Presentasi Kasus

Pembimbing : dr. Sediyono Sp.PD

Disusun oleh : Ribka Theodora

Identitas Pasien

• Nama Lengkap : Tn. S• Usia : 70 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Status Perkawian : Menikah• Agama : Islam• Pekerjaan : Wiraswasta• Tanggal Masuk RS : 14-9-2012

Anamnesis

Diambil dari : AutoanamnesisTanggal : 14 September 2012

Jam : 14.00

Keluhan utama : BAB hitam sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• OS datang dengan keluhan BAB hitam sejak + 2 minggu SMRS. BAB sedikit, sebanyak 3-4x dalam sehari OS mengatakan hal tersebut terjadi 1 minggu setelah operasi TUR.

• Pusing(+) OS mengaku mual sehabis makan, tetapi tidak muntah. Sendawa (+), Kembung(-), Flatus normal, BAK bening normal. OS tidak makan obat-obat post rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu

• OS mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini sebelumnya.

• Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Keluarga

• OS mengatakan bahwa di keluarganya belum pernah ada yang mengalami hal yang sama seperti yang OS alami sekarang.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis

• Tanda-tanda Vital :– TD : 90/50 N : 96x/menit– R : 20x/menit S : 36oc

• Kepala– Normocephali, SI -/-, CA +/+

• Leher– KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat

• Dada– Paru : Sn. Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-– Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen– Datar, supel, BU (+) meningkat, NTe (+) bawah

• Extremitas– Kulit Dehidrasi– Akral hangat + + Edema + +

+ + + +

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tgl 14 September 2012 Nilai Normal

Hb 6,3 g/dL P : 13,2 – 17,3 g/dLW : 11,7 – 15,5 g/dL

Leukosit 18200/mm3 P : 3800 – 10000/mm3

W : 3600 – 11000/mm3

Trombosit 455000/mm3 150 – 440 ribu/mm3

Hematokrit 19 % P : 40 – 52 %W : 35 – 47 %

Ureum 225 10-50 mg/dl

Creatinin 3,04 P: 0,9-1,3 mg/dlW: 0,6-1,1 mg/dl

Gula darah Sewaktu 122 80-100

Pemeriksaan Urin Tgl 14 September 2012

Protein +

Reduksi -

Urobilin +

Bilirubin -

Leukosit penuh

Eritrosit -

Epitel +

Kristal Hyalin ++

• Tinja : Hitam lembek

Pemeriksaan Tinja 14 September 2012

Leukosit 1 - 3

Eritrosit 8 - 10

Amuba -

Kista -

Cacing -

Lain-lain -

Pemeriksaan 14/09/2012 Hasil Nilai Normal

K+ 5,41 mmol/L 3,50-5,50

Na+ 135,1 mmol/L 135,0-145,0

CA++ mmol/L 1,10-1,40

PH 7,515 7,37 – 7,43

Cl++ 96,2 mmol/L 98,0 – 108,0

Diagnosis

• WD Melena suspect ec Gastritis erosiva

Konsul

• Co/ : dokter Sp.PD– Rawat, Puasa– DPL cito– Rencana transfusi– Cek PT, APTT, D-dimer– USG Abdomen– Terapi: - Lanzoprazol 30 mg/ 1-0-1 (IV)

- Sucralfat 4x CII (1 Jam)- RL 1 kolf dalam 1 jam cek ulang TD

Pemeriksaan Penunjang• Faal Hemostasis

Protrombin Time (PT)– Kontrol 13,20 detik– Pasien 13,9 detik (N: 12-14)

Masa Tromboplastin (APTT)- Kontrol: 33,1 detik- Pasien : 40,1 (N: 20-40)

D-dimer 0,9 mg/L (N: <0,3)

Instruksi dr SpPD

• Pk 15.55– Thorax foto cito– PRC 600cc– Sebelum transfusi lasix 1 amp– Sesudah transfusi Inj Ca Glukonas 1 amp– 6 jam post transfusi cek DPL– Terapi: Leftriaxone 1x2gr

Instruksi dr SpPD• pk 22.00

– Pasang NGT, Condom catheter– -Senin USG abdomen, Lab lengkap GDN/PP + EKG– R/endoscopy bila hasil USG dan lab lengkap sudah ada– Puasa– Spooling dengan air es tiap 6 jam sampai tidak berdarah, selama berdarah

pasien dipuasakan– Spooling jernih Diet Lambung I 200cc/ Air gula dingin– Pro astrup elektrolit– Terapi : Infus Renxamin 2 kolf / 24 jam

– Inpepsa 4 x CI– Vit K inj 3x1

– Co onkologi/ post operasi prostat

Hasil Astrup

• PCO2: 22,2 (N: 38 – 42mmHg)• O2: 77,1 (N:70 – 99mmHg)• Saturasi O2: 92,8• Konsentrasi O2: 5,8• Base Excess / BE: -5,1 mmol/L• Buffer Base / BB: -4,1 mmol/L• HCO3 : 18,2 mmol/L• TCO2: 18,9 mmol/L

Penatalaksanaan lanjut

• pk 23.15– O2 3L– Bicnat 2x1 tab

Follow Up• Tanggal 15 September 2012

– S : Keluhan masih sama seperti pada saat datang– O : KU baik, spooling sudah tidak ada darah, Kulit dehidrasi

• TD : 140/90 N : 80x/menit• R : 20x/menit S : 36,5ocHb post transfusi : 7,8 Ht: 23Leukosit: 20500 Tr: 23000

– A : Melena ec gastritis erosiva, ISK, CRD– P : Pre- trf Lasix 1 amp IV

Trf PRC 700cc + post trf: Ca glukonas 1 amp IV Diet Lambung 1 Check Ur/cr Infus renxamin 1fl + Aminofluid / 24 jam

Catatan Keperawatan

• Input: 1300• Output:1700• B: -400

Pemeriksaan 15 September 2012

Protein ++

Reduksi -

Urobilin +

Bilirubin -

Leukosit 2-4

Eritrosit -

Epitel ++

Lain-lain -

• Tanggal 16 September 2012– S : BAB darah hitam hanya 1x, Pasien merasa

badan sakit semua karena tidur terus dan lemas.– O : • TD : 120/80 N : 80x/menit• R : 18x/menit S : 36oc

– A : Melena ec Gastritis Erosiva– P : Th/ lanjutkan

Terimakasih

Ribka Theodora