FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA KHUSUS MABA Nama Beasiswa : (Sumber Dana Beasiswa wajib diisi) Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Pas photo 3X4 Yang bertanda tangan di bawah ini : A. Identitas Pribadi 1. Nama : 2. Tempat/tanggal lahir : 3. NIM (lengkap) : 4. Fakultas Ilmu Budaya UGM 5. Jenjang Studi : S1 6. Alamat Asal : Alamat di Yogyakarta : 7. No. Telepon yang bisa dihubungi ( PENTING) : Jurusan : B. Prestasi Akademik 1. Jumlah Nilai SKHUN 2. Nilai Rata-rata SKHUN : : C. Identitas Orang Tua/wali penanggung biaya dan keluarga a. Orang tua/wali No. Nama orang tua Pekerjaan Penghasilan Meningg al/hidup Tanggal meninggal 1 Ayah : 2 Ibu : 3 Wali : 2. Saudara No. Nama Pekerjaan/Sekolah Status. Kawin/Tidak Keterangan. Kakak/Adik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. A. Beasiswa 1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Apabila pernah, dari : No. Sumber Dana Periode Dana/bulan Dengan ini memohon untuk diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak sedang mengajukan /menerima beasiswa /ikatan dinas. 2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa. 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa. 4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa.. 5. Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester. 6. Sanggup menepati jadwal pelayanan mahasiswa. 7. Bersedia mendukung terciptanya kampus educopolis dengan memanfaatkan Sepeda Kampus dan Bus Trans Jogja sebagai sarana transportasi di dalam dan di luar dari atau ke kampus Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih. Mengetahui : Yogyakarta,.. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Ilmu Budaya Dr. Wening Udasmoro, M.Hum. ( tanda tangan dan nama pemohon) NIP 197201261997022001 *) Coret yang tidak perlu SURAT REKOMENDASI Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas Ilmu Budaya dengan ini menyetujui Saudara: nama : nim (lengkap) : alamat : nilai rata rata SKHUN : Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa Khusus mahasiswa baru angkatan tahun................. Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa. Yogyakarta,. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Ilmu Budaya Dr. Wening Udasmoro, M.Hum. NIP 197201261997022001 gt. SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Program Studi Fakultas Ilmu Budaya dengan ini menyetujui mahasiswa : nama : nim (lengkap) : alamat : nilai rata rata SKHUN : Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa .. Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan beasiswa. Yogyakarta,. Ketua /Sekretaris Program Studi.. Fakultas Ilmu Budaya gt. UNIVERSITAS GADJAH MADA Fakultas Ilmu Budaya CEK LIST KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA S1 BARU Nama : . Program studi : . No. Mhs. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : . Formulir / blangko beasiswa Formulir Beasiswa (Surat rekomendasi kajur/sekjur tertandatangan) Foto copy KTM Foto copy slip pembayaran SSP terakhir Foto copy SKHUN Penghasilan orang tua terbaru (disahkan) Kartu keluarga / C1 Fotocopy sertifikat PPSMB Foto ukuran 3x4 ditempel ( 1lembar ) Yogyakarta,. Yang menerima Yang menyerahkan ... .