RS ISLAM SULTAN AGUNG

S E M A R A N G

PERNYATAAN PENOLAKAN/ PENUNDAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :.......................................................................................................................................

Tanggal Lahir :.................................. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*

Alamat :.......................................................................................................................................

Telephone/HP :.......................................................................................................................................

DenGan ini menyatakan bahwa saya Menolak / Menunda * :

Untuk dilakukan : *

A. Perawatan Rawat Inap

B. Pemeriksaan Penunjang berupa**...

C. Tindakan Kedokteran Kedokteran / Medis berupa**.....

Terhadap diri/suami/Istri/ayah/ibu/anak/saudara *, yang bernama:

Nama :.......................................................................................................................................

Tanggal lahir :.................................................................. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*

Alamat :..............................................................................................................................................

No. Medrec :..............................................................................................................................................

Ruang :..............................................................................................................................................

Dengan Alasan :..

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya telah menerima informasi

yang lengkap dan saya memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter dan

atau tenaga kesehatan mengenai diagnosis, tujuan, sifat dan perlunya pelayanan kesehatan ini, tata cara

yang dilakukan, penjelasa akan bahaya, risiko dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya serta

kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila pelayanan kesehatan ini tidak dilakukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk Menolak /

Menunda Pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Islam Sultan Agung adalah

mewakili kepentingan saya / pasien dan keluarga pasien dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila

terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas Penolakan / Penundaan ini.

Demikian pernyataan Penolakan / Penundaan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa ada

paksaan.

Semarang,.........................................

Jam.............

Dokter yang menyatakan

(................................................) (........................................................)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

Perawat/Bidan Saksi

(................................................) (........................................................)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

*Coret Yang Tidak Perlu, **Isi dengan jenis pemeriksaan atau Tindakan yang dilakukan.