HERNIASI INFRATENTORIAL

Edwin Mangentan Bunu080 111 121

Stase NS : 6 - 13 September 2013KKM : 2 September – 10 November 2013

BAGIAN BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2013

HERNIASI INFRATENTORIAL

Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana jaringan otak menjadi berpindah dalam beberapa cara karena peningkatan tekanan intrakranial (tekanan di dalam tengkorak). Kenaikan tekanan menyebabkan otak diperluas, tetapi karena memiliki tempat untuk masuk ke dalam tengkorak, maka otak menjadi rusak parah. Dalam beberapa kasus, herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain itu akan menyebabkan koma dan kematian pada akhirnya. Herniasi Otak merupakan pergeseran dari otak normal melalui atau antar wilayah ke tempat lain karena efek massa. Biasanya ini komplikasi dari efek massa baik dari tumor, trauma, atau infeksi.

EtiologiHerniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa dan meningkatkan tekanan intrakranial (TIK): ini termasuk cedera otak traumatis , stroke , atau tumor otak . Karena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian otak dan dengan demikian memotong pasokan darah ke berbagai bagian otak, sering kali fatal. karena itu, langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah kondisi ini dengan mengurangi tekanan intrakranial . Herniasi juga dapat terjadi karena tidak adanya TIK tinggi ketika lesi massa seperti hematoma terjadi di perbatasan kompartemen otak. Hal ini paling sering akibat pembengkakan otak dari cedera kepala. Herniasi otak adalah efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk: tumor otak primer dan tumor otak metastasis.

Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh: Abses Pendarahan Hidrocephalus Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Sebuah herniasi otak dapat terjadi: Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah membran

kaku yang disebut tentorium Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum Melalui bukaan dibuat selama operasi otak

KlasifikasiOtak dapat ditekan ke struktur seperti falx serebri, tentorium serebelli, dan bahkan melalui lubang yang disebut foramen magnum di dasar tengkorak ( melalui sumsum tulang belakang berhubungan dengan otak ).Ada dua kelompok utama herniasi: supratentorial dan infratentorial. Herniasi Supratentorial adalah struktur biasanya terdapat di atas pakik tentorial sedangkan infratentorial adalah struktur di bawahnya.

• Supratentorial herniasi :1. Uncal2. Central (transtentorial)3. Cingulate (subfalcine)4. Transcalvarial

• Infratentorial herniation:5. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)6. Tonsillar (downward cerebellar)

Diagram di bawah ini menggambarkan jenis utama dari herniasi otak. Dalam hal ini disebabkan oleh lesi massa ( hematoma subdural ) yang juga menyebabkan edema sekunder ke otak yang berdekatan.

Upward Herniation (herniasi ke atas) Definisi: vermis cerebelli herniasi melalui incisura tentorii, dan menekan mesencephalon Etiologi: massa yang besar di fossa posterior basis cranii sehingga menyebabkan herniasi

serebellum ke arah rostral, sering kali setelah VP (ventriculo-peritoneal) shunting Gambaran klinis:

o Kompresi arteri cerebelli superior –>  infark cerebellio Kompresi aqueductus cerebri (mesencephali) –> hydrocephalus

Tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil untuk naik melalui pembukaan tentorial di atas, atau herniasi cerebellar. Otak tengah didorong melalui takik tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke bawah.

Herniasi Tonsillar Definisi: cerebelli herniasi melalui foramen magnum (disebut juga herniasi tonsil

foramen magnum)

Etiology: lesi infra tentorial, atau terjadi setelah adanya herniasi tentorial central Gambaran klinis:

o Kompresi pusat kardiovaskuler dan respirasi di medulla oblongata (fatal)o Dapat diakibatkan oleh LP (lumbar punction) pada pasien dengan SOL (space

occupying lesion) (umumnya di fossa posterior basis cranii)

Pada herniasi tonsillar, juga disebut herniasi cerebellar ke bawah,8 atau "coning", amandel cerebellar bergerak ke bawah melalui foramen magnum mungkin menyebabkan kompresi batang otak yang lebih rendah dan saraf tulang belakang leher atas, ketika mereka melalui foramen magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi pusat di otak yang bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi pernafasan dan jantung. Tonsillar herniasi dari otak kecil juga dikenal sebagai Malformasi Chiari (CM), atau sebelumnya adalah Arnold Chiari Malformation (ACM). Setidaknya ada tiga jenis malformasi Chiari yang diakui secara luas, dan mereka mewakili proses penyakit yang sangat berbeda dengan gejala yang berbeda dan prognosis. Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa gejala sebagai temuan insidentil, atau dapat menjadi begitu parah untuk membahayakan hidup. Kondisi ini sekarang sedang didiagnosis lebih sering oleh ahli radiologi, pasien karena semakin banyak menjalani scan MRI kepala mereka. Ectopia cerebellar adalah istilah yang digunakan oleh ahli radiologi untuk menggambarkan amandel cerebellar yang "rendah palsu" tapi yang tidak memenuhi kriteria radiografi untuk definisi sebagai malformasi Chiari. Definisi radiografi saat ini diterima untuk suatu malformasi Chiari adalah bahwa amandel cerebellar berbohong setidaknya 5mm di bawah tingkat foramen magnum. Beberapa dokter telah melaporkan bahwa beberapa pasien tampaknya mengalami gejala yang konsisten dengan malformasi Chiari tanpa bukti radiografi herniasi tonsillar. Ada banyak penyebab diduga herniasi tonsillar termasuk: saraf tulang belakang penarikan atau okultisme filum terminale ketat (menarik di atas batang otak dan struktur sekitarnya), turun atau cacat fosa posterior (bagian bawah, kembali sebagian dari tengkorak) tidak memberikan ruang yang cukup bagi serebelum; hidrosefalus atau abnormal volume CSF mendorong amandel keluar. gangguan jaringan ikat, seperti Danlos Sindrom Ehlers , dapat dikaitkan. Untuk evaluasi lebih lanjut dari herniasi tonsillar, studi aliran CINE digunakan. Jenis MRI memeriksa aliran CSF pada sendi cranio-serviks. Untuk orang mengalami gejala dengan minimal herniasi tampaknya terutama jika gejala lebih baik dalam posisi telentang dan buruk atas berdiri tegak, tegak MRI dapat berguna

Manifestasi KlinisKenyataan, bahwa lesi akut yang mengenai batang otak hamper selalu disertai dengan perubahan kesadaran berat yang menggambarkan pentingnya sistem retikuler, batang otak mempunyai banyak bangunan, yang bila terganggu, dapat menimbulkan berbagai tanda fisik, misalnya pada anak, temuan ini melibatkan terutama jaras kortikospinal dan nucleus serta jalur saraf kranialis. Dalam hal inim manifestasi ynag dihasilkan oleh lesi infratentorial mungkin tidak berbeda dari manifestasi pada kompresi batang otak. Namun, lesi infratentorial cenderung melibatkan mulainya koma lebih awal, kelumpuhan saraf kranialis, dan kelainan pernapasan, juga menyebabkan mulainya hidrosefalus awal dengan mengkompresi jalur untuk sirkulasi cairan serebrospinal. Kompresi dan bahkan herniasi batang otak dapat terjadi bila lesi yang meluas dalam fossa posterior menciptakan tekanan yang cukup untuk mendorong batang otak ke kaudal melalui foramen magnum. Herniasi infratentorial ditandai dengan gangguan pernapasan dan autonom awal, kadang-kadang dengan pemeliharaan respon pupil.

Karakteristik fisik dapat menunjukkan kerusakan otak parah. Misalnya seperti penurunan kesadaran , dengan Glasgow Coma Skor dari tiga sampai lima, salah satu atau kedua pupil dapat membesar dan mengecil tetapi gagal dalam merespon terhadap cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari muntah pusat di medula oblongata.Dapat juga dijumpai :

Henti jantung (tanpa denyut nadi) Pernafasan Irregular Nadi Irregular Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon pupil terhadap

cahaya tidak ada)

Respiratory arrest (no breathing)

DiagnosisPemeriksaan neurologis menunjukkan perubahan dalam kewaspadaan (kesadaran). Tergantung pada beratnya herniasi itu, akan ada masalah dengan satu atau lebih reflex dan otak yang berhubungan dengan fungsi saraf cranial. Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang tidak teratur dan kesulitan bernafas secara konsisten.

Untuk herniasi transtentorial, computed tomography (CT) scanning atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk evaluasi. MRI dapat memberikan pandangan aksial, serta sagital dan koronal.

Untuk subfalcine / cingulate herniasi, CT scan atau MRI lagi berguna untuk evaluasi, dengan MRI mampu memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal.

Untuk foramen magnum / herniasi tonsillar, MRI memberikan visualisasi terbaik di pandangan sagital dan koronal. Namun, karena pasien dengan jenis herniasi sering hadir akut, CT scan aksial memungkinkan visualisasi dari kondisi ini.

Untuk sphenoid / herniasi Alar, MRI memberikan visualisasi terbaik pada gambar parasagittal. Namun CT scan aksial atau MRI bisa menunjukkan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang merupakan tanda herniasi sphenoid tidak langsung.

Untuk herniasi ekstrakranial, CT scan atau MRI berguna untuk evaluasi.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan Awal Sindroma Herniasi

Tujuan : menjaga TIK <20 mmHg, CPP >60-70 mmHg

Segera: Elevasi kepala di tempat tidur (15-30 derajat, atau 30-45 derajat –> guna meningkatkan

aliran keluar vena dari intrakranial Cegah hipotensi dengan cairan, Normal saline (0.9%) dengan kecepatan 80–100 cc/jam

(hindari cairan hipotonis) Intubasi (jika memungkinkan) dan lakukan ventilasi sehingga terjadi normocarbia

(PC02 35-40 mmHg) atau kalau bisa PCO2 = 28–32 mm Hg –> cegah vasodilatasi serebrio (cat: jika kadar CO2 lebih besar dari 45 mm Hg, maka akan timbul cerebral

vasodilation.) Berikan oxygen prn untuk mempertahankan p02 >60 mmHg –> mencegahhypoxic brain

injury Berikan Mannitol 20% 1–1.5 g/kg melalui infus IV secara cepat, pertahankan Tekanan

Darah >90 mmHg Pasang Foley catheter Segera konsul ke bedah saraf

Hal lain yang bisa dilakukan Sedasi (“ringan” misal dengan codeine hingga “berat” misal dengan   fentanyl/MgS04 ±

muscle relaksan dengan vecuronium –>  dapat mengurangi tonus simpatis dan hipertensi akibat kontraksi otot)

Kortikosteroido Mengurangi edema, setelah beberapa hari, disekitar tumor otak, abses, daraho Pemberian kortikosteroid pada kasus cedera kepala dan stroke belum dapat

dibuktikan menguntungkan secara klinis.

Pilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak. Sebagai aturan umum, langkah pertama adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk mencegah kerusakan lebih lanjut ke otak. Tergantung pada apa yang menyebabkan tekanan, ini mungkin berusaha dengan obat, masuknya paralel untuk menguras kelebihan cairan, atau tindakan bedah lainnya. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang kemungkinan pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan, itu mungkin untuk menghindari kerusakan permanen.Herniasi otak adalah darurat medis. Tujuan pengobatan adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien. Untuk membantu membalikkan atau mencegah herniasi otak, tim medis akan memfokuskan pada tekanan di dalam otak. Pengobatan mungkin diperlukan:

Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak Pengobatan yang menghapus cairan dari tubuh seperti diuretik manitol atau lainnya, yang

mengurangi tekanan di dalam tengkorak Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan meningkatkan tingkat

pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon dioksida (CO2) dalam darah Menghilangkan darah jika pendarahan menyebabkan herniasi

PrognosisHerniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan, ketika herniasi terlihat pada CT scan, prognosis bermakna untuk pemulihan fungsi saraf adalah buruk. Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi menyebabkan tekanan, atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh herniasi dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan pada otak tengah , yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur kesadaran akan menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan kardio di medula oblongata akan menyebabkan pernapasan dan serangan jantung .Penyelidikan kini sedang berlangsung tentang penggunaan agen neuroprotektif selama periode pasca-trauma berkepanjangan hipersensitivitas otak.