hem melena

8/12/2019 Hem Melena

1/13

Fachrull Hematemesis - Melena

406071015

BAB I

PENDAHULUAN

Hematemesis melenamerupakan suatu keadaan gawat darurat di dalam bidangpenyakit dalam. Angka kekerapan terjadinya kasus ini berkisar antara 100 150 per

100.000 di Amerika. Angka kematian 8 10 % dan bertahan dalam 40 tahun terakhir.1

Angka kematian akibat hematemesis melena di RS! berdasarkan penelitian

tahun 1"8# 1"88 berkisar sebesar $ %. Sebesar 8 % angka kematian akibat

perdarahan saluran &erna bagian atas di RS! disebabkan 'leh perdarahan varises

esophagus akibat penyakit sirosis hati dan hepatoma. (esarnya angka kematian ini

sangat mungkin dipengaruhi 'leh penyakit dasar dari penyebab atau sumber perdarahan.

Seperti diketahui bahwa sebagian besar perdarahan di p'pulasi )egara (arat akibat ulkus

peptikum* sedangkan di +nd'nesia disebabkan 'leh pe&ahnya varises esophagus atau

gastropati hipertensi portal akibat sirosis hati* serta kematian lebih dipengaruhi 'leh

perburukan penyakit dasar tersebut.1* $

BAB II

DEFINISI

Hematemesisadalah muntah darah ,darah yang dimuntahkan lewat mulut-* warna

dari darah yang dimuntahkan akan berariasi tergantung dari k'nsentrasi asamhipoklorik

dalam lambung dan per&ampuran dengan darah. /emikian juga* jika muntah darah terjadi

tidak lama setelah 'nset perdarahan* muntahan akan berwarna merah jika terjadi lebih

lambat* darah yang keluar akan berwarna merah kehitaman* ke&'klatan atau hitam.

umpalan darah yang terdapat dalam muntahan darah akan berbentuk seperti suatu

gambaran 2 ladang k'pi 2.3

Hematemesis biasanya mengindikasikan adanya perdarahan dari proksimalpada

ligamentum Treitz* di mana bila darah telah masuk ke gastrointestinal bagian bawah

duodenum* jarang akan masuk kembali ke dalam lambung.3

1


2/13


406071015

Melenaadalah keluarnya fesesyang berwarna kehitaman dan seperti 2ter serta

ber&ampur dengan darah. Fesesnyadapat terlihat seperti mengkilat* berbau busuk* dan

lengket.3

BAB III

ETIOLOGI

Hematemesis melenasebagai salah satu keadaan gawat darurat dalam penyakit

yang dapat disebabkan 'leh berbagai hal seperti di bawah ini 3*4

1. 6enyakit Esophagus Varises esophagus, esophagitis dan ulkus peptik

esophagus, tumor jinak dan ganas, esophagitis korosiva, Syndrom Mallory-

eiss, Syndrom !arret"

Varises esophagus.

6enderita varises esophagus tidak pernah mengeluh nyeri atau pedih di

epigastrium* dapat mengalami perdarahan yang massifdan akti7 serta biasanya sp'ntan*

kehilangan darah pada gastrointestinal kronik biasa dapat terjadi* darah yang

dimuntahkan berwarna kehitamhitaman dan tidak membeku karena sudah ber&ampur

dengan asam lam#ung. 6erdarahan dari esophagus atau lambung biasanya berakibat

terjadinya portal hipertensi dansirosis hati sekunder. Selain hipertensi portal* banyak

keadaan lain yang dapat berakibat pada perdarahan varises esophagus* di antaranya

seperti trom#osis vena portalatau hipertensi portal idiopatik.

Esophagitis danulkus peptik esophagus.

Esophagitisbila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersi7at intermitten

atau kronis dan biasanya ringan* sehingga leih sering timbul melena daripada

hematemesis. $lkus peptik di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika

dibandingkan dengan yang di duodenum.

$


3/13


406071015

Karsinoma esophagus

%arsinoma esophagussering memberikan keluhan melenadaripada hematemesis.

/isamping mengeluh disfagia* badan mengurus dan anemis* hanya sesekali penderita

muntah darah dan itupun tidak massif"6ada endoskopijelas terlihat gambaran karsinoma

yang hampir menutupi esophagusdan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah

esophagus.

Esophagitis korosiva.

6ada sebuah penelitian ditemukan se'rang penderita wanita dan se'rang pria

muntah darah setelah minum air keras. /ari hasil analisis air keras tersebut ternyata

mengandung asam sitrat dan asam H&'* yang bersi7at korosif untuk mukosa mulut*

esophagusdan lambung. /isamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri

dan panas seperti terbakar di mulut* dada dan epigastrium.

Syndrom Mallory-eiss.

Sebelum timbul hematemesisdidahului muntahmuntah yang hebat* yang pada

akhirnya baru timbul perdarahan* misalnya pada peminum alk'h'l atau pada hamil muda*

biasanya disebabkan 'leh karena terlalu sering muntahmuntah hebat dan terusmenerus.

Selain itu* juga menunjukkan adanya peningkatan 7rekuensi perdarahan gastr'intestinal

atas yang akut dan menunjukkan adanya perlukaan di daerah perhubungan

esophagogastrikum. (ila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan 'leh

karsinoma esofagus.

$. 6enyakit 9ambung dan (uodenum $lkus peptikum, gastritis dan gastritis

erosiva, tumor lam#ung jinak dan ganas, karsinoma lam#ung ,biasanya

pendarahan bersi7at kronik-, pe)ahnya pem#uluh darah yang sklerotik, T!&,

divertikulum sifilis, jaringan pankreas heterotropik, hernia hiatus esophagus,

#enda asing, ulkus duodenum, tukak stress akut.

3


4/13


406071015

!lkus peptikum.

!erupakan penyebab yang tersering ditemukan dari perdarahan saluran &erna

bagian atas* komplikasiperdarahan terjadi sampai $0 30 % penderita ulkus peptikum.

6erdarahan mungkin merupakan mani7estasi utama dari ulkus peptikum. (iasanya

penderita mengalami dyspepsia berupa mual* muntah* nyeri ulu hati. Sebelum

hematemesisdidahului rasa nyeri atau pedih di epigastriumyang berhubungan dengan

makanan* sesaat sebelum timbul hematemesis* rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin

hebat* setelah hematemesisrasa nyeri dan pedih berkurang. Si7atnya tidak begitu massif*

serta melenalebih d'minan daripada hematemesis.1* 3

Gastritis erosive.

:ematemesis bersi7at tidak massif* sebelum muntah biasanya penderita mengeluh

nyeri ulu hati* dan tanyakan apakah sebelumnya penderita mengk'nsumsi alk'h'l dalam

jumlah yang banyak 6enggunaan 'bat'batan seperti salisilat, fenil#utazon,

indometasin, kortikosteroiddan reserpindalam d'sis yang besar* baik pemberian se&ara

oralmaupunparenteral 6ada keadaan stress berat penyakit intrakranial* adanya luka

bakar , tukak &urling-* trauma maupunsepsis.

Karsinoma lam"ung.

+nsidensi karsinoma lam#ungdi negara kita terg'l'ng sangat jarang dan pada

umumnya datang ber'bat sudah dalamfase lanjut* dan sering mengeluh rasa pedih* nyeri

di daerah ulu hati* sering mengeluh merasa lekas kenyang* dan badan menjadi lemah.

9ebih sering mengeluh karena melena.

3. 6enyakit ;sus :alus Tumor jinak dan ganas, Syndrome *eutz-+egher,

divertikulum Me)kel"

4. 6enyakit %olon *roksimal Tumor jinak dan ganas, divertikulosis, ulserasi dan

kolitis granulomatosa, tu#erkulosis, disentri amu#a* aneurisma sirsoid.

4


5/13


406071015

5.


6/13


406071015

?ergantung dari lamanya k'ntak dengan asam lam#ung* darah dapat berwarna merah*

&'klat ataupun hitam. /arah yang dimuntahkan berwarna merah segar bila tidak

ter&ampur dengan asam lambung. Sedangkan bila darah sudah ter&ampur dengan asam

lam#ung atau enzim pen&ernaan sehingga hemoglo#in mengalami pr'ses oksidasi

menjadi hematin* maka darah yang dimuntahkan dapat berwarna merah gelap* &'klat

ataupun hitam.1* 4

Melena umumnya terjadi akibat perdarahan saluran &erna bagian atas yang

jumlahnya lebih dari 50 100 ml dan biasanya disertai dengan adanya hematemesis.

Melena juga harus dapat dibedakan dengan 2maroon stools0 yang terjadi akibat

perdarahan saluran &erna bagian bawah ,terutama di daerah kolon kananatau ileosekal-

yang keluar dengan warna merah kehitaman. 4

Selain gejala gejala tersebut di atas* dapat ditemukan juga gejala lainnya* seperti

berikut ini 1

/apat timbul gejala pre-syok atau syok* tergantung dari banyaknya

perdarahan dan usia penderita.

/emam ringan* berkisar antara 38 3"'.

!ungkin ada rasa nyeri.

6ada ulkus peptikum* rasa nyeri yang timbul bahkan menghilang karena

darah dalam lambung atau usus menetralisir asam lam#ung.

Hiperperistaltikakibat rangsangan darah dalam usus.

BAB V

PENDEKATAN#I$G%OSTIK

6endekatan diagnostik perdarahan tergantung dari l'kasi perdarahan dan

ke&epatan perdarahan. 6asien dengan hematemesisbiasanya mengalami @mimisan dalam

jumlah yang banyak ,sering lebih dari 1000 ml- daripada pasien dengan melena saja

,biasanya 500 ml atau kurang-.Hematemesisberkisar dua kali lipat dapat mengakibatkan

keadaansyokdibandingkan dengan melena.3


7/13


406071015

Penelusuran Riwaya !ada Pasien

Riwayat adanya penyakit ulkus peptikum atau gejala gejala lain yang

mendukung mungkin dapat digunakan sebagai suatu kun&i. (egitu juga dengan riwayat

adanya peminum alk'h'l dalam jumlah yang berlebihan atau penggunaan 'bat

antiinflamasi seharusnya di&urigai dapat berakibat terjadinya gastritis erosive. Bika ada

penggunaan alk'h'l dalam jangka waktu lama* hampir dapat dipastikan bahwa sumber

perdarahan berasal dari varises esophagus. 6emakaian aspirindalam jangka waktu lama

juga dapat mengakibatkan perdarahan dan memperberat luka yang sudah ada ,misalnya

pada ulkus peptikum-. 3

Riwayat dahulu adanya perdarahangastrointestinaljuga dapat membantu* riwayat

keluarga dan penyakit usus dahulu. Akhir akhir ini* perdarahan hematemesis makin

didukung 'leh adanya kemungkinan dari Syndrome Mallory 1 eiss. 2nset akut diare

dengan darah mungkin dapat mengindikasikan adanya 'nflamatory !o3el (isease atau

infeksi pada kolon. 6enting juga ditanyakan adanya trauma atau riwayat penyakit

sistemik. 3

Pe"eri#saan La$%ra%riu"

6emeriksaan utama meliputi hematokrit, hemoglo#in, morfologi sel darah merah

,hipokrom mikrositik* berarti terjadi kehilangan darah yang si7atnya kronis-* hitung sel

darah putih* differential dan hitung jenis. 6emeriksaan protrom#in time* partial

throm#oplastin timedan masa pem#ekuan darahmungkin dapat memberikan gambaran

derajat gangguan pembekuan darah primer atau sekunder.

:asil pemeriksaan lab'rat'riumnya sendiri menunjukkan halhal sebagai berikut

6enurunanH#danHt* yang tampak setelah beberapa jam.

4eukositosisdan Trom#ositosissetelah $ 5 jampas)aperdarahan.

6eninggian kadar ureum darah setelah $4 48 jam akibat peme&ahan

proteindarah 'leh #akteri usus padasirosis hepatis* yang meningkat adalah

kadar amoniak darahdan dapat men&etuskan terjadinya koma hepatikum.

Fesesyang berwarna hitam dapat disebabkan 'lehpreparat #esi* #ismuthataupun

)har)oal ,oritC-. Sedangkan warna merah atau ungu 'leh #it atau preparat

#romsulftalein intravena. ;ntuk membedakannya* lakukan tes #enzidin.

#


8/13


406071015

BAB VI

PENATALAKSANAAN

Sebelum memberikan tindakan penatalaksanaan untuk kasus hematemesis melena*

perhatikanlah beberapa hal penting di bawah ini 1

1.


9/13


406071015

5. Sebagai persiapan endoskopi.

?etapi sekarang #ilas lam#ungdengan menggunakan es sudah tidak dipakai lagi*

karena dapat menyebabkan perdarahan yang lebih hebat dari sebelumnya jika e7ek

vasokonstriksidari es hilang* dan juga 'leh karena e7eknya hanya bersi7at sementara.

Sekarang digunakan air biasa atausalin sterildalam suhu kamar. Air yang dimasukkan

biasanya 1000$000 ml. /apat juga #ilas lam#ung dengan &airan normal saline

levarterenol agar menimbulkan vasokonstriksi* pengen&eran biasanya menggunakan $

ampul dalam 1000 ml larutan. 6ada #ilas lam#ung ini pasien berisik' mengalami

aspirasi lam#ungakibat pemasangan5T* danpeningkatan intragastrikumkarena darah

atau &airan yang digunakan untuk membilas. 6enting juga membaringkan pasien dengan

kepala lebih tinggi untuk men&egah refluksisi lambung* bila terdapat k'ntraindikasi pada

p'sisi ini* bisa juga diganti p'sisi deku#itus lateraluntuk memudahkan mengalirnya isi

lambung melewatipylorus.

6ada perdarahan saluran &erna dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa

defisiensi kompleks protrom#in sehingga diberikan vitamin % 10 mg atau 'V atau 'M

dengan lambat* dan dapat juga diberikan plasma segar #eku* seperti penderita dengan

dengan penyakit hati kronisatausirosis hati. (ila diduga terdapatfi#rinolisis sekunder

dapat diberikan asam traneksamat parenteral. $

6r'duksi asam lam#ung yang meningkat karena 2stress0psikis maupun fisik

dapat ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H6 ,ranitidine,

famotidin atau roksatidin-. ntasida diharapkan dapat menekan asam lam#ung yang

sudah berada di lambung* sedangkan antagonis reseptor H6diharapkan dapat menekan

produksi asam lam#ung. 7anitidineyang diberikan sebanyak 50 mg di&airkan 50 ml

/5D setiap jamE'V* simetidin300 mg di&airkan dalam dosis intermitten50 mg /5D

setiap jamE+F atau sebagai infus 'V )ontinue50 mgEjam* hasil terbaik ter&apai bila pH

asam lam#ung G 4. Selain itu* dengan pertimbangan pr'ses koagulasiakan terganggu

'leh suasana asam* maka diberikan antisekresi asam lam#ungyang berupapengham#at

pompa proton,omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol-.$

6emberian 'bat yang vasoaktif akan mengurangi aliran darah splanknikus

sehingga diharapkan pr'ses perdarahan dapat berkurang atau berhenti. /apat dipakai

vasopressin, somatostatin atau okreotid. Vasopressin bekerja sebagai vasokonstriktor

"


10/13


406071015

pem#uluh splanknik dengan d'sis 0*$0* unitEmenit* serta hatihati karena dapat terjadi

hipersensitif dan mempengaruhi output urine karena si7at antidiuretiknya. Sedangkan

somatostatin dan okreotidmelalui e7ek menghambat sekresi asam lam#ung danpepsin

yang akan menurunkan aliran darah di lambung dan merangsang sekresi mukus

lambung.$* 5

Salah satu yang dikhawatirkan pada pasien sirosis hepatis yang mengalami

perdarahan varises esofagus adalah terjadinya koma hepatik akibat pen&ernaan darah

pasien di dalam kolon* sehingga diberikan neomisin4H500mg untuk mensterilisasi usus

agar #akteri yang men&erna darah dapat mati* tetapi sekarang penggunaan neomisin

sudah ditinggalkan. Selain itu dapat diberikan juga pen)ahar atau laksan 4H1 send'k

makan agar darah yang ada dalam saluran pen&ernaan pasien dapat dikeluarkan dengan

segera.$

Sengstaken & 'lakemore Tu"e.

6emasangan Sengstaken 1 !lakemore tu#e ,S! tu#e- dapat dikerjakan pada kasus

yang diduga terdapat varises esophagus. S! tu#e terdiri dari $ bal'n ,lambung dan

esophagus-. (al'n lambung ber7ungsi sebagai jangkar agar S! tu#e tidak keluar saat

bal'n esophagus dikembangkan. (al'n esophagus tersebut se&ara mekanik menekan

langsung pembuluh darah varisesyang r'bek dan berdarah. (al'n S! tu#ememiliki 3

lumen* yaitu untuk bal'n lambung* bal'n esophagus dan untuk memasukkan 'bat

'batan atau makanan ke dalam lambung atau untuk membilas lambung.%omplikasiyang

dapat terjadi adalah pneumonia aspirasi* kerusakan esophagus dan o#struksi jalan

na7as.$*

(esusitasi &airan.

:arus dipersiapkan jalur intravena yang adekuat untuk transfusi ,jangan

dilakukan pada venayang terlalu ke&il-. 7esusitasidapat dimulai dengan larutan a&l

fisiologisdan bila terdapat tanda tanda gangguan sirkulasi perifer , pre-syok E syok -

dapat diberikan volume e8pander sebelum &airan de7initi7 ,darah- tersedia. 6ada

perdarahan masif* harus terpasang monitor vena sentral,&V*-. Transfusidiberikan sesuai

kebutuhan* antara lain sebagai pengganti volume intravaskuler* perbaikan kadar

hemoglo#inatausuplementasifaktorkoagulasi. 6ada perdarahan akti7 dan masif* darah

10


11/13


406071015

lengkap ,!- dapat merupakan pilihan utama karena masih mengandung faktor

pem#ekuan* di samping dapat memenuhi kebutuhan k'reksi volume intravaskuler.$*

(ila kebutuhan k'reksi volumesudah terpenuhi 'leh resusitasi)airan fisiologis*

peningkatan kadar hemoglo#in dapat dipenuhi melalui transfusi *7& dan bila masih

diperlukanfaktor pem#ekuan* dapat diberikanplasma #eku segar,Fresh Frozen *lasma-.

6ada umumnya* indikasi melakukan transfusi jika kadar hemoglo#inI 10 gr E dl dan

hematokrit I 30 % yang disertai dengan adanya gangguan hemodinamik. 6arameter

keberhasilan resusitasiadalah terjaminnya tekanan vena sentralantara # 10 mm:g atau

diuresislebih dari 0*5 1 ml E kg(( E jam.

Pr%sedurEndoskopi.

Endoskopi merupakan sarana diagnostik yang paling akurat. :arus

dipertimbangkan kapan perlu dilakukan pr'sedur ini. Apakah pemeriksaan endoskopi

darurat akan mengubah p'la penatalaksanaan saat itu* apakah dukungan sarana pers'nal

dan sarana medik saat itu &ukup baik sehingga dapat mengantisipasi bila terjadi

perburukan. Endoskopidarurat pada perdarahan saluran &erna bagian atas mempunyai

risik' sepuluh kali lebih besar dibandingkan dengan endoskopise&ara elekti7. $

Endoskopidarurat dikerjakan bila didapatkan situasi di mana hasil pemeriksaan

akan mengubah prinsip penatalaksanaannya* terutama tindakan bedah. ;ntuk endoskopi

darurat pada perdarahan diperlukan endoskopi berlumen lebar dan ganda sehingga

memungkinkan penghisapan bekuan darah yang menghalangi lapangan pandang dalam

mengidenti7ikasi sumber perdarahan maupun terapeutik. $

?erapi endoskopi dibagi atas 4 m'dalitas* yaitu terapi topikal, terapi mekanik,

terapi injeksi danterapi termal. 6ada terapi mekanikdigunakan hem'klip untuk menjepit

tempat perdarahan atau melalui kabel elektr'kauter. Teknik pengikatan dengan ru##er

#andbanyak digunakan dalam pr'ses pengikatan varises. $

$ngiography.

ngiography merupakan pilihan lain* terutama bila endoskopi gagal

mengidenti7ikasi sumber perdarahan yang massif* di mana angiography yang selekti7

selain dapat mel'kalisasi sumber perdarahan juga dapat ber7ungsi sebagai peng'batan.

6emeriksaan ini akan jelas hasilnya bila perdarahan lebih dari 0*5 ml per menit dan

11


12/13


406071015

defisit volume intravaskulersudah dik'reksi.u)lear imagingdengan menggunakan sel

darah merah yang telah dilabel dapat juga dipakai untuk mengidenti7ikasi di mana l'kasi

sumber perdarahan 4*

Pe"$eda'an.

6enatalaksanaan terakhir bila pendarahan masih terus berlangsung atau masuk ke

dalam keadaan kegawatdaruratan* dan pr'sedur diatas sudah dijalankan semua adalah

dilakukan pembedahan seperti reseksi lam#ung .antrektomi/ gastrektomi

gastroentrostomi vagotomi.4

BAB VII

KOM)LIK$SI

%omplikasi yang ditimbulkan 'leh hematemesis melena adalah syok

hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, syndrome hepatorenal, koma

hepatikum, anemia.4

1$


13/13


406071015

DAFTAR PUSTAKA

1. Sud'y' AD* Setiy'hadi (* Alwi +* Simadibrata !* Setiati S.!uku ajar 'lmu *enyakit

(alam.Edisi 'V, +ilid '. Bakarta (alai 6enerbit J

hem melena

Documents