HIPERVOLEMIA (KELEBIHAN VOLUME CAIRAN) (FLUID OVERLOADED)

A. Pengertian

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial. (Carpenito, 2000). Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan air tubuh total. (Brunner & Suddarth. 2002).

B. Etiologi

Overhidrasi terjadi jika asupan cairan lebih besar daripada pengeluaran cairan. Kelebihan cairan dalam tubuh menyebabkan konsentrasi natrium dalam aliran darah menjadi sangat kecil. Minum air dalam jumlah yang sangat banyak biasanya tidak menyebabkan overhidrasi jika kelenjar hipofisa, ginjal dan jantung berfungsi secara normal. Overhidrasi lebih sering terjadi pada orang-orang yang ginjalnya tidak membuang cairan secara normal, misalnya pada penderita penyakit jantung, ginjal atau hati. Orang-orang tersebut harus membatasi jumlah air yang mereka minum dan jumlah garam yang mereka makan.

Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :

1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.

2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.

3) Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV).

4) Perpindahan cairan interstisial ke plasma.

C.PatofisiologiKelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan / adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan cairan.

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia antara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisis elektrolit, keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi kardiovaskuler.

E.Komplikasi

Akibat lanjut dari kelebihan volume cairan adalah :

1. Gagal ginjal, akut atau kronik

2. Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung

3. Infark miokard

4. Gagal jantung kongestif

5. Gagal jantung kiri

6. Penyakit katup

7. Takikardi/aritmia Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma

rendah, etensi natrium.

8. Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker

9. Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena

10. Varikose vena

11. Penyakit vaskuler perifer

12. Flebitis kronis.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Fisik

Oedema, peningkatan berat badan, peningkatan TD (penurunan TD saat jantung gagal) nadi kuat, asites, krekles (rales). Ronkhi, mengi, distensi vena leher, kulit lembab, takikardia, irama gallop

2. Protein rendah

3. Anemia

4. Retensi air yang berlebihan

5. Peningkatan natrium dalam urine.

G. Penatalaksanaan Medis

Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pada normal. Tindakan dapat berupa hal berikut :

1) Pembatasan natrium dan air.

2) Diuretik.

3) Dialisi atau hemofiltrasi arteriovena kontinue : pada gagal ginjal atau kelebihan beban

cairan yang mengancam hidup.

H. Pedoman Penyuluhan Keluarga

Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut:

1) Tanda dan gejala hipervolemia.

2) Gejala-gejala yang memerlukan pemberitahuan dokter setelah pulang dari rumah sakit;

sesak nafas, nyeri dada, ketidakteraturan nadi baru.

3) Diet rendah garam, bila diprogramkan; gunakan pengganti garam; dan hindari makanan yang mengandung natrium tinggi.

4) Obat-obatan : termasuk nama, tujuan, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial efek samping; tanda dan gejala hipokalemia bila pasien menggunakan diuretik.

5) Pentingnya pembatasan cairan bila hipervolemia berlanjut.

6) Pentingnya penimbangan berat badan setiap hari.

Asuhan Keperawatan Pada Hipervolemik (Fluid Overload)

1) Pengkajian - Data Subjektifa) Kaji batasan karakteristik1. Riwayat gejala Adanya keluhan : a. Napas pendek b. Penambahan berat badan c. Awitan/durasi d. Lokasi e. Gambaran f. Kelemahan/keletihan g. Edema

b) Kaji faktor-faktor yang berhubungan (1) Riwayat faktor-faktor penyebab dan penunjang a. Riwayat diabetes pada keluarga atau perorangan b. Kehamilan c. Awal menstruasi d. Penyakit jantung atau gagal ginjal e. Penyakit hati f. Alkoholik g. Hiper atau hipertiroidisme h. Terapi steroid i. Malnutrisi j. Masukan garam berlebihan k. Penggunaan enema air hangat yang berlebihan l. Obstruksi limfatik m. Penggantian cairan yang berlebihan

(2) Masukan nutrisi a. Perkiraan masukan protein (adekuat/tak adekuat) b. Perkiraan masukan kalori (adekuat/tak adekuat/kelebihan) c. Perkiraan masukan cairan (adekuat/tak adekuat/kelebihan) d. Konsumsi alcohol setiap hari (jenis dan jumlah) e. Masukan dan haluaran dalam 24-72 jam

Data Objektif

a. Nadi (kuat atau tidak teratur).b. Pernapasan : frekuensi (takipnea), kualitas dangkal, bunyi paru ronki, tekanan darah meningkat.c. Edema : Tekan ibu jari paling sedikit 5 detik, catat sisa sisa lekukannya. Catat derajat dan lokasi (kaki, tumit, tangan, sacrum, keseluruhan secara umum).d. Penambahan berat badan e. Distensi vena leher (distensi vena setinggi 45 derajat mungkin ada indikasi terjadinya kelebihan cairan atau berkurangnya curah jantungDIAGNOSA KEPERAWATAN

Kelebihan Volume Cairan (Fluid Volume, Excess) (1996, 2006, 2013) Domain 2: Nutrisi Kelas 5: HidrasiDEFINISI:peningkatan cairan isotonicBATASAN KARAKTERISTIK (NANDA, 2013) Bunyi nafas adventisius

Gangguan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematokrit

Penurunan hemoglobin

Dispnea

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelebihan asupan natrium

NOC LINKED TO NANDAOutcomes to measure resolution of diagnosis Fluid BalanceAdditional outcomes to measure defining characteristic agitation level

anxiety level

cardiopulmonary status

delirium level

electrolyte balance

hypertension severity

respiratory status

respiratory status: gas exchange

respiratory status: ventilation

urinary elimination

vital sign

weight: body massOutcomes associated with related factors or intermediate outcomes cardiac pump effectiveness

compliance behavior: precribed diet

electrolyte and acid base balance

fluid overload severity

hypernatremia severity

kidney function

knowledge: heart failure management

knowledge: hypertension management

nutritional status: food and fluid intake

nutritional status: nutrient intake

self-management: heart failure

self-management: hypertension

NIC LINKED TO NANDASuggested nursing intervention for problem resolution acid base management

electrolyte management

electrolyte management: hypercalemia

electrolyte management: hypercalcemia

electrolyte management: hypermagnesemia

electrolyte management: hypernatremia

electrolyte management: hyperphosphatemia

electrolyte management: hypocalcemia

electrolyte management: hypocalemia

electrolyte management: hypomagnesemia

electrolyte management: hypophosphatemia

electrolyte monitoring

fluid/electrolyte management

fluid management

fluid monitoring

hypervolemia management

intravenous insertion

intravenous therapy

vital sign monitoringAdditional optional intervention capillary blood sample

cerebral edema management

dialysis access maintenance

dysrhytmia management

feeding

gastrointestinal intubation

hemodialysis therapy

hemodynamic regulation

nutrition management

peritoneal dyalisis therapy

skin surveilance

urinary catheterization

wound care

weight management

positioning

medication management

phlebotomy: arterial blood sample

phlebotomy: venous blood sample

phlebotomy: cannulated vessel

NURSING CARE PLANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 324 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat berkurang dengan criteria hasil:

NOC Label >> Cardiopulmonary Status1. Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan (90-100%)

2. RR dalam batas yang diharapkan (20-30x/mnt)

3. Tidak terjadi dispnea saat beristirahat

4. Kelelahan berkurang.

NOC Label >> Kidney Function1. Serum kreatinin kembali ke rentang yang diharapkan (0.7 7.2 mg/dL)

2. Nilai BUN kembali ke rentang yang diharapkan (8.00-50.00 mg/dl)NIC Label : Fluid/Electrolyte Management1. Memonitor level abnormal elektrolit serum.

2. Mendapatkan spesiemen pemeriksaan laboratorium untuk memantau perubahan elektrolit.

3. Memonitor hasil pemeriksaan Laboratorium yang berkaitan dengan keseimbangan cairan.

4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan retensi cairan.

5. Monitor tanda dan gejala retensi cairan dan ketidakseimbangan elektrolit

6. Monitor tanda Vital, jika diperlukan.

7. Monitor respon pasien dalam pemberian medikasi terkait elektrolit.

NIC Label :Hemodialysis Therapy1. Catat batas tanda vital seperti: berat, temperature, nadi, respirasi, dan tekanan darah.

2. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya.

3. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pelaksanaan hemodialisa.

4. Ajarkan pasien untuk memonitor diri sendiri tanda dan gejala yang memerlukan pengobatan medis.

NIC Label : Medication Management1. Berikan medikasi sesuai indikasi pasien.

2. Berikan medikasi sesuai dengan standar prosedur yang berlaku (metode 6 Benar).

3. Monitor adanya kemungkinan terjadi alergi atau kontraindikasi terkait therapy.

4. Bantu pasien untuk meminum obatnya.

5. Berikan obat diuretic sesuai indikasi.

6. Berikan obat antihipertensi sesuai indikasiNIC Label : Fluid/Electrolyte Management1. Indikasi adanya kelainan metabolisme cairan dan elektrolit.

2. Indikator adanya peningkatan atau penurunan kadar serum elektrolit

3. Indikator adanya perubahan keseimbangan cairan

4. Indikator adanya perubahan keseimbangan cairan

5. Retensi cairan berefek terjadinya edema

6. Tanda vital berperan pada perkembangan kondisi pasien

7. Indikator efek terapeutik dan efek samping terkait terapi

NIC Label :Hemodialysis Therapy1. Indikator perbandingan perubahan sebelum dan sesudah dialysis

2. Informasi terkait terapi hemodialisis

3. Melakukan dialisa untuk mengurangi kelebihan cairan pada pasien.

4. Identifikasi tanda gejala pasien yang perlu penanganan yang cepat

NIC Label : Medication Management1. Pengobatan sesuai indikasi akan meningkatkan kondisi pasien

2. Standar prosedur akan meningkatkan pasien safety dan efek terapeutik terapi

3. Obat memiliki kandungan kimia yang beresiko terjadinya alergi.

4. Pasien dengan tingkat ketergantungan tinggi memerlukan bantuan ADL

5. Diuretik berfungsi dalam menurunkan penumpukan cairan sehingga mengurangi edema

6. Antihipertensi menurunkan tekanan arteri renalis dan juga menurunkan beban kerja ginjal dalam proses filtrasi

DAFTAR PUSTAKANANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.

Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier