PERDARAHAN POST PARTUM

I. DEFINISI

Pengertian perdarahan post partum yang lama adalah kehilangan darah

sebesar 500 cc atau lebih setelah akhir kala III persalinan. Pernyataan di atas terjadi

apabila wanita tersebut mengalami persalinan pervaginam. Menurut Pritchard

berdasarkan penelitiannya :60 % wanita dengan persalinan pervaginam kehilangan

darah sebesar < 500 cc, 30 % kehilangan darah sebesar 500 – 1000 cc, hanya

kurang lebih 5 % kehilangan sebesar 100-1500 cc. Hal ini dibandingkan dengan

wanita yang mengalami operasi Caesar, 60 % kehilangan darah sebesar 500 – 1000

cc, 20 % kehilangan 1000 – 1500 cc, 10 % kehilangan sebesar kurang dari 500 cc,

sisanya kehilangan lebih dari 1500 cc.

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :

a) Perdarahan postpsrtum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi

dalam 24 jam setelah anak lahir.

b) Perdarahan postpsrtum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi

setelah 24 jam, biasanya antara hari ke-5 sampai 15 postpartum.

II. ETIOLOGI

Ada terdapat beberapa penyebab penyebab perdarahan postpartum, yaitu :

Tone : atonia uterus

Trauma : trauma pada uterus, serviks atau vagina

Tissue : retained placentae

Thrombin : kelainan koagulasi

III. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko dapat berhubungan dengan faktor antepartum, intrapartum dan

postpartum.

a. Faktor antepartum :

Abruptio placentae

Plasenta previa

Hipertensi gestasional dengan proteinuria

Uterus yang membesar secara berlebihan, seperti pada gemeli,

makrosomia, polihidramnion)

Perdarahan postpartum sebelumnya

Kelainan hemostasis pada ibu

b. Faktor resiko intrapartum

Operasi (SC)

Persalinan yang memanjang

Persalinan terhambat

Persalinan cepat

Induksi

Korioamnionitis

Distosia bahu

Versi dalam podalic dan ekstrasi sungsang pada kembar (kelahiran fetus

kedua)

Kelainan hemostasis pada ibu

c. Faktor resiko postpartum

Laserasi atau episiotomi

Plasenta yang tertinggal

Ruptur uterus

d. Inversi uterus

e. Kelainan hemostasis

Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering

dijumpai pada :

- Perdarahan yang banyak

- Solusio plasenta

- Kematian janin yang lama dalam kandungan

- Pre-eklampsi dan eklampsi

- Infeksi, hepatitis dan septik syok.

Hal-hal yang paling sering dapat menyebabkan perdarahan postpartum :

Atonia uteri

Perlukaan jalan lahir

Retensio Plasenta

Atonia Uterus

Merupakan Kegagalan uterus untuk melakukan kontraksi dengan baik

merupakan penyebab yang paling sering dari perdarahan postpartum.

Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah :

- Umur : umur yang terlalu muda atau tua

- Paritas : sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara

- Partus lama dan partus terlantar

- Uterus terlalu regang dan besar, misalnya hamil dengan janin besar,

multifetus atau hidramnion dan gemelli

- Anastesi umum yang terlalu dalam, serta Anastesi spinal mudah

mengalami perdarahan postpartum karena atonia uterus.

- Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couvelair pada

solusio plasenta

Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri

Tergantung pada banyaknya perdarahan dan derajad atonia uteri, dibagi

dalam 3 tahap :

- Tahap I : Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan

cara pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan

memasang gurita.

- Tahap II : Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak,

selanjutnya berikan infus dan transfusi darah dan dapat dilakukan :

Perasat (maneuver) Zangemeister

Perasat (maneuver) Fritch

Kompresi bimanual

Kompresi aorta

Tamponade utero-vaginal

Jepitan arteri uterina dengan cara henkel

Tamponade utero-vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat,

hasilnya masih memuaskan, terutama didaerah pedesaan dimana

fasilitasnya sangat minim dan tidak ada.

- Tahap III : Bila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha

terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh

dua cara, yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

Kadar HbJenis dan uji silang darahNilai fungsi pembekuan

Perdarahan terus berlangsungIdentifikasi sumber perdarahan lain: laserasi jalan lahir (hematom parametrial, ruptur uteri, inversion uteri), sisa fragmen plasenta, koagulopati

Uterus tidak berkontraksi

Kompresi bimanualKompresi aorta abdominal

Tekan segmen bawah atau aorta abdominalMisoprostol 400 mg perrektal

Tidak berhasil

Tampon uterusRujuk

Ligasi arteri uterina dan ovarika

Berhasil

Terkontrol

Transfusi

Rawat lanjut dan observasi ketat

Perdarahan masih berlangsung

Transfusi

Histerektomi

Multiparitas Partus lamaRegangan uterusSolusio plasenta

Masase uterus dan kompresi bimanualOksitosin 10 iu IM dan infus 20 iu/500 ml NS/RL 40 tts/guyur

Infus untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial

Retensio Plasenta

Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi

lahir.

Sebab-sebabnya adalah :

1) Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat

lebih dalam, yang menurut tingkat perlengketannya dibagi menjadi:

a) Plasenta adhesive : Plasenta yang melekat pada desidua

endometrium lebih dalam.

b) Plasenta inkreta : Plasenta dimana vili khorialis tumbuh lebih

dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium.

Atonia uteri

c) Plasenta Akreta : Plasenta yang menembus lebih dalam

kedalam miometrium tetapi belum menembus serosa.

d) Plasenta Perkreta : Plasenta yang menembus samapi serosa

atau peritoneum dinding rahim.

2) Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan

menyebabkan perdarahan yang banyak.

3) Adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat

kesalahan penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta

keluar ( Plasenta Inkaserata)

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila

sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan merupakan indikasi

untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena

kandung kemih atau rektum penuh, karena itu keduannya harus dikosongkan.

Penanganan

Apabila plasenta belum lahir dalam setengah sampai 1 jam setelah bayi lahir,

apalagi bila terjadi perdarahan, maka harussegera dikeluarkan. Tindakan yang

dapat dikerjakan adalah :

1) Coba 1-2 kali perasat Crede

2) Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta)

Pasang cairan infus dektrosa 5%, ibu dalam posisi litotomi, dengan narkosa dan

segala sesuatu dalam keadaan suci hama.

Tehnik : tangan kiri diletakkan di fundus uteri, tangan kanan dimasukkan dalam

rongga rahim dengan menyusuri tali pusat sebagai penuntun. Tepi plasenta

dilepas disisihkan dengan tepi jari-jari tangan bila sudah lepas ditarik keluar.

Lakukan eksplorasi apakah ada luka-luka atau sisa plasenta dan bersihkanlah.

Manual plasenta berbahaya karena dapat terjadi robekan jalan lahir (uterus) dan

membawa infeksi.

3) Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah.

4) Berikan juga obat-obatan seperti uterotonika dan antibiotika.

Inversio Uteri

Adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke

dalam kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum

uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, sekitar 1 : 20000 persalinan. Terjadi tiba-

tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Menurut perkembangannya inversio uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat :

1. Inversio uteri ringan.

Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang

tersebut.

2. Inversio uteri sedang

Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina

3. Inversio uteri berat.

Uterus dengan vagina, semuanya terbalik, atau sebagian besar terletak di

luar vagina

Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan.

Spontan dapat terjadi pada :

1. Grande multipara

2. Atonia uteri

3. Kelemahan alat kandungan

4. Tekanan intra abdominal yang tinggi ( mengejan dan batuk)

Tindakan karena :

1. Cara crede yang berlebihan

2. Tarikan tali pusat

3. Manual plasenta yang dipaksakan

Diagnosis dan gejala klinis :

1. Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat,

perdarahan yang banyak sampai syok, apalagi bila plasenta masih melekat

dan sebagian sudah ada yang terlepas ; dan dapat terjadi strangulasi dan

nekrosis

2. Pemeriksaan dalam

Bila masih inkomplet, maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri

cekung ke dalam

Bila komplet diatas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba

massa lunak. Kavum uteri sudah tidak ada atau terbalik

Penanganan :

1. Bila ada perdarahan atau syok, berikan infus elektrolit dan tranfusi darah

serta perbaiki keadaan umum

2. Sesudah itu segera dilakukan reposisi, yang perlu dilakukan dalam anestesi

umum.

Cara melakukan reposisi :

Tangan seluruhnya dimasukkan ke dalam vagina sedang jari – jari tangan

dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai

menciut, telapak tangan menekan korpus perlahan – lahan tetapi terus menerus

kearah atas agak ke depan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversio

ditiadakan. Suntikan IV 0,2 mg ergometrin kemudian diberikan dan jika dianggap

masih perlu, dilakukan tamponade uterovaginal.

Apabila reposisi per vaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan.

Dikerjakan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka, sehingga

memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit,

kemudian luka di belakang uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup.

Pada inversio uteri menahun, yang ditemukan beberapa lama setelah

persalinan, sebaiknya ditunggu berakhirnya involusi untuk kemudian

dilakukan pembedahan per vaginam

Prognosis :

Walaupun inversio uteri kadang – kadang bisa terjadi tanpa banyak gejala

dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut

menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 – 70 %). Reposisi

secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

Ruptur Uterus

Sering terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah megalami pembedahan

uterus (seperti operasi Caesar dengan histerektomi), atau biasanya berhubungan

dengan trauma.

Luka uterus atau kelainan yang ada

sebelum kehamilan sekarang

Luka uterus atau kelainan yang terjadi selama

kehamilan sekarang

Pembedahan yang melibatkan

miometrium

SC atau histerektomi

Pernah mengalami ruptur uterus

Insisi miomektomi melalui

endometrium

Metroplasti*

Trauma uterus

Aborsi dengan alat / instrumen (kuret)

Trauma tumpul atau tajam

Ruptur yang tidak diketahui

Anomali kongenital

Sebelum kelahiran

Kontraksi secara persisten, kuat dan

spontan

Stimulasi persalinan (oksitosin)

Instilasi intraamnion (Salin / prostaglandin)

Perforasi karena tekanan kateter

Trauma luar (tajam / tumpul)

Versi luar

Uterus yang membesar berlebihan

(hidramnion)

Selama kelahiran

Versi dalam

Kesulitan kelahiran (menggunakkan

forsep)

Ekstrasi sungsang

Janin besar pada segmen bawah

Tekanan uterus yang besar selama

kelahiran

Kesulitan mengeluarkan plasenta secara

manual

Didapat

Plasenta inkreta /perkreta

Neoplasia tofoblatik gestasional

adenomiosis

* keterangan:

METROPLASTI adalah reseksi dan rekombinasi fundus uteri dapat berakibat ruptur uteri

ADENOMIOSIS terutama pada wanita tua berhubungan dengan disrupsi miometrium-endometrium sehingga selama

kuretase dapat menyebabkan ruptur uterus, atoni uterus, plasenta previa. Pengobatannya dengan Gonadotropin-

releasing hormone agent

IV. TATA LAKSANA

Perlunya mengetahui tata laksana pada kala III persalinan yang normal untuk

mencegah seminimal mungkin terjadinya perdarahan postpartum :

Pemberian okstosin 10 U IM

Setelah kelahiran, klem dan potong tali pusat, dengan segera palpasi fundus

uteri untuk memastikan kontraksi uterus.

Regang secara gentle tali pusat sementara tangan yang lain melakukan

‘pijatan’ pada uterus, diharapkan plasenta akan keluar dari uterus.

Bila plasenta tidak dapat dikeluarkan dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin

20 unit dalam larutan salin / Ringer laktat 1000 cc.

Pada saat plasenta keluar, nilai fundus dan pastikan sudah kontraksi dengan

baik dan tidak ada perdarahan yang keluar, kemudian periksa plasenta

secara lengkap.

Persiapkan pemberian oksitosin setelah keluar bila diperlukan karena

mungkin fundus tidak kontraksi dengan baik.

Periksa jalan lahir dan sekitarnya dan eksplorasi secara lengkap setelah

semua proses kelahiran lengkap untuk melihat ada laserasi / luka,

perdarahan dan lain-lain.

Apabila terjadi perdarahan postpartum, lakukan

1. Jangan lupa ABC (Airway, Breathing, Circulation), kemudian :

Observasi

Monitor TTV

Periksa bahwa respon kompensasi terhadap kehilangan darah baik

Cairan infus per drip

Persiapkan asisten bila harus melakukan resusitasi

Persiapan tranfusi darah

2. Penilaian fundus uteri

Bila kontraksi berhenti lakukan pijatan bimanual. Uterus harus dieksplorasi

untuk mengetahui apakah ada bagian plasenta yang tertinggal, inversio

uterus atau ruptur uterus (dapat digunakan obat analgesia)

3. Pengosongan kandung kemih

4. Intervensi obat-obatan bila uterus masih belum berkontraksi, yaitu :

5 U oksitosin IV bolus

Oksitosin 20 U / L dalam larutan normal salin atau Ringer laktat

10 U oksitosin langsung ke dalam uterus bila IV tidak dapat dilakukan

5. Jika uterus masih belum kontraksi, lakukan eksplorasi untuk menyingkirkan

adanya inversio uterus, ruptur uterus atau darah beku atau yang lainnya yang

tertinggal

6. Jika belum berkontraksi dan masih ada perdarahan, pertimbangkan :

Ergot 0,25 mg IM atau 125 mg IV

Dosis kumulatif 125 mg

Untuk merangsang kontraksi uterus

Dapat menyebabkan tetani sehingga eksplorasi uterus selanjutnya

tidak dapat dilakukan.

Hipertensimerupakan kontraindikasi

Misoprostol (Cytotec) sedang dipertimbangkan sebagai profilaksis dan

terapi :

Diabsorbsi secara baik oleh rektal,oral dan mukosa vagina

Dosis 800 – 1000 mcg (4 – 5 tablet) per rektal

Hemabate (15 – Methyl Prostaglandin F20)

250 ug IM atau intramiometrium

Dosis maksimum kumulatif 2mg

Dapat menyebabkan kontraksi tetani sehingga tidak dapat

dilakukan eksplorasi selanjutnya

Asma merupakan kontraindikasi

Efek samping adalah diare, hipertensi, demam, takikardi

7. Bila uterus kuat dan perdarahan masih berlanjut , harus dilakukan eksplorasi

jalan lahir dan sekitarnya bagian bawah :

Analgesia yang sesuai

Cahaya yang baik

Pembedahan perbaikan dari laserasi di serviks dan vagina

Lakukan penutupan luka sementara

Lakukan periksa waktu perdarahan

Jika hasil tidak normal, berikan darah lengkap

8. Jika perdarahan masih berlanjut dan berasal dari uterus yang kontraksi kuat,

lakukan evaluasi kelainan koagulasi :

Bila koagulasi tidak normal, koreksi dengan FFP, kriopresipitasi,

trombosit dan PRBC (Packed Red Blood Cell)

Bila koagulasi normal :

Persiapan O.R (bila perlu embolisasi)

Menyingkirkan ruptur uterus, insisi yang tidak adekuat

Pertimbangkan ligasi atau embolisasi uterus /hipogastrik atau histerektomi

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H. Pre-eklampsia dan Eklampsia. Editor Wiknjosastro H,

Saifuddin AB, Rachimhadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi ketiga, cetakan

kelima, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999.

2. Mansjoer A, TORCH. Editor Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI,

Setiowulan W, dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Jilid pertama,

Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2001.

3. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta, 1998.

4. http://www.google.com/FKUI/Haemoragic postpartum.html.

5. http://en.wikipedia.org/wiki/Haemoragic postpartum]

Last modified : 18 December 2007, 20:03

6. http://www.prodia.co.id/m_informasi_terkini.html