Glomerulonefritis Akut

Etiologi

Biasanya didahului oleh suatu penyakit infeksi pada saluran pernapasan bagian atas,

misalnya pharyngitis atau tonsillitis. Penyakit infeksi lain yang juga dapat berhubungan

ialah skarlatina, otitis media, mastoiditis, abses peritonsiler dan bahkan infeksi kulit.

Jasad reniknya hampir selalu streptokok beta hemolitik golongan A, dan paling sering

ialah tipe 12. Strain nefritogenik lain yang dapat ditemukan pula ialah tipe 4, 47, 1, 6, 25

dan Red Lake.

Periode antara infeksi saluran nafas atau kulit dengan gambaran klinis dari kerusakan

glomerulus dinamakan periode laten. Periode laten ini biasanya antara 1-2 minggu,

merupakan ciri khusus dari penyakit ini sehingga dapat dibedakan dengan sindrom

nefritik akut karena sebab lainnya. Periode laten dari infeksi kulit (impetigo) biasanya

antara 8-21 hari.

Patogenesis dan Patofisiologi

1. Patogenesis

Adanya periode laten antara infeksi streptokok dengan gambaran klinis dari kerusakan

glomerulus menunjukan bahwa proses imunologi memegang peranan penting dalam

patogenesis glomerulonefritis. Glomerulonefritis akut pasca streptokok merupakan

salah satu contoh dari penyakit komplek imun.

Pada penyakit komplek imun, antibodi dari tubuh (host) akan bereaksi dengan

antigen-antigen yang beredar dalam darah (circulating antigen) dan komplemen untuk

membentuk circulating immunne complexes. Untuk pembentukkan circulating

immunne complexes ini diperlukan antigen dan antibodi dengan perbandingan 20 : 1.

Jadi antigen harus lebih banyak atau antibodi lebih sedikit. Antigen yang beredar

dalam darah (circulating antigen), bukan berasal dari glomerulus seperti pada

penyakit anti GBM, tetapi bersifat heterolog baik eksogen maupun endogen.

Kompleks imune yang beredar dalam darah dalam jumlah banyak dan waktu yang

singkat menempel/melekat pada kapiler-kapiler glomeruli dan terjadi proses

kerusakan mekanis melalui aktivasi sistem komplemen, reaksi peradangan dan

mikrokoagulasi.

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa bentuk Glomerulonefritis akut pasca-

streptokok mempunyai prognosis pada lebih baik daripada bentuk non-streptokok, dan

prognosis pada anak lebih baik daripada orang dewasa.

Pada anak lebih kurang 90% atau lebih akan menyembuh. Gejala klinik menghilang

dalam beberapa minggu, namun hematuria mikroskopik, cylindruria dan proteinuria

ringan dapat tetap ada selama lebih kurang 1 tahun.

2. Patofisiologi

Kelainan urinalisis: proteinuria dan hematuria

Kerusakan dinding kapiler glomerulus lebih permeabel dan porotis terhadap

protein dan sel-sel eritrosit, sehingga terjadi proteinuria dan hematuria.

Oedem

Mekanisme retensi natrium Na+ dan oedem pada glomerulonefritis tanpa

penurunan tekanan onkotik plasma. Hal ini berbeda dengan mekanisme oedem

pada sindrom nefrotik. Penurunan faal ginjal LFG tidak diketahui sebabnya,

mungkin akibat kelainan histopatologis (pembengkakan sel-sel endotel,

proliferasi sel mesangium, oklusi kapiler-kaliper) glomeruli. Penurunan faal

ginjal LFG ini menyebabkan penurunan ekskresi natrium Na+ (natriuresis),

akhirnya terjadi retensi natrium Na+. Keadaan retensi natrium Na+ ini diperberat

oleh pemasukan garam natrium dari diet. Retensi natrium Na+ disertai air

menyebabkan dilusi plasma, kenaikan volume plasma, ekspansi volume cairan

ekstraseluler, dan akhirnya terjadi oedem.

Hipertensi

Patogenesis hipertensi ginjal sangat kompleks. Ada hipotesis yang mengatakan

mungkin akibat dari dua atau tiga faktor berikut:

- Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis). Gangguan

keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi

ringan dan sedang.

- Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada hipertensi berat.

Hipertensi dapat dikendalikan dengan obat-obatan yang dapat menurunkan

konsentrasi renin, atau tindakan drastis nefrektomi.

- Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin.

Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi.

Bendungan Sirkulasi

Bendungan sirkulasi merupakan salah satu ciri khusus dari sindrom nefritik akut,

walaupun mekanismenya masih belum jelas.

Beberapa hipotesis telah dikemukakan dalam kepustakaan antara lain:

Vaskulitis umum

Gangguan pembuluh darah umum dicurigai merupakan salah satu tanda

kelainan patologis dari glomerulonefritis akut. Kelainan-kelainan pembuluh

darah ini menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisial dan

menjadi oedem.

Penyakit jantung hipertensif

Bendungan sirkulasi paru akut diduga berhubungan dengan hipertensi yang

dapat terjadi pada glomerulonefritis akut.

Miokarditis

Pada sebagian pasien glomerulonefritis tidak jarang ditemukan perubahan-

perubahan elektrokardiogram: gelombang T terbalik pada semua lead baik

standar maupun precardial. Perubahan-perubahan gelombang T yang tidak

spesifik ini mungkin berhubungan dengan miokarditis.

Retensi cairan dan hipervolemi tanpa gagal jantung

Hipotesis ini dapat menerangkan gejala bendungan paru akut, kenaikan

cardiac output, ekspansi volume cairan tubuh. Semua perubahan

patofisiologi ini akibat retensi natrium dan air.

Patofisiologi ?

Infeksi streptococcus B Hemolitikus grup A kompleks Ag-Ab sirkulasi

tertangkap dimembran basal aktivasi komplemen agregasi PMN dan trombosit

Fagositosis dan pelepasan lisosom endotel dan GBM rusak Proliferasi

jaringan glomerulus.

Kerusakan kapiler albuminuria (hematuria)

GFR menurun retensi natrium, nitrogen azotermi

Peningkatan aldosteron retensi natrium, nitrogen retensi H2O

edema dan ECF meningkat Hipertensi

Patofisiologi ? penjabarannya

Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal.

Diduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang

merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. Terbentuk kompleks

antigen-antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks

tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis.selanjutnya komplomen

akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit

polimorfonuklear (PMN) dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan

enzim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus (IGBM).

Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang

diikuti sel-sel mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya

kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar

ke dalam urine yang sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan

hematuria. Agaknya kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat

sebagai nodul-nodul subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular

dan berbungkah-bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan

cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai invasi PMN.

Menurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat

dari reaksi hipersensivitas tipe III. Kompleks imun (antigen-antibodi yang timbul dari

infeksi) mengendap di membran basalis glomerulus. Aktivasi kpmplomen yang

menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.

Kompleks-kompleks ini mengakibatkan kompelen yang dianggap merupakan

mediator utama pada cedera. Saat sirkulasi melalui glomerulus, kompleks-kompleks

ini dapat tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel membran basalis

glomerulus sendiri, atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi

epitel. Baik antigen atau antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai hubungan

imunologis dengan komponen glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop elektron

cedera kompleks imun, ditemukan endapan-endapan terpisah atau gumpalan

karateristik paa mesangium, subendotel, dan epimembranosa. Dengan miskroskop

imunofluoresensi terlihat pula pola nodular atau granular serupa, dan molekul

antibodi seperti IgG, IgM atau IgA serta komponen-komponen komplomen seperti

C3,C4 dan C2 sering dapat diidentifikasi dalam endapan-endapan ini. Antigen

spesifik yang dilawan oleh imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi.

Hipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh

Streptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk autoantibodi

terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam

sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.

Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada

terjadinya GNAPS. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plaminogen

menjadi plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga

terjadi cascade dari sistem komplemen.

Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks

yang dideposit. Bila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat

terjadi perubahan mesangiopatik berupa ploriferasi sel-sel mesangial dan matrik yang

dapt meluas diantara sel-sel endotel dan membran basalis,serta menghambat fungsi

filtrasi simpai kapiler. Jika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel,

maka respon cenderung berupa glomerulonefritis difusa, seringkali dengan

pembentukan sabit epitel. Pada kasus penimbunan kronik komplek imun subepitel,

maka respon peradangan dan proliferasi menjadi kurang nyata, dan membran basalis

glomerulus berangsur- angsur menebal dengan masuknya kompleks-kompleks ke

dalam membran basalis baru yang dibentuk pada sisi epitel.

Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap perbedaan distribusi deposit

kompleks imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, walaupun demikian

ukuran dari kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. Kompleks-

kompleks kecil cenderung menembus simpai kapiler, mengalami agregasi, dan

berakumulasi sepanjang dinding kapiler do bawah epitel, sementara kompleks-

kompleks berukuran sedang tidak sedemikian mudah menembus membran basalis,

tapi masuk ke mesangium. Komplkes juga dapat berlokalisasi pada tempat-tempat

lain.

Jumlah antigen pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas, misal

antigen bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau

dengan terapi spesifik. Pada keadaan demikian, deposit kompleks-kompleks imun

dalam glomerulus terbatas dan kerusakan dapat ringan danberlangsung singkat,

seperti pada glomerulonefritis akut post steroptokokus.

Hasil penyelidikan klinis – imunologis dan percobaan pada binatang

menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. Beberapa

penyelidik mengajukan hipotesis sebagai berikut :

Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus

dan kemudian merusaknya.

Proses auto-imun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan

autoimun yang merusak glomerulus.

Streptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen antigen

yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.