7/24/2019 Henny Belajar

http://slidepdf.com/reader/full/henny-belajar 1/1

SURAT KETERANGAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

 Jabatan :

 Dengan ini menerangkan bahwa pasien di bawah ini

Nama :

 Jenis Keamin :

 Tempat Tangga !ahir :

N"# $m :

Aamat :

Adaah benar pasien terseb%t dirawat di r%mah sakit &iwa sambang

ih%m se&ak tangga #################sampai dengan sekarang

Demikian s%rat keterangan ini dib%at %nt%k dig%nakan sebagai

s'arat perm"h"nan &amkespr"(#

Gamb%t)

D"kter Um%m

R%mah Sakit Jiwa Sambang

!ih%m

*#################################+