MARET 2020

HASIL PENELITIAN KEBIJAKAN EVALUASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2019

DI PROVINSI PAPUA

Topik: Mutu Layanan

ARTIKEL

Evaluasi Kebijakan Mutu Layanan Kesehatan dalam

Era JKN di Provinsi Papua: Studi kasus hipertensi

dengan Data Sistem Kesehatan (DaSK)

Candra1*, Helen Trijuni Astri2, Hanevi Djasri1

1 Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan

Keperawatan UGM, Yogyakarta 2 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Cenderawasih, Provinsi Papua

Abstrak

Latar Belakang: Salah satu tujuan universal health coverage adalah memastikan setiap orang dapat mengakses layanan kesehatan yang berkualitas tanpa hambatan keuangan. Tanpa kualitas, cakupan kesehatan universal (UHC) hanya menjadi janji kosong. Guna menjamin mutu layanan, BPJS Kesehatan menerbitkan 3 kebijakan antara lain kebijakan kendali mutu kendali biaya, pencegahan kecurangan pada program JKN, dan Kapitasi berbasis komitmen pelayanan. Belum diketahuinya efektivitas implementasi 3 kebijakan ini di provinsi Papua, untuk itu penelitian ini dilakukan.

Tujuan: Mengevaluasi kebijakan mutu layanan kesehatan dalam era JKN di Provinsi Papua menggunakan studi kasus hipertensi dengan Data Sistem Kesehatan (DaSK)

Metode: Evaluasi kebijakan kendali mutu kendali biaya dilakukan dengan menganalisis tren peningkatan jumlah kunjungan dan tren besaran klaim hipertensi (I11, I12, I13, I15) dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan. Evaluasi kebijakan pencegahan kecurangan pada program JKN dilakukan dengan menganalisis perubahan perbandingan antara jumlah klaim dengan jumlah pasien untuk diagnosa hipertensi di Rumah Sakit dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat adanya kesesuain perbandingan. Evaluasi kebijakan kapitasi berbasis komitmen dilakukan dengan menganalisa trend jumlah rujukan hipertensi esensial dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan

Hasil: Terjadi penurunan rasio kunjungan dan biaya klaim pada kasus hipertensi di rumah sakit kelas C, tidak sesuainya perbandingan antara jumlah klaim dengan jumlah pasien untuk diagnosa hipertensi di Rumah Sakit kelas C. Selain itu, terjadi penurun rujukan hipertensi primary essensial pada FKTP di Provinsi Papua.

Kesimpulan: Kendali mutu kendali biaya pada Rumah Sakit kelas C di Provinsi Papua telah efektif,

Pencegahan Kecurangan pada program JKN belum efektif dan Kapitasi berbasis komitmen pelayanan

telah efektif menurunkan rujukan non spesialistik.

Latar Belakang

Setahun menjelang Universal Health Coverage (UHC) tahun 2019, upaya BPJS

Kesehatan dalam mengedepankan mutu layanan kesehatan kian nyata. Sasaran pokok peta

jalan menuju JKN tahun 2012-2019 menunjukkan bahwa sasaran 2019 adalah “paling

sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS maupun dalam layanan

di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS” dan “paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas

kesehatan menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS”.

Dalam rangka menjamin agar iuran yang telah dibayarkan peserta JKN-KIS

dikembalikan dalam bentuk pelayanan yang efektif dan efisien, Permenkes 71 tahun 2013

memerintahkan BPJS Kesehatan membentuk Tim KMKB dan memfasilitasi tim ini dalam

menjalankan perannya untuk menjamin. Untuk itu, harus ada lembaga independen yang

memantau penyelenggaraan program JKN, kinerja fasilitas kesehatan dan pemberi

pelayanan, kepuasan peserta, dan memantau kinerja BPJS Kesehatan. Tim KMKB terdiri dari

unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis yang mempunyai tugas dan tanggung

jawab untuk: sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik,

utilization review, audit medis, dan pembinaan etika dan disiplin profesi.

Selain itu, guna meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan di Fasilitas kesehatan

khususnya di FKTP maka diluncurkan juga Peraturan bersama Kemenkes dan BPJS

Kesehatan nomor HK.01.01/III/980/2017 nomor 2 tahun 2017 tentang petunjuk teknis

pelaksanaan pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP.

Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Zukevas (2004) yang menunjukkan bahwa

kapitasi kurang berdampak pada peningkatan mutu dan akses. Hal ini disebabkan karena

pembayaran kapitasi yang terbatas sehingga hanya memperhitungkan pelayanan yang

diberikan oleh klinisi namun tidak memperhitungkan mutu pelayanannya.

Di lain sisi, program JKN menyebabkan timbulnya potensi kecurangan (fraud),

Permenkes 36 tahun 2015 telah mengatur sistem pencegahan kecurangan dalam program

JKN mulai dari deteksi, pencegahan dan penindakan. Data BPJS Kesehatan tahun 2016

melaporkan bahwa potensi kecurangan terbesar yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan

adalah kesalahan pengkodean. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik

mengevaluasi implementasi kebijakan mutu layanan di Era JKN di Provinsi Papua.

Tujuan

1. Mengevaluasi implementasi kendali mutu kendali biaya menggunakan data

Dashboard Sistem Kesehatan (DaSK) di Provinsi Papua

2. Mengevaluasi implementasi pencegahan kecurangan pada program JKN

menggunakan data Dashboard Sistem Kesehatan (DaSK) di Provinsi Papua

3. Mengevaluasi implementasi kebijakan kapitasi berbasis komitmen menggunakan

data Dashboard Sistem Kesehatan (DaSK) di Provinsi Papua

Metode

Evaluasi kebijakan kendali mutu kendali biaya dilakukan dengan menganalisis tren

peningkatan jumlah kunjungan dan tren besaran klaim hipertensi (I11, I12, I13, I15) dari

tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan. Evaluasi

kebijakan pencegahan kecurangan pada program JKN dilakukan dengan menganalisis

perubahan perbandingan antara jumlah klaim dengan jumlah pasien untuk diagnosa

hipertensi di Rumah Sakit dari tahun 2015 ke tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila

terlihat adanya kesesuain perbandingan. Evaluasi kebijakan kapitasi berbasis komitmen

dilakukan dengan menganalisa trend jumlah rujukan hipertensi esensial dari tahun 2015 ke

tahun 2016, kebijakan dianggap efektif bila terlihat tren penurunan

Lokasi penelitian ini di Provinsi Papua. Data dianalisis menggunakan statistik

deskriptif yang diolah kemudian diinterpretasikan untuk menjelaskan masalah dalam

penelitian.

Hasil Penelitian

1. Kendali Mutu Kendali Biaya Penyelenggaraan kendali mutu kendali biaya merupakan upaya untuk menjamin

pelayanan kesehatan terselenggara secara cost efektif, sesuai kebutuhan peserta dan

kesinambungan program JKN. Indikator unit cost merupakan indikator yang

berhubungan langsung dengan masalah biaya yang berguna untuk menilai besaran

biaya per kasus.

Gambar 1 Rasio Kunjungan peserta dengan Diagnosa ICD 10: I11, I12, I13, dan I15 pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016

Sumber: BPJS Kesehatan-DaSK, 2020

Secara umum rasio kunjungan peserta dengan hypertensi combined (ICD 10: I11, I12, I13, dan I15) pada rumah sakit kelas C di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke 2016 mengalami penurunan hampir 4 kali lipat. Rasio kunjungan pada rumah sakit kelas C di Kota Jayapura mengalami peningkatan dari tahun 2015 ke 2016. Sedangkan di Kabupaten Jayapura mengalami penurunan rasio kunjungan. (Gambar 1).

0.1

10.7

0.8 0.8 0.70

0.6

13.7

2.6

0.3 0 0.1 0 0.11

4.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

KAB. BIAKNUMFOR

KAB.JAYAPURA

KAB.JAYAWIJAYA

KAB.MERAUKE

KAB. MIMIKA KAB. NABIRE KOTAJAYAPURA

Provinsi

Rasio Kunjungan peserta dengan Diagnosa ICD10: I11, I12, I13, dan I15 pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016

Tahun 2015 Tahun 2016

Jika dilihat dari besaran klaim peserta dengan hypertensi combined (ICD 10: I11, I12, I13, dan I15) pada rumah sakit kelas C di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke 2016, ditunjukkan sebagai berikut:

Gambar 2 Besaran Biaya Klaim Diagnosa ICD10: I11, I12, I13, dan I15 pada

Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016

Sumber: Data Sample BPJS Kesehatan-DaSK, 2020

Secara umum besaran biaya klaim di Provinsi Papua mengalami penurunan dari tahun 2015 ke 2016. Data juga menunjukkan bahwa besaran klaim pada hipertensi dengan diagnosa I11, I12, I13. dan I15 pada Rumah Sakit kelas C di Kota Jayapura mengalami peningkatan dari tahun 2015 ke 2016. Sedangkan pada Kabupaten Jayapura mengalami penurunan besaran biaya klaim (gambar 2)

2. Pencegahan Kecurangan (Fraud) Jaminan Kesehatan Nasional

Penelitian ini menggunakan data sample BPJS Kesehatan dalam DaSK yang

menganalisis potensi fraud melalui rasio klaim terhadap kunjungan peserta per kelas

perawatan dan besaran klaim per kelas perawatan pada penyakit hipertensi dengan

diagnosa essential primary hypertension di rumah sakit kelas C Provinsi Papua tahun

2015-2016

Rp4,906,100

Rp776,500 Rp161,000

Rp13,930,400

Rp11,527,800

Rp166,300 Rp166,300

Rp31,636,415

Rp13,385,200

Rp166,300 Rp332,600

Rp3,351,900

Rp9,715,200

Rp26,953,216

Rp-

Rp5,000,000

Rp10,000,000

Rp15,000,000

Rp20,000,000

Rp25,000,000

Rp30,000,000

Rp35,000,000

KAB. BIAKNUMFOR

KAB.JAYAPURA

KAB.JAYAWIJAYA

KAB.MERAUKE

KAB. MIMIKAKAB. NABIRE KOTAJAYAPURA

Provinsi

Besaran Biaya Klaim Diagnosa ICD10: I11, I12, I13, dan I15 pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-2016

2015 2016

Gambar 3 Rasio Klaim Terhadap Kunjungan Peserta Dengan Diagnosis Hipertensi Primary Essential Pada Rumah Sakit Kelas C Berdasarkan Kelas Perawatan

Di Provinsi Papua Tahun 2015-2016

Sumber: BPJS Kesehatan dalam DaSK, 2020 Rasio klaim terhadap kunjungan peserta dengan diagnosis hipertensi primary

essential pada rumah sakit kelas C berdasarkan kelas perawatan di Provinsi Papua dari

tahun 2015 ke 2016 mengalami peningkatan pada kelas III dan kelas II namun pada

kelas I terjadi penurunan rasio klaim. Rasio klaim terhadap kunjungan peserta di Kota

Jayapura menunjukkan bahwa terjadi peningkatan rasio klaim pada kelas III dan kelas I

namun pada kelas II terjadi penurunan rasio klaim dari tahun 2015 ke 2016. Pada

Kabupaten Jayapura kelas III dan Kelas I terjadi penurunan rasio klaim namun pada

kelas II mengalami peningkatan. (Gambar 3)

KAB. BIAKNUMFOR

KAB.JAYAPURA

KAB.JAYAWIJAYA

KAB.MERAUKE

KAB. MIMIKA KAB. NABIREKOTA

JAYAPURA

Kelas I 2016 1.88 1.72 9.06 0.38 0.95 0.40

Kelas I 2015 0.58 20.05 6.82 0.73

Kelas II 2016 1.00 2.42 0.46 0.62 0.59

Kelas II 2015 1.24 2.04

Kelas III 2016 0.18 0.11 2.17 23.20 0.12

Kelas III 2015 1.56 0.78 1.25 10.17 0.05

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

Rasio Klaim Terhadap Kunjungan Peserta Dengan Diagnosis Hipertensi Primary Essential Pada Rumah Sakit Kelas C Berdasarkan Kelas Perawatan

di Provinsi Papua Tahun 2015-2016

Kelas III 2015 Kelas III 2016 Kelas II 2015 Kelas II 2016 Kelas I 2015 Kelas I 2016

Gambar 4 Besaran klaim penyakit hipertensi dengan diagnosa essential primary hypertension di rumah sakit kelas C berdasarkan kelas perawatan pada

Sumber: BPJS Kesehatan dalam DaSK, 2020 Total klaim penyakit hipertensi primary essential pada rumah sakit kelas C

berdasarkan kelas perawatan di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke 2016 mengalami

peningkatan pada kelas II dan kelas I namun pada kelas III mengalami penurunan

besaran klaim. Data juga menunjukan total klaim penyakit hipertensi primary essential

pada rumah sakit kelas C di Kota Jayapura dan Kabupaten Jayapura terjadi peningkatan

pada kelas II dan kelas I namun pada kelas II mengalami penurunan besaran klaim.

(gambar 4).

3. Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Salah satu kasus non spesialistik yang selalu dirujuk adalah penyakit dengan

diagnosa essential primary hypertension. Berikut gambaran rasio peserta yang dirujuk

FKTP dengan diagnosa essential primary hypertension di Rumah Sakit kelas C.

Rp- Rp4,000,000 Rp8,000,000 Rp12,000,000

KAB. BIAK NUMFOR

KAB. JAYAPURA

KAB. JAYAWIJAYA

KAB. MERAUKE

KAB. MIMIKA

KAB. NABIRE

KOTA JAYAPURA

Besaran klaim penyakit hipertensi dengan diagnosa essential primary hypertension di rumah sakit kelas C berdasarkan kelas perawatan pada

Provinsi Papua tahun 2015-2016

Kelas III 2015 Kelas III 2016 Kelas II 2015

Kelas II 2016 Kelas I 2015 Kelas I 2016

Gambar 5 Rasio Peserta Sakit dengan diagnosa essential primary hypertension per 1000 Peserta yang dirujuk pada Rumah Sakit Kelas C di Provinsi Papua Tahun 2015-

2016

Sumber: BPJS Kesehatan dalam DaSK, 2020

Rasio peserta sakit dengan diagnosa essential primary hypertension per 1000

peserta yang dirujuk pada rumah sakit kelas C di Provinsi Papua dari tahun 2015 ke

2016 mengalami peningkatan. Pada Kota Jayapura dan Kabupaten Jayapura, rasio

peserta yang dirujuk di rumah sakit kelas C dari tahun 2015 ke 2016 mengalami

kenaikan. (gambar 5)

Pembahasan

Salah satu tugas TKMKB adalah melakukan utilization review. Utilization review

terbukti digunakan sebagai instrumen untuk kendali biaya. Hasil penelitian ini

menunjukkan bahwa biaya klaim pada penyakit hipertensi meningkat setiap tahunnya

pada kota-kota besar di Provinsi Papua. Untuk mengendalikan biaya layanan pada kasus

ini perlu dilakukan utilization review. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa

utilization review dapat menurunkan masa rawat inap 11% sehingga mampu

meningkatkan kepuasan pasien. Tugas-tugas yang dilakukan TKMKB seperti utilization

review dapat menurunkan total pengeluaran medis 6% (Wickizer, 1989) sehingga

kepuasan provider meningkat. Namun, penelitian lain menunjukan bahwa TKMKB dinilai

tidak efektif karena melakukan penekanan biaya namun mengabaikan mutu pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada masyarakat.

Pemberlakuan kebijakan pencegahan kecurangan (fraud) dalam program Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) yang tertuang dalam Permenkes No. 36/2015 menyatakan

bahwa provider dianggap melakukan kecurangan JKN bila melakukan upcoding, phantom

billing, maupun phantom procedure, perpindahan kelas perawatan. Hasil penelitian ini

2.5

0.90.2

3.3

0.6 0.21.4

9.1

4.2

1 0.9

4.4

0.8 0.3

2.5

14.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

KAB. BIAKNUMFOR

KAB.JAYAPURA

KAB.MAPPI

KAB.MERAUKE

KAB.MIMIKA

KAB.NABIRE

KOTAJAYAPURA

Provinsi

Rasio Peserta Sakit dengan diagnosa essential primary hypertension per 1000 Peserta yang dirujuk pada Rumah Sakit

Kelas C di Provinsi Papua tahun 2015-2016

Tahun 2015 Tahun 2016

menunjukkan bahwa pada kota-kota besar di Provinsi Papua terjadi peningkatan biaya

klaim pada masing-masing kelas perawatan di Rumah Sakit kelas C. Hal ini terjadi karena

Rumah sakit ini menjadi rujukan dari berbagai daerah yang tidak memiliki fasilitas yang

memadai. Sebagai Rumah sakit rujukan dari FKTP, kondisi ini menyebabkan terjadinya

peningkatan kunjungan pada rumah sakit sehingga sangat memungkinkan terjadi

perpindahan kelas perawatan dan iur biaya pada pasien

Hasil penelitian ini sejalan dengan Hasil kajian fraud di RS Kelas A yang dilakukan

oleh PKMK FKKMK UGM tahun 2016 menunjukkan bahwa terdapat potensi fraud dimana

rumah sakit menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih

tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien sebanyak 57% (Trisnantoro, L, 2016).

Selain itu, laporan khusus BPJS Kesehatan tahun 2017 menunjukkan bahwa yang potensi

fraud yang dimana adanya perubahan kelas rawat inap di Rumah Sakit sebanyak 3,5% .

Penerapan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan (KBK) dalam

program JKN sejatinya agar FKTP sebagai lini pertama layanan kesehatan dapat

memberikan pelayanan yang optimal sehingga meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Dengan demikian, kepuasan peserta Jaminan Kesehatan Nasional dapat meningkat pula.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa akses dan pemanfaatan layanan kesehatan pada

FKTP di kota-kota besar provinsi Papua telah meningkat. Selain itu, masih terdapat

rujukan kasus non spesialistik yang seharusnya tuntas ditangani FKTP. Hal ini sejalan

dengan Kemenkes yang menyatakan bahwa lebih dari 70% masyarakat masih berobat di

FTKRL dimana sebagian besar kasus yang diobati di FKRTL merupakan kasus non

spesialistik. Hasil Riset Implementasi di Indonesia menunjukkan bahwa Penerapan KBK

di FKTP belum memberikan daya ungkit pada kinerja FKTP. Selain itu, penerapan

indikator yang sama di semua wilayah, sangat berdampak pada FKTP di daerah yang

banyak keterbatasan baik perkotaan maupun pedesaan. Hal ini berpotensi melemahkan

layanan yang diberikan oleh FKTP dan dapat berdampak negatif terhadap program JKN.

Kesimpulan

Kendali mutu kendali biaya pada Rumah Sakit kelas C di Provinsi Papua telah efektif,

Pencegahan Kecurangan pada program JKN belum efektif dan Kapitasi berbasis komitmen

pelayanan telah efektif menurunkan rujukan non spesialistik.

Daftar Pustaka

BPJS Kesehatan. (2016). Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 8 Tahun Tentang Penerapan Kendali Mutu Dan Kendali Biaya Pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.

BPJS Kesehatan. (2017). Tinjauan Pelaksanaan Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen. Jakarta.

Christianson, J. B., Knutson, D. J., & Mazze, R. S. (2006). Physician pay-for-performance: Implementation and research issues. Journal of General Internal Medicine, 21(SUPPL. 2), 2–6. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00356.x

Djasri, Hanevi. (2010). Modul Audit Medis. Yogyakarta: Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-KMK UGM.

Djasri, H., Rahma, P. A., & Hasri, E. T. (2018). Korupsi Dalam Pelayanan Kesehatan Di Era Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi Dan Sistem Pengendalian Fraud. Retrieved from https://acch.kpk.go.id/en/component/content/article?id=672:korupsi-dalam-pelayanan-kesehatan-di-era-jaminan-kesehatan-nasional-kajian-besarnya-potensi-dan-sistem-pengendalian-fraud

Liang, C., Mei, J., Liang, Y., Hu, R., Li, L., & Kuang, L. (2019). The effects of gatekeeping on the quality of primary care in Guangdong Province , China : a cross-sectional study using primary care assessment tool-adult edition, 1–12.

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan. (2020). Dashboard Sistem Kesehatan. Retrieved March 31, 2020, from https://kebijakankesehatanindonesia.net/datakesehatan/file/utilisasi-peserta-JKN.html

Pusat Kebijakan Manajemen Kesehatan, USAID, & Health Finance and Governance Project. (2017). Penguatan Pelayanan Primer Melalui Sistem Insentif Berbasis Kinerja. Indonesia: http://indonesia-implementationresearch-uhc.net. Retrieved from http://indonesia-implementationresearch-uhc.net/images/REV6_PB_IR_PKMK.pdf

Sripa, P., Hayhoe, B., Majeed, A., Greenfield, G., & Garg, P. (2019). Impact of GP gatekeeping on quality of care, and health outcomes, use, and expenditure. British Journal of General Practice, 69(682), E294–E303. https://doi.org/10.3399/bjgp19X702209

TKMKB Nasional. (2015). Buku Petunjuk Teknis Kendali Mutu dan Kendali Biaya Program JKN. Jakarta: BPJS Kesehatan.

Trisnantoro, L. (2014). Paparan dalam diskusi Skenario Pelaksanaan JKN 2014 – 2019.

WHO. (2015). Tracking Universal Health Coverage: First global monitoring report. World Health Organization. ISBN 9241564970, 9789241564977

Wibowo, N. M., Utari, W., Muhith, A., & Widiastuti, Y. (2019). Detection of Healthcare Fraud in The National Health Insurance Program Based on Cost Control, 103(Teams 19), 284–288. https://doi.org/10.2991/teams-19.2019.46