LAPORAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAHI. Identitas PasienNama

: Ny. HUmur

: 63 tahunAlamat

: Kp. MuliaJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: PensiunanAgama

: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku

: Aceh BB

: 62 kgTB

: 165 cmBMI: Overweight

Tanggal kunjungan: 14 Oktober 2015ANAMNESA

Keluhan Utama: hoyongKeluhan Tambahan: kebas-kebasRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merasakan hoyong sejak bangun tidur pagi tadi. Keluhan ini dirasakan semakin memberat terutama saat berubah posisi dari tidur ke duduk, duduk ke berdiri, juga dirasakan memberat jika menoleh ke kanan dan kiri. Badan terasa melayang. Keluhan dirasa berkurang ketika pasien berbaring dan memejamkan mata. Keluhan sudah sering dialami sejak 1 tahun terakhir terutama apabila banyak pekerjaan. Mual(-) muntah(-) penurunan kesadaran (-). Keluhan mata kabur, berdebar-debar, nyeri dada dan nyeri di tengkuk disangkal. Keluhan kebas-kebas dialami seminggu terakhir terutama di telapak kaki. Kaki masih mampu merasakan sensasi.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengalami darah tinggi sejak 3 tahun yll.

Kencing manis sejak 10 tahun yll, tidak kontrol teratur

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak diketahui riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluargaRiwayat Pengobatan : Amlodipin 1x 5 mg Metformin 2 x 500 mg

Riwayat Kebiasaan Sosial :

Pasien suka makanan asin dan makan nasi dalam porsi lebih banyak dibanding lauk. Minum kopi rutin setiap pagi.GENOGRAMIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : BaikKesadaran

: Compos MentisTekanan Darah: 150/90 mmHg

Nadi

: 98 x/menitSuhu

: 36,7oCPernafasan

: 20 x/menitSTATUS INTERNUSKulit Warna

: Kuning langsat Turgor

: Cepat kembali

Sianosis: (-)

Ikterus

: (-)

Udema

: (-)

Anemia: (-)Kepala

Bentuk

: Normal Rambut: Berwarna hitam Mata: Cekung (-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) Telinga: Sekret (-/-), perdarahan (-/-) Hidung

: Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)Mulut

Bibir

: Pucat (-), Sianosis (-)

Gigi geligi: Karies (-)

Lidah

: Beslag (-), Tremor (-)

Mukosa: Basah (+)

Tenggorokan: Tonsil T1-T1 Faring : Hiperemis (-)Leher

Bentuk

: Kesan simetris

Kel. Getah Bening: Pembesaran KGB (-)

Peningkatan TVJ : Tidak ditemukan, R-2 cmH20Thorax

Inspeksi

Bentuk dan Gerak: Kesan simetris

Tipe pernafasan: Thorako-abdominal

Retraksi

: (-)Palpasi

: Pernapasan simetris, Sf kanan = Sf.kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi halus/ wheezing (-/-)JantungInspeksi

: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi

: Ictus cordis teraba ICS V linea axilaris anteriorPerkusi

: Batas atas : ICS III sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Batas bawah : ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)AbdomenInspeksi

: Kesan simetris, distensi (-)

Palpasi

: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),

Lien tidak teraba, hepar tidak teraba

Perkusi

: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-)Auskultasi: peristaltik usus (N)Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas Superior: Clubbing finger (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-)

Inferior: Edema (-/-), sianosis (-/-)IV. DIAGNOSA

Hipertensi grade I + DM Type IIV. RENCANA PENGOBATAN1. Non Farmakologis Memberikan penjelasan bahwa tekanan darah harus dikontrol dengan perubahan gaya hidup seperti pola makan dan olahraga serta minum obat rutin untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat hipertensi dan DM. Diet seimbang, untuk mencegah hipertensi mengurangi asupan garam, lemak serta kopi. Untuk DM, hindari makanan tinggi kadar glukosa Menjaga berat badan ideal. Dengan menurunkan berat badan dapat menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan dilakukan dengan mengurangi asupan kalori harian disertai olahraga teratur. Targetnya lingkar perut dibawah 80 cm. Olah raga disesuaikan dengan keadaan dan usia pasien, olahraga yang dapat dilakukan oleh pasien hipertensi seperti berjalan kaki 30 meter, bersepeda, berenang dan senam jantung sehat dengan frekuensi 3 kali dalam seminggu dalam waktu minimal 30 menit tanpa jeda. Mengelola stress adalah merupakan hal yang penting dalam pengontrolan tekanan darah, karena salah satu faktor yang dapat meningkatkan tekanan darah adalah stress.2. Farmakologis

Amlodipin 1x 5 mg

Metformin 2 x 500 mg

Omeprazole 1 x 20 mg Vit B komplek 3 x 1VI. PENCEGAHAN

Modifikasi gaya hidup seperti Olahraga yang teratur , Makan makanan yang sehat dan mengurangi asupan lemak. Melakukan kunjungan rutin ke puskesmas minimal dua minggu sekali untuk kontrol gula darah dan tekanan darah

Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja tanpa disetujui oleh dokter.

VII. ANJURAN UNTUK KELUARGA

Karena keluarga memiliki risiko untuk terjadinya DM juga, maka diharapkan bagi laki-laki yang merokok untuk menghentikan merokok.

Melakukan gaya hidup yang sehat dengan olahraga, menjaga agar berat badan ideal, diet rendah garam, tidak stres, tidak minum alkohol.

Melakukan pemeriksaan rutin gula darah dan tekanan darah di puskesmas terdekat.Banda Aceh, Oktober 2015

Dokter PembimbingDisetujui Kepala Puskesmas

Kuta Alam

dr. Wilda Febrya Minindr. Prita Amelia Siregar

NIP. 19840220 201412 2 001NIP. 19620321 200112 2 001

Dokter Pembimbing

dr. Juliati SiskaNIP. 19770705 200701 2 006DOKUMENTASI