Manajemen Hipotermia dan Hipertermia Maligna

Hipotermia

PENDAHULUANSUHU TUBUH MANUSIAPada makhluk homeothermik, terdapat pengaturan suhu yang melindungi tubuh dari suhu lingkungan sekitar dengan mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran sempit sehingga memungkinkan fungsi tubuh bekerja optimal.5 Ketika membicarakan suhu tubuh, maka kita membaginya menjadi suhu tubuh inti, dan suhu tubuh permukaan (kulit). Suhu tubuh inti adalah suhu tubuh yang terdapat pada jaringan pada bagian dalam tubuh. Suhu tubuh inti juga didefinisikan sebagai jaringan tubuh yang mempertahankan suhu relatif tinggi dan relatif tetap walaupun terdapat pemaparan suhu dingin. Suhu tubuh permukaan adalah suhu tubuh yang terdapat pada permukaan luar tubuh (kulit). Suhu inti tubuh relatif tetap, tetapi suhu tubuh permukaan dipengaruhi oleh lingkungan.6 Sistem pengaturan suhu dalam tubuh disebut termoregulasi yang merupakan proses homeostasis, yaitu proses keseimbangan antara produksi panas dan pelepasan panas. Proses pengaturan suhu tubuh memiliki tiga komponen utama yaitu termoreseptor dan jaras penghantar aferen, pusat integrasi dan regulasi, serta respon eferen.7Proses produksi panas dipengaruhi oleh : a) BMR seluruh sel dalam tubuhb) Penambahan produksi panas oleh metabolisme ekstra, yaitu :i) aktivitas otot meliputi kontraksi otot dan menggigilii) Hormon :(1) Thyroxin(2) Testosterone (3) Growth Hormon(4) Epinefrin(5) Norepinefrin iii) Peningkatan respon saraf simpatisiv) Peningkatan reaksi kimia dalam sel itu sendiric) Efek termogenik makanan (metabolisme ekstra yang dibutuhkan untuk mencerna, menyerap dan menyimpan makanan)4

Sebagian besar panas tubuh diproduksi di dalam organ dalam terutama hepar, otak, jantung dan otot skeletal saat berolah raga. Panas yang diproduksi kemudian ditransmisikan dari dalam organ organ dalam melalui jaringan menuju ke kulit. Di kulit terjadi pelepasan panas secara konstan ke udara dan lingkungan sekitarnya. Faktor yang mempengaruhi pelepasan panas adalah seberapa cepat panas ditransmisikan dari inti panas tubuh ke kulit dan seberapa cepat panas tubuh dapat ditransmisikan dari kulit ke lingkungan sekitar. Transmisi panas tubuh dari inti panas tubuh ke kulit diperantarai oleh aliran darah, makin vasodilatasi pembuluh darah maka makin cepat darah akan melepas panas inti tubuh ke kulit dan kulit melepas panas tersebut ke lingkungan sekitar. Respon vasodilatasi dan vasokonstriksi pembuluh darah untuk mengatur suhu dilakukan oleh sistem saraf simpatis dan berpusat di hipotalamus anterior. Sistem pelepasan panas lain yang dimiliki tubuh adalah berkeringat yang diatur oleh sistem saraf otonom yang berpusat pada hipotalamus anterior. Sehingga meskipun peran hipotalamus dalam mengatur suhu tubuh belum banyak diketahui sampai sekarang, hipotalamus ditetapkan sebagai pengatur suhu tubuh.4Suhu tubuh manusia normal adalah 36,50C 37,50C, terdapat variasi dalam pengukuran suhu tubuh manusia, tergantung dari tempat pengukurannya. Pengukuran suhu tubuh normal manusia lewat mulut adalah 36,40C 37,20C, hasil pengukuran suhu tubuh manusia lewat anus 0,40C lebih tinggi dari hasil pengukuran suhu tubuh oral. Seperti yang kita ketahui, pusat pengaturan suhu tubuh manusia adalah hipotalamus, saraf saraf pada hipotalamus anterior menerima dua macam impuls yaitu satu dari saraf perifer yang membawa informasi dari reseptor panas dan dingin pada kulit dan saraf yang membawa informasi dari pembuluh darah dan kedua macam informasi ini dikoordinasikan oleh hipotalamus posterior.3 Kedua macam impuls saraf ini kemudian diproses dalam pusat pengaturan suhu dalam hipotalamus posterior untuk mengatur suhu tubuh inti manusia sekitar 370C melalui mekanisme set point.4 Termoreseptor (panas dan dingin)Terutama di kulit dan organ visera

Traktus spinotalamikus lateralNervus trigeminus untuk daerah leher dan muka

Nucleus preoptik hipotalamusNeuron sensitive panas +++Neuron sensitive dingin +

Hipotalamus posterior (set point)Respon panas : Berkeringat Vasodilatasi Tingkah lakuRespon dingin : Vasokonstriksi Menggigil Tingkah laku Termogenesis tanpa menggigil

Respon eferen

Gambar 1. Diagram proses termoregulasi

PEMBAHASAN Hipotermi Hipotermi adalah suhu inti tubuh yang kurang dari satu standar deviasi (SD) dari suhu inti tubuh manusia, pada kondisi istirahat dan berada pada suhu lingkungan yang netral. Hipotermia inti tubuh terjadi mulai pada suhu dibawah 36,40C.7 Menurut Yentis8 dan Cattaneo9 hipotermia adalah suhu inti tubuh dibawah 360C. Penurunan suhu tubuh terjadi secara pada manusia melalui beberapa mekanisme yaitu :1) Radiasi perpindahan panas dari satu permukaan tanpa ada media penghantar2) Konduksi perpindahan panas karena karena ada kontak langsung3) Konveksi perpindahan panas karena medium yang dialirkan seperti infuse mauoun aliran darah4) Evaporasi perpindahan panas yang menyertai perubahan molekul dari cair ke gas Radiasi adalah mekanisme pelepasan panas yang paling besar dari dalam tubuh disusul oleh konduksi terutama dalam suhu rendah dan kemudian konveksi terutama pada udara yang lembab kemudian disusul evaporasi.3

Etiologi hipotermia :a) Usia i) Usia tua ii) Neonatus b) Paparan lingkunganc) Penggunaan obat obatan i) Anestesi(1) Isoflurane Mengganggu kerja hipotalamus secara sentral hipotalamus tidak dapat mengontrol vasodilatasi yang terjadi dari sentral distribusi panas dari inti panas tubuh ke perifer meningkat (fase I) menurunkan suhu tubuh 30C / hisapan(2) Pada regional / epidural anestesiAgen anestesi menghambat informasi tentang temperatur lingkungan dari perifer (saraf pada pembuluh darah dan kulit) hipotalamus tidak mengetahui hilangnya panas karena lingkungan yang dingin tidak memberikan sinyal kepada bagian tubuh untuk menghasilkan panas lebih untuk mempertahankan suhu pada set point suhu tubuh turun lebih banyakii) Barbiturateiii) Neuromuscular blockerd) Malnutrisie) Terkait endokrini) Diabetes mellitusii) Hipotiroidiii) Insufisiensi adrenaliv) Hipopituitarismef) Terkait sistem sarafi) Cedera serebrovaskularii) Cedera saraf spinaliii) Parkinsoniv) Gangguan hipotalamusg) Multisistemi) Traumaii) Sepsisiii) Syokiv) Luka bakar luasv) Gagal hepar atau gagal ginjalh) Penyebab hipotermi iatrogenic pada anestesia :i) Operasi / anestesia yang lamaii) Resusitasi jantung paru lamaiii) Tranfusi darah / produk darahi) Resusitasi cairan dalam jumlah besar3

Hipotermia sering terjadi selama anestesi regional, dan dapat seberat hipotermia yang terjadi pada anestesi umum.11 Hipotermia selama anesthesia terjadi sebagai kombinasi dari keseimbangan panas yang negatif (hilangnya panas melebihi produksi panas metabolik) dan redistribusi panas dari kompartemen inti tubuh ke kompartemen perifer. Redistribusi menyumbang 80% dari penurunan inti suhu tubuh selama jam pertama pada anestesia umum maupun pada anestesia regional.Suhu inti tubuh akan menurun sebesar 0,60C per jam sebelum vasokontriksi terjadi, dan selanjutnya akan relatif stabil selama 3 jam. Produksi panas metabolik akibat metabolisme akan menurun secara linier terhadap suhu inti tubuh dan suhu perifer. Vasokontriksi merupakan pertahanan termoregulasi utama terhadap hipotermia yang terjadi selama operasi. Vasokontriksi sangat efektif untuk mengurangi hipotermia. Vasokontriksi akan menurunkan kehilangan panas yang terjadi melalui kulit dan sangat penting karena menentukan sejauh mana suhu inti tubuh dapat dipertahankan selama periode keseimbangan panas yang negatif. Berkurangnya kehilangan panas melalui kulit sangat penting karena panas yang hilang selama operasi harus digantikan setelah operasi, terkadang dengan menggigil.11 Pada anestesia regional, selain terjadi redistribusi, juga terdapat penurunan ambang untuk vasokontriksi dan menggigil karena adanya sensasi peningkatan suhu tubuh dari bagian tubuh dibawah ketinggian blok. Karena penurunan ambang vasokontriksi,maka kisaran antar ambang akan meningkat dan perubahan suhu inti tubuh yang terjadi pada kisaran antar ambang tersebut tidak akan mencetuskan respon termoregulasi. Kemampuan pasien untuk merasakan hipotermia juga berkurang karena input rasa hangat yang terjadi pada tubuh bagian bawah mengatasi sensasi hipotermia inti tubuh.10 Tahap tahap hipotermi intraoperatif pada proses anestesia regional maupun anestesia umum :a) Redistribusi panas internalHipotermia pada anestesi terjadi karena redistribusi panas tubuh dari kompartemen inti tubuh ke kompartemen perifer.10 Redistribusi ini akan mengakibatkan penurunan suhu 0,50C sampai 10C yang dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti kondisi termal lingkungan sekitar dan obat-obatan yang digunakan. Makin dingin kulit saat proses induksi terjadi, maka makin banyak temperatur inti tubuh menurun. b) Hilangnya panas karena lingkunganKehilangan panas secara pasif karena radiasi, evaporasi, konveksi dan konduksi yang mengakibatkan depresi fisiologis jika suhu inti tubuh mencapai suhu 340C 350C. Usia lanjut dan diabetes dapat menurunkan suhu dibawah 340C karena adanya penurunan respon vasokonstriksi pada pembuluh darah.c) Fase plateauKetika vasokonstriksi akibat proses thermoregulasi diaktifkan maka proses kehilangan panas dapat ditahan, tetapi kehilangan panas dapat tetap terjadi lebih lanjut akibat kehilangan darah dalam jumlah besar dan tranfusi.1

Klasifikasi hipotermia dan efeknya pada berbagai sistem tubuh3A. Ringan (350C - 32,20C)a. Sistem Saraf Pusat : Depresi linear dari metabolisme sistem saraf pusat Amnesia Apatis Disarthria Kesulitan dalam menilai Tingkah laku maladaptifb. Sistem Kardiovaskuler Takikardi dilanjutkan bradikardi progresif Pemanjangan siklus jantung Vasokonstriksi Peningkatan cardiac output dan tekanan darahc. Sistem Pernafasan Takipneu, dilanjutkan penurunan progresif Penurunan volume pernafasan satu menit Penurunan konsumsi oksigen Bronkospasme Bronchorrhead. Ginjal dan Endokrin Diuresis Peningkatan catecholamines, steroid adrenal, triiodothyronine dan thyroxine Peningkatan metabolisme dengan menggigile. Sistem Neuromuskuler Menggigil, peningkatan tonus otot kemudian lelahB. Sedang (32,10C - 280C)a. Sistem Saraf Pusat Abnormalitas EEG Penurunan tingkat kesadaran progresif Dilatasi pupil Paradoxical undressing Halusinasib. Sistem Kardiovaskuler Penurunan progresif nadi dan cardiac output (J- wave) ECG changes Peningkatan aritmia atrial dan ventricular Gelombang J pada EKGc. Sistem Pernafasan Hipoventilasi 50% Penurunan produksi CO2 setiap temperatur turun 8C Tidak adanya reflek proteksi jalan nafasd. Ginjal dan Endokrin Peningkatan aliran darah ke ginjal 50% autoregulasi ginjal masih baik Gangguan fungsi insuline. Sistem Neuromuskuler Hiporefleksia Menggigil berkurang diinduksi termoregulasi Kekakuan ototC. Berat (