagai reaksi imun terhadap bakteri M.Tuberculosis di dalam

tubuh. Penemuan ini menyebabkan perkembangan pemeriksaan imunologi baru

dengan mengukur IFN-γ dalam tubuh secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bernama

Interferon Gamma Release Assay (IGRA).

Pemeriksaan IGRA adalah pemeriksaan darah yang dapat mendeteksi

infeksi TB di dalam tubuh. IGRA bekerja dengan mengukur respons imunitas

selular atau sel T terhadap infeksi TB. Hasilnya pun spesifik sebab sensitivitasnya

tinggi.

Sel T dalam individu yang terinfeksi TB akan diaktivasi sebagai respons

terhadap sensitisasi antigen berupa peptida spesifik Mycobacterium Tuberculosis,


25

yaitu Early Secretory Antigenic Target-6 (ESAT-6) dan Culture Filtrate Protein-

10 (CFP-10) yang ada di dalam sistem reaksi. Sel T akan menghasilkan Interferon

Gamma (IFN-γ) yang diukur dalam pemeriksaan.

Protein yang digunakan dalam reaksi pemeriksaan IGRA tidak terdapat

dalam vaksin BCG dan MOTT (kecuali M. kansasii, M. Marinum, dan M.

Szulgai). Alhasil, pemeriksaan menjadi sangat spesifik dan tidak terpengaruh oleh

vaksin BCG. Oleh karena itu, pemeriksaan IGRA dengan hasil positif lebih akurat

hingga 6 kali lipat dibandingkan TST atau Tuberculin Skin Test.

Pemeriksaan IGRA lebih unggul dibanding dengan TST karena

kelemahan-kelemahan yang selama ini terjadi pada pemeriksaan TST bisa

dieliminasi, seperti terjadinya positif palsu pada pasien yang sebelumnya telah

diberikan vaksin BCG, negatif palsu pada pasien yang mengalami penurunan

sistem kekebalan tubuh, serta ketidakefisienan waktu dan logistik.

Pemeriksaan imunologi penyakit TBC bertujuan untuk mengetahui apakah

tubuh pasien sudah terpapar bakteri M. Tuberculosis. Hasil positif menunjukan

tubuh sudah terpapar bakteri M. Tuberculosis tetapi belum tentu menyebabkan

sakit. Oleh karena itu untuk penegakan diagnosa penyakit TB secara menyeluruh,

pemeriksaan IGRA harus diikuti dengan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan

riwayat penyakit, gejala klinis, radiografi dan sputum (BTA dan kultur).

Keuntungan dari tes IGRA adalah hasil dapat tersedia dalam waktu 24

jam, tidak meningkatkan respon terhadap pemeriksaan berikutnya, sebelum

vaksinasi BCG (Bacille Calmette-Guerin) tidak menyebabkan hasil tes IGRA

positif palsu.

Kerugian dan keterbatasan tes IGRA berupa sampel darah harus diproses

dalam waktu 8-30 jam setelah pengumpulan sementara sel-sel darah putih yang

masih layak. Kesalahan dalam mengumpulkan atau mengambil spesimen darah

atau dalam menjalankan dan menginterpretasikan hasil tes dapat menurunkan

keakuratan tes IGRA. Data yang terbatas pada penggunaan tes IGRA untuk

memprediksi siapa yang akan berkembang menjadi penyakit TB di masa yang

akan datang. Data yang terbatas pada penggunaan tes IGRA yaitu anak-anak yang

berusia kurang dari 5 tahun, orang yang baru terkena M. tuberculosis, orang


26

dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah (HIV, mlignansi dll) dan

pemeriksaannya serial. Pemeriksaan tes IGRA mahal..

Interpretasi IGRA didasarkan pada jumlah IFN-γ yang dilepaskan atau

jumlah sel-sel yang melepaskan IFN-γ. Kedua standar kualitatif interpretasi tes

(positif, negatif, atau tak tentu) dan pengukuran tes kuantitatif (konsentrasi Nil,

TB, dan mitogen atau jumlah spot) harus dilaporkan. Seperti tes kulit tuberkulin,

tes IGRA juga digunakan untuk membantuan mendiagnosa infeksi M.

tuberculosis. Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa seseorang terinfeksi M.

tuberculosis; bila hasil negatif menunjukkan bahwa seseorang tidak terinfeksi M.

tuberculosis. Hasil tes pada garis batas/ borderline (hanya T-Spot) menunjukkan

infeksi M. tuberculosis belum bisa pastikan.

Diagnosis infeksi Tuberkulosis Laten mengharuskan mengeklusi penyakit

TB dengan melakukan evaluasi medis. Evaluasi ini mencakup pemeriksaan tanda-

tanda dan gejala yang menunjukkan penyakit TB, pemeriksaan foto toraks dan

jika ada indikasi, dilakukan pemeriksaan sputum dan pemeriksaan lainnya untuk

mendiagnosa infeksi M. tuberkulosis. Diagnosis infeksi M. tuberkulosis juga

mencakup informasi epidemiologi dan riwayat penyakit sebelumnya.

Tes IGRA ada dua macam, yaitu berbasis Immunospot Enzyme-Linked

(ELISpot) dan Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA). Beberapa nama

dagang beserta pedoman pemeriksaan ini sudah disetujui oleh Food and Drug

Administration (FDA) Sejak tahun 2001-2005 yaitu T-SPOT.TB (T-Spot),

QuantiFERON-TB (QFT), QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), dan

QuantiFERON-TB In-Tube (QFTGIT).

QuantiFERON-TB merupakan pemeriksaan in vitro menggunakan protein

simulasi ESAT-6, CFP-10 dan TB7.7 (berperan sebagai antigen M. Tuberculosis)

untuk menstimulasi sel dalam sampel darah heparin. Deteksi interferon-γ (IFN-γ)

menggunakan Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) untuk

mengidentifikasi respon in vitro terhadap protein simulasi ini yang dapat

diasosiasikan sebagai infeksi Mycobacterium tuberculosis.


27

2.8 Aspek Imunologis

2.8.1 Sitokin

Sitokin merupakan golongan protein yang diproduksi oleh makrofag,

eosinofil, sel mast, sel endotel, epitel, limfosit B, dan T yang diaktifkan yang

semuanya ini masuk dalam golongan protein sistem imun yang mengatur interaksi

antar sel yang memacu reaktivitas imun, baik pada imuniti non-spesifik maupun

spesifik. (Garna K.B, Reangganis I., 2009)

Sitokin yang penting pada imuniti spesifik :

1. IL-2

Sekresi berasal dari Sel T. Berperan dalam proliferasi sel T, promosi

AICD, aktivasi dan proliferasi sel NK, proliferasi sel B.

2. IL-4

Sekresi berasal dari Th2, sel mast. Berperan dalam mempromosikan

diferensiasi Th2, pengalihan isotop ke IgE.

3. IL-5

Sekresi berasal dari Th2. Berperan dalam aktivasi dan pembentukan

eosinofil.

4. TGF-β

Sekresi berasal dari sel T, makrofag, dan jenis sel lainnya. Sitokin ini

menghambat proliferasi dan fungsi efektor sel T, menghambat proliferasi

sel B, promosi pengalihan isotop ke IgA, menghambat makrofag.

5. IFN-γ

Sekresi berasal dari Th1, CD8+, sel NK. Sitokin ini bekerja mengaktivasi

makrofag, meningkatkan ekspresi MHC-I dan MHC-II, dan meningkatkan

presentasi Ag.

Sitokin-sitokin ini dapat memberikan lebih dari satu efek terhadap

berbagai jenis sel (pleitropik). (Garna K.B, Reangganis I., 2009)


28

Gambar 2.2. Aktifitas pleotropik IFN-γ

Aktivasi makrofag yang diinduksi IFN-γ sangat berperan pada inflamasi

kronis. Sitokin tersebut disekresi sel Th1, sel NK dan sel Tc dan bekerja

terhadap berbagai jenis sel. (Garna K.B, Reangganis I., 2009)

2.8.2 Efek Biologik Sitokin

Efek biologik sitokin timbul setelah diikat oleh reseptor spesifiknya yang

diekspresikan pada membran sel organ sasaran. Pada imuniti nospesifik, sitokin

diproduksi makrofag dan sel NK, berperan pada inflamasi dini, merangsang

proliferasi, diferensiasi dan aktivasi sel efektor khusus seperti makrofag. Pada

imuniti spesifik sitokin yang diproduksi sel T mengaktifkan sel-sel imun spesifik

(Gambar 2.3). (Garna K.B, Reangganis I., 2009)


29

Gambar 2.3. Fungsi sitokin pada pertahanan penjamu.

Pada imuniti spesifik sitokin yang diproduksi sel T mengaktifkan sel-sel imun

spesifik. (Garna K.B, Reangganis I., 2009)

2.9 INTERFERON GAMMA ( IFN-γ )

Interferon ditemukan tahun 1957 oleh Isaacs dan Lindenmann sebagai

protein yang pembentukannya diinduksi oleh sel yang terinfeksi virus dan ia

berperan mengganggu replikasi virus. (Abbas AK, Licht man AH, Pober JS.,

1994). Di samping sifat antivirus, interferon terbukti mempunyai fungsi pengatur

imun seperti penambahan produksi dan aktivasi sel NK serta berfungsi sebagai

pengatur sel, misalnya penghambat pertumbuhan sel. (Abbas AK, Licht man AH,

Pober JS., 1994 dan Kauffman SHE, 1993). Berdasarkan sumber selnya interferon

diklasifikasikan sebagai interferon fibroblas dan interferon imun. Ada 3 jenis

IFN yaitu alfa, beta dan gamma. IFN-α diproduksi oleh leukosit, IFN-β oleh sel

fibroblast yang bukan limfosit, dan IFN-γ atau interferon imun yang dihasilkan

oleh limfosit T. (Garna K.B., Reangganis I., 2009)

Seperti halnya hormon, interferon dapat juga disebarkan ke seluruh tubuh

melalui aliran darah dan dapat berpengaruh pada tempat-tempat sebelah distal dari

tempat produksi. (Abbas AK, Licht man AH, Pober JS., 1994). IFN-γ yang

diproduksi berbagai sel sistem imun merupakan sitokin utama MAC (Macrophage


30

Activating Cytokine) dan berperan terutama dalam imuniti yang tidak spesifik dan

spesifik seluler. IFN-γ adalah sitokin yang mengaktifkan makrofag untuk

membunuh (fagosit) mikroba. IFN-γ merangsang ekspresi MHC-I dan MHC-II

dan kostimulator APC. IFN-γ meningkatkan perbedaan sel CD4+

naik ke subset

sel Th1 dan mencegah proliferasi sel Th2. IFN-γ bekerja terhadap sel B dalam

pengalihan subkelas IgG yang mengikat Fcγ-R pada fagosit dan mengaktifkan

komplemen. Kedua proses tersebut meningkatkan fagositosis mikroba yang

diopsonisasi. IFN-γ dapat mengalihkan Ig yang berpartisipasi dalam eliminasi

mikroba. IFN-γ mengaktifkan neutrofil dan merangsang efek sitolitik sel NK

(Gambar 1). IFN-γ mengaktifkan fagosit dan APC dan induksi pengalihan sel B

(isotip antibodi yang dapat mengikat komplemen dan Fc-R pada fagosit, yang

berbeda dengan isotip yang diinduksi IL-4), menginduksi tidak langsung efek Th1

atas peran peningkatan produksi IL-12 dan ekspresi reseptor. (Garna K.B.,

Reangganis I., 2009)

Gambar 2.4. Efek biologik IFN-γ. (Garna K.B., Reangganis I., 2009)


31

2.9.1 Peran Interferon- pada Tuberkulosis (ECDC. 2011, Kusuma. 2007,

dan Widjaja J.T, et all., 2010)

Pada saat ini para ahli menduga adanya gangguan sistem imun pada

penderita tuberkulosis. Sel T helper-1 (Th1) sangat berperan pada sistem

pertahanan tubuh terutama dalam menghadapi infeksi bakteri intraseluler. Salah

satu sitokin yang diproduksi sel Th1 adalah interferon gamma (IFN-γ) yang

berperan penting dalam mengeliminasi bakteri Mycobacterium tuberculosis.

Interferon gamma bertugas untuk memperkuat potensi fagosit dari makrofag yang

terinfeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis yaitu dengan cara menstimulasi

pembentukan fagolisosom. IFN-γ juga menstimulasi pembentukan radikal bebas

untuk menghancurkan komponen bakteri Mycobacterium tuberculosis yaitu DNA

dan dinding sel bakteri. Terjadinya gangguan atau penurunan aktivitas sel Th1 dan

sitokinnya yaitu IFN-γ cukup bermakna dalam mempengaruhi mekanisme

pertahanan tubuh terhadap penyakit tuberkulosis paru. (Kumar V, et all., 2005)

Saat terjadi infeksi, kuman tuberkulosis akan difagositosis oleh sel

makrofag alveolar dan tetap bertahan hidup dalam fagosom. Respon makrofag

terhadap infeksi awal ini merupakan innate immune responses yang utama.

Selanjutnya rekrutmen sel-sel dendritik merupakan respon imun selular termasuk

di dalamnya keterlibatan sel T CD4 + dan CD8

+ dengan kemungkinan

terbentuknya granuloma. Pada umumnya sebagian besar individu mampu bertahan

agar tidak sakit, tetapi tidak mampu mengeleminasi kuman sehingga kuman tetap

berada di dalam granuloma yang kelak dapat menimbulkan infeksi laten

tuberkulosis. Para peneliti tertarik pada kuman tuberkulosis terutama dinding

selnya. Beberapa faktor penentu virulensi kuman yang ada di dalam dinding sel

kuman tuberkulosis dan dapat menjelaskan immunopatogenesis adalah

lipoarabinomannan (LAM), sulfolipida, asam mikolat yang mengandung

glikolipida, dan lipoprotein 19- kDa. (ECDC,. 2011)

Dinding sel lipid kuman tuberkulosis mempunyai efek terhadap migrasi sel

neutrofil, sel monosit dan sel makrofag. Lapisan dinding sel terutama LAM dan

trehalose dimycolate (TDM) menimbulkan aktifasi pembentukan granulositik di

dalam paru. LAM secara langsung dapat menghambat aktifasi makrofag oleh IFN-

γ, dan merangsang produksi tumor growth factor beta (TGF- β) makrofag


32

sehingga dapat menghambat aktifasi sel makrofag serta sel T dengan akibat terjadi

pergeseran ke arah perkembangan sel tipe Th2 dan berakibat terjadinya imunitas

yang tidak efektif terhadap kuman tuberkulosis. Eliminasi kuman tuberkulosis

sangat bergantung pada keberhasilan interaksi antara sel makrofag dan sel limfosit

T. Sel TCD4+ dengan produksi sitokin utama IFN-γ setelah mendapat stimulasi

antigen kuman tuberkulosis menimbulkan efek protektif. Sel subset T yang lain

yaitu TCD8+ mempunyai kontribusi dalam proteksi terhadap kuman melalui

sekresi sitokin dan melisis sel yang terinfeksi. Respon sel T merupakan spesifik

antigen dengan antigen imunodominan tertentu. Bersama major histocompatibility

complex (MHC) serta adanya polimorfisme di MHC, maka setiap individu

mempunyai suseptibilitas berbeda terhadap infeksi dan terjadinya penyakit

tuberkulosis. Pengenalan kuman tuberkulosis oleh sel fagosit memicu terjadinya

aktifasi dan produksi sitokin dan kemokin. Terdapat dua macam kelompok sitokin

yang berperan di dalam respon imun terhadap kuman tuberkulosis, yaitu sitokin

proinflamasi dan sitokin anti inflamasi. Beberapa sitokin proinflamasi yang

terlibat di dalam proses infeksi kuman tuberkulosis adalah tumor necrosis factor

(TNF)-α, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-8, IL-15 dan IFN-γ. Sitokin anti inflamasi adalah

IL-10, tumor growth factor (TGF)-β dan IL-4. Kemokin yang terlibat dalam

proses respon imun terhadap infeksi kuman TB adalah IL-8 dan monocyte chemo

atractant protein 1 (MCP-1). (Kusuma, 2007, Widjaja J.T,. et all,. 2010)

Peran protektif IFN-γ pada tuberkulosis sangat dikenal dan sudah sering

dibuktikan kebenarannya terutama dalam konteks antigen – specific T – cell

immunity. Produksi IFN-γ terhadap antigen yang spesifik pada penyakit

tuberkulosis invitro dapat dijadikan marker yang penting. Beberapa sel yang

berperan memproduksi IFN-γ karena respon imun terhadap kuman tuberkulosis

adalah sel NK, makrofag paru, sel TCD1 , sel Tgd, TCD4 + dan sel TCD8

+.

(Kusuma, 2007, Widjaja J.T,. et all,. 2010)

Respon imun humoral terhadap antigen kuman tuberkulosis seperti LAM,

SL-1, TDM dan lipoprotein 19-kDa dapat terjadi setelah manusia diinfeksi oleh

kuman tuberkulosis. Imunoglobulin G terhadap LAM menimbulkan aktifasi

komplemen klasik yang penting didalam fagositosis. Imunoglobulin M anti LAM

meningkatkan pembersihan LAM yang ada di serum. Pemberian TDM dapat


33

meningkatkan pembentukan respon antibodi IgM dan menginduksi sitokin IL-4,

IL-6 dan IL-10 yang selanjutnya sitokin tersebut menjadi milieu yang kondusif

untuk meningkatkan produksi antibodi. Antibodi anti LAM yang terbentuk selama

infeksi adalah isotipe IgG2, tetapi apabila yang terbentuk adalah isotipe IgG1

maka

antigennya lipoprotein 19-kDa. Antibodi terhadap antigen lipid mikobakteri sudah

banyak diteliti sebagai sarana diagnostik tuberkulosis yang potensial. Secara

umum uji diagnostik terhadap keberadaan antibodi memberikan hasil sensitifitas

dan spesifisitas yang tidak optimal dan sampai saat ini tidak direkomendasikan

untuk digunakan dalam program pemberantasan penyakit TB. (Kusuma, 2007,

Widjaja J.T,. et all,. 2010)

Terdapat beberapa antigen spesifik yang berhasil diidentifikasi,

diantaranya berasal dari dinding sel kuman tetapi juga dijumpai dalam filtrat

kultur yaitu antigen kompleks 85A, 85B, 85C atau lebih dikenal dengan protein

30 – 32 kDa. Antigen spesifik yang berasal dari protein filtrat kultur yang berhasil

diidentifikasi adalah protein 16-kDa, suatu antigen utama yang dikenal oleh serum

pasien tuberkulosis, dan merupakan elemen yang mengatur kuman TB tetap laten

dan tetap berada di dalam pejamu. Antigen spesifik yang berasal dari filtrat kultur

lain adalah early secretory antigenic target 6 (ESAT-6), culture filtrate protein 10

(CFP-10) yang keduanya disandi oleh gen RD-1 (region of difference 1) dan

antigen TB10.4. Ketiganya merupakan famili ESAT-6 dan ketiganya merupakan

antigen imunodominan yang dikenal oleh mayoritas pasien TB. Antigen ESAT-6

sangat kuat dikenal oleh sel-sel limfosit yang memproduksi IFN-γ. Protein ESAT-

6 sebagai antigen mempunyai bermacam-macam epitop yang semuanya dikenal

oleh sel T pada berbagai populasi dengan genetik yang tidak sama.(Kusuma.

2007, ECDC,2011)

Untuk pertamakali dikembangkan teknik baru secara in-vitro dan in-vivo

sebagai alternatif pengganti uji tuberkulin yaitu pemeriksaan sel T limfosit dengan

mengukur produksi IFN-γ. Pemeriksaan IFN-γ tersebut berdasarkan prinsip bahwa

sel limfosit T dari individu yang disensitisasi oleh antigen kuman tuberkulosis

akan memproduksi IFN-γ apabila dirangsang oleh pemberian antigen kuman

tuberkulosis. Peningkatan kadar IFN-γ atau peningkatan produksi IFN-γ


34

disimpulkan sebagai indikasi ditemukan kuman tuberkulosis. (Kusuma, 2007,

Widjaja J.T,. et all,. 2010)

Di Indonesia, penelitian yang dilakukan oleh Widjaja J.T, Diana K.

Jasaputra, Rina Lizza Roostati tahun 2010 yang berjudul “Analisis Kadar

Interferon Gamma Pada Penderita Tuberkulosis Paru dan Orang Sehat”

menunjukkan bahwa kadar interferon gamma pada penderita tuberkulosis lebih

rendah daripada bukan penderita tuberculosis. Beberapa hal yang dapat menjadi

penyebab menurunnya kadar interferon gamma, antara lain faktor genetik, usia,

status gizi, dan jenis kelamin seseorang.


35

2.10 Kerangka Teori

Gambar 2.5. Kerangka Teori

Makrofag

+ TCD4

+ IFN-γ

Innate Immunity:

Makrofag dan sel

dendritik proses

sitolisis di intraseluler

dan sel limfosit.

Adaptive Immunuty:

Sitokin (IFN-γ).

TB Paru

(Kuman M.TB)

Sakit TB BTA (+)

Sel Th1

TCD8+ sitokin IFN-γ

melisiskan sel

yang terinfeksi Fagosom

Fagolisosom

Bakterisidal

Gagal Berhasil SEMBUH

Penyakit Berat, Ginjal, Liver

Diabetes mellitus

Imunosupresive :

HIV / AIDS

Konsumsi kortikosteroid,

kemoterapi


36

2.11 Kerangka Konsep

Variabel Bebas Variabel Tergantung

Variabel yang Dieksklusi

Gambar 2.6. Kerangka Konsep

2.12 Hipotesis

Ada Perbedaan Kadar Interferon Gamma pada Penderita TB Paru BTA

(1+), BTA (2+), dan BTA (3+) di Medan

Kadar Interferin Gamma TB Paru BTA (+)

Gangguan Imunitas Pejamu : HIV / AIDS Diabetes melitus Penyakit berat lain :

Liver, ginjal dsb Konsumsi steroid dan sedang

kemoterapi


37

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah kasus–kontrol dengan cara mengukur kadar

IFN-γpada penderita Tuberkulosis Paru BTA (1+), BTA (2+), dan BTA

(3+).

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Sampel (subjek penelitian) adalah berupa bahan tersimpan yang disimpan di

lemari pendingin yang bersuhu -700 C di Laboratorium Terpadu Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.Pengambilansampel dilakukan di

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, dokter spesialis paru

praktek swasta dan beberapa puskesmas lainnya di kota Medan yang

dilakukan dari bulan maret sampai Juli 2016. Pemeriksaan kadar IFN-γ

dilakukan di Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

3.3 Populasi, Sampel dan Besar Sampel

3.3.1 Populasi

Populasi kasus

Populasi kasus pada penelitian ini adalah penderitaTB Paru kasus baru BTA

(1+), BTA (2+), dan BTA (3+) di Kota Medan BTA (1+), BTA (2+), dan

BTA (3+).

3.3.2 Sampel

a. Sampel Kasus

Sampel penelitian adalah penderita TB Paru kasus baru BTA (2+) dan

(3+) di Kota Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.

37


38

Kriteria inklusi:

1. Penderita TB Paru kasus baru yang belum diobati, dengan kuman

BTA positif dalam dahak dengan cara pemeriksaan hapusan

langsung.

2. PenderitaTB Paru laki-laki atau perempuan umur 18-65 tahun.

3. Bersedia untuk mengikuti penelitian yang dinyatakan secara tertulis

setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini (informed

consent).

Kriteria eksklusi:

1. Menderita HIV-AIDS berdasarkan anamnesis, test HIV rapid

2. Menderita Diabetes Melitus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

KGD stick

3. Penyakit ginjal, liver danpenyakit berat lainnya yang dapat

mempengaruhi kadar IFN-γberdasarkan anamnesis

4. Sedang mengkonsumsi obat imunosupresif seperti kortikosteroid

dan kemoterapi kanker.

b. Sampel Kontrol

Dalam penelitian ini, sampel yang dimasukkan sebagai sampel kontrol

adalah yang menderita TB Paru Kasus Baru BTA (1+). Sampel kontrol

diambil dari masyarakat awam yang tinggal di Kota Medan. Foto toraks

dilakukan pada kelompok kontrol untuk memastikan bahwa kelompok

kontrol tidak menderita TB Paru.

Kriteria inklusi:

4. Penderita TB Paru kasus baru yang belum diobati, dengan kuman

BTA positif dalam dahak dengan cara pemeriksaan hapusan

langsung.

5. PenderitaTB Paru laki-laki atau perempuan umur 18-65 tahun.

6. Bersedia untuk mengikuti penelitian yang dinyatakan secara tertulis

setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini (informed

consent).


39

Kriteria eksklusi:

5. Menderita HIV-AIDS berdasarkan anamnesis, test HIV rapid

6. Menderita Diabetes Melitus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

KGD stick

7. Penyakit ginjal, liver danpenyakit berat lainnya yang dapat

mempengaruhi kadar IFN-γberdasarkan anamnesis

8. Sedang mengkonsumsi obat imunosupresif seperti kortikosteroid

dan kemoterapi kanker.

3.3.3 Besar Sampel

Untuk menjawab hipotesis bahwa ada pengaruh IFN-γ pada pasien TB paru

dan pada orang sehat, maka besar sampel ditentukan dengan menggunakan

rumus studi kasus kontrol tidak berpasangan :

n1 = n2 = 2{( )

( )}

n1 = n2 = 2 {( )

( )}

= {

( )}

= {

} ( )

n1 = 20

n2 = 20

Keterangan :

N = besar sampel

Z = deviat baku ( = 0.05, Z = 1.96 )

Zβ = deviat baku β ( β = 20%, Zβ = 0.08 )

SD = Dtandar Deviasi ( SD = 0.0199 ) (Widjaja et al. 2010)


40

x1–x2 = perbedaan rerata IFN-γ yang dianggap bermakna adalah

0.009(Widjaja et al. 2010)

n1 = penderita TB Paru BTA +1 = 20



3.4 Metode Pengambilan Sampel

Sampel kasus dan kontrol diambil dengan menggunakan teknik consecutice

sampling, yaitu semua subjek memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan

terpenuhi.

3.5 Variabel Penelitian

Ada 2 jenis variabel yang akan dinilai pada penelitian ini :

1. Variabel bebas (independen) : Kadar Interferon Gamma (IFN-γ)

2. Variabel tergantung (dependen) : Penderita TB Paru

3.6 Kerangka Operasional

Gambar 3.1. Skema Kerangka Operasional

Penderita TB Paru (BTA (2+) dan (3+) Penderita TB Paru BTA (1+)

Kriteria Inklusi dan

Ekslusi

Informed Consent

Pengambilan Sampel

Darah

Interferon Gamma (IFN-γ)

Data

Uji Statistik

Hasil Penelitian


41

3.7 Definisi Operasional

Tabel 3.1. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Cara dan Alat ukur Hasil ukur Skala

ukur

1. Pasien

Baru TB

Pasien yang belum

pernah mendapat

pengobatan TB

sebelumnya, dengan hasil

BTA sputum positif

(Baik +1, +2 maupun +3)

Pemeriksaan

dahak dengan

pemeriksaan

kuman Basil

Tahan Asam

(BTA) dengan

pewarnaan Ziehl

Neelsen.

TB Paru BTA

Positif

Ordinal

2. Orang

Sehat

Individu yang sehat yang

tidak menderita TB Paru

Anamnesis dan

Foto toraks

Nominal

2. Interferon

Gamma

(IFN-γ)

Sitokin yang

mengaktifkan makrofag

untuk membubuh fagosit.

Teknik ELISA Nilai kadar IFN-γ

dengan satuan pg/ml

Numerik

3. Jenis

kelamin

Jenis kelamin adalah

jenis kelamin penderita

TB Paru, orang sehat

Survei rekam

medis

Pria

Wanita

Nominal

4. Umur Umur adalah lama hidup

penderita TB Paru, dan

orang sehat berdasarkan

tahun sejak lahir

Survei rekam

medis

18-30 tahun

31-40 tahun

41-50 tahun

51-65 tahun

> 65 tahun

Ordinal

5. Status gizi Status gizi adalah kondisi

tubuh penderita TB Paru,

dan orang sehat, yang

dipengaruhi makanan,

kecukupan nutrisi dalam

tubuh dan kemampuan

Survei rekam

medis

Status gizi

berdasarkan Body

Massa Index

(BMI) :

Jika BMI < 18,5

Kurus

Ordinal


42

untuk mempertahankan

integritas metabolisme

yang normal

Jika BMI 18.5 –

22.9 Ideal

Jika BMI 23.0 –

26.9 Kelebihan

berat badan

Jika BMI 27.0 – 35

Obesitas

Jika BMI > 35

Obesitas Morbid

(menyebabkan

kematian)

Rumus :

Berat badan (Kg) /

(tinggi badan (m) x

tinggi badan (m))

3.8 Prosedur Penelitian

1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti telah memperoleh keterangan lolos

kaji etik (ethical clearance) kepada Komite Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara).

2. Setiap penderitayang diikutsertakan dalam penelitian telah dibuat surat

informed consent, yang harus ditandatangani oleh penderita dan

peneliti, dan ini telah dilakukan oleh peneliti sebelumnya.

3. Penderita TB paru yang didiagnosis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan klinis, pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan dahak

kuman Basil Tahan Asam (BTA) positif melalui hapusan langsung serta

memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi diikutsertakan dalam penelitian.

4. Dilakukan pemeriksaan test HIV, kadar gula darah, fungsi ginjal dan

fungsi hati. Jika pasien menderita HIV, Diabetes melitus, gangguan

fungsi ginjal, dan gangguan fungsi hati, pasien tersebut tidak

diikutsertakan dalam penelitian.


43

5. Kemudian diambil darah penderita TB (kasus) dan orang sehat (kontrol)

dari vena mediana kubiti sebanyak 3 ml dan dilakukan pemeriksaan

IFN-γ dengan menggunakan teknik ELISA.

3.9 Prosedur pemeriksaan Laboratorium

3.9.1 Prosedur Pemeriksaan Sediaan Hapus Langsung Kuman Bakteri

Tahan Asam dari Sputum

a. Persiapan Pasien

1. Pasien dianjurkan untuk menggosok gigi dan berkumur sebanyak 3

kali dengan mengganti air hangat setiap kali berkumur. Jika

memakai gigi palsu, lepaskan dan kumur dengan air hangat.

2. Jika pasien tidak dapat mengeluarkan sputum, malam sebelum tidur

minum teh manis/ makan tablet gliseril guaicolat 200mg. Dapat

juga melakukan olahraga ringan sebelum mengeluarkan sputum,

menarik nafas dalam beberapa kali. Bila terasa akan batuk, nafas

ditahan selama mungkin lalu dibatukkan kuat-kuat.

3. Bila dahak kental dan sulit dikeluarkan dapat diberikan obat

mukolitik atau ekspektoransia pada malam sebelum pengambilan

sputum atau dapat juga dilakukan inhalasi.

b. Waktu pengumpulan dahak

1. Sewaktu hari-1. Spesimen pertama dikumpul pada saat penderita

datang ke laboratorium.

2. Pagi hari-2. Penderita mengumpulkan dahak pada hari kedua

segera setelah bangun tidur dan dibawa ke laboratorium.

3. Sewaktu hari ke-2. Spesimen ketiga dikumpulkan di laboratorium

pada hari kedua dengan membawa dahak pagi.

c. Cara mengumpulkan spesimen

Beri petunjuk kepada pasien untuk :

1. Tarik nafas dalam-dalam 2-3 kali pada setiap kali hembuskan napas

dengan kuat.

2. Batukkan dengan keras dari dalam dada.


44

3. Letakkan pot yang sudah dibuka dekat dengan mulut dan keluarkan

dahak ke dalam pot.

4. Tutup pot dengan ketat dengan cara memutar tutupnya.

5. Segera dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.

d. Pengecatan sputum dengan pewarnaan Ziehl Neelsen

1. Diambil sputum yang kental (hijau kekuningan)/ pilih bagian dari

dahak yang purulen atau yang berdarah saja dengan lidi.

2. Spesimen dihapuskan pada bagian tengah kaca sediaan dengan

ukuran 2x3 cm dengan cara membuat bulatan seperti spiral.

3. Dikeringkan pada suhu kamar

4. Difiksasi 3x dengan cara melidahapikan

5. Preparat dituangi dengan larutan Karbol Fucshin sehingga

menutupi seluruh kaca sediaan

6. Preparat dipanaskan sampai timbul uap, jangan sampai mendidih.

7. Dibiarkan selama 5 menit

8. Dicuci dengan air mengalir sampai bersih

9. Preparat dituangi dengan asam alkohol 3% selama 2 menit, ulangi

bila masih terlihat warna merah.

10. Preparat dicuci dengan air mengalir sampai bersih.

11. Dituangi dengan methylen blue 0,3% selama 10-20 detik.

12. Dicuci dengan air mengalir sampai bersih

13. Dikeringkan di rak pengering.

14. Preparat siap dibaca.

e. Pembacaan sediaan hapus secara mikroskopis dengan IUATL &

LD Modification (International Union Against Tuberculosis and Lung

Disease) :

Tidak dijumpai BTA per 300 lapangan pandang (LP) : Negatif

1 – 9 BTA per 100 LP : ditulis jumlah BTA

10 – 99 BTA per 100 LP : 1+

1 – 10 BTA per 1 LP, periksa minimal 50 LP : 2+

> 10 BTA per 1 LP, periksa minimal 20 LP : 3+


45

3.9.2 Prosedur Pemeriksaan IFN-γ dengan teknik Elisa

1. Darah penderita TB (kasus) dan orang sehat (kontrol) yang diambil dari

vena mediana kubiti sebanyak 3 ml dimasukkan dalam tabung EDTA

kemudian dikocok bolak-balik.

2. Tabung disentrifugasi dengan kecepatan 5000 rpm selama 30 menit.

3. Darah yang telah disentrifugasi akan terpisah menjadi eritrosit, lapisan

buffy coat dan plasma darah.

4. Plasma dipisahkan dan disimpan dalam microtube. Kemudian dibungkus

dengan parafilm lalu disimpan dalam pendingin dengan suhu –200C

sampai akan digunakan.

5. Plasma darah dan Kit ELISA dikeluarkan dan diletakkan pada suhu kamar.

6. Larutan standar dibuat dengan melarutkan Lyophilized IFN-γ Standard dan

Assay Diluent lalu di-vortex. Larutan standar lalu diperiksa secara duplo,

sementara sumur lainnya diisi dengan sampel yang telah ditambahkan

Assay Diluent terlebih dahulu.

7. Setiap sumur kemudian ditambahkan dengan Rabbit anti-Human IFN-γ

Polyclonal Antibody. Plate kemudian ditutup dengan sealer (Acetate Plate

Sealer) untuk mencegah terjadinya penguapan dan diinkubasi pada suhu

ruang selama 3 jam.

8. Setelah diinkubasi, sealer dibuka dan plate dicuci dengan Wash Buffer.

Goat anti-Rabbit Conjugated Alkaline Phosphatase ditambahkan pada

setiap sumur lalu di-seal kembali plate tersebut dan inkubasi selama 45

menit pada suhu ruang.

9. Sealerkemudian dibuka dan cairannya dibuang, kemudian plate dicuci

dengan Wash Buffer.

10. Tambahkan reagen pewarna dan inkubasi pada suhu ruangan selama 6

menit setelah itu tambahkan stop solution.

11. Hasilnya dibaca dengan ELISA Reader, sehingga didapatkan data kadar

IFN-γ penderita tuberkulosis paru dan orang sehat yang selanjutnya

dibandingkan.


46

3.10 Pengolahan data

Pengolahan data hasil penelitian ini diinformasikan dengan menggunakan

langkah-langkah sebagai berikut :

1. Editing : untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi dan kesesuaian

antara kriteria yang diperlukan untuk menjawab tujuan penelitian.

2. Coding : untuk mengkuantitatifkan dan kualitatif atau membedakan

aneka karakter. Pemberian kode ini sangat diperlukan terutama dalam

rangka pengolahan data, baik secara manual dengan menggunakan

komputer.

3. Cleaning : pemeriksaan data yang sudah dimasukkan ke dalam program

komputer guna menghindari terjadinya kesalahan pada pemasukan data.

3.11 Analisis Statistik

Data yang dikumpulkan akan diolah dan dianalisa secara deskriptif untuk

melihat distribusi frekuensi subyek penelitian berdasarkan karakteristik.

Kemudian dilanjutkan dengan analisa diferensial untuk melihat perbedaan

kadarIFN-γ pada masing-masing kelompok. Uji yang digunakan adalah Uji

T Independent jika data terdistribusi normal atau jika data tidak terdistribusi

normal maka menggunakan uji Mann Withey. Hasil dinyatakan signifikan

dengan nilai kebermaknaan <0.05.

3.12 Jadwal Penelitian

Tabel 3.2. Jadwal Penelitian

Jadwal

Uraian

Bulan

V VI VII VIII IX X XI XII I II III IV

Persiapan √ √ √

Pembacaan

Proposal √

Edit data

bahan

tersimpan

√


47

Pemeriksaan

Sampel √

Analisis

Data √

Penulisan

Laporan √

Seminar √


48

BAB 4

HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Karakteristik Responden

Subjek penelitian ini berjumlah 60 orang yang memenuhi kriteria inklusi.

Sebanyak 60 orang penderita TB paru yang memenuhi kriteria inklusi dimana

terdiri dari 20 penderita TB Paru dengan BTA (1+), 20 penderita TB Paru dengan

BTA (2+) dan 20 penderita TB Paru dengan BTA (3+).

Sebanyak 40 orang responden (66,6%) adalah laki-laki (16 orang penderita

TB Paru BTA (1+), 13 orang penderita TB Paru BTA (2+), 11 orang penderita TB

Paru BTA (3+) ) dan 20 orang responden (33,4%) adalah perempuan (4 orang

penderita TB Paru BTA (1+), 7 orang penderita TB Paru BTA (2+), 9 orang

penderita TB Paru BTA (3+)). Responden tersebut terdiri dari berbagai kelompok

usia diantaranya: 17-30 tahun sebanyak 19 orang (31.6%), 31-40 tahun sebanyak

9 orang (15%), 41-50 tahun sebanyak 22 orang (36.7%) serta 51-70 tahun

sebanyak 10 orang (16.7%).

Mayoritas responden mempunyai BMI Normal yaitu sebanyak 41 orang

(68.3%), BMI Kurus 16 orang (26.7%), dan BMI Obesitas sebanyak 3 orang

(5%). Responden tersebut mempunyai pekerjaan yang beragam dintaranya

wiraswasta sebanyak 7 orang (11.6%), Ibu rumah tangga sebanyak 6 orang (10%),

karyawan (karyawan swasta dan satpam) sebanyak 11 orang (18.3%), pelajar 4

orang (66.7%), serta pekerjaan terbanyak responden adalah buruh 32 orang

(53.3%). Adapun yang dikategorikan sebagai buruh adalah pekerja kasar yaitu

buruh itu sendiri, tukang becak, sopir angkot, serta cleaning service).

48


49

Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian penderita TB Paru berdasarkan

Kepositipan BTA (n = 60)

BTA (1+)

n(20)

BTA (2+)

n(20)

BTA (3+)

n(20)

Jenis Kelamin

Laki-laki 16 (80%) 13 (65%) 11 (55%)

Perempuan 4 (20%) 7 (35%) 9 (45%)

Usia

17-30 5 (25%) 4 (20%) 10 (50%)

31-40 0 4 (20%) 5 (25%)

41-50 10 (50%) 7 (35%) 5 (25%)

51-70 5 (25%) 5 25%) 0

Pekerjaan

Wiraswasta 5 (25%) 2 (10%) 0

IRT 0 2 (10%) 4 (20%)

Karyawan 1 (5%) 5 (25%) 5 (25%)

Pelajar 0 0 4 (20%)

Buruh 14 (70%) 11 (55%) 7 (35%)

Tabel 4.2. Karakteristik Subjek Kasus TB Paru berdasarkan BMI (n=60)

Normal Obese Kurus

BTA 1+ 13 2 5

BTA 2+ 20 0 0

BTA 3+ 8 1 11

Subjek penelitian ini kemudian menjalani berbagai pemeriksaan. Semua

data klinis pasien-pasien ini kemudian diamati dan dideskripsikan seperti yang

tertera pada berbagai tabel di bawah ini.

4.1.2. Gambaran Kadar IFN-γ Pada Penderita TB Paru (BTA (1+), BTA

(2+) dan BTA (2+)) di Medan

Hasil pemeriksan kadar IFN-γ di plasma pada Penderita TB Paru di

Medan, ditunjukkan pada tabel 4.2 di bawah ini.


50

Tabel 4.3. Gambaran Kadar IFN-γ Pada Orang Sehat dan Penderita TB

Paru di Medan

TB

KADAR

(pg/ml)

BTA

(+1)

BTA

(+2)

BTA

(+3)

533 94.9 404

849 59.5 410

383 431 308

354 399 260

431 581 236

300 429 206

351 479 336

316 469 131

471 313 108

578 49.6 259

299 232 187

293 167 92.5

473 233 259

423 442 140

401 474 46.7

450 276 138

252 417 38.6

87.6 348 25.8

773 449 303

153 435 69.6

Tabel 4.3 memperlihatkan nilai rerata kadar IFN-γ tertinggi pada penderita TB

paru BTA (1+) yaitu 408.53 pg/ml, diikuti pada penderita TB paru BTA (2+) yaitu

338.90 pg/ml, dan yang terendah kadar IFN-γ pada penderita TB paru BTA (3+)

sebesar 197.91 pg/ml. data tersebut kemudian dianalisis dengan menggunakan Uji

Mann Withney dikarenakan data tidak terdistribusi normal,. Diambil kesimpulan

bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar IFN-γ dengan kepositipan

BTA pada penderita TB paru (p=0.001). Hasil ini menunjukkan bahwa makin

besar kepositipan BTA pada penderita TB paru maka makin rendah kadar IFN-γ.


51

4.1.3. Distribusi Frekuensi IFN-γ Berdasarkan Kepositifan BTA.

Seperti yang telah ditunjukkan pada table 4.3, dengan menggunakan

menggunakan uji Kruskal Wallis terdapat perbedaan hasil yang signifikan kadar

IFN-γ pada penderita TB Paru BTA(1+), BTA(2+), BTA(3+) dengan nilai p =

0,001. Data sampel kemudian dilakukan pengujian berdasarkan kepositifan BTA.

Sebelumnya kelompok responden dibagi menjadi 3 kelompok yaitu BTA(1+),

BTA(2+), BTA(3+).

Pada tabel 4.4 pada sampel TB Paru BTA (1+), BTA (2+), dan BTA (3+)

masing-masing didapatkan nilai mean + SD 408.53 + 181.66 pg/ml ; 338.90 +

153.88 pg/ml ; 197.91 + 118.67 pg/ml.

Kemudian dilakukan kembali pengujian antar kelompok TB Paru BTA (+),

ternyata didapatkan hasil yang bermakna (p=0.000), Untuk mengetahui kelompok

kasus TB Paru BTA (+) mana yang menunjukkan hasil signifikan maka dilakukan

uji post hoc analysis (Table.4.5) dengan cara membandingkan kadar IFN-γ pada

kelompok TB Paru BTA (1+, 2+ dan 3+) dengan menggunakan uji Mann whitney.

Didapatkan hasil perbandingan kadar IFN-γ yang bermakna pada kelompok BTA

(1+) dan BTA (3+) dimana nilai p=0.000 serta pada kelompok BTA (2+) dan

BTA (3+) dimana nilai p=0.003.

Tabel 4.4. Distribusi frekuensi IFN-γ berdasarkan kepositifan BTA.

Tabel 4.5. Perbedaan rerata kadar IFN-γ berdasarkan kepositifan BTA

BTA Nilai p

Perbedaan dalam kelompok

0.000

*

Perbedaan antar

kelompok

(1+) (2+) 0.441**

(1+) (3+) 0.000**

(2+) (3+) 0.003**

* Kruskal Wallis

** Mann Whitney

BTA Median Minimum Maximum Mean SD

(pg/ml) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)

(+1) 392.00 87.60 849.00 408.53 181.66

(+2) 408.00 49.60 581.00 338.90 153.88

(+3) 196.50 25.80 410.00 197.91 118.67


52

4.2.PEMBAHASAN PENELITIAN

Data karakteristik subyek penelitian pada tabel 4.1 memperlihatkan bahwa

pada penelitian ini, kelompok usia terbanyak yang menderita tuberkulosis adalah

kelompok usia antara 17-30 tahun (40%). Data ini sesuai dengan penelitian yang

dilakukan oleh WHO terhadap asus tuberkulosis di Indonesia (Aditama TY.2002).

kenyataan ini mungkin disebabkan oleh karena kelompok usia tersebut merupakan

kelompok usia produktif yang bekerja di lingkungan dengan mobilitas tinggi dan

mudah kontak dengan Mycobacterium tuberculosis misal buruh ( buruh pabrik,

Tukang becak, sopir angkot) yang memang juga menjadi peerjaan terbanyak pada

subyek penlitian ini yakni 43.6%.

Data karakteristik subjek penelitian pada tabel 1 memperlihatkan bahwa

pada penelitian ini, kelompok jenis kelamin terbanyak adalah jenis kelamin laki-

laki dan usia rerata pada usia 41-50 tahun dimana laki-laki dengan usia 41-50

tahun tergolong pada kelompok usia yang masih produktif, biasanya mereka

bekarja pada lingkungan yang mobilitasnya cukup tinggi sehingga kemungkinan

lebih mudah terkontak dengan kuman Mycobacterium tuberculosis.

Berdasarkan pada tabel 2 mengenai kadar IFN-γ pada penderita TB paru

diketahui bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar IFN-γ dengan

kepositipan BTA pada penderita TB paru. Hasil ini menunjukkan bahwa makin

besar kepositipan BTA pada penderita TB paru maka makin rendah kadar IFN-γ.

Terdapat penelitian yang membandingkan anak-anak dengan TB dan anak-

anak sehat tuberkulin positif, mendapatkan bahwa produksi IFN-γ sangat rendah

pada mereka yang menderita TB Paru berat dan sangat berat dan penderita kurang

gizi. Produksi IL-12, IL-4 dan IL-10 sama pada pasien TB dan tuberkulin positif.

Hasil ini memperlihatkan bahwa respons imun terhadap mikrobakterium TB

berhubungan dengan pengurangan produksi IFN-γ, dan tidak berhubungan dengan

pengurangan produksi IL-12 atau peningkatan IL-4 dan IL-10.6

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk meneliti pengaruh gangguan

produksi IFN-γ yang berakibat rendahnya kadar IFN-γ di sirkulasi darah terhadap

kerentanan penjamu bila semakin terpapar kuman tuberkulosis. Flynn dan kawan-

kawan melakukan penelitian pada binatang percobaan mencit dengan merusak gen


53

yang bertanggungjawab untuk memproduksi IFN-γ sehingga kadarnya dalam

darah sangat rendah, dan kemudian dilakukan paparan dengan kuman

tuberkulosis. Ternyata walaupun dapat membentuk granuloma mencit-mencit tadi

gagal memproduksi reactive nitrogen intermediate suatu senyawa penting dalam

proses pembunuhan MTB, sehingga tidak mampu membendung pertumbuhan

kuman. Mencit-mencit tersebut memperlihatkan nekrosis jaringan dan perburukan

penyakit yang dengan cepat mengakibatkan kematian.7

Lopez-Maderuelo dan kawan-kawan melakukan penelitian pada sampel

darah vena yang diambil dari 113 pasien baru TB paru BTA (+). Mereka

mendapatkan pada penderita TB terjadi polimorfisme pada gen yang

memproduksi IFN-γ sehingga kadarnya dalam darah rendah dan menyebabkan

mereka berisiko lebih mudah terjangkit tuberkulosis.8 Pathan dan kawan-kawan

mendapatkan kadar IFN-γ yang lebih rendah pada penderita TB aktif dengan

kultur positif dibandingkan pada orang kontak sehat, penderita TB minimal atau

bakteriologis negative.9

4.2.1. Korelasi kadar IFN-γ berdasarkan Kepositifan BTA (BTA 1+,

BTA 2+, BTA 3+)

Setelah dilakukan perbandingan kadar IFN-γ antara orang sehat dengan

penderita TB Paru, selanjutnya peneliti mencoba membandingkan kadar IFN-γ

antara Penderita TB Paru BTA(1+), BTA (2+), dengan BTA (3+).

Dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil perbandingan kadar IFN-γ yang

bermakna pada kelompok BTA (1+) dan BTA (3+) dimana nilai p=0.000 serta

pada kelompok BTA (2+) dan BTA (3+) dimana nilai p=0.003. sedangkan antara

kelompok BTA (1+) dengan kelompok BTA (2+) tidak menunjukkan perbedaan

yang signifikan dimana nilai p=0.441.

Kepositipan BTA diasumsikan dapat dihubungkan dengan status imun

seseorang. Makin besar kadar kepositipan BTA maka dapat diartikan dengan

banyaknya jumlah kuman BTA yang terdapat pada sputum dan dapat diasumsikan

dengan rendahnya sistem imun pasien tersebut.

Kita ketahui bahwa, seseorang dapat tertular tuberkulosis selain

ditentukan oleh konsentrasi kuman yang terhirup, lama kuman terhirup, virulensi


54

kuman, umur juga dipengaruhi oleh keadaan gen dari orang tersebut. Tidak semua

kuman yang masuk ke dalam tubuh dapat menyebabkan sakit, hal ini tergantung

dari kerentanan tubuh sebagai akibat interaksi beberapa faktor di dalam tubuh

misalnya status gizi, dan daya imunitas tubuh. (Pedoman nasional pengendalian

tuberkulosis, Depkes 2009)

Nutrisi yang buruk sudah jelas menurunkan resistensi terhadap infeksi.

Pada hewan percobaan hal tersebut disertai Leukopeni dan Fagositosis yang

menurun. Defisiensi spesifik seperti selenium, seng (Zn) atau vitamin B adalah

imunosupresif baik terhadap imunitas humoral maupun seluler. Peningkatan

kerentanan pada subyek dengan infeksi dapat pula disebabkan oleh pola hidup

dengan setres, pendidikan kesehatan yang kurang dan jumlah keluarga besar

dalam rumah yang sempit. Kelenjar getah bening yang atrofis dan penurunan 50%

sel T CD4+ dalam sirkulasi menurunkan imunitas selular yang berarti. Respon

antibodi dapat tetap berfungsi, namun dengan afinitas yang kurang. Fagositosis

bakteri biasanya normal, tetapi destruksi selular terganggu. (Imunologi Dasar,

2009)

Bila kita amati responden penderita TB Paru BTA (3+) pada penelitian ini

di dominasi oleh penderita dengan BMI kurus. Hal ini diduga juga sebagai

penyebab rendahnya kadar IFN-γ pada pasien ini. Kita ketahui bahwa Penyebab

defisiensi imun tersering di seluruh dunia adalah malnutrisi. Kekurangan protein

dapat menimbulkan gangguan imunitas, menimbulkan atrofi dan berkurangnya sel

di timus dan kelenjar limfoid serta hilangnya sel limfoid di sekitar pembuluh

darah limpa yang meningkatkan infeksi oportunistik. Respon antibody serum

biasanya tidak terganggu pada malnutrisi protein kalori. Komplemen yang

menurun dapat mempengaruhi fagositosis. (Imunologi Dasar, 2009)


55

BAB 5

KESIMPULAN & SARAN

6.1. Kesimpulan

1. Pada studi ini didapatkan kesimpulan bahwa adanya hubungan antara kadar

IFN-γ dengan Kepositipan BTA pada penderita TB paru.

2. Berdasarkan jenis kelamin pada penelitian ini jumlah subjek penelitian

laki-laki lebih banyak dari pada perempuan.

3. Berdasarkan kelompok umur pada penelitian ini paling banyak diikuti

oleh ujur 17-30 tahun

4. Berdasarkan kelompok BMI pada penelitian ini paling banyak diikuti

oleh subyek dengan IMT normal yaitu 18.50-24.99 kg/dl

5. Berdasarkan riwayat pekerjaan pada penelitian ini paling banyak

diikuti oleh kaum buruh

6. Terdapat perbedaan rerata yang signifikan kadar IFN-γ berdasarkan

kepositipan BTA (p=0.001) diamana kadar rerata IFN-γ tertinggi pada

kelompok Penderita TB Paru BTA(1+), diikuti TB Paru BTA (2+),

dan yang terendah pada TB Paru BTA (3+)

6.2. Saran

1. Sebaiknya dilakukan penelitian lebih lanjut yang membandingkan

antara IFN-γ dengan biomarker lainnya.

2. Perlu dilakukan penelitian yang membandingkan kadar IFN-γ di

plasma dengan cairan pleura.

3. Perlu dilakukan penelitian mengenai kadar IFN-γ di Plasma sebelum

dan sesudah mendapatkan terapi OAT.

55


56

DAFTAR PUSTAKA

A. Verbon, N. Juffermans, S. J. H. Van Deventer, P. Speelman, H. Van Deutekom

& T. Van Der Poll. Serum concentrations of cytokines in patients with

active tuberculosis (TB) and after Treatment. Clin Exp Immunol.

1999;115:110±113

Abbas AK, Licht man AH, Pober JS. Cellular and molecular immunology.

Philadelphia:WB Saunders Company. 1994.p.325-6

Alius Cahyadi, Venty. Tuberkulosis Paru pada Pasien Diabetes Mellitus. J Indon

Med Assoc. 2011:Vol: 61, No.4.

Andersen P, M.E Munk, J.M Pollock, T.M Doherty. Specific immune-based

diagnosis of tuberculosis. The Lancet. 2000:Vol 356

Barnes PF, Fong SJ, Brenna PJ, Twomey PE, Mazumder A, Modlin RL. Local

production of tumor necrosis factor and IFN-γ in tuberculous pleuritis. J

Immunol. 1990;145:149–154

Borelli P, Blatt S, Pereira J, Maurino BB De, Tsujita M, Xavier G, et al.

Reduction of erythroid progenitors in protein – energy malnutrition.

Britiish J Nutr. 2007;97:307–14.

Cegielski JP, Mcmurray DN. The relationship between malnutrition and

tuberculosis : evidence from studies in humans and experimental

animals. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:286–98.

Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Updated Guidelines for

Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium

tuberculosis Infection, United States. 2011

Chandra, R. K. Nutrition, immunity and infection: From basic knowledge of

dietary manipulation of immune responses to practical application of

ameliorating suffering and improving survival. Proc. Natl. Acad. Sci. US.

1996: Vol. 93, pp. 14304–14307

Diagnosis, Treatment, Public Health Tuberculosis. International Standards For

Tuberculosis Care (ISTC). Edisi 3. 2014

Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Gottschalk R, Nienhaus A.

Comparative performance of tuberculin skin test, QuantiFERON-TB-

56


57

gold in tube assay, and T-spot.TB test in contact investigations for

tuberculosis. Chest.2009:135:1010–1018.

Djojodibroto, D. 2009. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta : EGC.

Domıńguez J, De Souza-Galvão M, Ruiz-Manzan. T-cell responses to the

Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in active tuberculosis

patients at the beginning, during, and after antituberculosis treatment.

Diagn Microbiol Infect. 2009:63:43–51

Domıńguez J, Juan Ruiz-Manzano, Malu´ De Souza-Galvaõ, Irene Latorre,

Celia Mila, Silvia Blanco,et al. Comparison of Two Commercially

Available Gamma Interferon Blood Tests for Immunodiagnosis of

Tuberculosis. Clin Vaccine Immunol 2008:15:168–171.

European Centre for Disease Prevention and Control. Use of interferon-gamma

release assays in support of TB diagnosis. Stockholm: ECDC; 2011.

Figen Deveci, H. Handan Akbulut, Teyfik Turgut, and M. Hamdi Muz. Changes

in Serum Cytokine Levels in Active Tuberculosis With Treatment.

Mediators Inflamm; 2005(5): 256–262.

Garna K.B., Reangganis I. Imunologi Dasar. Edisi ke-8. Balai penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2009. P:217-247

Global Tuberculosis Report. 20th edition World Health Organization 2015

Heru Setiawan, Jusak Nugraha. 2016. Analisis Kadar IFN-γ dan IL-10 pada

PBMC Penderita Tuberkulosis Aktif, Laten dan Orang Sehat, Setelah di

Stimulasi dengan Antigen ESAT-6. Diunduh pada 16 April 2017 dari

http://dx.doi.org/10.20473/bsn.v18i1.3023

Hoal EG, Möller. Host genetics and predisposition to tuberculosis. Curr Allergy

Clin Immunol 2004; 17(14): 160-165

Hood MLH. A Narrative Review of Recent Progress in Understanding The

Relationship Between Tuberculosis and Protein Energy Malnutrition. Eur

J Clin Nutr. 2013;67:1122–8.

Hussain Shahid, Khursheed Javaid, Nadeem Afzal, and Muhammad ikram ullah.

Level of Interferon Gamma in the Blood of Tuberculosis Patients. Iranian

journal of immunology. 2010.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Deveci%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16258192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Akbulut%20HH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16258192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Turgut%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16258192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Muz%20MH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16258192

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1533887/

http://dx.doi.org/10.20473/bsn.v18i1.3023

58

Kauffman SHE. Immunity to intracellular bacteria. Ann Rev Immunol 1993;

11:129–63

Kawai K, Villamor E, Mugusi FM, Saathoff E, Urassa W, Bosch RJ, et al.

Predictors of change in nutritional and hemoglobin status among adults

treated for tuberculosis in Tanzania. NIH Public Access.

2011;15(10):1380–9.

Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. 2005. Robbins and cotran pathologic basis of

disease.7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. p. 48-85

Kusuma HMS. Chandra. Diagnostik Tuberkulosis Baru. Sari Pediatri. 2007:Vol.

8, No. 4:143 - 151

Lettow M Van, West CE, Meer JWM Van Der, Wieringa FT, Semba RD. Low

plasma selenium concentrations , high plasma human immunodeficiency

virus load and high interleukin-6 concentrations are risk factors

associated with anemia in adults presenting with pulmonary tuberculosis

in Zomba district , Malawi. Eur J Clin Nutr. 2005;59:526–32.

Miyata S, Tanaka M, Ihaku D. The prognostic significance of nutritional status

using malnutrition universal screening tool in patients with pulmonary

tuberculosis. Nutrition Journal; 2013;12(1):1.

Nadeem Afzal, Shahid Hussain, Khursheed Javaid, and Waqas Sami. Inverse

Correlation of Interferon-gamma and CD8+ T Lymphocytes in

Tuberculosis Patients. Majmaah Journal Of Health Science. 2014.Vol 2,

Issue 1.

Nagu T.J, Donna Spiegelman, Ellen Hertzmark, Said Aboud, Julie Makani,

Mecky I. Matee, et al. Anemia at the Initiation of Tuberculosis Therapy

Is Associated with Delayed Sputum Conversion among Pulmonary

Tuberculosis Patients in Dar-es-Salaam, Tanzania. Anemia and Sputum

Conversion. 2014:Vol.9:Issue 3

Oliveira MG, Delogo KN, Marinho H, Gomes DM, Ruffino-Netto A, Kritski AL,

Et Al. Anemia In Hospitalized Patients With Pulmonary Tuberculosis.

Bras Pneumol. 2014;40:403–10.

Onwubalili J. K, G. M. Scottt, J. A. Robinsonj. Deficient Immune Interferon

Production In Tuberculosis. Clin.Exp.Immunol. 1985:59:405-413.


59

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.

Kementerian Kesehatan 2013.

Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan

Lingkungan 2014.

Pedoman Penatalaksanaan TB (Konsensus TB). Pedoman Diagnosis &

Penatalaksanaan Tuberkulosis Di Indonesia. PDPI. 2016.

Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehtan RI. Tuberkulosis, Temukan,

Obati Sampai Sembuh. Hari Tuberkulosis Sedunia. PUSDATIN 2015.

Ramel A, Halldorsson TI, Tryggvadottir EA, Martinez JA, Kiely M, Bandarra

NM, et al. Relationship between BMI and body fatness in three European

countries. Eur J Clin Nutr. Nature Publishing Group; 2013;67(3):254–8.

Rook G, Scott G, Booth H, Johnson MA, Zumla A. The pathophysiology of

tuberculosis. Center for infectious disease and international health

windeyer .institute university college London 2004.

Rook GAW, Seah G, Ustianowski A. M. tuberculosis: Immunology and

vaccination. Eur Respir J 2001; 17: 537-557

Salil Mehta and Lohitaksha Suratkal. Ophthalmoscopy in the early diagnosis of

opportunistic tuberculosis following renal transplant. Indian J

Ophthalmol. 2007:v.55(5). Diunduh pada 22 April 2016 dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636020/

Schaible U, Kaufmann S. Malnutrition and infection: Complex mechanisms and

global impacts. PLoS Med. 2007;4(5):115

Schluger NW. The pathogenesis of tuberculosis. The first one hundred (and

twenty-three) years. Am J Respir Cell Mol Biol 2005; 32: 251-256

Shams H, Weis SE, Klucar P, Lalvani A. Enzyme-linked immunospot and

tuberculin skin testing to detect latent tuberculosis infection. Am J Respir

Crit Care Med. 2004:172:1161–1168.

Shaviya Nathan, Valentine Budambula, Mark K. Webale, and Tom Were.

Circulating Interferon-Gamma Levels Are Associated with Low Body

Weight in Newly Diagnosed Kenyan Non-Substance Using Tuberculosis


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suratkal%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17699955

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/797/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/797/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2636020/

60

Individuals. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. 2016.

9 pages.

Van Crevel R, Ottenhoff THM, Van der Meer JWM. Innate immunity to

mycobacterium tuberculosis. Clin Microbiol Rev 2002; 15(2): 294-309

Widjaja J.T, Diana K. Jasaputra, Rina Lizza Roostati. Analisis Kadar Interferon

gamma pada penderita Tuberculosis Paru dan Orang Sehat. Jurnal

Respirologi Indonesia. 2010: Vol.30,No.2:119-124

Zheng Y, Ma A, Wang Q, Ha X, Cai J, Schouten et al. Relation of Leptin, Ghrelin

and Inflammatory Cytokineswith Body Mass Index in Pulmonary

Tuberculosis Patients with and without Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS

One. 2013;8:1–7.


61

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS

1. Nama : dr. Niki Bakti priwahyuningtyas

2. Tempat tanggal lahir : Bekasi, 18 Oktober 1984

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Status perkawinan : Menikah

6. Alamat : Jln. Jermal 4 No.18A Medan 20227

7. Nomor telepon : 081369594937

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD N Bintori V Kota : Demak Tamat Tahun : 1996

2. SMP N I Kota : Demak Tamat Tahun : 1999

3. SMUN I Kota : Demak Tamat Tahun : 1999

4. S1-Kedokteran Univ.Malahayati Kota : B.Lampung Tamat Tahun : 2006

5. Profesi-Ked.Univ.Malahayati Kota : B.lampung Tamat Tahun : 2009

KETERANGAN KELUARGA

1. Ayah : Ir.H. Sugeng Santoso

2. Ibu : Hj. Wiwik Widiyati

PERKUMPULAN PROFESI

1. Anggota IDI Kotamadya Medan. Tahun : 2013 - Sekarang

2. Anggota Perhimpunan Dokter Umum Indonesia Tahun : 2013 - Sekarang Cab.Sumatera Utara

3. Anggota Muda PDPI Cabang Sumatera Utara. Sekarang

61


62

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

(INFORMATION FOR CONSENT)

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/Saudara/i

Nama saya dr.Niki Bakti Priwahyuningtyas, saya sedang mengikuti program

pendidikan dokter spesialis di bagian Paru di Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara dan akan melakukan penelitian dengan judul “Analisis Kadar

Interferon Gamma Pada Plasma Penderita Tuberkulosis Paru dan Pada Orang

Sehat di Kota Mdan”

Penelitian ini bertujuan untuk Untuk mengetahui perbedaan kadar IFN-γ pada

penderita Tuberkulosis Paru dan kadar IFN-γ pada Orang Sehat di Medan.

Dengan mengetahui informasi kadar IFN-γ pada penderita TB Paru dan kadar

IFN-γ pada Orang Sehat, maka dapat diketahui faktor predisposisi terjadinya

TB paru pada orang sehat berdasarkan imunologi.

Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan

dilakukan pemeriksaan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i dengan cara melakukan

wawancara, foto dada, serta pengambilan dahak dan darah untyuk diperiksa di

laboratorium. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i

dalam penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga

bermanfaat untuk orang lain.

Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun.

Semua data bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila keberatan,

Bapak/Ibu/Saudara/I bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa

khawatir akan mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika sudah mengerti

dan bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/Saudara/I dapat mengisi

lembar persetujuan. Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak akan

menimbulkan hal berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i.

62


63

Namun bila terjadi hal yang tidak diinginkan disebabkan perlakuan penelitian

ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya.

Nama : dr. Niki Bakti Priwahyuningtyas

Alamat Rumah : Jalan Jermal IV No.18A Medan

No. HP : 081369594937

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini

bermanfaan bagi kita semua.

Medan, 2016

Subjek Penelitian Peneliti

(_____________________________) ( dr.Niki Bakti Priwahyuningtyas )


64

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp/HP :

Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya

mengenai penelitian yang berjudul “Perbedaan Kadar Interferon Gamma Pada

Plasma Penderita Tuberkulosis Paru dan Pada Orang Sehat” dan setelah

mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang terjadi, dengan ini saya

menyatakan bahwa saya bersedia dengan suka rela menjadi subjek penelitian

tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika

sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melenjutkan mengikuti

penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

Medan, 2016

Yang menyatakan Peneliti

(__________________________) ( dr. Niki Bakti Priwahyuningtyas )

Saksi

(___________________________)

64


65

LAMPIRAN 4

STATUS PENELITIAN

1. Anamnesis Pribadi

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

Berat Badan :……………..Kg, Tinggi Badan :……………..cm, BMI

:……………%

No. HP :

2. Anamnesis Penyakit

Keluhan respirasi Keluhan Non-

Respirasi

Batuk (+/-), selama…………. Demam (+/-),

selama………...

Batuk Darah (+/-), selama…………. Penurunan selera makan (+/-),

selama………...

Nyeri dada (+/-), selama…………. Penurunan BB (+/-),

selama………...

Sesak Nafas (+/-), selama…………. Keringat malam (+/-),

selama………...

Batuk berdahak (+/-), selama………….

Riwayat Kontak dengan penderita TB paru (+/-), selama……………..

Riwayat merokok (+/-), selama…………..tahun,

sebanyak……………batang/hari

IB………….

Riwayat alcohol (+/-), selama…………..tahun, sebanyak…………...,

jenis………...

Riwayat konsumsi kortikosteroid / kemoterapi kanker (+/-),

selama……………..

Riwayat / sedang menderita penyakit hati (+/-), selama………………

Riwayat / sedang menderita penyakit ginjal (+/-), selama………………

Riwayat / sedang menderita penyakit lain (+/-), sebutkan………………

65


66

3. Pemeriksaan Fisik

4. Pemeriksaan Foto Toraks

Deskripsi :

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

-----------------------------------------------

5. Pemeriksaan Sputum BTA

BTA 1

BTA 2 BTA 3

6. Pemeriksaan KGD sewaktu____________________________mg/dl

7. Pemeriksaan HIV (+/-)

8. Kadar IFN-γ :…………………………………


67

LAMPIRAN 5

PERSETUJUAN KOMISI ETIK PENELITIAN

67


68

LAMPIRAN 6

TABEL HASIL PENGOLAHAN DATA SPSS

EXAMINE VARIABLES=IFN_G /PLOT BOXPLOT STEMLEAF NPPLOT

/COMPARE GROUP /STATISTICS NONE /CINTERVAL 95 /MISSING

LISTWISE /NOTOTAL.

Explore

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

IFN_G 88 100.0% 0 .0% 88 100.0%

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic Df Sig. Statistic Df Sig.

IFN_G .061 88 .200* .954 88 .003

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

EXAMINE VARIABLES=IFN_G BY BTA /PLOT NONE /STATISTICS

DESCRIPTIVES /CINTERVAL 95 /MISSING LISTWISE /NOTOTAL.

Explore BTA


BTA

Cases

Valid Missing Total


IFN_G NEGATIF 28 100.0% 0 .0% 28 100.0%

(+1) 20 100.0% 0 .0% 20 100.0%

(+2) 20 100.0% 0 .0% 20 100.0%

(+3) 20 100.0% 0 .0% 20 100.0%


69

Descriptives

BTA Statistic Std. Error

IFN_G NEGATIF Mean 222.0964 19.12829

95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound 182.8484

Upper Bound 261.3444

5% Trimmed Mean 220.3429

Median 207.0000

Variance 10244.963

Std. Deviation 101.21740

Minimum 62.30

Maximum 416.00

Range 353.70

Interquartile Range 155.50

Skewness .377 .441

Kurtosis -.649 .858

(+1) Mean 408.5300 40.62108





Median 392.0000

Variance 33001.450


Minimum 87.60

Maximum 849.00

Range 761.40


Skewness .804 .512

Kurtosis 1.264 .992

(+2) Mean 338.9000 34.40908





Median 408.0000


70

Variance 23679.696


Minimum 49.60

Maximum 581.00

Range 531.40


Skewness -.661 .512

Kurtosis -.607 .992

(+3) Mean 197.9100 26.53630





Median 196.5000

Variance 14083.502


Minimum 25.80

Maximum 410.00

Range 384.20


Skewness .240 .512

Kurtosis -.970 .992

EXAMINE VARIABLES=IFN_G BY USIA_GRP BMI /PLOT NONE /STATISTICS

DESCRIPTIVES /CINTERVAL 95 /MISSING LISTWISE /NOTOTAL.

Explore

Warnings

IFN_G is constant when USIA_GRP = > 65 TAHUN. It will be included in any boxplots produced but other output will be omitted.

USIA_GRP


USIA_GRP

Cases

Valid Missing Total


IFN_G 18-30 TAHUN 33 100.0% 0 .0% 33 100.0%


71

31-40 TAHUN 18 100.0% 0 .0% 18 100.0%

41-50 TAHUN 24 100.0% 0 .0% 24 100.0%

51-65 TAHUN 10 100.0% 0 .0% 10 100.0%

> 65 TAHUN 1 100.0% 0 .0% 1 100.0%

Descriptives

a

USIA_GRP Statistic Std. Error

IFN_G 18-30 TAHUN Mean 248.1212 32.87374





Median 227.0000

Variance 35662.532


Minimum 25.80

Maximum 849.00

Range 823.20


Skewness 1.787 .409

Kurtosis 3.574 .798

31-40 TAHUN Mean 274.4833 32.76619





Median 304.5000

Variance 19325.220


Minimum 62.30

Maximum 469.00

Range 406.70


Skewness -.158 .536

Kurtosis -1.601 1.038

41-50 TAHUN Mean 342.0500 27.71736






72

Median 351.0000

Variance 18438.046


Minimum 69.60

Maximum 578.00

Range 508.40


Skewness -.514 .472

Kurtosis -.273 .918

51-65 TAHUN Mean 319.8600 43.57076





Median 367.0000

Variance 18984.107


Minimum 49.60

Maximum 474.00

Range 424.40


Skewness -.915 .687

Kurtosis -.017 1.334

a. IFN_G is constant when USIA_GRP = > 65 TAHUN. It has been omitted.

BMI


BMI

Cases

Valid Missing Total


IFN_G KURUS 16 100.0% 0 .0% 16 100.0%

NORMAL 55 98.2% 1 1.8% 56 100.0%

OBESE 15 93.8% 1 6.3% 16 100.0%


73

Descriptives

BMI Statistic Std. Error

IFN_G KURUS Mean 267.2000 44.90506





Median 279.5000

Variance 32263.431


Minimum 25.80

Maximum 578.00

Range 552.20


Skewness .030 .564

Kurtosis -1.333 1.091

NORMAL Mean 289.1509 23.13941





Median 259.0000

Variance 29448.788


Minimum 49.60

Maximum 849.00

Range 799.40


Skewness 1.007 .322

Kurtosis 1.433 .634

OBESE Mean 311.6000 23.08820





Median 315.0000


74

Variance 7995.971


Minimum 171.00

Maximum 431.00

Range 260.00


Skewness -.249 .580

Kurtosis -1.442 1.121

NPAR TESTS /K-W=IFN_G BY BTA(1 3) /MISSING ANALYSIS.

NPar Tests Kruskal-Wallis Test

Ranks

BTA N Mean Rank

IFN_G (+1) 20 38.88

(+2) 20 34.58

(+3) 20 18.05

Total 60

Test Statistics

a,b

IFN_G

Chi-Square 15.853

df 2

Asymp. Sig. .000

a. Kruskal Wallis Test

b. Grouping Variable: BTA

NPAR TESTS /M-W= IFN_G BY BTA(1 2) /MISSING ANALYSIS.

NPar Tests Mann-Whitney Test

Ranks

BTA N Mean Rank Sum of Ranks

IFN_G (+1) 20 21.93 438.50

(+2) 20 19.08 381.50

Total 40


75

Test Statistics

b

IFN_G

Mann-Whitney U 171.500

Wilcoxon W 381.500

Z -.771

Asymp. Sig. (2-tailed) .441

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .445a

a. Not corrected for ties.




Ranks


IFN_G (+1) 20 27.45 549.00

(+3) 20 13.55 271.00

Total 40

Test Statistics

b

IFN_G


Wilcoxon W 271.000

Z -3.760







Ranks


76


IFN_G (+2) 20 26.00 520.00

(+3) 20 15.00 300.00

Total 40

Test Statistics

b

IFN_G


Wilcoxon W 300.000

Z -2.976





NPAR TESTS /K-W=IFN_G BY USIA_GRP(1 4) /MISSING ANALYSIS.


Ranks

USIA_GRP N Mean Rank

IFN_G 18-30 TAHUN 33 33.83

31-40 TAHUN 18 41.64

41-50 TAHUN 24 53.73

51-65 TAHUN 10 49.95

Total 85

Test Statistics

a,b

IFN_G

Chi-Square 9.935

df 3

Asymp. Sig. .019


b. Grouping Variable: USIA_GRP

NPAR TESTS /M-W= IFN_G BY USIA_GRP(1 2) /MISSING ANALYSIS.



77

Ranks

USIA_GRP N Mean Rank Sum of Ranks

IFN_G 18-30 TAHUN 33 24.53 809.50

31-40 TAHUN 18 28.69 516.50

Total 51

Test Statistics

a

IFN_G


Wilcoxon W 809.500

Z -.956


a. Grouping Variable: USIA_GRP



Ranks


IFN_G 18-30 TAHUN 33 23.27 768.00

41-50 TAHUN 24 36.88 885.00

Total 57

Test Statistics

a

IFN_G


Wilcoxon W 768.000

Z -3.055





Ranks



78

IFN_G 18-30 TAHUN 33 20.03 661.00

51-65 TAHUN 10 28.50 285.00

Total 43

Test Statistics

b

IFN_G


Wilcoxon W 661.000

Z -1.869







Ranks


IFN_G 31-40 TAHUN 18 18.28 329.00

41-50 TAHUN 24 23.92 574.00

Total 42

Test Statistics

a

IFN_G


Wilcoxon W 329.000

Z -1.474





Ranks


IFN_G 31-40 TAHUN 18 13.67 246.00


79

51-65 TAHUN 10 16.00 160.00

Total 28

Test Statistics

b

IFN_G


Wilcoxon W 246.000

Z -.719







Ranks


IFN_G 41-50 TAHUN 24 17.94 430.50

51-65 TAHUN 10 16.45 164.50

Total 34

Test Statistics

b

IFN_G


Wilcoxon W 164.500

Z -.397





NPAR TESTS /K-W=IFN_G BY BMI(1 3) /MISSING ANALYSIS.



80

Ranks

BMI N Mean Rank

IFN_G KURUS 16 42.38

NORMAL 56 43.93

OBESE 16 48.63

Total 88

Test Statistics

a,b

IFN_G

Chi-Square .556

df 2

Asymp. Sig. .757


b. Grouping Variable: BMI

FREQUENCIES VARIABLES=STATUS_BTA /STATISTICS=STDDEV MINIMUM

MAXIMUM MEAN MEDIAN MODE /ORDER=ANALYSIS.

Frequencies Statistics

STATUS_BTA

N Valid 88

Missing 0

Mean 1.6818

Median 2.0000

Mode 2.00

Std. Deviation .46844

Minimum 1.00

Maximum 2.00

STATUS_BTA

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid NEGATIF 28 31.8 31.8 31.8

POSITIF 60 68.2 68.2 100.0

Total 88 100.0 100.0

EXAMINE VARIABLES=STATUS_BTA /PLOT BOXPLOT STEMLEAF NPPLOT

/COMPARE GROUP /STATISTICS NONE /CINTERVAL 95 /MISSING

LISTWISE /NOTOTAL.

Explore


81


Cases

Valid Missing Total


STATUS_BTA 88 100.0% 0 .0% 88 100.0%

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

STATUS_BTA .433 88 .000 .586 88 .000

a. Lilliefors Significance Correction

NPAR TESTS /M-W= IFN_G BY STATUS_BTA(2 1) /MISSING

ANALYSIS.


Ranks

STATUS_BTA N Mean Rank Sum of Ranks

IFN_G NEGATIF 28 34.11 955.00

POSITIF 60 49.35 2961.00

Total 88

Test Statistics

a

IFN_G


Wilcoxon W 955.000

Z -2.607


a. Grouping Variable: STATUS_BTA

EXAMINE VARIABLES=IFN_G BY STATUS_BTA /PLOT NONE

/STATISTICS DESCRIPTIVES /CINTERVAL 95 /MISSING LISTWISE

/NOTOTAL.

Explore STATUS_BTA



82

STATUS_BTA

Cases

Valid Missing Total


IFN_G NEGATIF 28 100.0% 0 .0% 28 100.0%

POSITIF 60 100.0% 0 .0% 60 100.0%

Descriptives

STATUS_BTA Statistic Std. Error

IFN_G NEGATIF Mean 222.0964 19.12829





Median 207.0000

Variance 10244.963


Minimum 62.30

Maximum 416.00

Range 353.70


Skewness .377 .441

Kurtosis -.649 .858

POSITIF Mean 315.1133 22.58137





Median 310.5000

Variance 30595.090


Minimum 25.80

Maximum 849.00

Range 823.20


Skewness .479 .309

Kurtosis .602 .608


83

NPAR TESTS /M-W= IFN_G BY JENISKELAMIN(1 2) /MISSING

ANALYSIS.


Ranks

JENISKELAMIN N Mean Rank Sum of Ranks

IFN_G LAKI-LAKI 56 49.63 2779.50

PEREMPUAN 32 35.52 1136.50

Total 88

Test Statistics

a

IFN_G


Wilcoxon W 1136.500

Z -2.494


a. Grouping Variable: JENISKELAMIN


JENISKELAMIN

Cases

Valid Missing Total


IFN_G

LAKI-LAKI 56 100.0% 0 .0% 56 100.0%

PEREMPUAN

32 100.0% 0 .0% 32 100.0%

Descriptives

JENISKELAMIN Statistic Std. Error

IFN_G LAKI-LAKI Mean 319.2446 22.63566





Median 309.0000


84

Variance 28692.889


Minimum 46.70

Maximum 849.00

Range 802.30


Skewness .672 .319

Kurtosis .957 .628

PEREMPUAN Mean 226.4938 22.30674





Median 219.5000

Variance 15922.900


Minimum 25.80

Maximum 473.00

Range 447.20


Skewness .290 .414

Kurtosis -.730 .809


JENISKELAMIN

Cases

Valid Missing Total


IFN_G LAKI-LAKI 56 100.0% 0 .0% 56 100.0%

PEREMPUAN

32 100.0% 0 .0% 32 100.0%

Descriptives

JENISKELAMIN Statistic Std. Error

IFN_G LAKI-LAKI Mean 319.2446 22.63566





85


Median 309.0000

Variance 28692.889


Minimum 46.70

Maximum 849.00

Range 802.30


Skewness .672 .319

Kurtosis .957 .628

PEREMPUAN Mean 226.4938 22.30674





Median 219.5000

Variance 15922.900


Minimum 25.80

Maximum 473.00

Range 447.20


Skewness .290 .414

Kurtosis -.730 .809

87


86

LAMPIRAN 7

DOKUMENTASI FOTO PENELITIAN

88


87


hubungan kadar interferon gamma dengan …

Documents