laporan kasus hematemessis melena
DESCRIPTION
hematemesis melenaTRANSCRIPT
Laporan Kasus Hematemesis Melena
Liany AgnesTri Wahyuningsih
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Koja
Identitas Pasien Nama : Ny. HUsia : 79 tahunJenis kelamin : perempuanAgama: IslamStatus : Janda Suku : jawaPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan terakhir : Sekolah Dasar (SD)Tanggal masuk RS : 16 November 2012
Anamnesis Diambil dari:
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien yang dilakukan pada tanggal: 19 November 2012, pukul: 07.00 WIB
Anamnesis
Keluhan Utama: muntah darah sejak 3
jam SMRS
Keluhan Tambahan:Perut terasa kembung
disertai nyeri perut ,mual, tidak nafsu makan, BAB
warna hitam.
Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan
utama muntah darah sejak 3 jam SMRS, darah berwarna merah kehitaman, Sebelum muntah Os merasa perutnya terasa kembung sejak pagi saat bangun tidur. Os merasa mual, tidak nafsu makan, selalu muntah setiap kali makan atau minum.
Os juga mengeluh BAB berwarna hitam. keluhan tersebut dirasakan mendadak, sebelumnya Os tidak pernah mengalami hal yang sama. Os sering merasa nyeri perut sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk, bersifat hilang timbul, dan semakin lama semakin bertambah berat.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit maag (+) sudah lama, riwayat sakit kuning, hipertensi, diabetes, asma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat Dm ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat Keganasan ( - )
Riwayat Kebiasaan Os mempunyai kebiasaan minum jamu
racikan sendiri berupa kunyit dan kencur. Os mengaku sering minum obat warung yang
menurut Os obat asam urat (Os tidak mengetahui jenis obat yang diminum).
Os gemar makan daging, jeroan, dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah
Riwayat Pengobatan Os belum pernah berobat untuk keluhan saat
ini.
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
TD : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 20x/menitSuhu : 360C
KU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisStatus Gizi:
BB : 65 kgTB : 155cmIMT : 28,89 (Obesse)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : normochepali Rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat
isokor Ø 3 mm, CA(+/+), SI(-/-). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-),
pendengaran (+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping
hidung (-)
Pemeriksaan Fisik Gigi Mulut: bibir kering (-), gusi berdarah (-),
mulut tidak simetris (-) Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa
lidah hiperemis (-)Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 + 2cm H2O KGB : tidak membesar
• Simetris• Pengembangan dada simetris• Spider Nevi ( - )Inspeksi• Nyeri Tekan ( - )• Focal fremitus (+/+)Palpasi• Sonor di seluruh lapangan paru • Batas paru hepar : ICS 6 garis Midclavikula kanan, peranjakan 2 jari pemeriksa
Perkusi• Suara nafas vesikuler , ronkhi (-/-),
whezing (-/-)Auskulta
si
Paru
• tidak terlihatInspeksi• ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistraPalpasi
• Batas Paru kiri jantung ICS 5 linea Midclavicula sinistra
• Batas paru kanan jantung ICS 4 linea parastrenalis dextra
Perkusi• Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Auskultasi
Jantung
• Abdomen datar tidak tampak membuncit dan tidak tegang. Tidak nampak dilatasi vena
Inspeksi• Nyeri tekan ( + ) pada kuadran kanan atas
abdomen.• Hepar tidak teraba • Lien tidak teraba
Palpasi• Timpani pada keempat kuadran
abdomenPerkusi• BU ( + ) normal
Auskultasi
Abdomen
Pemeriksaan FisikEkstremitas
• akral hangat + / +• edema - / - Atas• akral hangat + / + • edema - / -Bawah
Pemeriksaan Lab16 November 2012
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Satuan Interpretasi
Hemoglobin
10 11,2 - 15,7 g/dl
Lekosit 15.100 3900 -10.000
/ul
Hematokrit 30 34 - 45 %
Trombosit 227.000 182 - 369 rb
/ul Normal
SGOT 17 13 – 33 U/L NormalSGPT 13 6 - 30 U/L NormalUreum 107 17 - 43 Mg/dl
Kreatinin 0,9 0,4 - 0,7 mg/dl
GDS 99 60 - 100 Mg/dl NormalNa 145 134 - 145 Mmol/L NormalK 4,21 3,4 - 4,5 Mmol/L NormalCl 115 96 - 108 Mmol/L
Pemeriksaan Lab17 November 2012
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Satuan
Interpretasi
Hemoglobin 9,1 11,2 - 15,7
g/dl
Lekosit 9.800 3900 -10000
/ul Normal
Hematokrit 27 34 - 45 %
Trombosit 220.000 182 - 369 rb
/ul Normal
Ro Thorax(16 November 2012)
Hasil: CTR< 50 %, bentuk dan ukuran cor dalam batas normal Paru kanan normal Tampak kalsifikasi dan penebalan pleura kiri Hilus kiri normal Sinus costophenicus kiri tumpul Sudut costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan: Kalsifikasi & penebalan pleura kiri (post pleuritis)
EKG
Tak tampak adanya kelainan
USG Abdomen(19 November 2012)
Hepar bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, homogen, vena hepatika dan vena porta normal. Saluran empedu intra dan ekstrahepatika normal, tidak terlihat batu atau SOL.
USG Abdomen Kandung Empedu
Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/ SOL
PankreasBesar, bentuk normal, duktus pankreatikus normal, tidak terlihat SOL
LienBesar, bentuk normal, ekostruktur normal tidak terlihat SOL
USG Abdomen
GinjalBesar, bentuk normal, korteks dan medula baik, ekostruktur normal, system pelvikokalises tidak melebar, tidak terlihat batu/SOL
Buli Besar, bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak terlihat batu/SOL.
Pemeriksaan USG Abdomen
KesanTidak terlihat gambaran sirosis hati pada pemeriksaan USG Abdomen saat ini, tidak terlihat kelainan organik penyebab melena
SaranEGD untuk Work-up melenanya
Resume
Seorang Perempuan 79 thn, datang dengan keluhan utama muntah darah sejak 3 jam SMRS. mual (+), nafsu makan , BAB hitam (+), nyeri perut (+) hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. PF: CA (+), Nyeri Tekan KKA (+). lab darah: anemia, leukositosis, ureum , kreatinin .
Radiologi Ro Thorax
Kalsifikasi & penebalan pleura kiri (post pleuritis)
• USGTidak terlihat gambaran sirosis hati pada pemeriksaan USG Abdomen, tidak terlihat kelainan organik penyebab melena
Diagnosis Kerja Hematemesis Melena
Dasar Diagnosis: Os mengeluh muntah darah sejak 3 jam SMRS, BAB berwarna hitam
Diagnosis Kerja Anemia
Dasar Diagnosis : Keluhan lemas cepat lelah CA (+/+) Pada pemeriksaan laboratorium :
Hb = 10 mg/dl (tgl 16/11/12) dan Hb = 9,1 mg/dl (tgl 17/11/12)
Diagnosis Banding1. Hepatoma Dasar yang mendukung:
keluhan nyeri KKA, anoreksia, perut membuncit. USG abdomen : Kolesistitis akut deangan sludgeSOL lobus kanan Hati
Dasar yang tidak mendukung : Gejala yang baru dirasakan pasien 2 minggu yang lalu ( hepatoma biasanya berjalan kronis).Kurangnya faktor resiko : sirosis, hepatitis sebelumnya, konsumsi alkohol, maupun jamu-jamuan.
Untuk menyingkirkan diagnosis banding dianjurkan untuk
melakukan pemerikasaan AFP
serum.
Anjuran Periksa kembali H2TL setelah dilakukan transfusi PRC Pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi (EGD)
setelah Hb ≥ 10 Biopsi jaringan lambung
PlanningNon Medika Mentosa
Tirah BaringMedikamentosa :
Pemberian cairan intravena RL 0,9 % 20 tpm Pantoprazole 2 x 1 vial/ iv Transamin 1 x 1 amp/ iv Anbacim 2 x 1 amp/ iv Vit K 3 x 1 amp/ iv Transfusi PRC 300 cc + pre lasic 1 amp
Follow UpTanggal 20 November 2012 Jam 07.00
S : nyeri perut kanan atas sampai ke daerah ulu hati (+) mual (+), muntah (-), lemas (+), demam (-), sesak nafas (-), demam (-), tidak bisa BAB sejak 2 hari yang lalu.
O : TD : 120/60 S : 36,4 0C N : 84x/mnt P : 20x/mnt Nyeri tekan perut kanan
Lab: Hasil LAB Nilai
NormalKET
Hemoglobin 10,8 11,2 – 15,7
Leukosit 9.000 3.900 – 10.000
N
Hematokrit 31 34 – 45
trombosit 222.000 180 rb – 369 rb
N
Follow up 20 november 2012
A :
P :- Tirah baring- Pemberian cairan intravena RL 0,9 % 6 tpm- Lactulac syrup 3 x 1 C- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1 Anjuran:
- periksa masa perdarahan- Rencana EGD
Follow upTanggal 21 November 2012 Jam 07.00
S : nyeri perut kanan atas sampai ke daerah ulu hati (+) mual (+), muntah (-), lemas (+), masih belum bisa BAB
O : TD : 120/70 S : 36,2 0C N : 82x/mnt P : 20x/mnt Nyeri tekan perut kanan (+)
Lab:
Hasil LAB
Nilai Normal
KET
Masa pembekuan
13 menit 5 – 15 menit N
Masa perdarahan
3,30 menit
1 – 6 menit N
Follow up 21 november 2012
• A :
• P :- Tirah baring- Pemberian cairan intravena RL 0,9 % 6 tpm- Lactulac syrup 3 x 1 C- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1 • Anjuran:
- pemeriksaan EGD
Follow upTanggal 22 November 2012 Jam 07.00
S : pasien sudah merasa membaik, mual (-), muntah (-), lemas (+), sudah bisa BAB
O : TD : 110/70 S : 36,0 0C N : 84x/mnt P : 20x/mnt Esofagus: - Mukosa : terlihat normal, tidak ada varises- Varises : -- Lain-lain: -Gaster ( fundus, cardia, corpus )- Mukosa : terlihat mukosa normal- Lain-lain : terlihat banyak cairan lambung berwarna
jernihGaster ( antrum)- mukosa : terlihat mukosa hiperemis sedang- lain-lain : -Pylorus : terlihat normalDuodenum: - Mukosa: di bulbus dan pars desenden mukosa terlihat normal
- Lain-lain: -
Hasil pemeriksaan EGD
Follow up 22 november 2012Dilakukan biopsi PAKesan : Gastritis Antral SedangSaran : menunggu Hasil PA
A: - Hematemesis Melena- Gastritis Antral Sedang
P: - Setelah selesai puasa untuk pemeriksaan EGD beri D5 : Nacl 0,9%
1 : 1 / 12 jam- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1
Follow upTanggal 23 November 2012 Jam 07.00
S : -
O : TD : 120/60 S : 36,0 0C N : 80x/mnt P : 20x/mnt A : P :
- Pasien boleh pulang- Kontrol ke poli IPD 1 minggu lagi- Neciblok syrup 4x1 Cth- Pantoprazole 2 x 1 vial- Cefixime 2 x 1