hipoglikemia pada bayi baru lahir
DESCRIPTION
goodTRANSCRIPT
Divisi Neonatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM
Latar Belakang
Hipoglikemia: berkurangnya konsentrasi
glukosa di aliran darah
Definisi dan tatalaksana hipoglikemia
masih kontroversi
Tahun 1940-1954bayi prematur, 4 bayi
dengan ibu diabetesrentan untuk
terjadi hipoglikemia
....lanj. Latar Belakang …
Transient Hypoglycaemia dan gejala
klinis yang jarang timbul dianggap
fisiologik dan tidak berbahaya
Cornblath dkk,1959Hipoglikemi
berhubungan dengan gejala apne,
sianosis, koma dan kejang
....lanj. Latar Belakang …
Haworth dkk, 1971Hipoglikemia dengan gejala (hipoglikemia simtomatik)long term outcome 35% gangguan neurologik
Hipoglikemia tanpa gejala (hipoglikemia asimtomatik)20% gangguan neurologik
Homeostasis Glukosa Intaruterin
Glukosa, asam amino dan laktat adalah
zat energi pada fetus
50% kebutuhan energi berasal dari
glukosa
Glukosa melewati plasenta secara difusi
Konsentrasi glukosa bayi 70-80% dari
glukosa ibu
… lanj. Homeostasis Glukosa dan Adaptasi…
Enzim untuk glukoneogenesis dan
glikogenolisis dijumpai di hepar janin
pada akhir trimester
Enzim ini tidak aktif kecuali pada ibu
yang mengalami kelaparan
… lanj. Homeostasis Glukosa Intrauterin…
Perkembangan endokrin janin didominasi insulin
Insulin tidak melewati plasenta
Sekresi insulin dipengaruhi oleh kadar glukosa dan asam amino plasma janin
Sel pankreas menjadi respons terhadap kadar glukosa pada trimester III kehamilan
Insulin
Aktivitas metabolik Efek
-Uptake glukosa ke otot
-Uptake glukosa ke jaringan lemak
-Pengeluaran asam amino dari otot
-Pengeluaran asam lemak dari jaringan lemak
-Glukoneogenesis
-Ketogenesis
Dirangsang
Dirangsang
Dihambat
Dihambat
Dihambat
Dihambat
Pada trimester III terjadi pertumbuhan cepat pada janin,
terutama deposisi lemak, sebagai persiapan energi pada
saat lahir.
World Health Organization 1997
Homeostasis Glukosa pada Bayi
Baru Lahir
Pada saat lahir, penyediaan glukosa
berhenti
Terjadi perubahan fisiologik untuk
mempertahankan homeostasis glukosa
… lanj. Homeostasis Glukosa pada …
katekolamin dengan produksi
glukagon dan terjadi pelepasan asam
lemak dan asam amino
glikogenolisis oleh aktivasi glycogen
synthase dengan glukoneogenesis
rasio insulin : glukagon
produksi glukosa
… lanj. Homeostasis Glukosa pada …
Pada jam pertama kehidupan sumber glukosa berasal dari glikogenbertahan kira-kira 10 jam setelah lahir
Sehingga mekanisme lain dibutuhkan untuk mempertahankan kadar normal gula darah
… lanj. Homeostasis Glukosa pada …
Rasio glukagon : insulin yang tinggi
merangsang sintesis enzim yang
dibutuhkan untuk glukoneogenesis
Glukoneogenesis terjadi pada 3-4 jam
pertama kehidupan
… lanj. Homeostasis Glukosa pada …
Produksi normal glukosa oleh hati dapat dipertahankan bila bayi mempunyai cukup :
● Cadangan glikogen dan prekursor glukoneogenik
(asam lemak, gliserol, asam amino, dan laktat)
● Enzim-enzim di hati untuk glikogenolisis dan
glukoneogenesis
● Fungsi sistem endokrin yang normal
UDP-glukosa
Glikogen
Glukosa
Glukosa-1-P
Glukosa-6-P
Fruktosa-6-P
Fruktosa-1, P-Dip
Gliseraldehida3-P Dihidroksiaseton-P
1,3-difosfogliserat
Fosfoenolpiruvat
Alanin Laktat
Piruvat Oksaloasetat
a-Glisero-P Gliserol
Trigliserida
Asam lemak
Asetil KoA
Badan keton
Siklus asam sitrat
Alur Glukoneogenesis
Definisi
Masih kontroversi
Data yang tidak cukup
Hubungan yang tidak sesuai antara
kadar glukosa dan gejala
Hasil dari beberapa penelitian tidak
dapat diaplikasikan pada semua bayi
Kurangnya konsensus yang jelas
… lanj. Definisi …
Pendekatan untuk menentukan konsentrasi kadar gula darah yang rendah berdasarkan :
● Statistik
● Metabolik
● Neurofisiologikal
● Neurodevelopmental
Definisi Secara Statistik
Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata kadar
gula darah pada populasi bayi yang sehat.
Hasilnya tergantung pada :
• Sumber sampel darah
• Metode
• Apakah whole blood atau glukosa plasma
Belum ada penelitian secara longitudinal
Dipengaruhi oleh usia gestasi dan pemberian
makanan
Definisi Secara Metabolik
Kadar gula darah ditentukan pada waktu
bayi puasa/fasted (counter-regulatory
response)
Data masih sedikit
Counter-regulatory response antara bayi
prematur dan bayi cukup bulan berbeda
Kadar gula darah yang aman untuk bayi
prematur > dari bayi cukup bulan
Definisi Secara Neurofisiologikal
Koch dkk, 1988 : secara laten respons evoked auditory bila kadar gula darah < 46,8 mg/dL (< 2,6 mmol)
Adanya hubungan gangguan neurofisiologikal dengan konsentrasi glukosa belum pasti
Penelitian masih sedikit
World Health Organization 1997
Definisi Secara Neurodevelopmental
Lucas dkk, 1988 :
● Penelitian pada bayi prematur
● Bayley score rendah pada kadar glukosa < 45 mg/dL
● Hipoglikemia sedang berulang sangat berhubungan dengan gangguan perkembangan dibandingkan dengan hipoglikemia berat yang jarang berulang
Pengukuran Kadar Glukosa
Alat untuk mengukur kadar gula darah harus :
● akurat
● cepat dengan bahan darah yang sedikit
● sederhana
Yang sering digunakan :
● paper reagent strips
● glucose electrodes
Metode heksokinase Gold Standard
… lanj. Pengukuran Kadar Glukosa …
Faktor yang mempengaruhi kesalahan hasil pengukuran:
Sampel dari arteri, vena atau kapiler
Kontaminasi zat antiseptik (alkohol) pada kulit
Analisis yang lambat
Polisitemia
Glukosa plasma 18% lebih tinggi dari whole blood
Bilirubin, asam urat dan hemolisis mempengaruhi
oksidasi glukosa
Efektivitas skrining hipoglikemia dengan
reagent strips
Skrining reagent strips mendeteksi :
85% dari kasus yang benar hipoglikemia
False-positive rate 25%
75% dari bayi yang benar normoglikemia
World Health Organization 1997
Jenis Hipoglikemia
Hipoglikemia simtomatik
Hipoglikemia asimtomatik
Tanda dan Gejala Hipoglikemia
Perubahan kesadaran : iritabel, apatis,
letargi, stupor, koma
Apnea, cyanotic spells
Toleransi minum yang tidak baik
Hipotermia, keringatan
Hipotonia, tremor, kejang
Takipnea, bradikardi
Cornblath M, et al, Pediatrics 200;105:1141-5
Insidens Hipoglikemia
Insidens hipoglikemia tergantung :
definisi yang dipilih
metode pengukuran
populasi yang diteliti
Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran
8% pada bayi BMK
15% pada bayi prematur & bayi KMK
30% pada bayi risiko tinggi
Bayi dengan Risiko Hipoglikemia
Berhubungan dengan faktor ibu :
Pemberian infus glukosa intrapartum
Pemberian obat : Terbutalin, Ritodrin, Propanolol
Oral hypoglycaemic agents
Diabetes yang tidak terkontrol
Asfiksia perinatal (pH arteri umbilikus
<7,20)
…lanj. Bayi dengan Risiko …
Berhubungan dengan faktor neonatus :
Idiopatik atau adaptasi yang gagal
Asfiksia
Infeksi
Hipotermia
Polisitemia
Hidrops fetalis, eritroblastosis fetalis
…lanj. Bayi dengan Risiko …
Prematur
Gangguan perkembangan intrauterin
Gangguan endokrin
Inborn errors of metabolism
Bayi dengan Risiko Sekuele Neurologik
Kelompok risiko tinggi
Mekanisme Tatalaksana
Prematur (≤ 36 minggu)
Cadangan rendah
Hormon dan respons enzim imatur
Restriksi cairan / energi
Kesulitan pemberian makan
Pemberian makan dini, frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila
perlu)
Pertumbuhan janin terhambat (BL <persentil 3 atau clinically wasted)
Cadangan rendah
Hormon dan respons enzim imatur
Kesulitan pemberian makan
Pemberian makan dini, frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila
perlu)
Roberton, 2005, 851-61
… lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele …
Kelompok risiko tinggi Mekanisme Tatalaksana
Bayi dengan ibu diabetes (ANC buruk)
Sindrom Beckwith – Wiedermann
Rhesus haemolytic disease
Hiperinsulinisme Pemberian makan dini, frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila perlu)
Diazoxide
Somatostatin
Sindrom disregulasi sel Islet
Adenoma sel Islet
Hiperinsulinisme Pankreatomi / reseksi adenoma
Asfiksia perinatal (membutuhkan perawatan NICU)
Cadangan rendah
Respons stres yang berlebihan
Hiperinsulinisme
Restriksi cairan / energi
Kesulitan pemberian makan
Penyediaan energi yang adekuat
Roberton, 2005, 851-61
… lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele …
Kelompok risiko tinggi
Mekanisme Tatalaksana
Pemberian ß-bloker pada ibu
Respons katekolamin ditekan
Pemberian makan dini, frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila perlu)
Septikemia Inhibisi enzim counter-regulatory
Restriksi cairan / energi
Kesulitan pemberian makan
Penyediaan energi yang adekuat
Inborn errors of metabolism
Defek enzim glikogenolisis, glukoneogenesis atau oksidasi ß asam lemak
Investigasi
Penyediaan energi yang adekuat
Roberton, 2005, 851-61
Batasan Operasional
Bayi dengan faktor risiko
Skrining rutin
Segera setelah lahir, dalam 2-3 jam setelah lahir, sebelum makan, atau bila ada gejala klinis
Intervensi dibutuhkan bila glukosa plasma < 45 mg/dL (2,5 mmol/L)
… lanj. Batasan Operasional …
Bayi yang diskrining
Seluruh bayi dengan faktor risiko
Bayi 2500 gram
Bayi 4000 gram
Bayi gestasi 36 minggu
GD< 25mg/dL atau dengan gejala GD > 25-<47 mg/dL
Nutrisi oral/enteral segera:
ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari
pertama), bila ada kontraindikasi oral atau
enteral**
GD ulang (1 jam)
GD36-<47mg/dL GD<36mg/dL
- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB
- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari
pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit - Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi
GD ulang (30 menit-1jam)
Oral: ASI atau PASI yang
dilarutkan dengan Dektrosa 5%
Dekstrosa *, cara:
- volume sampai maks 100
mL/kg/hari (hari pertama),
atau
- konsentrasi : vena perifer
maks.12,5%; umbilikal dapat
mencapai 25%,
Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal
GD ulang (1jam)
GD >47mg/dL
GD<47mg/dL
GD>36-<47mg/dL**
GD <47 mg/dl
* Hitung Glucose Index Rate (GIR): 6-8
mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah
maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit
sampai 10-12 mg/kgBB/menit
Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit,
pertimbangkan obat-obatan: Glukagon,
Kortikosteroid, Diazoxide konsul
** Bila ditemukan hasil GD 36 – < 47 mg/dl 2
kali berturut – turut, berikan IVFD Dekstrosa
10%, sebagai tambahan asupan per oral
Terapi Tambahan Hipoglikemia
Terapi Efek Dosis
Glukagon glikogenolisis 30 mcg/kg/dosis bolus
infus 1-2 mg/hari (tambahkan 1
mg glukagon ke 24 mL
Dekstrosa 10%, jalankan
dengan tetesan 1 mL/jam
dengan jalur yang terpisah
Diazoxide sekresi insulin 15 mg/kg/ hari po 3-4x/hari
Kortikosteroid utilisasi glukosa perifer
Hidrokortison 5-15
mg/kg/hari/IV, 4x/hari atau
Prednison 2 mg/kg/hari po
Somatostatin Inhibitor insulin dan pelepasan GH
5-10 mcg/kg setiap 6-8 jam
Hipoglikemia Persisten dan Berulang
Bila membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit
Menetap dan berulang di atas 3-7 hari
pertama kehidupan
Pikirkan penyebab lain
Berhubungan dengan penyakit berat
dengan outcome yang buruk
Pengobatan Hipoglikemia Persisten
Glukosa <47 mg/dL setelah diberi infus dextrose 10%, tingkatkan GIR 2 mg/kg/menit
Glukosa <47 mg/dL dan membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit
Glukagon (0,3 mg/kg/kali atau infus 1-2 mg/hari
Bila resisten terhadap glukagon atau GIR tidak dapat diturunkan pertimbangkan :
Diazoxide 8-15 mg/kg/hari po, 3-4 kali per hari
Hidrokortison 5 mg/kg/hari 4 kali per hari atau
Prednison 2 mg/kg/hari per oral
Hipoglikemia Persisten
…lanj. Penyebab Hipoglikemi …
Defisiensi Endokrin
Hipopituitarism
Defisiensi Growth hormone
Defisiensi glukagon
Defisiensi kortisol/unresponsiveness
ACTH
…lanj. Penyebab Hipoglikemi …
Gangguan Metabolisme Karbohidrat
Glycogen Storage Disease type
Intoleransi fruktosa
Galaktosemia
Defisiensi sintesa glikogen
Defisiensi Fruktose-1,6-difosfatase
…lanj. Penyebab Hipoglikemi …
Gangguan Metabolisme Asam Amino
Penyakit maple syrup urine
Propionic acidaemia
Methylmalonic acidaemia
Tyrosinaemia
Defisiensi 3-hydroxy 3-methylglutaryl
CoA lyase
…lanj. Penyebab Hipoglikemi …
Gangguan Metabolisme Asam Lemak
Defisiensi rantai medium acyl CoA
dehidrogenase
Defisiensi rantai panjang acyl CoA
dehidrogenase
Evaluasi Untuk Tersangka Defisiensi
Endokrin Atau Inborn Error of Metabolism
Periksa insulin, c-peptide, kortisol,
growth hormone,B-hydroxybutyrate,
laktat, asam lemak bebas, T4, TSH,
asam amino
Urin: reducing substance, keton, asam
organik
Bahan Pemeriksaan untuk Diagnosis Hipoglikemia Berat
atau Persisten
Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Darah Glukosa* Konfirmasi diagnosis
Darah pH*
Laktat*
Asidosis laktat
Defisiensi glukosa-6-fosfatase
Defisiensi fruktosa-1,6-difosfatase
Defisiensi piruvat karboksilase
Defisiensi fosfoenolpiruvat karboksikinase
Asidosis pada kelainan metabolisme asam amino
Darah Metabolit intermedius
Kelainan glukoneogenesis
Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus
+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus. Roberton, 2005, 851-61
… lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia …
Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Darah Badan keton Kelainan oksidasi ß asam lemak (NB: kadar badan keton rendah pada prematur, PJT dan bayi hiperinsulinemik)
Fibroblas / leukosit
Aktivitas enzim Selected inborn errors of metabolism
Plasma Asam lemak Kelainan oksidasi ß asam lemak
Plasma Insulin+ Hiperinsulinisme
Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus
+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus. Roberton, 2005, 851-61
… lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia …
Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Plasma Glukagon
Katekolamin
Kortikosteroid
Growth hormone
Defisiensi hormon yang terisolasi atau berhubungan dengan yang lainnya, misal: displasia septo-optik
Plasma / urin
Profil asam amino
Kelainan metabolisme asam amino
Urin Asam organik Kelainan oksidasi ß asam lemak
Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus
+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus.
Roberton, 2005, 851-61
Pencegahan Hipoglikemi
Antenatal
Kontrol Ibu dengan diabetes
Cegah infus glukosa dan kadar yang tinggi pada ibu
Pascanatal
Identifikasi bayi dengan risiko
Skrining yang adekuat
Pemberian minum yang dini
Menyediakan suhu lingkungan yang normal
Tatalaksana yang cepat dan tepat