Rincian Pembiayaan Proposal Penelitian Infeksi nosokomial paska bedah di RSSA:

PERBANDINGAN UJI DARAH SAMAR PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS ANTARA FOBT Hb DENGAN FOBT Hb & TRANSFERIN

Anik Widijanti, Sri Sulistiandari, Tony Hariyanto, Rahma Triliana

Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Dr Saiful Anwar / FK Unibraw Malang

Abstrak

Latar belakang :

FOBT (fecal occult blood test) secara immunologis dengan anti-human hemoglobin (Hb) mempunyai sennsitifitas yang rendah dalam mendeteksi perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), karena terjadinya degradasi Hb. Transferin (Tf) lebih stabil dalam tinja jika dibandingkan Hb, sehingga FOBT Hb + Tf dapat dipakai sebagai metode alternatif untuk deteksi perdarahan SCBA.

Metode :

.Mmembandingkan nilai diagnostik dari Rapid Immunochromatograpic FOBT yang menggunakan anti-human Hb saja dengan FOBT yang menggunakan anti human Hb & Tf secara simultan pada perdarahan SCBA. Sampel tinja diambil dari 48 penderita perdarahan SCBA dan 29 kontrol (tanpa perdarahan SCBA), dengan standard baku emas endoskopi. Semua sampel diperiksa dengan kedua metode FOBT.

Hasil :

Perdarahan SCBA, FOBT Hb + Tf mempunyai sensitifitas lebih tinggi dari FOBT Hb saja ( 85.42 vs 29.17 %), spesifitas keduanya bagus ( 89.66 vs 93.10 %), nilai ramal positif (NPV) kedua tes juga bagus ( 93.18 vs 87.50 %), nilai ramal negatif (PPV) FOBT Hb + Tf lebih tinggi dari FOBT Hb saja ( 78.79 vs 44.26 %).

Kesimpulan :

Pada perdarahan SCBA sensitivitas, nilai ramal positif & negatif FOBT Hb + Tf lebih bagus dibanding FOBT Hb saja. Maka disarankan untuk menggunakan FOBT Hb + Tf untuk uji saring perdarahan SCBA.

Kata kunci : FOBT, immunokromatografi, hemoglobin, transferin, perdarahan SCBA.

Abstract

Background:

Immunological FOBT using anti human hemoglobin (Hb) has low sensitivity to detect upper gastrointestinal bleeding (UGI), due to the degradation of Hb. Transferin (Tf) is more stable in stool than Hb, provides an alternatives way of diagnosing UGI bleeding.

Methods:

We evaluate the diagnostic test of two rapid immunographic FOBT : FOBT which detect only Hb and FOBT which detect Hb and Tf simultaneously in UGI bleeding. Single stool were collected from 48 Patient with UGI bleeding and 29 Patient without UGI bleeding /control (endoscopic confirmed). All samples were tested by the two different FOBT.

Result:

For detecting UGI bleeding, sensitivity FOBT Hb + Tf was higher than FOBT Hb only (85.42 Vs 29.17 %), the spesivity of both test s were good (89.66 Vs 93.10 %), positive predictive value of both test s were good (93.18 Vs 87.50 %), negative predictive value FOBT Hb + Tf was higher than FOBT Hb only ( 78.79 Vs 44.26 %).

Conclusions:

FOBT Hb + Tf have better sensitivity, positive & negative predictive value than FOBT Hb only for detecting UGI bleeding. Our results suggest the usefulness of FOBT Hb + Tf to screen UGI bleeding.

Key Word : FOBT, immunochromatography, hemoglobin, transferin, upper GI bleeding

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran cerna bagian proksimal dari ligamentum Treitz. Penyebab tersering di negara barat adalah tukak peptik (50%), sedangkan di Indonesia pecahnya varises esofagus (70-75%). Insidens perdarahan SCBA 4 kali dari perdarahan saluran cerna bawah (SCBB).1,2 Manifestasi klinik perdarahan SCBA bervariasi mulai perdarahan tersamar sampai mengancam jiwa. Manifestasi yang nyata adalah hematemesis dan melena. Perdarahan tersamar saluran cerna prevalensinya 1 dari 20 orang dewasa1,3. Pemeriksaan untuk deteksi perdarahan SCBA adalah endoskopi, di mana merupakan standar baku emas, tapi semi invasif dan menimbulkan rasa tidak nyaman pada penderita. Maka perlu pemeriksaan uji saring yang tidak invasif, sederhana, dan mudah pengerjaannya, untuk deteksi perdarahan SCBA dengan FOBT / uji darah samar.2

FOBT sangat bervariasi metode dan nilai diagnostiknya, digunakan untuk deteksi penderita dengan kecurigaan perdarahan saluran cerna.2,4,5,6 FOBT konvensional menggunakan metode kimiawi berdasarkan aktifitas enzim peroksidase. Metode ini memiliki kelemahan yaitu positif palsu pada diet bahan makanan yang mengandung hematin. Beberapa bahan kimia juga dapat mempengaruhi reaksi dan menyebabkan hasil negatif palsu. Untuk mengatasi beberapa kelemahan di atas, maka dikembangkan metode imunologi yang menggunakan antibodi hemoglobin (Hb), cara ini tanpa pembatasan diet, mempunyai akurasi diagnostik tinggi. Walaupun demikian, karena kondisi hidrasi tinja bervariasi, adanya degradasi Hb oleh protease, absorbsi oleh mucin, hilangnya antigenisitas Hb oleh aktifitas enterobacter, maka tidak ada FOBT yang spesifik dan sensitif untuk uji saring perdarahan SCBA.4,6,7 Perkembangan FOBT Hb + Tf menggunakan anti human Hb dan anti transferin (Tf) dapat mendeteksi Hb dan Tf tinja secara bersamaan4,7,8,9,10. Deteksi Tf tinja merupakan metode alternatif untuk uji saring perdarahan SCBA, karena kondisi Tf lebih stabil di tinja dibandingkan Hb. Selama ini FOBT banyak digunakan untuk uji saring perdarahan SCBB, misalnya karsinoma & polip kolon, Miyoshi H dkk mengemukakan bahwa FOBT Hb + Tf sensitifitasnya tinggi untuk uji saring perdarahan SCBB (sensitifitas mencapai 90%).7,8,9,10 Penelitian serupa untuk mendeteksi perdarahan SCBA masih sangat terbatas.4,5 Chiang dkk mengemukakan FOBT Hb + Tf dapat meningkatkan nilai diagnostik FOBT dibandingkan yang konvensional4. FOBT Hb + Tf pada perdarahan SCBA belum pernah dilaporkan di Malang maupun Indonesia pada umumnya.

Berdasarkan hal tersebut, maka akan dilakukan penelitian nilai diagnostik FOBT Hb + Tf dibandingkan dengan FOBT Hb saja. Ini penting untuk pemilihan kit yang akan dipakai di laboratorium, karena variasi luas nilai diagnostik dari masing-masing tes. Apakah nilai diagnostik [sensitifitas, spesifitas, PPV, NPV] FOBT Hb + Tf lebih baik dibanding FOBT Hb saja dalam mendeteksi perdarahan SCBA. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelebihan FOBT Hb + Tf dalam mendeteksi perdarahan SCBA dibanding dengan FOBT Hb saja. Dari hasil penelitian diharapkan, kami dapat memilih pemeriksaan uji saring perdarahan SCBA yang tidak invasif, sederhana, mudah dikerjakan, dengan nilai diagnostik baik, sehingga dapat meningkatkan pelayanan kesehatan secara umum.

METODE PENELITIAN

Penelitian observasional analitik dengan rancangan potong lintang. Populasi penelitian adalah semua penderita dispepsia yang menjalani endoskopi di divisi Gastroenterologi bagian penyakit dalam RSU Dr. Saiful Anwar Malang. Sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut :

(Z2PQ

N = ----------------

d2

Dengan perkiraan sensitifitas tes FOBT sebesar 90% (p=0.9) dan tingkat kepercayaan 95% (Z, presisi penelitian 8 % (d=0.08), maka diperlukan adalah 55 sampel. Ternyata pada pelaksanaannya untuk mendapatkan kontrol lebih sulit dibanding kasus pada endoskopi, maka perhitungan kasus dan kontrol dibuat 2 : 1, sesudah dilakukan perhitungan statistik maka didapatkan jumlah kasus minimal 42 dan kontrol 21.

Kriteria inklusi perderita / kasus adalah :

1. Penderita bersedia mengikuti penelitian (menyetujui informed concent)

2. Dari hasil endoskopi terdapat lesi ulkus, erosi dan lainya yang dapat menyebabkan perdarahan SCBA

Kriteria inklusi kontrol adalah :

1. Penderita bersedia mengikuti penelitian (menyetujui informed concent)

2. Hasil endoskopi : SCBA tidak terdapat kelainan (normal)

3. Hasil endoskopi hanya menunjukkan adanya oedem SCBA tanpa erosi, tukak, polip dan keganasan.

Kriteria eksklusi adalah :

1. Penderita tidak bersedia mengikuti penelitian

2. Terdapat melena, hematochezia, atau perdarahan karena hemorroid

3. Penderita wanita yang sedang masa menstruasi

Bahan penelitian adalah tinja yang diambil dari penderita sebelum menjalani endoskopi, kemudian diperiksa FOBT Hb + Tf (oncoprobe), dan FOBT Hb saja (delta) seduai dengan prosedur kit. Nilai cut off untuk mendeteksi Hb pada FOBT Hb + Tf adalah 200 ng/ml Hb atau 10 g Hb/gr tinja, sedangkan nilai cut off untuk mendeteksi Tf adalah 40 ng/ml. Hasil pemeriksaan dikatakan positif jika terdapat satu atau dua pita merah muda pada garis T dan satu pita merah muda pada garis kontrol (C). Jika terdapat pita merah muda pada garis Hb, menunjukan bahwa tinja mengandung Hb. Demikian pula jika terdapat pita merah muda pada garis TF, menunjukan bahwa tinja mengandung Tf. Jika terdapat dua pita merah muda pada garis Hb dan Tf, berarti tinja mengandung Hb dan Tf. Sebaliknya, hasil pemeriksaan dikatakan negatif jika hanya muncul satu pita merah muda pada garis kontrol. Endoskopi dilakukan oleh bagian gastroenterologi penyakit dalam RSSA/FKUB. Di mana diagnosis perdarahan saluran cerna maupun kontrol juga ditentukan oleh gastroenterolog RSSA / FKUB. Sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NPV dihitung dengan rumus / Mc Nemar.

HASIL PENELITIAN

Didapatkan 77 orang terdiri 48 kasus, 29 kontrol. Pria 36 orang (46.75 %), rentang usia 28 80 tahun, mean ( SD (48.06 ( 15.61 ) tahun. Wanita 41 orang (53.25 %), rentang usia 18 74 tahun, mean ( SD (47.37 ( 13.64 ) tahun. Dari 48 kasus terdiri dari erosi SCBA, erosi SCBA disertai tukak, erosi SCBA disertai polip, eritematus SCBA dengan erosi ringan, eritematus SCBA dengan polip, tukak SCBA ( tabel 1).

Tabel 1 : Perincian kasus perdarahan SCBA dengan hasil FOBT

Kelompok kasus

FOBT Hb + Tf dianggap positif jika Tf nya positif

Jumlah (%)

Hasil FOBT*

Hb + Tf

Hb saja

Pos

Neg

Pos

Neg

Erosive SCBA

17 (35.42)

16

1

-

17

Erosif SCBA + tukak

10 (20.83)

8

2

8

2

Erosif SCBA + polip

2 (4.17)

1

1

-

2

Eritematus SCBA + erosif ringan

11 (22.92)

10

1

1

10

Eritematus SCBA + polip

1 (2.08)

-

1

-

1

Tukak SCBA

7(14.58)

6

1

5

2

Jumlah

48 (100)

41

7

14

34

Tabel 2 : Hasil FOBT pada kasus ( FOBT Hb + Tf dianggap positif jika Tf positif)

Kelompok kasus * positif pada FOBT Hb + Tf Tf nya harus positif

Jumlah (%)

FOBT Hb + Tf (+)

FOBT

Hb (+)

Tf

Hb

Tf + Hb

Erosif SCBA

17 (35.42)

16

7

6

-

Erosif SCBA + tukak

10 (20.83)

8

10

8

8

Erosif SCBA + polip

2 (4.17)

1

2

1

-

Eritematus SCBA + erosif ringan

11 (22.92)

10

10

9

1

Eritematus SCBA + polip

1 (2.08)

-

-

-

-

Tukak SCBA

7(14.58)

6

7

6

5

Jumlah

48 (100)

41

36

30

14

Tabel 3 : Hasil FOBT pada kasus ( FOBT Hb + Tf pos, jika Tf / Hb / ke-2 nya pos

Kelompok kasus

* positif pada FOBT Hb + Tf jika positif Tf / Hb / keduanya

Jumlah (%)

Hasil FOBT*

Hb + Tf

Hb saja

Pos

Neg

Pos

Neg

Erosif SCBA

17 (35.42)

17

-

-

17

Erosif SCBA + tukak

10 (20.83)

10

-

8

2

Erosif SCBA + polip

2 (4.17)

2

-

-

2

Eritematus SCBA + erosif ringan

11 (22.92)

11

-

1

10

Eritematus SCBA + polip

1 (2.08)

-

1

-

1

Tukak SCBA

7(14.58)

7

-

5

2

Jumlah

48 (100)

47

1

14

34

Tabel 4 : Hasil FOBT pada kontrol (FOBT Hb + Tf pos jika Tf harus positif)

Kelompok kontrol

* positif pada FOBT Hb + Tf jika Tf harus positif

Jumlah (%)

Hasil FOBT*

Hb + Tf

Hb saja

Pos

Neg

Pos

Neg

Gastritis eritematus

19 (65.51)

2

17

1

18

Normal

4 (13.79)

-

4

-

4

Gastropati

2 (6.90)

-

2

-

2

Esofagitis

1 (3.45)

-

1

-

1

Penyempitan lumen pylorus dg penyebab tak jelas

1 (3.45)

-

1

1

-

Eritematus SCBA & bile reflux

2 (6.90)

1

1

-

2

Jumlah

29 (100)

3

26

2

27

Tabel 5 : Hasil FOBT pada kontrol ( FOBT Hb + Tf pos, jika Tf / Hb / ke-2 nya positif)

Kelompok kontrol

* positif FOBT Hb + Tf dapat Tf / Hb / keduanya positif

Jumlah (%)

Hasil FOBT*

Hb + Tf

Hb saja

Pos

Neg

Pos

Neg

Gastritis eritematus

19 (65.51)

2

17

1

18

Normal

4 (13.79)

-

4

-

4

Gastropati

2 (6.90)

-

2

-

2

Esofagitis

1 (3.45)

-

1

-

1

Penyempitan lumen pylorus dg penyebab tak jelas

1 (3.45)

1

-

1

-

Eritematus SCBA & bile reflux

2 (6.90)

1

1

-

2

Jumlah

29 (100)

4

25

2

27

Tabel 6 : Hasil FOBT pada kontrol (FOBT Hb + Tf pos, jika Tf harus positif)

Kelompok kontrol

Jumlah (%)

FOBT Hb + Tf +

FOBT

Hb (+)

Tf

Hb

Tf+ Hb

Gastritis eritematus

19 (65.51)

2

2

2

1

Normal

4 (13.79)

-

-

-

-

Gastropati

2 (6.90)

-

-

-

-

Esofagitis

1 (3.45)

-

-

-

-

Penyempitan lumen pylorus dg penyebab tak jelas

1 (3.45)

-

1

-

1

Eritematus SCBA & bile reflux

2 (6.90)

1

-

-

-

Jumlah

29 (100)

3

3

2

2

Tabel 7 : Nilai diagnostik 2 jenis FOBT dengan 2 konsensus berbeda tentang FOBT Hb + Tf yang positif

FOBT Hb + Tf

FOBT Hb saja

Tf saja pos

Pos Tf / Hb / ke 2 nya

Sensitifitas (%)

85.42

97.92

29.17

Spesifitas (%)

89.66

86.21

93.10

Nilai ramal positif (%)

93.18

92.16

87.50

Nilai ramal negatif (%)

78.79

96.15

44.26

DISKUSI

Dari hasil penelitian ternyata FOBT Hb & Tf mempunyai senstifitas, NRP, NRN lebih baik dari FOBT Hb saja, sedangkan spesifitasnya lebih baik pada FOBT Hb saja (lihat tabel 7). Ini sesuai dengan penelitian Chiang dkk di mana membandingkan FOBT Hb & Tf dibanding FOBT metode kimiawi (o-toluidine) dan imunokimia (OC-Hemodia test) pada perdarahan SCBA. Hasil penelitian Chiang dkk membuktikan bahwa FOBT Hb & Tf memberikan nilai diagnostik lebih baik4.

Pada penelitian kami dicoba menggunakan kriteria FOBT Hb + Tf positif dengan 2 cara yaitu pertama dikatakan positif jika Tf nya harus positif. Hal ini karena alasan dalam penelitian kami tidak dilakukan kolonoskopi pada penderita, sehingga dengan hanya menggunakan kriteria ekslusi masih ada kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) yang tersamar. Namun demikian pada prosedur dari kit dikatakan positif jika salah satu atau keduanya Tf dan Hb positif cara kedua). Dari hasil penelitian didapatkan sensitifitas FOBT Hb + Tf meningkat jika sesuai petunjuk kit, yaitu salah satu pos baik Tf / Hb / keduanya, tetapi spesifitasnya menurun.

Variasi nilai diagnostik FOBT sangat luas, tergantung prinsip metode, pabrik dan lainya seperti kondisi hidrasi dari sampel tinja. Perdarahan saluran cerna melepaskan protein haptoglobin, fibrinogen dan transferin. Transferin merupakan glikoprotein yang tahan degradasi bakteri, sehingga kondisinya dalam tinja lebih stabil dari Hb. FOBT yang memeriksa Hb saja mempunyai kelemahan yaitu hasil negatif palsu karena kondisi hidrasi, degradasi Hb oleh ensim protease, hilangnya antigenisitas Hb oleh enterobacter dan absobsi oleh mucin. FOBT lebih banyak dipakai untuk mendeteksi darah samar pada perdarahan saluran cerna bagian bawah (karsinoma & polip kolon), sedangkan Hb + Tf simultan juga lebih baik dp Hb saja, juga lebih baik dari pemeriksaan kimiawi4,7-10,14,16.

Pada penelitian kami FOBT Hb + Tf pada Kontrol, ternyata 25 dari 29 kontrol keduanya negatif Tf maupun Hb nya. Sedangkan pada FOBT Hb saja negatif 27 dari 29 kontrol. Pada FOBT Hb + Tf, 2 kontrol ternyata positif untuk keduanya yaitu Tf dan Hb pada penderita gastritis eritematus. Hal ini kemungkinan karena adanya perdarahan internitten tersamar pada gaster, sehingga waktu dilakukan endoskopi tidak nampak kelainannya. Di mana salah satu di antaranya juga positif pada FOBT Hb saja (delta). Juga didapatkan 1 penderita penyempitan lumen pylori (kontrol) yang pada FOBT Hb + Tf didapatkan hasil positif Hb saja, di mana hasil dari FOBT Hb saja (delta) juga positif. Apakah hal ini disebabkan karena kadar Tf nya penderita terlalu rendah / ok sebab lain, kami belum dapat memastikannya.

Penelitian kami pada 48 penderita perdarahan SCBA yang diperiksa dengan FOBT Hb & Tf, terdapat 6 penderita dengan hasil Tf nya negatif tetapi pada Hb nya positif, di mana 3 di antaranya pada pemeriksaan dengan FOBT Hb saja hasilnya juga positif. Hasil Hb positif dan Tf negatif kemungkinan karena kadar Tf dari penderita sangat rendah, sehingga tak terdeteksi dengan FOBT Hb & Tf. Tetapi kami tidak dapat membuktikannya secara pasti karena kami tidak mengukur kadar Tf darah dari penderita. Dari 48 penderita perdarahan SCBA, pada FOBT Hb + Tf didapatkan 22 positif Hb, tetapi pada FOBT Hb saja hasilnya negatif. Ini agak mengejutkan karena cut off FOBT Hb saja hanya 50 ng/ml, sedangkan pada FOBT Hb + Tf cut off nya 200 ng/ml. Jadi seharusnya yang positif di FOBT Hb + Tf, positif juga di FOBT Hb saja, tetapi kenyataannya tidak demikian. Apakah hal ini terjadi karena perbedaan anti human Hb yang dipakai pada masing-masing tes berbeda sensitifitasnya, kami juga belum dapat memastikannya.

KESIMPULAN

Penelitian menunjukkan bahwa nilai diagnostik FOBT Hb + Tf lebih baik dibanding FOBT Hb saja untuk mendeteksi adanya perdarahan SCBA. Sehingga FOBT Hb + Tf dapat dipakai untuk uji saring adanya perdarahan SCBA.

DAFTAR PUSTAKA

01 Lau JYW, Chung SCS. Hematemesis and Melena. In : Weinstein WM. Clinical Gastroenterology and Hepatology. USA Elsevier Mosby : 2005 : 121-31.

02 Adi P. Pengelolaan Perdarahan SCBA. In : Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. FKUI 2006 ; 291-4.

03 Abdullah M. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) dan Perdarahan Samar (Occult). In : Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. FKUI 2006 ; 295-9.

04 Chiang CH et al. A Comparative Study of Three Fecal Occult Blood Test in Upper Gastrointestinal Bleding. Kaohsiung J Med Sci. 2006; 22 : 223-8.

05 Harewood GC et al. Detection of Occult Upper Gastrointestinal Tract Bleeding : Performance Differences in Fecal Occult Blood Tests. Mayo Clin Proc 2002 ; 77 : 23-28.

06 Kao YS, Keng Liu FJ, Alexander DR. Laboratory Diagnosis of GastrointestinalTract and Exocrine PancreaticDisorders. In : Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Method 19thed. USA : WB Saunders Company, 1996 : 538-40.

07 Widijanti A, Dewi J. Nilai Diagnostik Rapid Chromatographic Immunoassay untuk Mendeteksi Darah Samar dalam Tinja. Medika 2007 ; 32 : 142-145.

08 Miyoshi H et al. Clinical Study of a new fecal occult blood test using a combination assay of hemoglobin and transferrin. Gastroenterol Japonica. 1991 ; 26(2) : 151-156.

09 Miyoshi H et al. Immunological Determination of Fecal Hemoglobin an Transferrin Levels : A Comparison with Other Fecal Occult Blood Tests. Am J Gastroenterol. 1992 ; 87 (1) : 67-73.

010 Miyoshi H et al. Accuracy of Detection of Colorectal Neoplasia Using an Immunochemical Occult Blood Test in Symptomatic Referred Patients : Comparison of Retrospective and Prospective Studies. Int Med 2000 ; 39 : 701-706.

011 Jutabha R, Jensen DM. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. In : Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH Editor. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2nd eds. Mc Graw Hill Companies, 2003 : 53-69.

012 Rockey DC. Occult Gastrointestinal Bleeding. In : Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH Editor. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2nd eds. Mc Graw Hill Companies, 2003 : 83-95.

013 Rockey DC. Occult Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Me. 1999 ; 341(1): 38-46.

014 Beg M, Singh M, Saraswat MK, Rewari BB. Occult Gastrointestinal Bleeding : Detection, Interpretation, and Evaluation. Indian J of Clin Me. 2002 ; 3(2) : 153-8

015 Dulai GS, De Rosa VP. Gastrointestinal causesofanemia and occult bleeding. In : Weinstein WM. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Usa : Elsevier Mosby, 2005 : 75-79.

016 Guidance for Industry and FDA Staff, Review Criteria for Assessment ofQualitative FecalOccult Blood In Vitro Diagnostic Devices. Center for Devices and Radiological Health 2007.

017 Harewood GC, Mc Connell JP, Harrington JJ, Mahoney DW, Ahlquist DA. Detection of Occult Upper Gastrointestinal Tract Bleeding : Performance Difference in Fecal Occult Blood Test. Mayo Clin Proc 2002 ; 77 : 23-28.

PAGE

9